טקטיקת האדמה החרוכה: פגיעה עצמית כהגנה
מאת ישראל רוזנבאום
בני אדם נוטים לשמור על גופם ולהגן עליו. כשיש חשש שהוא ייפגע, הם נוקטים אמצעים מיוחדים כדי להימנע מכך. נטייה זו היא בסיסית וראשונית, ומטרתה לאפשר את הישרדות המין האנושי. כיצד אפשר להבין אנשים שנטייה זו אינה מאפיינת אותם? אנשים הפוגעים בגופם בצורה מכוונת? האם מדובר בסטייה? האם מדובר בשיבוש במנגנוני ההגנה? ואולי יש לכך משמעות אחרת?
פגיעה עצמית היא תופעה שבה האדם גורם לעצמו נזק גופני מכוון. התנהגויות של פגיעה עצמית כוללות בדרך כלל חיתוך עצמי, גרימת כוויות והכאה עצמית. חומרתן של הפגיעות יכולה להיות קלה או חמורה, והנזק עלול להיות בלתי הפיך ולהצדיק התערבות רפואית. במרבית המקרים נמשכות התנהגויות הפגיעה העצמית בין חודשים לשנים, וקיים קונצנזוס בנוגע לנטייתן להתקבע כחלק מההתנהגות ומאסטרטגיות ההתמודדות של האדם (Favazza, 1994; Nixon et al., 2008).
שכיחות התופעה אינה ברורה לגמרי ונעה בין אחוזים בודדים ל-60 אחוז באוכלוסיות מסוימות, בעיקר באוכלוסיות פסיכיאטריות. בעבר נקשרה פגיעה עצמית בעיקר לאוכלוסייה הסובלת מהפרעות נפשיות קשות כגון סכיזופרניה, אך בשנים האחרונות גדלה ההכרה בשכיחותה בקרב נפגעי התעללות פיזית ומינית בילדות, ובקרב אנשים הסובלים מדיכאון, מחרדה, מהתמכרויות, מהפרעות אכילה, מהפרעה פוסט-טראומתית ומהפרעות אישיות, בעיקר אישיות גבולית (Klonsky et al, 2007). כמו כן גדלה ההכרה בשכיחות השימוש בפגיעה עצמית בקרב אוכלוסיות לא פסיכיאטריות.
גישה הרואה באדם הפוגע בעצמו אדם הרסני מכתיבה גישה טיפולית ביקורתית ומאשימה שמטרתה להכחיד את התנהגות הפגיעה. בניגוד לכך, הרעיון המרכזי המוצג במאמר הנוכחי הוא שהתנהגות של פגיעה עצמית נעשית במקרים רבים מתוך צורך של האדם להגן על עצמו ועל האוטונומיה שלו, לתקן חוויות טראומתיות בלתי נסבלות, ולמנוע פגיעות עתידיות (הרמן, 1994; Favazza, 1987; Miller, 1994). תחושת חוסר האונים של מי שעבר טראומה היא בלתי נסבלת, ונוצרת נטייה חזקה לחזור למקום של הטראומה כדי לתקן את החוויה שנשארת חקוקה בנפש ומזכירה שוב ושוב לאדם כיצד הושפל, נחדר או הוכה ללא אפשרות להגן על עצמו. מטפל המבין מוטיבציה זו יכול לייצר מרחב טיפולי מתאים ולמזער את נזקי התגובות ומנגנוני ההגנה הפוסט-טראומתיים, המאופיינים בצמצום המרחב, התנועה והחיים של האדם.
זווית ראייה המתבססת על טקטיקת האדמה החרוכה שנקטה רוסיה במלחמת העולם השנייה עשויה לאפשר למטפל להבין בצורה רחבה יותר משמעויות של פגיעה עצמית, לטפל מעמדה אמפתית, ולאפשר בטיפול יותר תנועה וחופש המקדמים את העבודה הטיפולית (אייגן, 2010; הרמן, 1994; Yalom, 1980). אחד הכלים החשובים בהתמודדות עם מטופל הפוגע בעצמו הוא הבנת המשמעויות של הפגיעה העצמית. הבנת המטופל כאדם המנסה להגן על עצמו או לשרוד חוויות קשות עשויה לסייע לו לממש את קיומו ולא לצמצם את קיומו עקב הטראומות שעבר. הוא מרגיש פחות לבד, פחות בלתי מובן, ופחות מרגיש שהמטפלים בו נרתעים מהתנהגותו או מנסים לשנותה. לאור זאת, המטרה העיקרית במאמר היא להתקרב לעולמם של אנשים הפוגעים בעצמם ולהרחיב את התפיסה ואת ההבנה בנוגע לפגיעה ולמשמעויותיה.
להלן תובא זווית אנתרופולוגית של פגיעה עצמית ולאחר מכן יוצגו תיאורי מקרה, שהבנתם מתבססת על טקטיקת האדמה החרוכה שנקטה רוסיה במלחמת העולם השנייה. בהמשך יוצגו נושאים עיקריים המאפיינים פגיעה עצמית, וכן מקומו והתמודדותו של המטפל באנשים הפוגעים בעצמם.
פגיעה עצמית: התבוננות אנתרופולוגית
מחקרים אנתרופולוגיים מלמדים שלפגיעה עצמית יש שורשים עמוקים בחברה האנושית, והיא קשורה לרעיונות של השבת הסדר החברתי, התמודדות עם חוסר האונים האנושי, תיקון וריפוי. פבזה (Favazza, 1987) חקר את תופעת הפגיעה העצמית, והוא מתאר מאות מקרים של אנשים שפגעו בעצמם באיברים שונים: בעיניים, באוזניים, באף, בגפיים, בראש, באיברי המין ועוד. לאחר שחקר תרבויות שונות הוא הגיע למסקנה שפגיעה עצמית איננה זרה למצב האנושי, אלא מושרשת מבחינה פסיכולוגית ומבחינה תרבותית בחוויות עמוקות ובסיסיות של הילינג, דת וסולידריות. פגיעה עצמית המוסדרת מבחינה חברתית ומקבלת גיבוי ותמיכה מהחברה היא מסורתית ומשקפת היסטוריה, סימבוליזם ואמונות של חברה.
פבזה מתאר מיתוסים רבים בתרבויות הנוצרית, ההודית, המוסלמית והיהודית, שהתמות השולטות בהם הן סבל, ביתור, קורבן דם, תחיית המתים, לידה מחדש, וכינון סדר חדש ובריא. פגיעה עצמית קיימת בצורה בולטת בנצרות. בסצינות רבות פרנציסקוס הקדוש מחקה את ישו הצלוב על ידי לקיחת הסטיגמטה על עצמו – הפצעים על הרגליים, הידיים והחזה. ג'קובי (שם) אסף 300 מקרים נוספים של אנשים שהדגימו על גופם את פצעי ישו. הדגמות אלה קשורות במניעים דתיים ובחיפוש משמעות דרך הזדהות עמוקה עם ישו, והפגיעה בגוף מדגימה הקרבה ומוכנות לסבול, המעצימות את האדם המקריב מעצמו.
סיפוריהם של המרטירים שהקריבו את חייהם נכתבו ונשמרו כדי שישמשו מודל למאמינים. קדושים נוצרים שכונו "אבות המדבר" ניסו להיפטר מכל תשוקות הבשר. אב המדבר הראשון, אנתוני הקדוש, פנה לחיי פרישות וחי בקברים ריקים. אחר כך חי עשרים שנה בבור עמוק ותלמידיו הביאו לו לחם כל שישה חודשים. בזמן זה הוא לא התרחץ ולא החליף בגדים. במאה ה-11 התפשטה באירופה המסורת של הלקאה עצמית וסגפנות, והתלמידים הראשונים של פרנציסקוס הקדוש היו מלקים את עצמם. בשנת 1348 פרצה מגפה, רבים מתו, ועובדה זו חיזקה את תנועת ההלקאה העצמית. נוצרו כתות הצלפה שנעו ברחבי המדינה.
המיתוסים של בריאת העולם, המצויים בתרבויות רבות ובבסיסם הקרבה של יצור קדום שממנה נוצרים הסדר החברתי והחברה, שימשו השראה לפגיעה עצמית בווריאציות שונות באין-סוף טקסים דתיים. המשתתפים בטקסים אלה חווים סבל ואלימות שבאים עם פגיעה והקרבה, אך הם מתוגמלים על השתתפותם בהליך מיתי זה על ידי רגשות של ביטחון, נחמה, רווחה וסדר אישי. דוגמה אחת מני רבות היא פסטיבל השנה החדשה בחוף השנהב בשבט האבידג'י, שבו מגרשים רוחות רעות, וכמה חברים הנתפסים בתופעה נכנסים לטרנס בליווי התופים. הם מודרכים על ידי רוחות טובות השולטות בגופם ופוגעים בעצמם באמצעות נעיצת סכין בבטן.
להלן יוצגו כמה סיפורים טיפוליים המדגימים את השימוש בטקטיקת האדמה החרוכה כדרך להבין מטופלים הפוגעים בעצמם, לתמוך בהם ולגלות אמפתיה כלפיהם.
אדמת הנפש החרוכה: הסיפור של א'
בתחילת ההתמחות שלי במחלקה סגורה בבית חולים פסיכיאטרי הגיעה למחלקה א', צעירה בת 18, שהסתובבה במחלקה מחוברת לאינפוזיה ולא הייתה מוכנה לדבר עם אף אחד. בשנתיים האחרונות הייתה א' מאושפזת לסירוגין במחלקות פסיכיאטריות שונות בארץ, וקשה היה להאמין מה עשתה כדי לפגוע בעצמה: הייתה מפסיקה לאכול ולשתות עד שנאלצו לתת לה אינפוזיה, לקחה סמים קשים, בלעה סיכות, מזלג ועוד, עישנה שלוש חפיסות סיגריות ליום, ועשתה כמה ניסיונות התאבדות. נדמה היה שא' החליטה להילחם מלחמת חורמה בגופה ובנפשה בצורה חסרת רחמים וחסרת שיפוט. סימפטומים נוספים כגון פחדים מדמויות שיוצאות מתמונות במחלקה והתפרצויות זעם לא מותאמות הביאו את הרופאים שטיפלו בה לאבחן סכיזופרניה, והיא אושפזה שוב ושוב, קיבלה טיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי ואף טיפול בנזעי חשמל (ECT).
כל פעם שנעצרה על ידי המשטרה עקב התנהגות אלימה או שימוש בסמים, הובאה באופן אוטומטי לבית חולים פסיכיאטרי ופתחה בשביתות רעב. לעתים סירבה לדבר ובכל מקום הייתה מצליחה להשיג סמים שונים. הצעתי לה טיפול והיא סירבה, אך אחרי כמה ניסיונות הסכימה לבוא לפגישה אחת. בפגישה זו בעיקר הקשבתי לה, ובסוף אמרתי לה שאם תרצה נוכל להמשיך בשיחות. בפגישה השנייה הוציאה מהדק נייר, פתחה אותו והתחילה לשרוט את היד כשהיא מסתכלת עליי ומחייכת. לא ידעתי איך עומדים בבחינה כזו, ואחרי דקה של שקט שאלתי אותה משהו בנוגע למה שהיא עושה, אך לא התריתי בה להפסיק. הטיפול החל עם הרבה חשדנות ובדיקות, הרבה מאבקים על גבולות שהיה לה קשה לקבל, והרבה דרשנות מצדה. באמצע אחת הפגישות ברחה ואמרה שהיא הולכת לקפוץ ממגדל המים. רדפתי אחריה והחזרתי אותה לחדר. אחת השאלות שהעסיקו אותי בנוגע אליה הייתה איך אדם יכול לפגוע בעצמו בצורה כל כך תוקפנית וחסרת רחמים? הגיוני לחשוב שרק מחלה קשה, יצר הרס או איזשהו דפקט מנטלי יכולים לגרום לאדם לפגוע בעצמו בצורה כה הרסנית.
העבודה עם מטופלת זו על עצמה ועל היחסים בתוך המשפחה, ובסופו של דבר יכולתה לספר על הטראומות שעברה, התאפשרה לדעתי בעיקר בגלל המסר העקבי שהעברתי לה, שאם היא פוגעת בעצמה בצורה כה קשה צריכות להיות לכך סיבות טובות, והמשימה שלנו בטיפול היא להבין את הסיבות הללו. המסר העקבי שלפגיעה העצמית המרובה שלה יש מובן ומשמעות, ושהיא נעשית במטרה להגן על האוטונומיה הרעועה שלה, תרם ליכולת שלה בסופו של דבר לספר על היחסים במשפחה ועל הטראומות שעברה בבית.
רק אחרי שתי שנות טיפול העזה לספר לי שאחיה אנס אותה בגיל צעיר, שהזיכרונות רודפים אותה, ושלא סיפרה זאת לאף אחד; שהפחדים מדמויות שרוצות לקפוץ עליה מהתמונות קשורים לזיכרונות מהאונס שקופצים לה מול העיניים. בהמשך שיתפה בזה גם בני משפחה. היא החלה להבין שהיא לא פוגעת בעצמה מתוך רוע או דחף הרסני, אלא מתוך צורך להגן על עצמה ולהדוף את הזיכרונות הקשים, מתוך רגשי אשמה על כך שלא מנעה את זה, ומתוך מלחמה עם הגוף "הרע" שלה. היא החלה לקבל תמיכה לתפיסה האינטואיטיבית הראשונית שלה שהרע נעשה לה מבחוץ, תפיסה שהתעמעמה בגלל חוסר הכרה של הסביבה במה שקרה לה וחוסר תמיכה. היא יכלה לדבר על הבלבול והמחשבות שמשהו לא בסדר ועל האשמה שהרגישה.
הרמן (1994) מציינת שעמדה תומכת מוסרית חיונית בטיפול באנשים שעברו התעללות ופגיעה. בטיפול בא' עמדה לנגד עיניי טקטיקת האדמה החרוכה שנקטה רוסיה במלחמת העולם השנייה. בשנת 1941 פלשו הגרמנים לרוסיה, השמידו את רוב חיל האוויר הרוסי, כבשו שטחים עצומים ולקחו בשבי שני מיליון חיילים רוסים. סטלין שידר נאום לאומה בדבר "חריכת אדמתה של רוסיה" ודרש מעמו שבאזורים הכבושים יהפכו את התנאים לבלתי נסבלים עבור האויב. הרוסים נסוגו בשיטת האדמה החרוכה – שרפו כפרים ויבולים, הרסו סכרים, פגעו בנתיבי ההובלה והאספקה ובכל מה שיכול לסייע לנאצים. רוסיה פגעה בעצמה והשחיתה את נכסיה ואת מה שבנתה בעמל רב, אך התנהגות זו לא נתפסה כמוזרה או כהרסנית. ברור היה לכולם שההרס העצמי נבע מהרצון להגן על המדינה ולהציל אותה מפני הנאצים. לעומת זאת כאשר אדם מפסיק לאכול, בולע סיכות ומסמרים, מתקלח במקלחת רותחת, מפקיר את גופו או מלקק אסלות, אנו אומרים שזו התנהגות הרסנית שיש להפסיקה כי איננו רואים נאצים שמאיימים עליו ולא מבינים את הסיבות וההיגיון שיש לו לפגוע בעצמו. אבל כמו רוסיה, גם היחיד יכול להשתמש בטקטיקת האדמה החרוכה כאשר נשקפת סכנה לעצם קיומו, אלא שכאן מדובר לאו דווקא בקיומו הפיזי אלא בקיום העצמי האוטונומי שלו, ובסכנה שהוא מרגיש שמרחפת מעליו.
אנשים פוגעים בעצמם כדרך לתיקון כשאין ברשותם אמצעי הגנה אחרים לתקן את החוויה הבלתי נסבלת של חוסר אונים. כאשר הם לא יכולים להפוך את החוויה הטראומתית לנסבלת דרך ביטוי ושיתוף עם אחרים, או דרך העצמת עצמם בדרכים שונות, נותרת להם האפשרות להשיג שליטה בעולמם ולהילחם בחוויה שהותירה אותם חסרי אונים דרך פגיעה בעצמם.
"שדים": הסיפור של ב'
פסיכולוגית מתמחה בבית חולים פסיכיאטרי הביאה להדרכה את ב', מטופלת בת 45, שאובחנה כסכיזופרנית עם מאפיינים קטטוניים. חלק מהזמן הייתה מאובנת ללא תנועה, וכשהזיזו אותה קפאה שוב בתנועה חדשה. מדי פעם צעקה ללא סיבה, נהגה לעמוד בגשם במשך שעות ולהתקלח במים רותחים.
הפסיכולוגית חיזרה אחריה והזמינה אותה לחדר הטיפול. ב' לא הסכימה לבוא לחדר, אך לא התנגדה שהמטפלת תתלווה אליה ברחבי המחלקה כשהיא כמעט לא מדברת ולא מגיבה. באחת מפגישות ההדרכה אמרה המודרכת שהיא שואלת את המטופלת שאלות, אומרת לה דברים, ובסוף יוצאת בהרגשה רעה כי היא לא יודעת אם זה היה טוב למטופלת. לעתים היא חשה שמגששת באפלה, לא נתקלת בדבר ולא מקבלת פידבק שנותן לה כיוון. עוד סיפרה שהייתה נוכחת במפגש בין ב' לאמה. במפגש הייתה האם דאגנית אך גם חודרנית וחסרת גבולות. היא מנתה באוזני ב' דברים שעליה לעשות, וציינה גם כי עליה לספר הכול לפסיכולוגית.
המטפלת הגיעה להדרכה בתחושות ייאוש וכעס. היא ביקשה הסבר על משמעות ההתנהגות והסימפטומים של ב' והתלבטה אם להמשיך לחזר אחריה. היא סיפרה כי מול ב' היא חוששת מחודרנות יתר. בשלב מסוים הרגישה פתאום שעברה את גבולות המטופלת, אך לא ידעה כיצד ומתי זה קרה. קטעים מהמפגש בין ב' לאמה עוררו בי אסוציאציות לספר "שדים" של דוסטויבסקי (1983). מסופר בו על וארוארה פטרובנה, בעלת אחוזות עשירה, שהייתה לה נטייה לתמוך באנשים ולטפח אותם. היא לקחה תחת חסותה את סטפן טרופימוביץ', סופר המתקשה ליצור. היא דאגה לו כמו לילד, והקשר שלה איתו הוא ציר מרכזי בסיפור. הוא נהיה לה לבן, ליצירה שלה, להמצאה שלה. היא הייתה הראשונה שהאמינה בפרי המצאתה, ובשכר זה דרשה ממנו לפעמים עבדות. אך סטפן לא כותב ומזניח את עצמו: "כמה נִדרדר הוא עד שפל, כמה הוא מענה אותי, הייתי רוצה שכל הבריות ירחשו לו כבוד שכן קטנו עבה ממותניהם, אבל אתה במקום להיות מופת, מקיף עצמך באספסוף, קלפים, ולא כותב כלום" (עמ' 60).
מדוע סטפן מחבל בקשר עם וארוארה, ביצירתיות שלו, בכישרון הכתיבה וההרצאה שלו ובמעמדו? אמרתי למודרכת שהפירוש שלי להתנהגותו הוא שכך סטפן נלחם על האוטונומיה שלו לאחר שהתפתה לחיי נוחות ותמיכה מצד וארוארה וקלט שהיא משעבדת אותו ואת חייו לרצונותיה. כאשר אין לו די כלים להגן על האוטונומיה ולקחת אחריות בצורה עצמאית, עדיין יכול סטפן להרגיש איזושהי שליטה או תחושת ריבונות בכך שהוא פוגע באוטונומיה הכבושה שלו. הדרך היחידה שנותרת לו לחוש שליטה בעולמו היא לחבל באותו דבר שהיא מתפארת בו ותופסת עליו בעלות ושליטה – הכישרון שלו. באותה מידה הוא מחבל בקשר ביניהם, ביודעו שילך שם לאיבוד, וכל אימת שיש התקרבות ביניהם הוא מטרפד אותה. לסטפן אמנם יש קושי פנימי לפעול באופן אוטונומי ולקחת אחריות על חייו, אך הטיפול של וארוארה בקושי זה אינו עוזר לו אלא להפך. היא לוקחת אחריות במקומו, דואגת לו כמו לילד, ופולשת לאותה אוטונומיה שהיא רוצה שתתפתח, וכך בעצם אינה מאפשרת לה להתפתח.
לאחר שדיברנו על הסיפור של דוסטויבסקי הבינה המודרכת משהו בנוגע לנוכחות שלה בטיפול ולמלכוד שהיא נמצאת בו: כמעט כל ניסיון לעזור למטופלת, לדאוג לה או להתקרב אליה, נתפס כחדירה וכהתערבות, וגורם להסתגרות של המטופלת. עלתה השאלה איזו נוכחות של המטפלת תהיה מתאימה למטופלת זו? הגענו למסקנה שהדרך להצליח לטפל בה וליצור איתה קשר היא לשמור על מרחק סביר, לעמוד מולה כאדם נפרד, ולהתרכז בעצמה ובגבולותיה לא פחות מאשר במטופלת ובגבולותיה. המטפלת החלה לומר לה מתי לא נוח לה, ומה היא מרגישה, למשל כשב' הייתה לוקחת אותה למקומות סואנים מול תחנת האחות ששם היה קשה לדבר. הנוכחות של המטפלת במקרה זה לא הייתה בעיקרה דואגת ועוזרת, אלא נוכחות נפרדת השומרת מרחק שממנו יכולה הייתה לראות את המטופלת וכן לראות את עצמה בקשר עם המטופלת. גם המטופלת יכלה לראות את המטפלת כאדם נפרד יותר.
כשהודיעה המטפלת שהיא מסיימת את תקופת התמחותה בבית החולים, המטופלת נכנסה שוב למצב קטטוני ומסוגר, אבל באה לטיפול והגיבה יותר מבעבר לדברי המטפלת. המטפלת המשיכה לבוא בשעות הקבועות ולדבר איתה על הקושי להיפרד ועל העתיד. היא שיתפה אותה גם בקשיים של עצמה להיפרד, ובהדרגה התחדש השיח ביניהן. המטפלת הרגישה בטוחה יותר מול ב' ויכלה להיות איתה בלי לדחוף אותה למקומות "הרצויים" (שצריך לדבר על פרידה, שיכולות להיות התחלות חדשות וכדומה), וכאשר המטופלת לא דיברה, המטפלת שיתפה אותה בסיבות לכך שהיא עוזבת (המשך ההתמחות במרפאה), בקושי שלה להיפרד מהמטופלת, בדאגות שלה בנוגע אליה. לאט לאט החלה ב' להגיב למטפלת. בהתחלה היא בכתה בלי לבטא במילים את תחושותיה, ולאחר מכן יכלה לדבר על תחושותיה, על הקשר שנוצר ביניהן ועל המשך הטיפול עם פסיכולוגית אחרת.
נושאים מרכזיים בפגיעה עצמית
התבוננות על כמה נושאים מרכזיים בפגיעה עצמית עשויה לקרב אותנו להבנת עולמם של מטופלים אלה.
(1) קיום וגבולות. גבולות הם אחד הנושאים המרכזיים והבעייתיים בטיפול באנשים הפוגעים בעצמם, משום שחלק מהתנהגותם משקפת מלחמה על גבולות שאינם בטוחים מספיק. כאשר גבולותיה של מדינה אינם ברורים ובטוחים, היא חייבת לגייס כוחות ולהשתמש בכל דרך כדי להגן על עצמה, שאם לא כן היא עלולה לאבד את עצמה. גם כשגבולות היחיד אינם מוכרים, ברורים ובטוחים, התחושה היא בלתי נסבלת, ועליו למצוא דרך להגן על עצמו ועל עצמיותו. חשוב להבהיר למטופל הפוגע בעצמו את המשמעות של הפגיעה, שכן הקונוטציה החיובית עשויה לסייע לו להתבונן בהתנהגותו ולא לדחות אותה ולהתנגד לה. כך הוא יכול לברר לעצמו במי הוא נלחם, על מה הוא נלחם, מדוע "בחר" בטקטיקה זו, ואילו דרכים יעילות יותר עומדות לרשותו.
בדוגמה של א' שהוצגה לעיל, המטפל ניסה להבין יחד איתה את המשמעויות של הפגיעה העצמית שלה. ההבנה שהיא מנסה להתמודד עם פגיעה קשה ורוצה בעצם לתקן ולא להרוס פתחה לה אפשרויות אחרות להתמודדות: גילוי אמפתיה לעצמה ולמלחמתה הצודקת, ושיתוף בני משפחה במה שעברה בבית.
בדוגמה של ב', מה שסייע למטפלת ליצור קשר הייתה דווקא העמדה הנפרדת שלה, שמירת המרחק, וההתמקדות בבחירותיה של המטופלת (למשל למה היא בוחרת להסתובב במחלקה ולא לשבת בחדר, למה היא מתקלחת במים רותחים) ובקשר ביניהן. עמדה זו אפשרה למטופלת להתחיל לבטא את עצמה, לבחון את עצמה במצבים שונים וליצור קשר אמיתי יותר ממקום נפרד. המטופלת החלה לשים לב לצרכיה מהמטפלת ולשאלות כגון מה מתאים לה ברגעים מסוימים ולמה.
(2) מלכוד אקזיסטנציאלי. כאמור לעיל, פגיעה עצמית היא דרך של האדם להגן על עצמו ועל עצמיותו. אמנם דרך זו אינה יעילה, אך בתפיסתו של האדם היא היחידה הפתוחה בפניו. למעשה דרך זו פוגעת בעצמי ובעצמיות ומביאה לתוצאה ההפוכה, שכן היא מגבירה את דאגת הסביבה ואת ההתערבות בחייו של הפרט, גורמת לעתים גם להפעלת כוח נגדו (למשל אשפוז) ולמלחמה בניסיונו להיות אוטונומי. כמו כן בשל הגבולות הלא ברורים, כל ניסיון לקשר, ובכלל זה קשר טיפולי, עלול להיחוות כאיום בפלישה ובתפיסת בעלות, ולהביא להסתגרות, לבידוד חברתי ולדחייה.
הפגיעה העצמית מבטאת גם זעם ותוקפנות שאינם יכולים להיות מופנים החוצה ולקבל ביטוי מותאם, והיא מעוררת זעם נגדי מצד הקרובים. דוגמה לכך אפשר למצוא בסיפור "הגלגול" מאת קפקא (1977). גרגור סמסא קם בוקר אחד וגילה שהפך לשרץ מפחיד. הוא הפסיק לעבוד ולפרנס את משפחתו, עורר זעם רב בקרב הוריו וספג אלימות פיזית, נידוי וכליאה בחדרו. מכיוון שביטא את כעסיו ואת צרכיו בצורה פסיבית, "פסיכוסומטית", ולא מילולית ומובנת, הקרובים לו חוו חוסר אונים, חרדה וזעם. הם התקשו להבין אותו, לתקשר איתו, ולפתח איתו דיאלוג בנושא הכעסים ההדדיים. כל אלה החריפו את הבדידות, את הזעם ואת חוסר האונים שלו ושלהם (אליצור, 1990).
אילו יכול היה סמסא לבטא את צרכיו ואת כעסיו מול משפחתו, היה צובר פחות מטענים של כעס וכאב המנסים לפרוץ החוצה, וגם מבחינת בני משפחתו היה יותר מובן ופחות מעורר זעם וחוסר אונים. הבנת המלכוד האקזיסטנציאלי שבבסיס הפגיעה העצמית עשויה לקרב את המטפל לעולמו של המטופל וליצור איתו קשר טיפולי טוב יותר.
ג', מטופלת בבית חולים פסיכיאטרי, הצליחה להמחיש עד כמה היא מאוימת מהוריה רק כשהייתה במצב פסיכוטי שבו ראתה את אמה כנאצית ואת אביה כמרגל רוסי (שני ההורים היו ניצולי שואה). בשיחות הצוות עם הוריה הם נתפסו כאנשים טובים ומשתפי פעולה, אשר רוצים לעזור ככל יכולתם לבת שלהם. מטופלת זו הייתה כשרונית בציור ונהגה לצייר בצבעי שמן. באחת ההזדמנויות היא הזריקה ליד שלה טרפנטין וגרמה לה נזק רציני. הפגיעה ביד המציירת ממחישה את עוצמת המלכוד האקזיסטנציאלי שלה. המחשבות הפסיכוטיות כלפי הוריה ביטאו בצורה קיצונית היעדר גבול והגנה מפני התערבות וחודרנות, חוסר יכולת להיפרד מהוריה וחוסר יכולת לבטא רגשות מולם, בעיקר כעס, בשל האימה שלהם מתוקפנות. כך, כדי להגן על קיומה האוטונומי, היא פגעה בעצמה כאדם כבוש ומשועבד. בדומה לסטפן ב"שדים" היא השחיתה את עצמה ופעלה בדרך היחידה שהעניקה לה שליטה על גופה ועל האוטונומיה שלה.
ההורים של ג' ציפו מבתם להיות ילדה טובה וממושמעת, שאינה מורדת ואינה מבטאת תוקפנות. החרדות שלהם, הפיקוח הצמוד עליה ודאגת היתר, בשילוב אישיותה הכנועה והלא אגרסיבית, לא אפשרו לה לעשות את מרד הנעורים, שמטרתו לגבש זהות נפרדת ואוטונומית. גם כשהוריה העריכו את ציוריה ועודדו אותה, היא חשה שהם מתערבים, פולשים ותופסים בעלות עליה. בהיעדר אפשרות למרוד בגלוי ולכעוס, היא נקטה את שיטת האדמה החרוכה והרסה חלקים כבושים בעצמה. אחרי הפגיעה ביד ואשפוזה בבית חולים כללי הוקדשו שיחות אחדות להבנת המעשה שלה. היא יכלה להבין את התלות ואת חוסר הנפרדות שלה מול ההורים, ואף הצליחה לצאת מהבית ולמצוא עבודה במשתלה.
(3) הצורך בנוכחות מגינה. ילדים זקוקים בנוסף להכלה, לאהבה, לאמפתיה ולגבולות ברורים, גם לנוכחות מגינה אקטיבית שתיתן להם ביטחון ותאפשר להם לפתח ביטחון עצמי, יכולת להגן על עצמם ואמונה באחרים. כשילד סובל מהתעללות ומפגיעה על ידי אחד מבני משפחתו ואין מי שיראה זאת ויגן עליו, הוא מפתח חוסר אמון ביכולת האחרים המשמעותיים להגן ולשמור עליו, ומחפש דרכי התגוננות אחרות, פחות מסתגלות, כגון פגיעה עצמית (Miller, 1994).
התחושה שאי-אפשר להאמין באחרים וביכולתם להגן ולעזור מחוזקת גם על ידי הסודיות שיש בדרך כלל במשפחות אלה המשדרות לילדים שצריך להסתיר הכול בתוך המשפחה ואי-אפשר לסמוך על זרים. נטייה זו תורמת לתחושה של מלכוד, משום שלא רק שהמטופל מתקשה להגן על האוטונומיה שלו, הוא גם מתקשה להיעזר באחרים כדי להתחזק, ונאלץ לפתח דרכים שתלויות רק בעצמו, דרכים שבסופו של דבר פחות מסתגלות.
התמודדות המטפל עם מטופל הפוגע בעצמו
הבנת המשמעויות של פגיעה עצמית עשויה לסייע למטפל להתמודד טוב יותר גם עם קשיים ואיומים המתעוררים בנוגע למטפל, שכן כאשר יש חשש לפגיעה של המטופל בעצמו, יש סכנה גם למטפל ולטיפול. כאשר המטופל אינו מצליח לשנות התנהגויות שונות או כאשר לא מושגות מטרות שהוצבו, בדרך כלל ניתן להבין למה ואף להצביע על שינויים שכן קרו. אולם כאשר המטופל פוגע בעצמו, זוהי הוכחה בולטת לכך שהטיפול נכשל או לפחות לכך שהמטפל לא מסוגל למלא את משימתו העיקרית בטיפול. עולות שאלות שמאיימות על מקצועיותו של המטפל: האם המטפל ראה מה קורה? האם שם לב לסימנים ולמסרים מהמטופל? האם הבחין וטיפל כראוי ב-acting out?
במקרים רבים משפחתו של המטופל משלמת כסף כדי שהמטפל יעזור למטופל לא לפגוע בעצמו. לעתים גם המטופל מצפה שהמטפל יעזור לו להימנע מפגיעה עצמית. המטפל עלול להידחף למקום המגנה את הפגיעה העצמית ומעוניין להיפטר ממנה, מפחד שייתפס כתומך בה או כמאפשר אותה, וזה פוגע בכושרו להכיל, להתבונן ולברר. סכנות אלה הנשקפות למטפל עקב פגיעה עצמית של מטופליו גורמות לכך שלמטפל אין החופש, הסבלנות, הסובלנות ויכולת ההכלה וההבנה שיש לו בדרך כלל כלפי מטופלים, והוא עלול להידחף לעמדה של חרדה, זהירות רבה, אקטיביות רבה, שמירה על עצמו, וחיפוש דרכים לכסות על עצמו. וכשהמטפל מצוי בחרדה ומשדר קושי להכיל ולהיות עם המטופל, זה מערער גם את ביטחונו ואת אמונו של המטופל במטפל ובטיפול.
בנוסף לכך, כאשר המטפל נתקל בהתנהגויות מפחידות מצד המטופל – איום לחתוך את עצמו בסכין, כריכת חבל סביב הצוואר, פציעה חמורה של הפנים וכדומה – הוא נוטה לחפש אבחנה שתאפשר לחלוק את האחריות עם פסיכיאטר. מילר (Miller, 1994) מציגה דוגמאות רבות לכך שמקרים רבים של פגיעה עצמית הם שחזור של פגיעה והתעללות שקרו בילדות. ברבים מהמקרים הללו ניתנות למטופלים אבחנות כגון סכיזופרניה, הפרעות אישיות, אלכוהוליזם, אנורקסיה ועוד, אולם אבחנות אלה מביאות לכך שהמטופל מקבל טיפול לא יעיל, משום שהמטפלים אינם משקיעים מספיק בלהבין את האדם שמאחורי הסימפטומים.
כאשר המטפל מאוים מהפגיעה העצמית של המטופל, הדבר פוגע ביכולתו להיות נוכחות מגינה, ועלול לשחזר את המצב שבו אדם משמעותי לא הגן על המטופל, חשש להגן עליו, הפנה אותו לאחרים וכדומה. גם הצורך של המטפל להיות נייטרלי, אנונימי ולא אקטיבי עלול לחזק את תחושת המטופל שאי-אפשר לסמוך עליו ולהזכיר לו את דמות האם או האב העמומים, האימפוטנטים והלא מגנים בשעת צרה. לכן בטיפול באדם הפוגע בעצמו חשוב להכניס נושאים אלה לדיאלוג הטיפולי ואף להיות מעורב יותר, אקטיבי יותר וברור יותר מול המטופל. לעתים צריך אפילו להיאבק בו כדי להגן עליו ולאפשר לו להיות מטופל (הרמן, 1994). עם זאת, יש להיזהר מתחושת אומניפוטנטיות של המטפל ורצון להציל את המטופל בכל מחיר.
כאשר המטופל חווה בדידות וריקנות, המטפל עלול לנסות להוציא אותו משם, להציל אותו, או להיפטר ממנו, במקום להיות איתו שם ולחקור את המקומות הללו. מילר (Miller, 1994) מתארת שלושה שלבי טיפול בנפגעות פוסט-טראומתיות. השלב השלישי, שנקרא "המעגל הפנימי", כולל היזכרות וחוויה מחדש של הטראומה, חיבור לרגשות הקשים שלא יכלו להתבטא בילדות – זעם, בושה, אשמה, פחד ועוד. היא מתארת טיפול שבו המטופלת חוותה בדידות וריקנות בלתי נסבלות, ומילר התקשתה להיות איתה שם משום שזה עורר בה זיכרונות ורגשות קשים. היא התגברה על הפיתוי להציל את המטופלת ולברוח מהבדידות ומהריקנות רק כשהייתה מוכנה להיות עם מה שהתעורר בה עצמה.
מילר מתארת מספר רב של מכשולים המכשילים טיפולים רבים בנשים הפוגעות בעצמן: דפוסי הסתרה חזקים, נאמנויות מופנמות חזקות לדמויות במשפחה, אמונות מוטבעות בנוגע למשפחה (למשל כמה היא מוצלחת וטובה) ובנוגע לאנשים מבחוץ (למשל כמה הם נצלנים ובלתי אמינים, ובכלל זה מטפלים), בושה עמוקה בנוגע להתנהגויות של פגיעה עצמית, אשמה כבדה, זעם גדול וקונפליקטים פנימיים. עם זאת, המטופלות שלה ציינו שאחד הדברים שעזרו להם בטיפול הוא היכולת של המטפלים להיות איתן בלי לפחד, לברוח, או להיפטר מהן ברגעים שבהם חשו חוסר אונים לנוכח זעם או בושה אדירים.
סיכום
ההבנה של טקטיקת האדמה החרוכה עשויה לעזור למטפלים להבין מטופלים הפוגעים בעצמם לא רק כאנשים הרסניים, הסובלים מפתולוגיה, סוטים מנורמות מקובלות וחוטאים לערכים שאנו מאמינים בהם כמו ערך החיים, אלא כאנשים שסבלו מפגיעה קשה במערך ההגנות והגבולות שלהם, ואשר מנסים להגן על האוטונומיה שלהם ולתקן את חוויית חוסר האונים הבלתי נסבלת שנחקקה אצלם.
מטפל המבין שלפגיעה עצמית יש שורשים אנתרופולוגיים בתרבות ובחברה, הרואה בפגיעה עצמית דרך של הפרט לשמור על העצמי ולהגן עליו, המבין את המלכוד האקזיסטנציאלי שבו נתון האדם הפוגע בעצמו, יכול לטפל בו טוב יותר: להבין אותו, להיות אמפתי כלפיו, להיות אקטיבי בהגנה עליו, להיות ער למלכודים שהוא עצמו נתון בהם, בהתאם לצרכים ולקשר הספציפי שנוצר בטיפול.
הדוגמאות שהוצגו במאמר ממחישות טענה זו: מטופלת א' הצליחה לתת אמון, להיפתח ולהיזכר בטראומת האונס על ידי אחיה בעקבות התייחסות חוזרת ונשנית לפגיעה העצמית המסיבית שלה כאל דרך הישרדותית להתמודד עם חוויות בלתי נסבלות. מטופלת ב' הצליחה להיעזר בטיפול הודות ליכולתה של המטפלת לשמור על מרחק ולא לפגוע באוטונומיה שלה. מטופלת ג' הצליחה ליצור נפרדות מסוימת בעזרת ההבנה של הדימויים הקשים שהיו לה לגבי הוריה והבנת המשמעויות שייצגו הביטויים הפסיכוטיים.
כאשר פגיעה של מטופל בעצמו מובנת על ידי המטפל, והמטפל מעביר למטופל את המסר שהוא אינו רע או הרסני אלא רוצה לתקן פגיעה בלתי נסבלת, הוא פחות בודד, יכול יותר להיעזר ולשתף אחרים ולחזור לחברה האנושית. הוא יכול לבחור בדרכים מסתגלות יותר שעשויות לסייע לו לחיות את חייו.
מקורות
אייגן, מ' (2010). תחושת מוות נפשי. תל אביב: תולעת ספרים.
אליצור, א' (1990). לפתוח את הדלת לשרציות. שיחות, כרך ה', 1, עמ' 65-60.
דוסטויבסקי, פ"מ (1983). שדים. תל אביב: עם עובד.
הרמן, ג"ל (1994). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד.
קפקא, פ' (1977). הגלגול. בתוך: סיפורים ופרקי התבוננות (עמ' 104-47). ירושלים ותל אביב: שוקן.
Favazza, A.R., & Favazza, B.S. (1987). Bodies under siege: Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Klonsky, E.D., & Muehlenkamp, J.J. (2007). Self-Injury: A Research Review for the Practitioner. Journal of Clinical Psychology, 63(11), 1045-1056.
Miller, D. (1994). Women who hurt themselves. Basic Books.
Nixon,M.K., Coutier, P.,& Jansson, S.M. (2008). Nonsuicidal self-harm in youth :A population-based survey. Canadian Medical Association Journal, 178, 306-312.
Yalom, I. (1980) Existential Psychotherapy. Basic Book .
