מעבר מאכזבה להתמסרות. הספר "מדיניות ושירותים בבריאות הנפש" כרומן דיסטופי מטלטל
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 9/2/2020 | הרשמו כמנויים
[מוזיקת רקע מומלצת: "ידיעה" של שוטי הנבואה https://www.youtube.com...=wSsbWdxJgiI]
בספרו החדש (2019) והמתוחכם, אורי אבירם מעביר את הקורא דרך ייסורים שמאפשרת חוויה חיה וכואבת של תהליך קבלת ההחלטות והתווית המדיניות בתחום בריאות הנפש בישראל. מה שעשוי היה להיראות במבט ראשון כחיבור שאינו מקיים את ההבטחה עליה מצהירה הכותרת נראה היה לי בקריאה שניה ושלישית כחשיפה אינטימית, נטולת פילטרים ובגוף ראשון של מלך עירום. התהליך רב השנים המתואר בספר הוא ספק כאוטי ספק ציני. לפרקים הוא טרגי ואף גולש למחוזות הנונסנס והאבסורד. כותר בעל שם זהה שאינו מכיל אף מילה אחת היה אולי מעביר באופן מדוייק ופשוט יותר את המסר (אין מדיניות) אך ההתפרשות על פני פתח דבר, הקדמה, שמונה פרקים ולאחריהם הכרת תודה מעביר את הקורא תהליך פסיכולוגי שמתחיל בקוצר רוח, מתחלף באכזבה ומסתיים בצחוק מריר ומיואש.
המחבר: אורי אבירם הוצאה: רסלינג מספר עמודים: 264
מדף: ליד "תמונה קבוצתית עם גברת" של היינריך בל ו"1984" של ג'ורג אורוול.
כמי שמערכת בריאות הנפש הציבורית היא ביתו המקצועי התמלאתי ציפייה לקראת הקריאה. בכותרת פשוטה ונטולת הסייתגויות כמו :"מדיניות ושירותים בבריאות הנפש בישראל" גלומה הבטחה גדולה. אין בה התמקדות בתקופה מסויימת או אפילו בדיסיפלינות או שיטות מחקריות – התשובה לחיים היקום וכל השאר גרסת רסלינג. ציפיתי לקבל מהספר הקשר היסטורי כמו גם הצגה של הפרדיגמות המרכזיות שעיצבו וממשיכות לעצב את קבלת ההחלטות בתחום. לכל הפחות תיארתי לעצמי שאקבל תמונה עדכנית של סוגי השירותים הניתנים במערכת בריאות הנפש הציבורית בישראל ושל קהל היעד כמו גם של הבעיות שעל ההתמודדות עמן המערכת מופקדת, סקירה של שינויים במדיניות ושל הצדדים השונים בקבלת החלטות בעלות השלכות משמעותיות וכן השוואה של המערכת הישראלית למערכות אחרות בעולם. דבר מזה לא קרה.
ככל שהתקדמתי בקריאה תחושת חוסר הנחת וחוסר הסבלנות גברה בי עד שחשתי סבל של ממש. התחושה הייתה שמסר כלשהוא עובר כאן אבל הקשר בינו לבין ההבטחה נותר עמום. מצד אחד כותרות המשנה, הנתונים הספורדיים (נתון מתוך שנתון בריאות הנפש של משרד הבריאות מובא לראשונה בעמוד 139) והז'רגון המקצועי כולם עוסקים באופן כלשהוא במערך בריאות הנפש בישראל. מהצד השני באיזה אופן הם עוסקים בנושא או מהו בכלל הנושא רק הלך ונעשה בהיר פחות ופחות. הטיעון כי יש חוסר בהירות והסכמה לגבי מהם השירותים, מיהו קהל היעד ומהם הבעיות איתן המערכת צריכה להתמודד חוזר לאורך הספר שוב ושוב. באותו הזמן המסר העובר כאילו כבדרך אגב, כמובן מאליו שאינו דורש דיון הוא שקהל היעד הוא נכי נפש. האפשרות שמערכת בריאות הנפש הציבורית תספק שירותים לטווח רחב של מצוקות נפשיות זמניות כקבועות בדומה למערכת הבריאות הרגילה או בדומה למערכות רבות בעולם כלל לא עולה כאפשרות. ניסיתי לדמיין ספר שעוסק במערכת הבריאות בישראל ומניח שקהל היעד שלה הם רק הסובלים ממחלות כרוניות או רק אנשים שמצבם הרפואי בהיעדר טיפול בקהילה יביא לאשפוז ולא הצלחתי. זה עד כדי כך לא סביר. בחורה שעברה פגיעה מינית ופיתחה קושי לתת אמון ותפיסה פסימית לגבי עתידה ללא תסמינים פוסט טראומטיים למשל אינה נכת נפש. היא לא מתמודדת עם מצוקה נפשית כרונית וספק אם היא עונה על הקריטריונים של אבחנה פסיכיאטרית כלשהיא. האם ראוי שתקבל טיפול פסיכולוגי במסגרת מערכת בריאות הנפש הציבורית? אין שום ניסיון להציג את האפשרויות השונות, את היתרונות והחסרונות שבכל אפשרות או להציג מודלים שונים מהעולם. הספרות המחקרית הענפה המציגה את התועלת הקלינית והכלכלית מטיפול פסיכולוגי כלל לא מוזכרת. גם הקושי של הציבור הרחב להתאגד סביב האפשרות ההיפותטית מבחינתו של הזדקקות עתידית וזמנית לשירותי בריאות הנפש אל מול ההתארגנות הברורה מאליה של מי שמתמודדים עם נכות נפשית כרונית לא מוזכר אפילו ברמז. זאת למרות שהמחבר מקדיש פסקאות שלמות להשפעה של יכולת ההתאגדות של קהל היעד של מקבלי השירות על קבלת ההחלטות. המחבר לא עורך כל הבחנה בין טיפולים פסיכיאטריים, טיפולים פסיכולוגיים או התערבויות סוציאליות ופסיכוסוציאליות ולא טורח לתאר או להגדיר אותן. אין בשום מקום תיאור או הגדרה של טיפול מרפאתי בבריאות הנפש או התייחסות מתודולוגית למהי מרפאה או יחידה לטיפול יום. כך בהיעדר התייחסות למושגי יסוד אלה הקורא נזרק לתוך בליל של ציטוטים אנקדוטות ונתונים לכאורה. הפרק הראשון נפתח בתיאור היסטורי של ניסיון לראורגניזציה במערכת. לא ברור כלל מה היה מצב המערכת שבה היה ניסיון לערוך שינוי, לשם מי ועל שום מה.
ההתייחסות החסרה (או אולי נכון יותר ההתייחסויות מעוררות התמיהה) לתחום העבודה הסוציאלית בתחום בריאות הנפש מפתיע בעיקר כשהוא מגיע מפרופסור (אמריטוס) שהיה ראש בתי הספר לעבודה סוציאלית בשתי אוניברסיטאות גדולות ויו"ר המועצה הארצית לשיקום נכי נפש בקהילה. בעמוד 64 נכתב ביחס לסיבות שמנעו את קידומה של אותה ראורגניזציה עלומה כי: "אף על פי שהגישה של בריאות נפש קהילתית תאמה את הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית של העבודה הסוציאלית והייתה יכולה לקדם את האינטרסים המקצועיים של העובדים הסוציאליים ואולי אף לשפר את מעמדם במערכת של בריאות הנפש, הם המשיכו לדבוק בגישה הפסיכואנליטית כדי לזכות במעמד מקצועי גבוה יותר". מה בעצם הטענה כאן אינני מבין. לגישה הפסיכואנליטית הרי אין "אני מאמין" ביחס למדיניות הנכונה בהספקת שירותי בריאות נפש ציבוריים. כשיטה טיפולית היא מתקיימת במסגרות אשפוזיות כמו גם בקהילה. כאמור בהיעדר הגדרה של השינוי שעליו מדובר כמו גם של אותה גישה ביו-פסיכו-סוציאלית של העבודה הסוציאלית שבה העובדים הסוציאליים במערכת אמורים לשיטתו לנקוט קשה לדעת.. בעמוד 144 בהתייחסות לכח האדם המפעיל את שירותי השיקום בבריאות הנפש נכתב כך: "לאור העובדה שתחום השיקום של נכי נפש צעיר יחסית, יש צורך לפתח תכניות להכשרת כח אדם עבורו, אם במסגרת מאמץ לפתח מקצוע ייחודי לעוסקים בשיקום נכי נפש בקהילה או במסגרת המקצועות הקיימים". לאור ההתאמה שהמחבר מצביע עליה בין הגישה של בריאות נפש קהילתיית ועבודה סוציאלית כמו גם לאור המציאות שבה חלק הארי מהעוסקים בשיקום הם עובדים סוציאליים (בספר מוזכר ויכוח באם שירותי השיקום צריכים להיות חלק ממשרד הבריאות או ממשרד הרווחה) היעדר התייחסות שיטתית (הלכה לעומת מעשה) לתפקידה הייחודי של העבודה הסוציאלית בענפים השונים של בריאות הנפש צורמת ביותר.
סקירה של הספר כספר מקצועי הייתה יכולה להסתיים כאן. לא משום שאין לי דוגמאות נוספות להביא אלא בעיקר משום שמהבחינה העקרונית הן מדגימות את (היעדרם של) אותם הדברים. עם זאת התייחסות כזו תהיה חלקית וחוטאת לאפקט הרגשי העצום שהיה לספר הזה עליי ואני מאמין שהוא יכול לגעת באופן דומה בקוראים רבים נוספים. בהמשך הסקירה אתייחס למספר מאפיינים שהופכים את הספר ליצירה ספרותית דיסטופית בעלת ערך אוניברסלי. מטבע הדברים אתייחס רק למספר מוגבל מאוד של מאפיינים. בתוך כל מאפיין בחרתי דוגמה או שתיים מתוך רבות רבות אפשריות.
שימוש בשפה ככלי שליטה
בקריצה ליצירות דיסטופיות קאנוניות כמו השיחדש ב "1984" של אורוול או ב"שפת אם" של אלגין, אבירם מדגים את האפשרות לעצב את גבולות התודעה והשיח באמצעות השפה. אם באוקיאניה נאסר השימוש במילה חופש כדי לקעקע את היכולת לדמיין או לתקשר את האפשרות הזו בספר הנוכחי נעדרים מהשיח מונחים כמו טיפול פסיכולוגי, מצוקה נפשית הנובעת מנסיבות החיים, טיפול זוגי ועוד. מהצד שכנגד יש בו שימוש במונחים מומצאים המקבעים צורת חשיבה חלופית. בעמוד 107 למשל נעשה שימוש במונח "פסיכאטריה רכה", המונח שאינו נמצא בספרות המקצועית הקיימת (חיפוש של soft psychiatry בgoogle scholar לא הניב תוצאות) זוכה בהערת שוליים להסבר הבא (ללא הפניה למקור כלשהוא): המונח פסיכאטריה רכה הוא ביטוי שגור במערכת לתיאור שירותים אמבולטוריים הניתנים למגוון רחב של בעיות נפשיות. בכך אבירם מדגים את האופן שבו הממסד הפסיכיאטרי כופה שיח אלים שהופך את היכולת לתאר או לדמיין או לשכנע באפשרות של מערכת בריאות נפש מורכבת יותר שיש בה גם אלמנטים פסיכולוגיים וסוציאליים לבלתי אפשרית. הבעיות והפתרונות כולם נמצאים בתוך הפרדיגמה הרפואית ביולוגית חובקת הכל.
גילוי האמת באופן שלא מאפשר להאמין לה
גו' הרעב הטייס הפרברטי ממלכוד 22 מנסה שוב ושוב לצלם נשים בעירום כשהוא מספר להן שהיה צלם של לייף מגזין. הסיטואציה המלחמתית, הדמות שלו וההקשר לא מאפשרים להאמין לו וזאת למרות שבאופן אירוני הוא דובר אמת. באופן דומה אבירם מתאר כיצד גורמים שונים במערכת אומרים דבר אחד אך מתכוונים להפך הגמור או אומרים דבר אחד בפומבי ואת היפוכו בחדרי חדרים. כמו בהקרנה תת סיפית המסר האמיתי מופיע באופן ברור וחד אך הוא נעלם בתוך ים הפרטים וההקשר. למשל בעמוד 141 נכתב כי העקרונות לפיהם מתעדכן התקציב אינם ברורים ואינם מבוססים על תכנון רב שנתי. בעמוד 145 נכתב שוב כי יש צורך (כי זה לא קורה כעת) לקבל החלטות על סמך סדרי עדיפויות וידע מצטבר. בעמוד 147 הטיעון הזה חוזר ונעלם כלא היה. הספר ממשיך להסתמך על הצהרות או טענות של גורמים במערכת שרק לפני רגע הבנו שלא ניתן לסמוך עליהם. בליל הטענות נטול הנתונים ממשיך ורק ממחיש עד כמה אנו רוצים שלא להאמין או אולי רוצים ונוטים להאמין למה שקל להאמין בו ולא למה שאמיתי.
הצבעה וקעקוע של האמונה במילה הכתובה הרשמית
אבירם מאתגר את הנטיה להתייחס למה שנכתב באופן רשמי כמייצג את המציאות או כבעל משמעות אובייקטיבית בעולם. בכך הוא משתמש במדיום כנגד עצמו. למשל בעמוד 110 נכתב כך: "מטפלים בשוק הפרטי של שירותי בריאות הנפש (מטפלים רבים החזיקו במשרה ציבורית צנועה ולצד זה עבדו במרפאות משגשגות במגזר הפרטי – פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים – חששו מפגיעה בהכנסתם כתוצאה מטיפול זמין ולא מתייג בקופות החולים (שמיר, 2006)". טקסט המנוסח כתיאור עובדתי עם הפניה בפורמט אקדמי. רשמי וכתוב בספר. בחינה של ההפניה מעלה שלא מדובר בתוצאות של סקר או במסקנה המתבססת על ראיונות עומק עם קהל יעד רלוונטי כי אם בדעה של מי שכיו"ר עצמה הפורום הארצי של משפחות נפגעי נפש פעל למען הרפורמה בבריאות הנפש ויש מי שיטען כי בפרק המצוטט (מתוך ספר שגם אותו ערך אבירם יחד עם גינת) הוא מנסה לעשות דה לגיטימציה למי שאיתם התווכח. מאפיין נוסף שחופף לו במידה רבה הוא
קונטרסט בין צורה ותוכן
בדומה למה שהיינריך בל עושה ב"תמונה קבוצתית עם גברת" שם נושאים עמוקים ואנושיים כל כך מתוארים באופן מפורט וכמעט פרוטוקולי תוך עיסוק בשולי ובדוחה בספר הנוכחי נושא משמעותי והרה גורל מתואר דרך אנקדוטות שוליות (ארזה בעמוד 45 למשל) ובשיח דמוי פרלמנט שישי בבית קפה שכונתי המשופע בתכתובות אישיות המקבלות מעין גושפנקא רשמית בספר (עמ' 53 ש הבר, ל טרמר ; עמ' 63 ש הבר ; עמ' 64 ש הבר; עמ' 107 ר סובל; עמ' 171 ג לובין; וד בודובסקי ועוד ועוד ) בעמוד 172 מופיע הנתון המשמעותי הבא: "בעוד שבשירותי הבריאות הכלליים החלוקה בין מימון ציבורי לפרטי עומדת על 60% לעומת 40% בשירותי בריאות הנפש המצב הפוך: החלוקה היא 67% מימון פרטי לעומת 33% מימון ציבורי". המקור למידע הזה אינו דוח של משרד האוצר, הלמ"ס או משרד הבריאות. לא חתום עליו אף כלכלן או מכון מחקר פרטי. ההפניה היא כדלהלן: ע' סרגוסטי, תקשורת אישית, 4 במאי, 2015). ע' סרגוסטי היא מנהלת תחום בריאות הנפש בעמותת בזכות שתמכה גם היא במשך שנים בקידום הרפורמה בבריאות הנפש. אבירם מצביע על הנטיה הכה אנושית לנהל שיח רק עם מי שמחזיקים בעמדה דומה לשלנו מה שמביא לבלבול בין עמדות לעובדות או לבלבול בין חיפוש אחר העובדות כדי לגבש דעה (או להפריך פרדיגמה קיימת) לבין חיפוש אחר עובדות שיאוששו את הדעה שהייתה לנו מהתחלה.
דטרמיניזם ליניארי משיחי יחד עם פיצול לטובים ורעים
בעולם המקצועי של ניהול וקבלת החלטות רציונליות יש חובה להשוות חלופות. אי עשיה היא חלופה שיש לשקול ולהשוות לכל עשיה אפשרית. אל מול חשיבה כזו מציב אבירם כמה הטיות פסיכולוגיות המשפיעות על קבלת והערכת החלטות והמעבירות את השיח מתחום הניהול לתחום הפילוסופיה של ההיסטוריה. פרק 7 כולו עוסק בעיתוי של מעבר הרפורמה. האם זהו מחקר היסטורי? האם זו כתיבה פובליציסטית? ההחלטה לעקוף את הכנסת ולהעביר את הרפורמה בצו מקבלת שם למשל את התואר "אמיצה". בהמשך מועלות תובנות מפתיעות ברמת המקוריות והמשמעות שלהן כגון זו שמחוייבות ותמיכה חד משמעית של שר ומנכל מסייעות לקדם החלטות (עמוד 239). סוגיות אחרות שנידונות הן בסגנון "אפקט הפרפר" והיחס בן מקריות לדטמריניזם היסטורי כמו למשל עד כמה השפיעה מלחמת יום כיפור על חוסר ההצלחה לקדם רפורמה בשנות ה 70. כותרת המשנה של הספר "בין קדמה לקיפאון" היא פארודיה על צורת החשיבה הליניארית המשיחית. המשיח בוא יבוא. ההיסטוריה מתקדמת באופן בלתי נמנע לכיוון הרפורמה שהיא הגאולה. לא תתכן החלטה להישאר במקום שתהיה טובה יותר מהחלופה. הדיונים או הטיעונים הענייניים כגון היעדר תקציב או בעיה מבנית שלא תאפשר רגולציה נתפסים רק כמעכבי הגאולה. בהמשך לאותה הרוח הכותרת של פרק 3 מסתיימת במצב המילים: "הזדמנות שהוחמצה". תומכי הרפורמה או הרהאורגניזציה מוצגים כטובים, הומניים ומתקדמים ולעומתם המתנגדים כשמרנים, רעים או סתם אינטרסנטים.
חזרתיות
חזרה היא טכניקה קלאסית ליצירת הומור. כבר בהקדמה אנו מוזהרים כי בספר צפויות חזרות בשל הרצון לאפשר לכל פרק לעמוד בפני עצמו. ואכן פסקאות או מסקנות מרכזיות חוזרות שוב ושוב ושוב (למשל הערכת העלות של בעיות נפשיות או רשימת התנאים הההכרחיים כדי להוביל לשינוי) ושוב ושוב...עד שהשעשוע מתחלף בייאוש, בתחושה של מעגליות שאינה נגמרת. של דיון שלא מתקדם לשום מקום כמו השיח החזרתי על בריאות הנפש שדבר (בעיקר לא טיעונים או נתונים של ממש) לא יכול להסיט ממסלולו הקבוע מראש.
https://www.youtube.com...ure=emb_logo
לסיכום: מצב שירותי בריאות הנפש בישראל בכי רע. הם סובלים ממדקליזציה ועודף פסיכיאטריה חריפה שמתבטאים גם בהתניית הזכאות לטיפול באבחנה פסיכיאטרית וגם בהעדפה של מתן טיפול תרופתי ללא הצדקה קלינית או כלכלית. אין מדיניות ותורת הפעלה של הזרוע הסוציאלית בתוך המערך האמבולטורי של בריאות הנפש או במערך השיקום. ישנו מחסור חמור בטיפולים פסיכולוגיים לילדים ולמבוגרים. זמני ההמתנה לטיפול פסיכולוגי ארוכים ביותר ובמקומות רבים בארץ (בעיקר בפריפריה הגיאוגרפית והחברתית כלכלית) הם לא קיימים כלל. לא מדובר בהחלטה מושכלת שבה עוצבה מדיניות שלוקחת בחשבון את החלופות, את המחירים ואת העלות האלטרנטיבית וזאת משום שמערכת בריאות הנפש בישראל מזה שנים ארוכות אינה מנוהלת. השיח הציבורי והאקדמי היה שבוי שנים רבות בתוך עולם סגור של טיעונים וטענות מול אנשי קש שאין בינן לבין הנתונים והעובדות דבר וחצי דבר. כל ניסיון לדיון ענייני נתקל עד כה בטקטיקות שהודגמו לעיל: הפצצה בפרטים לא רלבנטיים או מטעים כמו למשל ערבוב והחלפה בין נתונים על טיפול פסיכיאטרי וטיפול פסיכולוגי או ספירה של מרפאות בלי להגדיר מהן כוללות , אנקדוטות ורכילויות, אמירת דבר והיפוכו, שימוש בטרמינולוגיה פסיכיאטרית שמוחקת את הזוויות הפסיכולוגיות והסוציאליות ו/או משיחית. מי שמסרב להאמין כדאי שיקרא את הספר מכריכה לכריכה. לפחות פעם אחת. עדיף פעמיים. קריאת חובה לכל מי שרוצה שלא לדעת דבר על מדיניות ושירותים בבריאות הנפש בישראל אבל ללמוד דבר או שניים על הקיום האנושי.
