שורת הסיום: התגלמות מוגברת של העברה והעברה-נגדית בסוף השעה
סקירת מאמרו של גלן גבארד
גלן גבארד הוא פסיכיאטר אמריקאי ופרופסור לפסיכיאטריה בקולג' ביילור לרפואה ביוסטון, טקסס. הוא חיבר וערך ספרים ומאמרים רבים שעוסקים בטיפול פסיכואנליטי, ועסק בנושאים כמו העברה והעברה נגדית, גבולות בטיפול, סיומי טיפול ועוד.
גבארד פותח את המאמר בכותבו שבשנים האחרונות הוא עסק באופן משמעותי בתקשורת המתרחשת בסוף השעה הטיפולית, וגילה שלמשפטי הסיום – המשפטים שנאמרים בסוף הפגישה – יש פעמים רבות חשיבות יוצאת דופן עבור התהליך הטיפולי. לדבריו, לעתים שורת הסיום עשויה להיות חשובה יותר מכל התקשורת שהתקיימה בשעה, ולשאת בתוכה מסר שהמטופל מרגיש שהוא לא יכול לבטא בעודו יושב על הכורסה או שוכב על הספה. הוא מציין שהמטפל צריך להתייחס בתשומת לב למסרים אלה, שכן קיים סיכוי נמוך שהמטופל יעלה בעצמו את הנושא בפגישה הבאה. גבארד כותב ששורת הסיום נאמרת בזמן שהמטופל עוזב, דווקא מכיוון שהמטופל רוצה לשמור עליה מחוץ לטיפול: המטופל אמביוולנטי בנוגע לחומר הזה, והאמירה בסיום היא מעין פשרה בין לומר – ללא לומר.
גבארד מתייחס לפרויד, שכתב ב-1913 כי מטופלים לעתים מתייחסים לתגובות בסוף הטיפול כאילו שהן נפרדות מהתהליך הטיפולי הפורמלי. גבארד מציע המשגה של החוויה הזו כשני תהליכים טיפוליים: האחד מתרחש בטיפול הפורמלי עצמו, בעוד השני מתחיל בשורת הסיום וטומן בחובו את מערכת היחסים המדומיינת מחוץ לפגישה. הוא כותב כי שורת הסיום לרוב נאמרת כך שהיא משאירה את המטפל במצב רגשי מסוים שקשור למצב הרגשי של המטופל עת עזב את החדר. כך למעשה הפנטזיות של המטופל גוברות על גבולות הפגישה, משום שהמטופל מותיר חותם רגשי על המטפל גם אחרי תום הפגישה. גבארד מתאר זאת כהתגוננות מפני הפגיעה הנרקיסיסטית שחווה המטופל כאשר נאמר לו שהזמן שלו נגמר. "הפגישה לא באמת נגמרה", חושב המטופל כשהוא עוזב את הקליניקה, "כי האנליטיקאי ימשיך לחשוב עלי".
גבארד מוסיף ואומר ששורת הסיום היא גם רגע שבו מתגלמת ההעברה, כאשר הרגש שהיה חבוי במהלך השעה הופך לפתע גלוי עם עזיבת המטופל, או כאשר ההגנה מפני רגש ההעברה מציגה את עצמה ברגע העזיבה.
בשלב הבא גבארד מציג כמה תיאורי מקרה, שחלקם יתוארו כאן בקצרה:
מר A הוא בחור בן 27 שהגיע לאנליזה בשל קושי לקיים מערכות יחסים אינטימיות ארוכות טווח. אחרי שנת אנליזה אחת הוא הפך לתלוי מאוד באנליטיקאי, וכאשר האחרון יצא לחופשה שהובילה לביטולן של שתי פגישות, מר A נחרד. בפגישה שלאחר החופשה, מר A סיפר שבילה במסיבה וניסה להתחיל שיחה עם נשים אך הרגיש שגברים אחרים ומנוסים ממנו גוברים עליו. הוא סיפר שהרגיש שהוא צריך את האנליטיקאי יותר מאי פעם. למרות שבדרך כלל היה זה האנליטיקאי שהכריז על סיום הפגישה, בפעם הזו מר A הביט בשעון כאשר נותרו חמש דקות לפגישה, נעמד באחת ואמר בקצרה: "זה כל מה שיש לי לומר. להתראות", והלך מבלי לאפשר למטפל להגיב. בפגישה הבאה, שאל האנליטיקאי אם למטופל יש מחשבות על סיום הפגישה הקודמת. המטופל אמר שהוא מרגיש במהלך הפגישות כמו שהרגיש במסיבה: פגיע, נחות (מול האנליטיקאי) וחסר שליטה. הוא אמר שהבין בסיום הפגישה שהדרך היחידה שלו להחזיר לעצמו תחושת שליטה היא לסיים את השעה בעצמו. גבארד כותב כי חקירה נוספת של רגשות ההעברה חשפה חרדות בנוגע לפסיביות ביחס לגברים דומיננטיים, שקשורים ליחסיו של מר A עם אביו.
הדוגמה, לדבריו של גבארד, מראה כיצד סוגיה חבויה של העברה הופכת לגלויה בשורת הסיום, משום שהכעס של המטופל על הפסיביות וחוסר השליטה שלו לא בוטאו במהלך הפגישה; כאשר שכב על הספה, הוא דיבר דווקא על כמה שהיה זקוק לאנליטיקאי. גבארד מתייחס לעצם השכיבה על הספה והקימה ממנה לפני סיום הפגישה, כאל רגע בו שינוי התנוחה (משכיבה לעמידה) מאפשר קבלה של שליטה. הוא כותב שכאשר המטופל שוכב, הסופר-אגו עוצר אותו מלהביע כעס, וכאשר הוא נעמד – ההגבלות של הסופר-אגו משתחררות.
הדוגמה הבאה של גבארד היא בנוגע לגברת B, בת 25, שהתלוננה בפני המטפל שלה על החופשה הקרובה שלו, בת ארבעת השבועות. בפגישה שקדמה לחופשה, היא זעמה על חוסר היכולת שלה להוביל לשינוי תוכניותיו של המטפל בנוגע לחופשה, וטענה שהמטפל לא מתחשב בצרכים של מטופליו. בסיום הפגישה, היא הלכה לעבר הדלת, הסתכלה לאחור אל המטפל ואמרה: "אני מניחה שהדרך היחידה לגרום לך לחזור מהחופשה היא להתאבד", ואז טרקה את הדלת והלכה.
גבארד מסביר ששורת הסיום הזו נועדה לגרום למטופל להרגיש חרדה ואשמה, כדי שידאג לה במשך כל החופשה שלו, וכך ימשיך את מערכת היחסים בפנטזיה, כפי שהיא בוודאי תעשה. יתר על כן, גבארד כותב שכדי להתמודד עם הקנאה שלה במטפל, גברת B ניסתה להרוס לו את החופשה (שכן במקום להנות הוא ידאג שהיא עשויה להתאבד). כמו כן, גבארד מסביר שמה שאמרה המטופלת נועד לגרום למטפל להרגיש את אותו חוסר-יכולת שהיא עצמה הרגישה, משום שלא יכלה לשנות את תוכניתו של המטפל לצאת לחופשה – כך ירגיש גם הוא חוסר-יכולת לשנות את המצב שלה.
מר D הוא אדם אובססיבי קומפולסיבי שהיה בטיפול דו-שבועי, שהציג את עצמו בתור "ילד טוב" וכנוע, ובמהלך שעות הטיפול לא הצליח כלל לבטא כעס, אך יחד עם זאת – סירב לשלם. בנוסף, הוא פיתח דפוס בו הוא מבטא את כעסו דווקא בשורת הסיום. כך למשל, לאחר פגישה שברובה שתק, הוא אמר למטפל ליד הדלת: "כמעט קניתי לך ספר אתמול. כתב אותו רופא, וקוראים לו 'שלושים שנים של עבודה רקטלית'". אחר כך הוא יצא וטרק את הדלת. בפגישה הבאה, כאשר המטפל העלה זאת, יכול היה המטופל לבטא לבסוף את התחושה שמעוררת בו הדרישה של המטפל שידבר בפגישות ושישלם עליהן - שמזכירה לו חדירה רקטלית. גבארד כותב שהאסוציאציות שיצרו שורות הסיום של מר D הציגו חומר חדש בנוגע למערכת היחסים האמביוולנטית שלו עם אמו, שהייתה קשורה לשליטה; מר D חווה את המטפל כאם שדורשת ממנו להפיק צואה (מילים וכסף) מתי והיכן שהיא תורה לו, וכדי להתמודד עם הפקודה הסדיסטית הזו, הוא התאפק עד לרגע האחרון – הרגע בו יוכל לשחרר את הצרכים שלו בשליטה שלו. גבארד מציין שבשל החשש האומניפוטנטי מההשלכות ההרסניות של כעסו, היה על המטופל לצאת מיד אחרי שהביע את זעמו; הוא חשש שהמטפל ינקום בו, ולכן המילים הללו יכולות היו להיאמר רק כאשר עזב את חדר הטיפול.
גבארד מסביר שסיומה של כל פגישה הוא פרידה, ולכן סביר שיעורר חרדות שקשורות לפרידות מוקדמות יותר, ולדבריו, בכל הדוגמאות של המטופלים שהביא, אפשר להבין את שורת הסיום כהגנה מפני התחושות שמתעוררות בפרידה. גבארד מזהיר שהמטפל צריך לא להתמקד רק בניסיונו של המטופל לקבל שליטה, אלא להתייחס גם לחוויית הנפרדות והנטישה, משום שההתמודדותשל המטופל עמה היא שמפעילה את נסיונות השליטה באנליטיקאי.
בחלק הבא של המאמר מרחיב גבארד את ההגדרה של שורת סיום וכולל בה כל סוג של תקשורת אחרונה שמבוטאת על ידי המטופל כאשר הוא עוזב את הקליניקה. הוא מחלק את שורות הסיום לסוגים הבאים:
קידה בסיום ההצגה
גבארד מתאר את גברת E, אישה בת 22 עם אישיות נרקיסיסטית, שדיברה בטיפול מבלי להתייחס אל המטפל, כאילו כלל אינו שם. כאשר נאמר לה שהגיע הזמן לסיים, היא לרוב הפסיקה באמצע המשפט ויצאה בלי לומר מילה. יום אחד, כאשר המטפל אמר לה שזה הזמן לעצור, היא השתהתה לפני שיצאה, הסתובבה ושאלה "האם זה משעמם אותך? האם אני מגיעה לאנשהו בטיפול?" וברגע הזה היא הביטה בעיני המטפל כאילו היא רואה אותו בפעם הראשונה. הדפוס הזה המשיך במשך כמה שבועות ותמיד השאיר את המטפל בתחושה שהוא צפה בהצגה, שנגמרת כאשר השחקנית פוסעת אל הקהל וקדה קידה, כדי לראות את תגובת הקהל אליה. במונחים של ויניקוט, ה"עצמי המזויף" שלה הגיע לטיפול, ישב בכיסא ודיבר חמישים דקות, ואילו ה"עצמי האמיתי" שלה הופיע רק בשורת הסיום. כאשר המטפל הגיב בהתרגשות בכל פעם שהיא פסעה מהדמות שלה והראתה לו פיסה מהעצמי האמיתי שלה, היא הצליחה בהדרגה להביא יותר חלקים אמיתיים גם במהלך הטיפול.
שאלת הרגע האחרון
מר F, סטודנט בן 22, הקדיש רבות מהפגישות הראשונות בטיפול לתיאור האינטימיות של מערכת היחסים שלו עם המטפל הקודם, והאופן הלא-פורמלי שבו נהג בו. בסיום כל פגישה מר F נעמד ליד הדלת ושאל את המטפל שאלות; רבות מהשאלות האלה ניסו לדלות מידע אישי בנוגע למטפל, והמטפל חש שוב ושוב שנתפס לא מוכן ולא ידע כיצד להגיב.
לפי גבארד, אחת מהמטרות של שורת הסיום היא לתפוס את המטפל לא מוכן ולאסוף מידע אישי בנוגע אליו כדי להשביע את סקרנות המטופל. בנוסף, כמו שורות סיום רבות, גם זו נועדה להפוך את התפקידים, כך שהמטפל יהיה זה שמקבל את השאלות ומשחק בתפקיד הפסיבי בעוד שהמטופל אקטיבי. כמו כן, מדובר בניסיון להאריך את הטיפול מעבר לחמישים הדקות שמוקצות לו. כאשר המטפל לבסוף התעמת עם מר F בנוגע לכך, המטופל הפך מודע יותר לקשיים שהיו לו במערכת היחסים עם אביו, והסביר שהניסיון לקבל מידע על חייו של המטפל נועד ליצור בסיס להזדהות עמו, משום שיש בו רצון עז שהמטפל ישמש אב חדש בשבילו.
היציאה הקבועה
מר G היה אדם צעיר עם מבנה אישיות אובססיבי קומפולסיבי, שסיים כל פגישה אנליטית באותו האופן: הוא קם מהספה, הלך אל הדלת ואמר: "נתראה מחר", ואם הפגישה הבאה לא תוכננה ליום המחרת, היה נוקב בדיוק בתאריך שבו תתקיים. הדפוס הזה המשיך עד שהמטופל שכח פגישה, ובסיום הפגישה שלאחריה, הוא קם ואמר: "נתראה מחר... אני חושב". גבארד מסביר ששורת הסיום הקבועה של מר G נועדה להתגונן מפני ההשפעה של האנליזה עליו, ונועדה להראות לאנליטיקאי שהוא זה שנמצא בשליטה, ולא הלא-מודע שלו. כששורת הסיום הקבועה השתנתה, מר G הראה למטפל שגם הוא השתנה.
גבארד מציין ששורת סיום קבועה יכולה להתגלם גם בשתיקה: ישנם מטופלים שקמים ויוצאים ברגע שנודע להם שנגמר הזמן מבלי להתייחס למטפל. ההתנהגות הזו לרוב משמשת כהכחשת קיומה של מערכת יחסים משמעותית.
ניסיון לצנזר חומר שאינו מתקבל על הדעת
מר H הוא בחור בן 29 שהתנגד לתהליך הטיפולי במשך זמן מה. למרות זאת, במהלך פגישה אחת הוא נגע בחומר רגיש שנגע למשחק מיני שהיה לו עם אחותו בילדות. החומר הזה היה מאוד לא הולם בעיניו, והוא חיכה שהשעה תסתיים. כאשר האנליטיקאי הודיע שנגמר הזמן, הוא קם ואמר: "יופי!". גבארד מסביר שהתגובה שלו נועדה להודיע לאנליטיקאי שהחומר צריך להיות מצונזר מהפגישות הבאות. הוא מוסיף ומציין שאחת הדרכים הנפוצות לצנזר חומר מהאנליטיקאי היא לשתוק במהלך הדקות האחרונות של השעה.
הקריאה לעזרה
גברת K מתוארת כמי שהגיעה לטיפול במשך כמה שבועות בלי לתאר מהן הבעיות שהביאו אותה לבקש עזרה. לאחר פגישה שבה התלוננה על צינון, היא יצאה מהמשרד ואמרה מן המסדרון: "אם אני אתמוטט כאן, אני מקווה שתקח אותי לבית החולים". גבארד מציין שגברת K יכולה הייתה להכיר בצורך שלה בעזרה רק אחרי שהפגישה הסתיימה, ומסביר שמטופלים רבים חווים קונפליקט בנוגע למה שנדמה להם שהוא צורך מוגזם, עד שהם לא מסוגלים להכיר בכלל בכך שהם צריכים משהו מהמטפל. כך, הקריאה לעזרה עשויה לעתים להופיע רק במסדרון, בטלפון או במכתב.
תיקון
גברת B בילתה פגישה שלמה בהבעת כעס כלפי המטפל, והאשימה אותו בכך שהוא טיפש, עצלן ולא מעניין. אחרי חמישים דקות המטפל הודיע לה שהזמן נגמר, והיא יצאה מהחדר בטריקת דלת. רגע אחר כך, היא פתחה את הדלת ואמרה בקול קטן: "אני מקווה שלא הייתי יותר מדי קשה איתך עם כל הכעס הזה". לפי גבארד, הווינייטה הזו מציגה את הנטייה של מטופלים מסוימים לבצע תיקון בסוף הפגישה לנזק שהם מרגישים שהם גרמו למטפל במהלך השעה. במקרה של גברת B, המטפל הזכיר את שורת הסיום בפגישות שלאחר מכן, מה שאיפשר עבודה על הכעס ההרסני שהתעורר בה בילדותה כלפי אמה.
שורת הסיום של האנליטיקאי
גברת M, אישה בת 58, החליטה לסיים את הטיפול. במהלך הטיפול שלה היא הייתה מאוד עצורה בכל הנוגע לעבודה בתוך יחסי ההעברה. היא ציינה שוב ושוב שאין לה רגשות כלפי המטפל, הוא היה רק איש מקצוע עבורה – כמו רופא שיניים או עורך דין. בפגישה שקדמה לפגישתם האחרונה, המטפל ניסה לעודד את המטופלת לדבר על תחושותיה בנוגע לסיום, אבל היא הכחישה קיומם של רגשות כלשהם. כאשר הפגישה הסתיימה והיא צעדה לעבר הדלת, המטפל הציע לה להביא פנקס צ'קים לפגישה האחרונה בשל החוב המצטבר שלה. בפגישה הבאה, גברת M הודיעה למטפל שהיא נפגעה מתגובתו על פנקס הצ'קים, שכן היה זה הדבר האחרון שהוא אמר באותה פגישה, ועל כן הוא נשאר איתה והיא לא הצליחה לחשוב על שום דבר אחר. בפרץ כעס לא אופייני, היא אמרה שזה מאשר לה שהדבר היחיד שלמטפל אכפת ממנו זה הכסף שלה, והסבירה שזו הסיבה לכך שסירבה להיקשר למטפל, משום שידעה שבסוף הוא מעוניין בעיקר בכספה, ולא בה באופן אישי. גבארד כותב שמכיוון שזה הדבר האחרון שהמטפל אמר בפגישה, היא נתנה לכך חשיבות גדולה ומחקה את כל ההערות האחרות שלו שנאמרו בפגישה לפני כן. בנוסף, הוא כותב שהיא נצמדה למילים האחרונות של המטפל כדי להימנע מהתמודדות עם האובדן שבפרידה מאובייקט אהוב.
גבארד מסביר שכפי שלשורת הסיום של המטופל יש חשיבות גדולה עבור המטפל, כך גם לשורת הסיום של המטפל עבור המטופל; המטופל לרוב אוצר את מילות הסיום הללו ומעניק להן חשיבות גדולה. גבארד קורא למטפלים לשים לב לתגובות שלהם בסיום הטיפול ולהיות קשובים לנטייה של ההעברה הנגדית שלהם להסתנן דווקא לתגובות אלה. בדיוק כפי שהמטופל יכול להרגיש רגשות מסוימים במשך כל הפגישה ולשחרר אותם רק בסיום, כך גם האנליטיקאי יכול להחזיק במחשבות או רגשות ולתת להם להשתחל החוצה רק קרוב לסיום הפגישה.
גבארד נותן דוגמה לאנליטיקאי שנהג לסיים כל פגישה באומרו "להתראות", ולאחר פגישה אחת מדאיגה שבה המטופל הראה סימנים של התפרקות, הוא סיים באמירה: "נתראה מחר בשתיים". אחרי שהמטופל עזב, האנליטיקאי הבין שהחרדה שלו בנוגע למצבו של המטופל גרמה לשינוי; התגובה שלו נועדה להרגיע את המטופל שהוא יכול לסמוך עליו שהוא יהיה שם ביום למחרת בשעה הרגילה.
מקורות
Gabbard, G.O. (1982). The Exit Line: Heightened Transference-Countertransference Manifestations at the End of the Hour. Journal of the American Psychoanalytic Association, vol. 30, 3: pp. 579-598.
למאמר המלא 
