רגרסיה בטיפול בנפגעי טראומה מינית. מנוף להחלמה או תהליך הרסני?

נעמה בר-שדה | 14/12/2019 | הרשמו כמנויים

בימים אלה התבקשתי לאתר את הרשימה המצורפת מטה, אשר התפרסמה ב-2006 במסגרת תגובה למאמר "התפתחות השימוש בהגנות דיסוציאטיביות בקרב נפגעי תקיפה מינית בזמן הטראומה ולאחריה".

כיוון שבקשה זו חוזרת על עצמה מידי פעם, חשבתי שיהיה נכון לתת לה ולנושא מקום עצמאי.

רגרסיה בטיפול בנפגעי טראומה מינית. מנוף להחלמה או תהליך הרסני? 2006 [1, 2].

בשלב כלשהו בתהליך עיבוד הטראומה, פוגשים את גילויֶיה של הרגרסיה. המטפל חרד ושואל את עצמו האם הרגרסיה תהיה מנוף להחלמה, או שמא תפגע ותהיה בשרות המחלה.

נגיעה בָּטראומה מסבה כאב בלתי נסבל. המטופל נלחם בָּניתוק (דיסוציאציה), והצלחה בכך מביאה כמעט באופן בלתי נמנע לרגרסיה.

בצדק יכולה להישאל השאלה מה הטעם? מדוע להיות במקום המכאיב, הבלתי נסבל, אולי המזוכיסטי?

מה תיתן הסרת ההגנות הדיסוציאטיביות?

מה ייתן הטיפול?

רווית (שם בדוי) כאילו שמעה את השאלה. היא אומרת: "עד שלא ארשה לעצמי להיות פגיעה, לא אוכל שלא להתאכזב... אני מפורקת... מרגישה עצב עמוק ממנו קשה לי להתרומם, אלא מתוך המקום שאני מכירה. בחלקו העמדת פנים ותקווה שאולי הדברים לא כל-כך כפי שהם בחוויה שלי כרגע. אני עדיין שפויה...בעבודה [ אני] בניתוק... לא משפיע על התפקוד שלי. משם והלאה כבר אין לי אנרגיות. מרגישה מותשת, סחוטה. להתהלך עם המחשבה שאני זה לא אני- זה לא כ"כ נעים. לקנא בכל אחד [ולחשוב]...אם מה ש[אני] רואָה זה באמת הוא, זה מה שהוא מרגיש [בניגוד אלי]...

[אני] מתחילה להבין יותר ויותר שלא אוכל להתקדם אם לא אומר כל מה שיש לי לומר. רק צריכה להיות מוכנה להתאכזב. ולהכיר בזה. לדעת שזה בסדר...אז דברים יֵראו בעוצמות אחרות, בממדים אחרים..."

הגישות לגבי ההתמודדות עם רגרסיה בָטיפול, כמו גם לגבי עיבוד הטראומה, חלוקות בין תיאורטיקנים שונים, וגם בין הפרופסיות השונות. עולם הפסיכיאטריה פועל לעיתים קרובות באופן נחוש, כדי להביא את המטופל לתפקוד, ומהר ככל האפשר.

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

כשמדובר במוסדות, יתכן ונכון לשאול, האם הם ערוכים מבחינה רעיונית לקבל מטופלים נפגעי תקיפה מינית, אשר טרם השלימו את תהליך עיבוד הטראומה בָּמסגרות הטיפוליות הקודמות.

ובהמשך לתהות, כיצד נדע כשתהליך העיבוד הושלם? והאם אפשרי שיושלם אי פעם?

אולי גם יש לברר האם רגרסיה לתלות מחייבת חזרה לתלות ינקותית במובן הקונקרטי של המילה.

ניתן גם להפוך את הקערה על פיה ולומר, כי דווקא היכולת לפצל בין פונקציית המטפל לבין פונקציית הצוות הטיפולי, מספקת מודל הולם לְהתמודדות עם מצבים רגרסיביים. המטפל מאפשר רגרסיה לתלות במסגרת המפגשים האינטנסיביים בחדר הטיפול. הצוות הטיפולי מכיל, אך בו זמנית מעודד ואפילו דורש תפקוד. וכך מתאפשרת הרגרסיה בחדר, והתפקוד מתקיים מחוצה לו.

אלו שאלות כבדות משקל, אשר חשוב שתשאלנה ותיבדקנה שוב ושוב ולגופו של כל מטופל ומטופל, ועלינו להיות מוכנים לכך שנישאר עם הספק ועם תשובות  שאינן חד משמעיות.

הפסיכואנליזה והפסיכולוגיה הדינאמית, לעומת הגישות האחרות, רואות ברגרסיה תהליך בונה והכרחי, אשר מחבר את המטופל לכוחות שלו.

גישות אלו מזהירות מפני העמדת ציפיות ודרישות בלתי סבירות לְתפקוד עבור המטופל הרגרסיבי.

אדלר (1978), אשר מדבר על מטופלים גבוליים, מתריס נגד המדיניות של שחרור חולים במצב רגרסיבי, וטוען כי בשחרור שלהם טמון "פוטנציאל הרסני". לעומת זאת "אשפוז ארוך מציע מבנה תומך ובטוח לָמטופלים המתאימים... ומאפשר את הביטחון...להתמודד עם שאלות משמעותיות שעלו בהעברה בטיפול" (אדלר, 1978).

ויניקוט (1965) ובאלינט (1968), ראו ברגרסיה בקרב מטופלים מסוימים, אמצעי להשתחרר מן העצמי הכוזב ולחזור אל העצמי האמיתי. מרגרט ליטל (1990) ראתה ברגרסיה אמצעי לחשיפת חוויות מוקדמות באמצעות ההעברה וההעברה-הנגדית. מריון מילנר (1969), מסעוד חאן (1974), ג'ון קלובֶּר (1981), הולד סטיוארט (1985), אנדרה גרין (1986) ובולס (1987), הרחיבו  גישה זו.

הרגרסיה בטיפול היא חוויה חושית, אשר מאפשרת מגע עם חוויות מוקדמות. התהליך הרגרסיבי כונה בשמות שונים כמו "מצב חסר צורה" (ויניקוט, 1954), מצב "מהורהר" (בולס, 1987) ו"שדה בור" (חאן, 1974). תהליך זה נחווה כ"תהליך מרפא" (ויניקוט, 1954). ה"אני האמיתי" מקווה כי באמצעות היענות מלאה לצרכיו, תחול החלמה מחוויות החסך הראשוני. במאמרו הידוע (ויניקוט, 1947) "שנאה בהעברה נגדית", ויניקוט מלמד אותנו כי על מנת שיחול שינוי משמעותי, המטופל צריך לעבור דרך שלב של תלות אינפנטילית, בעוד המטפל מכוון למציאות החיצונית, ובו זמנית מזדהה עם המטופל ואפילו מוכן להתמזג אתו.

בתהליך זה, המטפל צריך להיות מסוגל לוותר על ההגנות שלו כנגד החרדה, אימת ההכחדה, ואובדן הזהות שלו ושל המטופל.

מירב מתארת את המועקה כ"נפילה לתהום שאין לה גבולות. [נפילה] שלא מסתיימת. ככל שאני מתקרבת לקרקעית, הצבע יותר כהה-נוטה לשחור, שזהו צבע המוות. ככל שאני מתרחקת ממנו הצבע יותר נוטה לכחול. זו שכבה ביני לבין העולם, שבעצם לא יכול להשפיע עלי, לחדור אותי. ולכן אני כל-כך לבד בה".

מטפל אשר מקדם בחיוב את הרגרסיה ורואה בה אמצעי, אשר מחבר את המטופל לכוחות שלו, מאפשר לו לזכות בתובנות באמצעות תהליך של אנליזה עצמית ממקום חוויתי.

הוא מאפשר למטופל להעביר אליו חלק מתפקודי האני שלו, ומשעה את הפרשנות לגבי חומר ההעברה. בכך הוא מאפשר לו עיבוד פנימי של חוויות-העצמי.

ככל שהטראומה של נפגעי תקיפה מינית  מוקדמת, חריפה וממושכת יותר, כך היא מעצבת ומעוותת את המבנה הנפשי של הקורבן, אשר נאלץ לנקוט באסטרטגיות הישרדות נואשות.

כאשר פוגשים בָּסבל ובמצוקה, כשמופיעים קשיים בָּתפקוד אשר מהולים בהצפה של זיכרונות והבזקים (פלאשבקים) טורדניים, וכשההגנות הדיסוציאטיביות אינן יעילות דיין- התהליך הרגרסיבי כבר איננו נתון לבחירה. הוא התחיל ממילא, ואינני רואה ברירה אלא לאפשר לבלתי נמנע להתרחש.

ייתכן וניתן להיעזר בתהליך מאיים זה בדימוי של ברִייר (1996, 1989) על "החלון הטיפולי" של הסבילות הרגשית.

ברייר מסב את תשומת ליבנו לכך, כי בתהליך הטיפולי, סגירה צרה מדי של החלון (undershooting), מְתחזקת את תגובת ההימנעות של המטופל החושש לגעת בָּטראומה, ואילו פתיחה רחבה מדי שלו (overshooting), מציפה את המטופל וכתוצאה עולות חוויות חוזרות של הצפה.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

אם כך, ברייר כמו קורא למטפל להפעיל את יכולת הוויסות, ואת הקשב שלו לָמקום הייחודי בו נמצא המטופל בכל רגע נתון. גישה זו תאפשר למטפל להתנהל בתהליך עיבוד הטראומה והרגרסיה המשתמעת ממנו, בָּרגישות ובָּזהירות החיונית. ללכת בעקבותיו ובסמוך לו ולא לפניו.

מול הרגרסיה, תעמוד החוויה הטיפולית אשר מספקת למטופל יציבות וביטחון, ויכולת לבנות אמון. ההקשבה האמפתית של המטפל, אשר מלווה באכפתיות, באהבה ובנשימה ארוכה המותאמת לָקצב של המטופל, והידיעה שיש מקום ששומר בקפידה על כך, שזכויותיו כאדם לא יופרו, מקלים על פי ניסיוני על התהליך הרגרסיבי ומאפשרים בסופו של דבר גם את היציאה ממנו, למקום של אינטגרציה והשלמה עם המציאות.

עמדה זו של "אם טובה דייה" נשענת על ההבנה, כי רק על  ידי כך שמאפשרים ל"עצמי האמיתי" או ל"עצמי הילדי" להופיע, לדבר, ולהתאבל- הטראומה הרגשית תרפא, ואתה גם הפגיעוֹת המבניות.

ובכל זאת, כאשר הפונה לטיפול הינו אדם שעבר טראומה אך מתפקד בצורה סבירה, ללא הבזקי זיכרון (פלאשבקים) או מצוקות, ובעיקר אם מדובר בְּמתבגר אשר לא פנה לטיפול מיוזמתו, יש לשקול היטב אם נכון לפתוח את הפצע, ולהתחיל לשוטט בְּמבוך הטראומה, כיוון שלעולם לא נדע מה נפגוש, ומה יהיה המחיר.

ספרות והערות: 

(1) פורסם ב- 2006 במסגרת ההערות למאמר "התפתחות השימוש בהגנות דיסוציאטיביות בקרב נפגעי תקיפה מינית בזמן הטראומה ולאחריה"

(2) מתוך הרצאה שניתנה בסאמיט ב- 2006 "המפגש הטיפולי עם מתבגרים ומבוגרים נפגעי טראומה מינית"

בולס כ., (1987). צילו של האובייקט. הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.

ליטל, מ.א., (1990). חרדות פסיכוטיות והכלה. תולעת ספרים, 2005.

Adler, G. (1978). Hospital management of borderline patients and it's relationship to psychotherapy.In: Hartociollis,P.Borderline personality disorders: The concept; the syndrome; the patient. New-York: International Universities Press.

Breier, J. (1989). Therapy for adults molested as children. New-York: Sringer. In: Courtois, C.A. (1997). Healing the incest wound: A treatment update with attention to recovered memory issues. American Journal of Psychotherapy, 51:464-496.

Breier, J. (1996). Therapy for adults molested as children. (2nd ed.) New-York: Sringer. In:Courtois, C.A. (1997). Healing the incest wound: A treatment update with attention to recovered memory issues. American Journal of Psychotherapy, 51:464-496.

Green, A. (1981).Projection, in Green (1986), On private Madnass. London: Hogarth. In:                      בולס כ., (1987). צילו של האובייקט. הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.  

Khan, M.M.R. (1974). The privacy of the self. London: Hogarth. In:

בולס כ., (1987). צילו של האובייקט. הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.

Klauber, J. (1981). Difficulties in the analytic Encounter. New-York: Aronson. In:  

                            בולס כ., (1987). צילו של האובייקט. הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.  

Milner, M. (1969). The hands of the living god. London: Hogarth. In:

                            בולס כ., (1987). צילו של האובייקט. הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.

Stewart, H. (1985). Changes of inner space, International Journal of Psycho-Anal. 68:255-64. In:      בולס כ., (1987). צילו של האובייקט. הסדרה הפסיכולוגית, הוצאת דביר, 2000.

Winnicott, D.W. (1947). Hate in the countertransference. In: The Maturational

Processes and the Facilitating Environment. Hogarth Press, 1965.

Winnicott, D.W. (1954). Metapsychological and clinical aspects of regression within the psycho-analytic set-up. In: Through pediatrics to psycho-analysis, pp. 278-294. London: Hogarth Institute of Psycho-Analysis, 1975.

Winnicott, D. W. (1965). The Maturational Processes and the Facilitating Environment. London: Hogarth Press.