הפרעת אישיות גבולית וארגון אישיות גבולי: פסיכופתולוגיה ופסיכותרפיה
סקירת מאמרו של אוטו פ' קרנברג
פרק 5 מתוך הספר: מדריך להפרעות אישיות תאוריה ופרקטיקה
בעריכת ג'פרי ג' מגנוויטה
טמפרמנט, אופי ומבנה אישיות תקין
טמפרמנט ואופי הם רכיבים עיקריים של האישיות. טמפרמנט פירושו נטייה מולדת וגנטית הקובעת את אופן התגובה לגירוי חיצוני. טמפרמנט מתייחס בעיקר לעוצמת התגובות ולסף הגירוי. בתוך רכיב הטמפרמנט כלולים גורמים הורמונליים (בפרט הבדלים בין אישיים ברמות הטסטוסטרון) הידועים כמבחינים בין בנים לבנות. אופי פירושו דפוסי אישיות והתנהגות, תפקודי אגו וכוחות אגו. דפוסי האישיות נובעים מהאינטראקציה בין טמפרמנט לבין חוויות מוקדמות עם דמויות משמעותיות, שהופנמו כיחסי אובייקט.
מנקודת מבט פסיכואנליטית, האישיות מורכבת מטמפרמנט, אופי, וכן ממרכיבים אינטרה פסיכיים - הסופר אגו, כלומר מערכת הערכים והמוסר, והאיד, כלומר הלא מודע. המידה שבה משולבים דחפי האיד עם האגו והסופר אגו קובעת את הפוטנציאל האדפטיבי של האישיות.
מבנה אישיות תקין על פי קרנברג מורכב מארבעה מרכיבים: המרכיב הראשון הוא זהות אגו תקינה – תפיסה תקינה ומגובשת של העצמי ושל הזולת. זהות אגו תקינה מאפשרת דימוי עצמי תקין, חיוניות ויכולת להנות. המרכיב השני של האישיות התקינה הם כוחות אגו תקינים – יכולת לשליטה בדחפים, יכולת לסובלימציה, ערכים ומוסר, יכולת התמדה ויצירתיות, אמון ונאמנות. המרכיב השלישי הוא סופר אגו בשל ואינטגרטיבי, לא נוקשה ולא רודפני, המבטא הפנמת מערכות מוסר ומאפשר גם גמישות. לבסוף, יכולת לניהול דחפי תוקפנות וליבידו, כלומר יכולת לבטא צרכים ודחפים בצורה מותאמת והולמת.
מה שמאפשר התפתחות של אישיות תקינה על פי קרנברג הן הפנמות מוצלחות של יחסי אובייקט מוקדמים. קרנברג מתאר תהליך בן שלושה שלבים של התפתחות היכולת להיות בקשר עם הזולת. השלב הראשון הוא השלב הסימביוטי. בשלב זה מתקיימים יחסים סימביוטיים עם האובייקט המשמעותי. תפיסת האובייקט היא מפוצלת לטוב ורע, כלומר האובייקט נתפס או כרודפני או כמושלם. אין אינטגרציה ואין יכולת לתפיסה מורכבת ואמביוולנטית של הזולת. שלב זה מאפשר את התפתחות האיד. בשלב השני מתפתחת הבחנה הדרגתית בין עצמי לייצוגי אובייקט, מה שמוביל ליחידות מופנמות המורכבות מייצוגי עצמי, ייצוגי אובייקט ואפקט דומיננטי. יחידות אלו בונות את המטריצה אגו-איד, המאפיינת את שלב הספרציה-אינדיבידואציה על פי מהלר. בשלב השלישי, שלב קביעות אובייקט: ייצוגי הכל טוב-הכל רע הקיצוניים משולבים אל תוך מושג עצמי יותר מציאותי ומורכב. בשלב זה מתפתחת היכולת להכיל רגשות מורכבים ולחוות זה לצד זה גם דחפי אהבה וגם דחפי שנאה.
על פי קרנברג, האישיות מתפתחת מתוך תהליך מוצלח של הפנמה, הבחנה ושילוב יחסי אובייקט. בהמשך מסביר קרנברג את ההיבט הדינמי של ההתפתחות – הגורמים המוטיבציוניים שבבסיס התפתחות זו. המודל שקרנברג מציע מבוסס על פסיכולוגיית האגו, ומשלב בין מודל הדחף למודל יחסי אובייקט.
ההיבטים המוטיבציוניים של ארגון אישיות: אפקטים ודחפים
על פי קרנברג, דחפים נובעים מאפקטים. ליבידו מתפתח מתוך תחושת עונג וסיפוק, ותוקפנות מתפתחת מתוך חסך, סבל ורגשות שליליים. אפקטים הם רכיבים אינסטינקטיביים של התנהגות אנושית, נטיות מולדות המשותפות לכל בני האדם. הם קיימים מן השלבים המוקדמים של ההתפתחות ובהדרגה מתועלים לדחפים, ומתעוררים במפגש עם דמויות משמעותיות כחלק מיחסי אובייקט. האפקט מתעורר מתוך תחושות גופניות של סיפוק, אינטימיות ועונג גופני ולאחר מכן מתועל אל דחף הליבידו כאשר משולב עם יחסי אובייקט. זעם הוא האפקט הבסיסי המתועל אל דחף התוקפנות.
אפקטים הם גם אבני הבניין של הדחפים וגם אלו שמפעילים את הדחפים בהקשר של יחסי אובייקט מופנמים, כפי שמתבטא בתהליכי טרנספרנס בקשר טיפולי.
מודל פסיכואנליטי לסיווג הפרעות אישיות
קרנברג מחלק את הפרעות האישיות על פי דרגות חומרה: ארגון אישיות פסיכוטי, גבולי ונוירוטי.
ארגון אישיות פסיכוטי
ארגון פסיכוטי מאופיין בהיעדר אינטגרציה של מושג העצמי והזולת. זהות האגו היא דיפוזית, וקיימת בולטות של מנגנוני הגנה פרימיטיביים, בפרט פיצול ונגזרותיו (הזדהות השלכתית, הכחשה, אידיאליזציה, אומניפוטנציה, דהאיבליואציה). בבסיס מנגנונים אלו עומד הצורך לפצל ולהפריד בין האובייקטים המופנמים כרודפניים לאלו הנחווים כמיטיבים ואידיאליים. הפיצול בין האובייקטים המופנמים מאפיין שלב התפתחותי טרום קביעות אובייקט. מנגנוני הגנה פרימיטיביים אלו מאפשרים לשמר את האפשרות להישען על האובייקטים הטובים ולהימנע מתוקפנות המעוררת חרדה.
בוחן מציאות פירושו היכולת להבחין בין העצמי לזולת, וכן בין מציאות נפשית פנימית לבין גירוי חיצוני. יכולות אלו משובשות במקרים של פסיכוזה, מה שמתבטא בהלוצינציות ודלוזיות. שיבוש בוחן המציאות משקף חוסר יכולת להבחין בין עצמי לייצוגי אובייקט, מה שמאפיין את השלב הסימביוטי של התפתחות יחסי אובייקט. מנגנוני ההגנה הפרימיטיביים, ובפרט פיצול, מגנים על האדם מפני הכאוס שביחסי אובייקט, הנובע מתוך אובדן גבולות האגו בקשרים אינטנסיביים עם אחרים. כל הפציינטים עם ארגון פסיכוטי סובלים מפסיכוזה. במובן האבחנתי, ככלל, פציינטים בעלי ארגון פסיכוטי אינם נכנסים לקבוצת הפרעות האישיות.
ארגון אישיות גבולי
בדומה לארגון פסיכוטי, ארגון אישיות גבולי מאופיין בזהות דיפוזית ושימוש במנגנוני הגנה פרימיטיביים. אולם להבדיל מהארגון הפסיכוטי, בוחן המציאות בארגון הגבולי הוא תקין, מה שמתבטא ביכולת הבחנה בין העצמי לבין ייצוגי אובייקט, מה שמאפיין את שלב הספרציה-אינדיבידואציה. בקבוצה זו כלולות הפרעות האישיות החמורות: הפרעת אישיות גבולית, סכיזואידית, סכיזוטיפלית, פרנואידית, היפומנית, היפוכונדיאלית, נרקסיסטית, אנטיסוציאלית1. אנשים בעלי ארגון גבולי חווים קושי ביחסים בין אישיים, באינטימיות, קושי לתפקד מבחינה תעסוקתית, חולשת כוחות האגו, קושי להכיל רגשות מורכבים וקושי לשאת חרדה.
בתוך הארגון הגבולי, קרנברג מציין תת-קבוצה המכונה ארגון גבולי גבוה: פציינטים אלו הם בעלי מאפיינים של ארגון גבולי, אך מסוגלים להתנהלות תקינה מבחינה תעסוקתית, חברתית וזוגית. הם בעלי זהות דיפוזית, לצד כוחות אגו מפותחים וסופר אגו בשל. עם קבוצה זו נמנית הפרעת אישיות ציקלוטימית, סדומזוכיסטית, לא בשלה, היסטריונית, אישיות תלותית, נרקיסיסטית.
ארגון אישיות נוירוטי
לאנשים בעלי ארגון אישיות נוירוטי יש זהות אגו תקינה, יכולת ליחסי אובייקט, כוחות אגו תקינים המתבטאים ביכולת לשאת חרדה, יכולת לשליטה בדחפים, תפקוד תקין בעבודה ובאינטימיות, הנפגע רק בשל אשמה לא מודעת. עם קבוצה זו נמנית הפרעת אישיות היסטריונית, דכאונית-מזוכיסטית, אובססיבית, נמנעת, ופוביות.
אטיולוגיה ופסיכופתולוגיה
מחקרים מצאו בקרב פציינטים עם ארגון אישיות גבולי שכיחות גבוהה של חוויות מוקדמות טראומטיות, כמו מחלה ממושכת וקשה בילדות, התעללות מינית או גופנית, חוויות של אובדן ונטישה, או חוסר יציבות משפחתית. נטייה ביולוגית של אפקט דיכאוני או אגרסיבי בשל שיבושים במערכות ביוכימיות, בפרט סרוטונין, אך גם אדרנל, נוראדרנל, דופמין, הגורם לפעילות מוגברת של אפקטים שליליים ורגישות יתר לגירויים, שמעוררים חרדה או דיכאון, מה שמוביל לעיוות בתפיסת חוויות מוקדמות והפנמתן כשליליות.
תחת השפעתם של הגורמים האטיולוגיים שתוארו לעיל, מופיעה הפסיכופתולוגיה של אותם פציינטים כנשלטת על ידי יחסי אובייקט שליליים ואגרסיביים מופנמים. אלו מאיימים על יחסי האובייקט הליבידינליים ויוצרים נוקשות של מנגנוני הגנה מוקדמים כמו פיצול ונגזרותיו. התפתחותם של דפוסים פתולוגיים בעקבות הפנמת חוויות מוקדמות שליליות מובילה לתסמינים של זהות דיפוזית ובולטות של מנגנוני הגנה פרימיטיביים.
החלוקה של קרנברג המוצעת כאן להפרעות אישיות על פי דרגות חומרה, משלבת בין גורמים מבניים מולדים לבין ההתפתחות הנפשית על בסיס תאוריית יחסי אובייקט מופנמים. נטייה טמפרמנטית למוחצנות או למופנמות מחלקת את הפרעות האישיות לשתי קבוצות, והסינדרום של זהות דיפוזית מחלק את ההפרעות על פי דרגת חומרה.
מערכות היחסים בין ההפרעות השונות ואופן השפעת הגורמים על הפרעות האישיות מתוארים בתרשים:
המודל המוצע כאן מאפשר למטפל לתרגם את המצב האפקטיבי של המטופל ליחסי אובייקט המופעלים בטרנספרנס ולקרוא את הטרנספרנס במונחים של מערכת היחסים המופעלת. ככל שהפתולוגיה יותר חמורה, כך יופיעו השלכות בעוצמה אינטנסיבית יותר. על כן למודל זה השלכות חשובות בנוגע לטיפול בהפרעות אישיות.
הערות
- לא כל הפרעות האישיות המוזכרות במאמר קיימות בגרסה המעודכנת של ה DSM, שכן המאמר פורסם בשנת 2004
מקורות
Kernberg, O. (2004). Borderline personality disorder and borderline personality organization: Psychopathology and psychotherapy. In J. J. Mangavita (Ed.), Handbook of personality disorders: Theory and practice (pp. 110-122). New York: Wiley.
