דיכאון פוסט פסיכוטי – קווים לדמותו
מאת ליאור שיינפלד
"לְהֶרֶף עַיִן, נִגְלִים פְּרָחִים
עַל עֵץ עִירָם בְּטֶרֶם אָבִיב.
לְרֶגַע אֶחָד, רוּחַ
חוֹלֵף בִּסְבַךְ הַקּוֹצִים הַפִּרְאִי."
(ללה, שיר עירום)
כפר איזון
לכפר איזון, קהילה טיפולית הקיימת כבר מעל 19 שנה, מגיעים לטיפול צעירים שחוו משבר נפשי בעקבות שימוש בחומרים. תוכנית הטיפול בכפר נמשכת בין ארבעה לשישה חודשים, בהם המטופלים גרים בקהילה ונמצאים במסגרת עוטפת, מכילה ומוגנת. הכפר הוא פתוח וללא גדרות, מה שמשאיר בידי המטופל את יכולת הבחירה בכל עת, ומהווה את אחד האלמנטים הבסיסיים בטיפול. העבודה בכפר מבוססת על מודל המשלב גישות טיפוליות שונות וכולל מגוון טיפולים פרטניים (טיפול דינמי פעמיים בשבוע, משפחתי, גופנפש), ליווי פסיכיאטרי שכולל טיפול תרופתי במידת הצורך, וטיפולים קבוצתיים – קבוצות דינמית (במידה שהמצב הנפשי מאפשר כניסה אליהן), טיפול באומנות, פסיכודרמה, גינון, בישול, קבוצות 12 צעדים, יוגה, קונג פו, ספורט ועוד. הכפר נותן מענה להיבטים הנפשיים של המשבר כמו גם להיבטים התפקודיים, כך שהמטופלים דואגים לניקיון המרחב, מבשלים ארוחות ועוד.
לכפר איזון מגיעים מטופלים בעלי קשיים שונים: חלקם מגיע עם בעיית התמכרות, אחרים עם קשיים בתפקוד ומוגדרים כסובלים מהפרעות אישיות, אחרים מגיעים בעיצומו של משבר פסיכוטי או מאני שהתחולל בעקבות שימוש בחומרים (לרוב קנאביס או חומרים פסיכדליים שונים) או אחרי משבר כזה. במאמר זה ארצה להתמקד בעבודה הטיפולית עם אלו המגיעים במצב פסיכוטי, וליתר דיוק – ב"צניחה הנפשית" שמגיעה לאחר המצב הפסיכוטי. במובנים רבים, תופעה זו דומה לתקופה הדיכאונית לאחר מצב מאני, אך יש לה מאפיינים ואיכויות שונים שארצה להאיר ולהדגיש. דבריי מסתמכים בעיקר על הניסיון הקליני שלי ושל עמיתיי מכפר איזון (בהזדמנות זו, תודה לכל הא/נשים שליוויתי במהלך הדרך ועוררו בי מחשבות, רגשות והבנות, כמו גם לכל מי שהעיר והאיר על הכתיבה).
המשבר הפסיכוטי
בראשית ימיה, הוציאה הפסיכואנליזה את האפשרות לטפל באנשים במצב פסיכוטי אל מחוץ לגבולותיה. פרויד, בחיבורו 'הצגת הנרקיסיזם' (1914), מדבר על אי ההתאמה של הפסיכואנליזה לטיפול באנשים שהתרחשה אצלם הסגה של הליבידו ממושקעות במציאות, שכן עקב כך הם אינם מפתחים יחסי העברה, החיוניים לתהליך הטיפולי. מלאני קליין הייתה הראשונה לבחון ולממש את האפשרות של טיפול במטופלים במצבים פסיכוטיים. מאז התפתחה ספרות ענפה ומעמיקה על ההבנה הדינמית של מטופלים במצבים פסיכוטיים, תוך שישנם פסיכואנליטיקאים שאף העלו על נס את הטיפול במצבים פסיכוטיים כדרך להבנה של המנגנונים הנפשיים הפרימיטיביים. ניתן לציין את סירלס וביון כמי שמיסדו את הטיפול בפסיכוטיים, ובעקבותיהם באו רבים וטובים שהמשיכו לבחון כיצד באמצעות העבודה עם מטופלים פסיכוטיים ניתן להכיר מנגנונים שלמעשה קיימים בכולנו, הגם שהם מתגלים בעצימות נמוכה יותר – אותם חלקים לא מגובשים ואפלים שבנפשנו (דוגמה אחת מני רבות היא מאמרו של ביון אודות החלק הפסיכוטי והלא פסיכוטי של האישיות, 1964).
הניסיון הקליני בכפר איזון מראה כי אדם הסובל ממשבר פסיכוטי לא הופך בהכרח לחולה כרוני וכי במקרים רבים, בוודאי במידה שהפסיכוזה התרחשה תחת שימוש בחומרים, יש סיכוי לחזרה לתפקוד מלא וללא משברים פסיכוטיים נוספים. המגע עם אנשים במצבים פסיכוטיים הינו מורכב ועשיר ביותר; יש דבר מה מפחיד, מרתק ומהפנט בעת ובעונה אחת בשהייה, גם אם לרגעים, במרחב תודעתי ממנו נעדר 'מחסום המגע' (ביון, 1962) שמכונן את הגבול בין המודע ללא מודע. עולם החלום והמציאות מתערבבים, חרדות פרנואידיות (קליין, 1946) מציפות בעוצמה את החלל והנפש עוברת טלטלה בלתי ניתנת לתיאור. כך, אדם יכול למצוא עצמו מאיים ואף אלים כלפי האנשים הקרובים אליו ביותר, מסכן את עצמו בצורות שונות, חש שהוא מתקשר בטלפתיה עם הסובבים אותו, מסתגר בביתו ומתנתק מהעולם החיצוני מתוך אמונה שמאזינים לו ועוד כהנה וכהנה תרחישים, הזויים יותר או הרבה יותר. הנפש עוברת תהליך של התפוררות וככל שהמצב הפסיכוטי מתארך, כך ההתפוררות מעמיקה ומחלחלת פנימה למעמקי הבסיס הנפשי (McGorry et al., 2008). בהתאמה, תהליך הבנייה מחדש הוא ארוך ועדין יותר.
כבני אדם, אנו עסוקים בכל רגע מחיינו (אם באופן מודע ואם לאו) בניסיון לשוות למתרחש חוויית קוהרנטיות וקוהסיביות. מי אני? מה מאפיין אותי? למה אני אוהב/שונא משהו/מישהו? איך אני מגדיר את עצמי? מה אני מרגיש ואיך אני מתמודד עם מה שאני מרגיש? שאלות אלו ורבות נוספות מלוות אותנו באופן תדיר ומאפשרות לנו ליצור סדר בעצמנו לעצמנו. מדובר, אפוא, בפאזל בן אינספור חלקיקים, שמתהווה עם השנים, בהינתן תהליך הבשלה אפקטיבי, לכדי תמונה מעט יותר ברורה של זהותי, העדפותיי, רגשותיי. רבות נכתב על תאוריית ההכלה של ביון (1962) ועל התהליכים של הקניית משמעות רגשית לעולם דרך הפיכת אלמנטים של ביתא לאלמנטים של אלפא. לתפישתי, ניתן לחשוב על מצב פסיכוטי כמעין תהליך שמערבב מחדש את המשמעות הרגשית והנפשית שנוצרה, מנער את רכיבי האלפא מהמשמעות שהוקנתה להם ומותיר את האדם שורה (שוב) בעולם שבו מה שפעם היה ברור ומובן הפך לכאוטי.
על מנת לתפוש את החוויה הכה-עוצמתית הזו, נסו לדמיין את עצמכם מרכיבים פאזל של אלף חלקים של הטאג' מהאל בהודו, עמלים במשך שעות על מציאת מקומו המדויק של כל רכיב בתמונה. לאט לאט אתם מצליחים לזהות את הבריכה המפוארת, את הכיפה המהודרת ואת הצריחים המקיפים אותם. אתם יוצאים מהחדר למספר דקות וכשחזרתם גיליתם כי מישהו פירק את הפאזל המתהווה, החזיר את התמונה למצב כאוטי וחסר פשר. רגשות כמו תסכול, כעס וחוסר אונים עולים בכם קרוב לוודאי. עכשיו, דמיינו שהדבר קורה לנפשכם.
מה קורה לאחר הכאוס הזה? כיצד מתמודדת הנפש עם הפירוק? לאחר הפירוק הזה מגיח פעמים רבות הדיכאון הפוסט פסיכוטי, אותו אנסה לאפיין. להבנתי, לדיכאון הפוסט פסיכוטי תפקיד חשוב ומשמעותי בתהליך הבנייה מחדש של הנפש. ככל דיכאון, הוא מאופיין ברגשות קשים עד בלתי ניתנים לנשיאה, הצטמצמות וחוסר אנרגיה, תחושות חוסר ערך ולעיתים מחשבות והתנהגויות אובדניות. יחד עם זאת, הוא בעל מאפיינים מעט שונים ופונקציה נפשית שונה, אותם אנסה לתאר להלן. את חלק מהמאפיינים ילווה תיאור מקרה טיפולי, המורכב ממספר מטופלים ומטופלות שפגשתי לאורך הדרך – ומעוד כמה שהם פרי דמיוני – שפרטיהם טושטשו לצורך שמירה על חסיון.
פונקציית העיכול של הדיכאון הפוסט פסיכוטי
בעיניי, אחת הפונקציות של הדיכאון הפוסט פסיכוטי היא פונקציית העיכול. כאמור, החוויה בה המציאות והדמיון מתערבבים, היא מערערת ברמה הבסיסית ביותר. להבין שמוחי שלי שיטה בי וגרם לי להאמין שאני מתקשר ומעביר מסרים להוריי, לקבל את זה ששמעתי קולות שלא באמת היו קיימים, להכיר בכך שהמציאות הפנימית שלי בעצם 'דרסה' את המציאות החיצונית ועיוותה אותה. כל אלו מַבנים חוויה קשה מנשוא בעלת השלכות הרות גורל על אמונו של האדם בעצמו, אף בדברים שעד עתה היו ברורים כמו זריחת השמש במזרח. נדרש זמן רב על מנת להפנים לעומק הבנות אלו ולעכלן, משימה קשה ביותר כאשר עצם האמון ביכולת להבדיל בין מציאות לדמיון נפגע. כלומר, נדרשת הכרה בקונספט חדש, מהותי ועמוק – וזאת דווקא כאשר האדם מצוי בספקנות עצמית, הנובעת מחילחולה של ההבנה כי אינו יכול לסמוך על עצמו ללא סייג כפי שנהג לפני כן. קשה לתאר עד כמה עמוק השבר התודעתי והנפשי המלווה אדם שחווה דריסה זו וכמה ההבניה מחדש היא עדינה ומתמשכת.
תמיר (שם בדוי) הוא בחור בשנות ה-20 לחייו. הוא מגיע לטיפול בשלהי מצב פסיכוטי בעקבות שימוש מסיבי במריחואנה, שלוּוַה בחוויה רודפנית שגרמה להתרחקות מחבריו וממשפחתו, התקפי זעם אלימים, שיטוטים ליליים ותחושה שניתן לקרוא את מחשבותיו. הוא מהסס ביצירת קשר וניכר כי עדיין קיימות מחשבות פרנואידיות, כאשר אני כנראה חלק מחוויה זו. הוא מגיע לטיפול לאחר לחץ מסיבי של משפחתו, שנמצאת בחוסר אונים, ובמהלך הפגישות הראשונות אנו עסוקים בעיקר בשהייה עם החוויה הבלתי נסבלת של הבדידות והחרדה שמציפים אותו מאז פרוץ ההתקף. לאט לאט אנו בונים קשר טיפולי, ותמיר חש מעט יותר בטוח במרחב בינינו, כאשר במקביל הוא מפסיק לעשן מריחואנה, מתוך הבנה שזה מעצים את חרדותיו. לאחר כחודשיים, במקביל לטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי, המחשבות הפסיכוטיות נעלמות כמעט כליל והוא משתף בפגישות על חוויית ערעור עמוקה. הוא משתף בתכני המחשבות שליוו אותו בחודשים האחרונים: שהוריו, חבריו ואני, כולנו חלק ממערכת שנועדה לבדוק את התאמתו ליחידה ביטחונית מובחרת. הוא ממשיך ומספר כיצד חש שכל דבר שקורה הוא מבחן – מפגש אקראי עם אדם ברחוב, תכנית טלוויזיה שראה – וכן שהיו רגעים שהאמין שהוריו אינם באמת הוריו אלא שהם בוחנים של היחידה. הוא מודה בכנות שעד היום הוא מתקשה להאמין במאה אחוז שאינני חלק ממבחן מיוני זה, שכן הדבר היה כה מובן מאליו, שגם עכשיו מחשבה זו חולפת בראשו מדי פעם.
העיכול הנדרש הוא גם על שארע בתקופת הפסיכוזה, אך לא רק אותה. פעמים רבות טמונות בלא מודע חוויות עבר מכאיבות וקשות. במהלך המצב הפסיכוטי עוצמת ההגנות פוחתת ולעתים אף נעלמת; אז, צפים ועולים תכנים לא מודעים שזוקפים את ראשם ויוצאים אל האור. כיאה לתכנים לא מודעים, פעמים רבות מדובר בתכנים שמעוררים חרדה בלתי נסבלת, אשמה ובושה. פעמים אחרות יש ביטוי עוצמתי לדחפים כמו תוקפנות או מיניות. הצפה זו מקבלת ביטוי במהלך הדיכאון הפוסט פסיכוטי במעין מאבק פנימי בין הרצון לזכור ולקחת בעלות על חלקים אלו לבין פנטזיה לשכוח מחדש את מה שכבר נשכח, הודחק והוכחש. אמביוולנטיות זו מובנת, שכן פעמים רבות מדובר בעוצמות שהנפש השברירית מתקשה להכיל, על אחת כמה וכמה במצב משברי. אולם, מדובר בהזדמנות פז לחבר מחדש חלקים נפשיים שהוגלו אל המחשכים וליצור מערכת נפשית גמישה יותר, שבה חלקים אלו מוצאים את מקומם. המצב הפסיכוטי והדיכאון שאחריו יכולים לאפשר לראשונה מגע עם תכנים מאיימים אלו. במובן זה, התפיסה דומה לרעיון של בולאס, בספרו Catch them before they fall (2013), שמדבר על המשבר כהזדמנות ייחודית שעלולה להתפספס אם לא תקבל את המענה הראוי (בעיניו, פסיכואנליזה).
מדיסוציאציה לאינטגרציה
מנקודת מבט התייחסותית (מסוימת), ניתן לדבר על ההתקף הפסיכוטי כדיסוציאציה קיצונית שבה אין כלל מקום לחלק ממצבי העצמי של האדם, כנראה בעקבות טראומות ונתקים דיסוציאטיביים מוקדמים רבים שהובילו לשבר נפשי כה עמוק (Bromberg, 1998). אז, בתוך הדיכאון הפוסט פסיכוטי, המשימה היא לייצר מחדש קוהרנטיות פנימית, רצף של מצבי עצמי שכולל גם את החלקים הפתולוגיים ושיאפשר תנועה גמישה יותר בין מצבי עצמי שונים ובכך ישמור על אשליית אחידות האני, ללא הדרה של מצבי עצמי לא רצויים.
תמיר מספר שמאז ומתמיד היה ילד טוב שעסוק רבות בריצוי הסביבה, במיוחד הוריו. בשנות נערותו היה מופנם, ובמהלך הזמן הוא משתף בחוויות הקנטה ודחייה מצד חבריו לכיתה בתקופת החטיבה ובהתכנסות שבאה בעקבות זאת. במהלך הפסיכוזה הוא חווה מספר התקפי זעם קשים, שבאחד מהם הרים יד על אימו ומיד נבהל מעצמו. הוא מתקשה לשהות בחוויות אלו בתוך המרחב הטיפולי וניכר כי הן מעוררות בו חוסר נוחות ומתח. לאורך כל הטיפול עושה רושם שהוא מתקשה לקחת בעלות על החלקים התוקפניים שבו, שנוכחים גם ביחסי ההעברה אך בעיקר מול עצמו. ניכר כי מגע עם חלקים אלו מעורר בו חרדה רבה, ועד לסוף הטיפול היכולת של תמיר לשאת חלקים אלו נותרת חלקית ומצומצמת.
- פרסומת -
בושה ואשמה פוסט פסיכוטיות
איכות רגשית בולטת של דיכאון פוסט פסיכוטי היא של בושה ואשמה (Miller & Mason, 2005). כפי שצוין, הפסיכוזה מלווה לרוב בהתנהגויות לא מקובלות ומעשים שמעוררים בדיעבד חרטה רבה. ההתמודדות עם מעשים שנעשו בתוך המצב הפסיכוטי, כמו גם עם השלכותיהם, היא חלק חשוב בתהליך העיכול הנפשי. פעמים רבות (תלוי במבנה האישיותי הפרה-מורבידי) ניתקל בהתעוררות של מנגנוני סופר אגו שיובילו לביקורת עצמית רבה, שיפוטיות וכעס עצמי סביב כל מה שנעשה בתקופה זו. באופן טבעי, הבושה והאשמה על אותם מעשים (בין אם נעשו ובין אם הם חלק מחווייתו הסובייקטיבית של האדם) נוכחות ביתר שאת ומהוות מרכיב רגשי משמעותי בתקופה זו, פוגעות בתחושת הערך העצמי ומצמצמות את הווייתו של האדם.
תמיר היה עסוק חודשים רבים בכעס על עצמו, על אמונתו הבלתי מתפשרת בכך שהוריו בוחנים אותו. לאורך חייו הקשר עמם היה טוב והוא התקשה מאד לשתף אותם בכך שהאמין שהם לא באמת הוריו, דבר שהוביל אותו להתרחקות מהם ואף למחשבות לעזוב את ביתם. בפגישות הוא העלה גם תכנים רבים שהיה ניכר כי הם מציפים אותו בבושה, כמו השיטוטים הליליים בהם מצא את עצמו לעתים מבלה את הלילה על ספסל או מקבץ נדבות על מנת לחזור לעיר מגוריו.
הדומיננטיות של רגשות אלו מייצרת פעמים רבות הסתגרות פנימה, מעין השתבללות של האדם אל תוך קונכייה שבה הוא חש בטוח ומוגן מפני העולם. בעיניי, תנועת ההתכנסות פנימה שמאפיינת את הדיכאון הפוסט פסיכוטי עשויה לבטא מעין פנטזיה לא מודעת להיעלם, לא להתמודד עם כל התכנים המביכים ועם ההשלכות הקשות של הסערה הנפשית. תנועה זו מקשה פעמים רבות על התקרבות ויצירת קשר עם האדם ומאופיינת ברצון להכחיש את התכנים הקשים ולהמשיך הלאה בחיים. ייתכן שדינמיקה זו מוּנעת גם מתוך פחד לדעת את המציאות ולחוות חוויה רגשית עמה האדם אינו מסוגל עדיין להתמודד (אוגדן, 2016). כמובן שמדובר בחרב פיפיות, שכן התוצאה עלולה להיות הצטברות של עוד תכנים המאיימים על היציבות הנפשית.
התקפי חרדה
תופעה נוספת שעלולה להתרחש בזמן הדיכאון הפוסט פסיכוטי היא התקפי חרדה. ידוע שדיכאון וחרדה הולכים זה לצד זו, אך כאן חשוב לזכור שעבור הנפש יש סיבה טובה לאותת על מצוקה בכל דבר שעלול להתפרש כחזרה לחוויית הפירוק. לתפיסתי, הפסיכוזה היא מימוש של חרדות ראשוניות של פירוק ואובדן קשר למציאות, מה ששומט את הקרקע תחת היציבות שנבנתה בכל השנים שקדמו למשבר הפסיכוטי. גירויים רבים, מודעים ולא מודעים, עלולים להיתפס כבעלי פוטנציאל לסכנה ממשית ולעורר חרדות אלו. הנפש, שעברה זעזוע כה עמוק ויסודי, עסוקה בהישרדות ושיקום חוויית היציבות, ופעמים רבות האדם עלול לפרש התקפי חרדה אלו כסימן לרגרסיה בשיקום הנפשי או לעתים אפילו כהתקף פסיכוטי.
אבל ומלנכוליה
במאמרו 'אבל ומלנכוליה' (1917) משרטט פרויד את הדמיון והשוני בין תופעות נפשיות אלו. בלי להיכנס לעומק ההבנות המוצגות במאמר, אציין רק שפרויד מבחין ביניהן בין השאר ביחס למודעות לגבי האובייקט האבוד, בפגיעה בחוויית העצמי ובהפניית הליבידו לאובייקט האבוד או לעצמי. ניתן לומר שהדיכאון הפוסט הפסיכוטי הוא בעל פוטנציאל להיות הן מלנכוליה והן אבל. ככל שהעבודה הטיפולית תאפשר להתאבל על האובדן האמיתי של העצמי שקרס והאדם יוכל לכאוב את מה שאבד, ניתן יהיה לבצע את תהליך ה'המתה' של האני כפי שהיה ולהשתחרר מהאחיזה בו, ובכך לאפשר לעצמי להיבנות מחדש. מהלך שכזה מחייב את היכולת להביט נכוחה באובדן הממשי, קרי להכיר בו, ולחדול, לפחות במידת מה, מן הניסיון העיקש לדחוק אותו החוצה. כלומר, באופן פרדוקסלי, על מנת להשתחרר מן האובדן יש לאמצו קודם לכן. לפיכך, ייתכן ששחרור זה לא יתאפשר, מאחר שהוא דורש את האמונה שאחרי השחרור יוכל להיבנות העצמי מחדש, תוך שבתווך נותר ריק עצום שהוא לעתים בלתי ניתן להכלה. אז, קיימת הסכנה שהמלנכוליה תשתלט על נפשו של האדם ותהווה עדות להזדהות שלא פורקה עם העצמי האבוד.
הריקנות הפוסט פסיכוטית
במהלך ההתקף הפסיכוטי ניתקל לא פעם בביטויים של עוצמה רגשית ודחפית חזקה מאוד: בכי ללא שליטה, צחוק מתפרץ, תחושת עליונות ועילאיות, זעם חסר שליטה ועוד. פעמים רבות ישנה תחושה חזקה של בדידות, ש"אף אחד לא מבין ולא יבין", של ייחודיות. הרגשות נוכחים במלוא עוצמתם. לאחר הסערה, לעומת זאת, ישנו שקט. שקט מפחיד, מצמית. כאשר אנו יוצאים ממקום רועש, השקט הוא עם איכות שונה – מלווה אותו מעין צפצוף, שמדגיש את הרעש שהיה ואיננו עוד. ניתן לומר שיש בחוויה הדיכאונית הפוסט פסיכוטית את הרושם של הרעש העוצמתי שהיה נוכח בזמן ההתקף הפסיכוטי; מה שהיה פעם מלא ועשיר, התרוקן ונותר כמעין קליפה עם חלל עצום שנפער בתוכה. בהמשך לרעיון של העדר מחסום המגע (ביון, 1962), יש כאן תהליך של "ריקון המוביל לריקנות". להבנתי, הריקון כאן הוא יותר קונקרטי מהמונח 'אווקואציה' של ביון, שכן במונח הביוניאני יש הפרדה בין המודע ללא מודע ואילו לאחר המצב הפסיכוטי הפרדה זו היטשטשה והריקון הוא כוללני יותר. ריקנות היא חוויה מאיימת, וכאשר היא באה לאחר חוויה עוצמתית וכה מלאה כמו מצב פסיכוטי, הדהוד הריקנות חזק לאין שיעור.
במשך חודשים רבים ניתן היה להתרשם כי תמיר מוצף בחוויית ריקנות משמעותית, בה התקשה לתאר את חווייתו הפנימית במהלך הפגישות, התכנים היו מצומצמים ודלים ונוכחותו הרגשית הייתה חסרת כוחות. לעתים היה מחסיר פגישות וכשהיה מגיע היה מסביר שלא ראה טעם בהגעה לפגישה, שכן הוא חש שאין לו במה לשתף. חלל הפגישות התמלא פעמים רבות בשתיקה של אין, ומצאתי את עצמי חסר אונים וחרד בתוך שקט זה, מנסה לעתים למלאו מתוך הקושי שלי לשאת אותו. באחת הפגישות דמיינתי את עצמי צועק אל תוך תמיר ולא שומע הד, כאילו אין בפנים דבר שיוכל לספוג את הצעקה ולהחזיר חזרה בת קול, שתעיד שמשהו שם קיים. הבנתי זאת כביטוי לריקנות העמוקה והמפחידה שתמיר חווה. משקל האין היה לעיתים כבד מנשוא בתקופה זו.
כשנה וחצי לתוך הטיפול, תמיר בוחר לסיים אותו בשל מעבר דירה בעקבות התחלת עבודה חדשה. בפגישות האחרונות התבוננו יחד על הדרך שעבר בתוך התהליך הטיפולי. הוא נזכר ומספר, בחיוך מבויש אך עם נימה של בדיחות דעת, כיצד היה בטוח שאני המבחן האחרון ושלאחר הפגישה הראשונה שלנו אוציא ממגירה בחדרי את תעודת הקבלה הנכספת ליחידה. הוא מדבר על תקופה של קרוב לשנה שאופיינה בהתאוששות הנפשית מהמצב הפסיכוטי, על חוסר היכולת לבטא את חווייתו ועל תחושת הלבד שליוותה אותו, יחד עם חוסר האמונה שיוכל לחזור לתפקוד תקין. הקשר עם הוריו חזר להיות קרוב וחם והוא מודה לי על הליווי ועל כך שלאורך תקופה זו הצליח לבנות מקום בטוח בתוך העולם הפוסט כאוטי בו חי.
בסיום הפגישה תהיתי מה איפשר לתמיר להצליח לעבור את הדיכאון הפוסט פסיכוטי ולהישאר בתהליך טיפולי, בניגוד ללא מעט אחרים שנשרו מטיפולי כאשר חוו משבר זה. אני מניח שהיה כאן שילוב של דפוסי התקשרות ראשוניים, חיבור אישי, תמיכה משפחתית, אמונה וכוחות פנימיים, שעזרו לו לא לסגת אל תוך עצמו ולתת אמון בקשר שנוצר בינינו. כמו כן, נזכרתי ברגעים קשים בהם היה נראה כי אין תקווה ולא ניתן לשאת את עוצמות הפירוק, את הבהלה שהתעוררה בי בסיום פגישות אלו, ועד כמה היו רגעים אלו חשובים בבנייה המחודשת של נפשו.
מרכיבי תהליך השיקום הפוסט פסיכוטי
את ההתאוששות ממצב פסיכוטי אחלק לשתיים. ברמה הנפשית, התהליך הוא ארוך עד אינסופי; נוצרות בו מחדש משמעויות, חוויות רגשיות, אמונה, חיבור מחדש ועוד. ברמה הקונקרטית, הניסיון מלמד כי חזרה לתפקוד התואם את הפוטנציאל הנפשי של אדם יכולה להימשך בין מספר חודשים לשנה ואף יותר (כמובן שלכל אחד ואחת הקצב הפרטי שלהם). אחת העמיתות שלי דימתה זאת לאדם שעבר תאונת דרכים וזקוק להחלמה, שיקום ופיזיותרפיה על מנת לחזור לתפקוד רגיל, בשלבים שקשובים לקצב וליכולת שלו. אז מה יכול לעזור?
- היכרות והכרה – קודם כל ולפני הכל, היכרות עם התופעה ומתן לגיטימציה וזמן לתהליך נפשי חשוב זה. שהייה עם התחושות הקשות שתוארו לעיל ועיבודן, הבנה שהן חלק מתהליך הבראה של הנפש, הכרה במורכבות של היציאה ממצב פסיכוטי והזמן שנדרש לכך – כל אלו חיוניים על מנת שתקופת הפסיכוזה הטראומטית לא תישאר בצורתה הגולמית ושהשיקום הנפשי והתפקודי יוכלו להתאפשר בצורה מיטיבה.
- טיפול – המובן מאליו שאיננו מובן מאליו כלל. לרוב, צליחה של מצב פסיכוטי דורשת מגורמי התמיכה של האדם את כל משאביהם, וניתן להבין את אנחת הרווחה שמגיעה כאשר הוריקן זה מסתיים. המשפחה, החברים הקרובים וכל מי שגוייס על מנת לעבור מצב חירום זה מותשים. אולם, יש חשיבות רבה לכך שגם לאחר שהמשבר הפסיכוטי עבר יהיה מי שיחזיק עבור האדם מרחב טיפולי, שיאפשר לו לא להיות לבד עם ההתמודדות שאחרי הסערה. איש או אשת מקצוע שיתמכו בתהליכים אלו ויישאו עמו את המשא הכבד יכולים להיות לשון המאזניים בין שיקום בריא לבין שקיעה למצולות. כמו כן, פעמים רבות טיפול משפחתי או תמיכה לבני המשפחה מהווה חלק מהותי ומשמעותי מן השיקום, שכן מעגל התמיכה המשפחתי בתקופה זו הוא קריטי לתהליך השיקום וההחלמה.
- הנוכחות הטיפולית – ההתמקמות הטיפולית בתוך מצב זה היא עם דגש על נוכחות שמאפשרת לאדם להגיע לתהומות נפשו ולא לחוש שם לבד. שהייה עם הריקנות, נוכחות אמפתית וקשובה, הקשבה לקצב הפנימי של הנפש, בחינה של חוויות עבר והשפעתן על מצבו הנפשי הנוכחי של האדם, עיבוד והקניית משמעות לתכנים שעלו במהלך הפסיכוזה – כל אלו הם חלק חשוב בעבודת הטיפול. הבדידות הרבה שקיימת בפסיכוזה ואחריה מסוכנת, וככל שנוכל כמטפלים להיות עם האדם במקום בו הוא נמצא, כך נאפשר לו מגע יותר מעמיק וכנה עם עצמו ואפשרות עיבוד טובה יותר.
- העמדה הטיפולית – יש חשיבות בעמדה לא שיפוטית ומכילה, המכירה בכאב הרב העולה למול מעשים שבאמת ובתמים עשויים לבייש. אולם, יחד עם הכרה בעוצמות רגשיות אלו, יש צורך לסייע לאדם לעשות הפרדה בין עצמו לבין המצב הפסיכוטי בו היה שרוי. הפרדה זו צריכה להיעשות בזהירות ובעדינות, על מנת שלא ליצור מצב שבו נראה שאנו נמנעים משהייה באזורי הבושה והאשמה וגורמים לאדם לחוש ש'זה בסדר' שכך הדברים קרו. ניסיון להקטין או לנרמל יתר על המידה חוויות שקרו במצב הפסיכוטי עלול לרמז שאיננו יכולים או רוצים לשהות באזורים אלו, ולצמצם את האפשרות לעבד את החוויות המורכבות שהאדם חווה.
- ליווי פסיכיאטרי – חשוב ואף קריטי במצבים אלו. הפחתה הדרגתית ואחראית של הטיפול התרופתי האנטי-פסיכוטי (במידה שקיים) מאפשרת מגע מעמיק יותר עם התכנים שעלו במהלך הפסיכוזה, ומגדילה את היכולת לעבד ולעכל אותם. חשוב לציין שלעתים הפחתה זו יכולה להוביל לרגרסיה קלה במצב הנפשי ולעלייה מחודשת של מחשבות בעלות תוכן פסיכוטי. מאידך, התערבות תרופתית אנטי-דיכאונית בטרם עת יכולה לצמצם את המגע עם האובדן ולמנוע השלמה של התהליכים הנפשיים הטבעיים של עיכול החוויה. לכן, יש חשיבות לעין רפואית ומקצועית שתתן מענה תרופתי מדויק במקרים אלו, למשל כאשר הבור הדיכאוני הוא כה עמוק שיש צורך בעזרה תרופתית כדי לצלוח אותו.
- Let it be – כל אדם זקוק לזמן שלו על מנת להגיע למעמקי נפשו ולבנות את עצמו מחדש. האצה או ניסיון לדחוף את האדם לחזרה מהירה לשגרה מלאה יכולים להיות הרי-אסון במצב שבו לא התאפשר לנפש להתאחות ולהבנות מחדש. מתן מרחב להחלמה נפשית ובעיקר הקשבה לקצב הפנימי של האדם שחווה את המשבר, הם נקודות מפתח בתהליך הטיפולי. יחד עם זאת, יש חשיבות רבה גם לדגש על הסעיף הבא.
- תנועה – הנטייה הטבעית בדיכאון היא הימנעות והסתגרות. אנשים יכולים להעביר חודשים במיטה, עסוקים בביקורת והלקאה עצמית, או פשוט לשהות לבדם בתוך הריק. במצבים כאלו, ממד הזמן נמתח וכל יום מרגיש הרבה יותר ארוך ואפל. עשייה יומיומית פשוטה כמו עבודה עם האדמה ועם צמחים, בישול, ספורט וכד' חשובים על מנת לעבור את תקופת הדיכאון הפוסט פסיכוטי בצורה אופטימלית (עד כמה שאפשר) וכן לעורר מחדש את המסוגלות העצמית. כמו כן, שינה מסודרת (מחסור בשינה עלול להוביל לחזרה של תסמינים פסיכוטיים), מציאת מסגרת תעסוקתית (חלקית, כמובן, כדי לאפשר המשך תהליך טיפולי), מפגשים חברתיים וכמובן טיפול יכולים לאפשר חזרה הדרגתית לשגרה בריאה.
- מציאת משמעות – חלק גדול מהדרמה הנפשית בדיכאון הפוסט פסיכוטי היא איבוד המשמעות. אל מול אובדן זה, ישנה חשיבות בהקניית משמעות מחודשת לחיים. לא מדובר כאן בחיפוש אקזיסטנציאליסטי אחר משמעות החיים אלא במציאת ערך עבור האדם, תחילה בעשייה היומיומית (חיבור לאדמה, לחיות, לאנשים) ולאחר מכן במציאת מטרות גדולות יותר בחייו (תעסוקה, לימודים). במובנים רבים נושא זה מתווה את הקצב, הכיוון והדרך שבה התהליך נע. בניית תהליך פנימי וחיצוני שמותאם באופן אישי לכל איש ואישה, ככל טיפול, היא מפתח לחזרה לחיים מלאים ובעלי משמעות.
סיכום
נחזור לרגע לפאזל הטאג' מהאל. בבואנו להרכיב את הנפשי מחדש, אנו נסמכים על ניסיון העבר. מחפשים שוב את הבריכה, הצריחים, הכיפה המוזהבת. אולם, חלק מהדרמה בתוך משבר כזה היא שבניית הנפש מתחילה מחדש, ולעתים החיפוש אחר מה שהיה קיים בעבר מעכב את ההרכבה המחודשת. אין הדבר אומר שאדם שעבר פסיכוזה לא יכול לחזור לחיים נורמטיביים, בוודאי כאשר מדובר בפסיכוזה המושפעת משימוש בחומרים. אולם, עומק הפירוק הנפשי במצב הפסיכוטי הוא בעל פוטנציאל להיות חוויה טראומטית, במידה שלא מתאפשרת בנייה של הפאזל הנפשי החדש, עם החלקים שהוסתרו בלא מודע ועם החלקים שנוספו במהלך המצב הפסיכוטי ואחריו. מתן הזמן והמרחב הנפשי לבנייה מחדש, שחלקה הגדול מתרחש בדיכאון הפוסט פסיכוטי, הוא חיוני להשלמת בנייה מחדש של היסודות הנפשיים. רק לאחר שנשקיע מאמץ רב בחיבור חלק לחלק, ייתכן שנצליח להבחין כי לנגד עינינו נבנתה בעצם תמונה חדשה.
מקורות והשראה
אוגדן, ת' (2016). ארבע עקרונות של הפעולה הנפשית על פי ביון. בתוך: לגלות מחדש את הפסיכואנליזה. תל אביב: תולעת ספרים.
ביון, ו' ר (1962/2004). ללמוד מן הניסיון. תל-אביב: תולעת ספרים.
ביון, ו' ר (1967/2003). במחשבה שניה. תל-אביב: תולעת ספרים.
ללה (2012). שיר עירום. תרגום: הדס גלעד. חד קרן הוצאת ספרים.
פרויד, ז' (1914/2007). הצגת הנרקיסיזם. בתוך: הצגת הנרקיסיזם ומאמרים נוספים על פסיכוזה. תל אביב: רסלינג.
פרויד, ז' (1917) אבל ומלנכוליה. בתוך: פעולות כפייתיות וטקסים דתיים. תל אביב: רסלינג.
קליין מ' (1946). הערות לכמה מנגנונים סכיזואידים. בתוך: מלאני קליין, כתבים נבחרים. תל אביב: תולעת ספרים.
Bollas, C. (2013). Catch them before they fall: the psychoanalysis of breakdown. Routledge.
Bromberg, P. M. (1998). Standing in the spaces: Essays on clinical process, trauma, and dissociation. New Jersey: Analytic Press.
McGorry, P. D., Killackey, E., & Yung, A. (2008). Early intervention in psychosis: concepts, evidence and future directions. World psychiatry, 7(3), 148-156.
Miller, R., & Mason, S. E. (2005). Shame and guilt in first-episode schizophrenia and schizoaffective disorders. Journal of Contemporary Psychotherapy, 35(2), 211-221.
