סיכונים וחוסר תוחלת במתן טיפול ללא רישוי והסדרה חוקית (מודל 'תומכי/מאמני חוסן') בברה'ן בישראל
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 11/6/2024 | הרשמו כמנויים
### מוזיקת רקע מומלצת: תעתועי לילה [https://www.youtube.com...=kVEA2EtEzBU]
#### דיבייט בנושא מודל תומכי חוסן
ב-29.5.24, במסגרת הכנס התלת שנתי של האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה, השתתפתי בדיבייט בנושא מודל תומכי חוסן. בארגון הפאנל לקחו חלק פרופ' דנה צור ביתן וד"ר עידו לוריא. יושבי הראש של המושב היו ד"ר אילן טל וד"ר חגי מעוז. פרופ' שלמה מנדלוביץ הציג את צד היתרונות וההזדמנויות, בעוד שאני וגב' יעלה ורטהיים הצגנו את צד האתגרים והסיכונים. אני מודה לכולם על ההזמנה והאפשרות לשיח מכבד ומעורר מחשבה.
#### הפער בין המשתתפים בדיונים לציבור הרחב
אחת המחשבות שהמשיכה לנקר בי בסיום המושב הייתה הפער בין כמות האנשים שמשתתפים בדיונים מהסוג הזה לבין כמות אנשי המקצוע שהשיח הזה רלבנטי עבורם, שלא לדבר על הציבור הרחב שהוא בסופו של דבר זה שמצבו יוטב או יורע בהתאם להחלטות שמתקבלות. בדיוני חקיקה יש הליך סדור שבו לגורמי מקצוע, נציגי ציבור וגופים רלבנטיים ניתנת הזמנות להתייחס ולהשפיע. כאשר החלטות מתקבלות בדרג מקצועי בלבד (שכולל בעיקר, אם לא רק, פסיכיאטרים) זה לא המצב. לכן חשבתי שיהיה נכון לפתוח את הדיון הזה גם באופן פומבי.
#### הסיכונים במודל תומכי חוסן
הנושא בעיניי ראוי להתייחסות מכמה היבטים: אתי/משפטי, קליני, כלכלי/מדיניות בריאות. הרשומה הנוכחית תעסוק בפן המשפטי והאתי – אם כי אציין שלדעתי הצעד הזה שגוי גם מהזווית הקלינית או הכלכלית. אולי אכתוב גם על כך בנפרד. אני לא רק מתנגד בלי להציע חלופות. אני חושב שגם אם בוחרים ללכת בנתיב הזה ניתן לצמצם דרמטית את הסיכונים הכרוכים בו על ידי החלטה להעניק את השירותים האלה על ידי בוגרי תואר ראשון בעבודה סוציאלית שהם אנשי מקצוע עם רישוי והסדרה לכל דבר ועניין.
#### הסדרה חוקית ורישוי
ברשומה הנוכחית אני לא מתכוון להציג את מהלך הדיבייט או את הטיעונים שהעלו משתתפים אחרים בפאנל. אנסה לפרט בקצרה מהם הסיכונים הכרוכים במודל ומדוע לדעתי לא צפויה לצמוח ממנו תועלת. חשוב לי לסייג ולהבהיר מראש - אני לא מתייחס לכל מודל של ריבוד מענים באשר הוא אלא למתווה המסוים שבשלבי יישום ראשונים במערכת הציבורית בישראל בתוך ההקשר המקומי כפי שאני מבין ומכיר אותו. ההתייחסות שלי לסוגיות משפטיות ואתיות אינן ייעוץ משפטי אלא למצער נקודת המבט שלי כאיש מקצוע שנדרש לחוק ולאתיקה בעבודתו.
באתר משרד הבריאות ניתן למצוא מסמך בשם "אמות מידה לריבוד מענים בבריאות הנפש" [https://www.gov.il/Blob...07012024.pdf]. הסעיף הראשון בנוהל מתייחס לפרופיל המקצועי של נותני השירות:
"בוגרי תואר ראשון באחד מהמקצועות שפועלים במערך בריאות הנפש, לרבות בוגרי תואר שני בבריאות נפש קהילתית. ככל וקופה תבקש להעסיק בעלי תואר ממקצועות הבריאות שאינם נמצאים כיום במערך ברה"ן– עליה לקבל לכך אישור בכתב ממשרד הבריאות".
המשמעות היא שאגף ברה"ן פותח פתח ומעודד באופן אקטיבי מתן שירותי בריאות בתחום בריאות הנפש במערכת הבריאות הציבורית על ידי מי שאין להם הסדרה חוקית ורישוי. זאת באופן המנוגד לרציונל הבסיסי של החקיקה בישראל. מהו בעצם ההיגיון העומד מאחורי ההחלטה להסדיר מתן שירותי בריאות בחקיקה ורישוי ומהן ההשלכות המעשיות של היעדרם?
#### הסיכון למטופלים
ישנו חוסר סימטריה מובנה ביחס שבין איש מקצוע בריאות למטופל. המטופל מגיע בנקודה חלשה מעצם זה שהוא נזקק לעזרה ונמצא במצוקה. לאיש המקצוע יש יותר ידע ויותר ניסיון בניהול הסיטואציה. כל אלו הופכים את המטופל לפגיע להתנהלות רשלנות או פוגענית ממש מצד המטפל. החוק נועד להגן על המטופלים / הציבור הרחב מפני המטפלים/נותני השירות. רישוי הוא דרך של המדינה להבטיח רמה נאותה של טיפול בכך שמי שמציעים שירות בריאות הם בעלי הכשרה, ידע וניסיון רלבנטי. ברמה הבסיסית יש כאן רף שאנשי המקצוע חייבים לעמוד בו – רף חיצוני שלא נקבע על ידם אלא על ידי המדינה.
הרובד השני שהסדרה חוקית ורישוי מעניקים הוא דין משמעתי. מסלולי ההגנה הרגילים של אזרח מפני פגיעה הם הדין הפלילי (למשל הגנה מפני רצח או אונס או אלימות) והדין הנזיקי. אלו מנגנונים כבדים מאוד מבחינות רבות. הם דורשים הליכים (כגון תלונה למשטרה או הגשת תביעה וניהול משפט) ורף ההוכחה בהם גבוה למדיי – הוכחת אשמה מעבר לספק סביר למשל או הוכחת נזק ו/או כוונה. במקרים רבים של פגיעות בהקשר של יחסים לא סימטריים בין מטפל למטופל הם אינם רלבנטיים, וגם במקרים שבהם הם רלבנטיים הכובד של ההליך עשוי להניא מטופלים מלפנות אליהם. מתוך הכרה בפגיעות של מטופל בהקשר של טיפול רפואי הליך ההסדרה של מקצועות בריאות כולל גם דין משמעתי. רישיון ניתן להתלות או לשלול. רף הפגיעה / ההוכחה יכול להיות נמוך יותר (למשל התנהגות שאינה הולמת פסיכולוג או אינה תואמת סטנדרטיים מקצועיים מקובלים וזאת גם ללא כוונת זדון בהכרח או נזק). הפונקציה העיקרית של הדין המשמעתי היא מניעתית וחינוכית. אנשי מקצוע שיש להם רישיון לאבד יהיו זהירים וקשובים יותר לאמירות של נורמה ראויה גם אם לא מדובר בעבירה ברורה על החוק.
#### טיפול במערכת הציבורית
כל זה נכון באופן כללי לטיפול רפואי גם כזה שניתן באופן פרטי. טיפול שניתן באופן ציבורי הוא אפילו רגיש יותר. בשוק הפרטי המטופל הוא בעל המאה. הסיטואציה אמנם אינה סימטרית לרעתו בהיבטים רבים אבל יש לו גם קלף – הוא זה שיכול לבחור. במסגרת ציבורית האוטונומיה של המטופל קטנה יותר. שם המחויבות של המדינה להגן על המטופל מפני פגיעות אפשריות ולהעניק לו טיפול בסטנדרט ראוי גבוהה אף יותר. מותר הרי לאדם סובל לפנות לרב או ליועץ או למטפל אלטרנטיבי. הגנה על המטופלים אינה פטרונות או צ'ק בטוח לשלילת האוטונומיה של האזרח לבחור להיעזר בצורות שונות. חייב להיות כאן רף גבוה שבעתיים.
#### סמכות והליך תקין
עניין נוסף (שבעבר היה עשוי להישמע קטנוני אבל לאור העיסוק האינטנסיבי בציבוריות הישראלית בשאלות של סמכות חוקית אני מאמין שקל יותר להסכים שהוא עניין של מהות) הוא הסמכות וההליך התקין. המחוקק בוחר בקפידה אלו שירותים נכללים בסל השירותים של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. סעיף 22 בחוק מפרט שירותים פארה רפואיים שונים שקופות החולים מחויבות לספק. זה נכון לכלל שירותי הבריאות בדיוק כפי שזה נכון לשירותי בריאות הנפש (חוזר מנהל רפואה של אמות מידה לשירותים פסיכולוגיים בקהילה מבהיר כי כלל השירותים הפסיכולוגיים בתחום הבריאות כולל שירותי הפסיכולוגיה הקלינית ניתנים מתוקף סעיף 22ד – שירותים פסיכולוגיים [https://www.gov.il/Blob...r13_2021.pdf], זאת גם הייתה עמדת המדינה שבג"ץ סמך עליה את ידו לאחרונה בפסק דין שמחייב את המדינה לאסוף נתונים לגבי הספקת שירותים בתחום בריאות הנפש. [https://supremedecision...0.A48&type=2]
חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו כולל סעיף של "שירותי תמיכת/אימון חוסן". לא ניתן לטעון שמדובר בשירותים פסיכולוגיים (22ד) או פסיכוסוציאליים (22ה) משום שאלו יכולים על פי חוק להינתן בהתאמה על ידי פסיכולוגים מתחום המומחיות הרלבנטי או עובדים סוציאליים בלבד. על פניו אגף בריאות הנפש נכנס לנעליו של המחוקק גם בנוהל המחליף רישוי וגם בקביעת השירותים בסל השירותים. כשאדם פרטי בוחר לשלם למטפל נטול רישוי זה עניין אחד. כשהכסף מגיע מהכיס של כולנו ובמקום שירותים שמגיע לנו כאזרחים לקבל זה כבר עניין אחר.
#### הגנה על המטופלים
אז עד כה סיכמנו שבשל הפגיעות של מטופל שפונה ברגע של מצוקה ומשבר יחד וחוסר הסימטריה המובנה של יחסי הכוחות בין מטפלים למטופלים החוק יצר מנגנוני הגנה של רישוי והסדרה חוקית. אלו נכונים גם בשוק הפרטי ושבעתיים בשירות הציבורי. על כך נוסף רובד פגיעות נוסף – תחום בריאות הנפש. רמת החשיפה האישית והאינטימית שנוצרת במפגשים בתחום בריאות הנפש מסמנת את האינטראקציה שם כבעלת סיכון מיוחד. עם פוטנציאל ליחסי תלות וניצול. המחוקק זיהה זאת ובחר להגן על מטופלי בריאות הנפש באופן מיוחד למשל על ידי איסור בחוק על קיום יחסי מין בין מטפל נפשי למטופל (גם בהסכמה מתוך הבנה שלא יכולה להיות הסכמה מלאה בנסיבות האלה). וכך החוק מגדיר "מטפל נפשי" - מי שעוסק, באופן מקצועי, במתן טיפול נפשי, כמשלח יד או מכוח תפקיד, והוא פסיכולוג, פסיכיאטר או עובד סוציאלי, או מי שמתחזה לאחד מאלה.
אינני יודע מה תהיה הפרשנות של בית המשפט לחוק במידה ודיון כזה יגיע לפתחו במקרה של תומך /מאמן חוסן. זאת בשונה ממקרה של טיפול על ידי איש מקצוע מורשה – פסיכולוג, עו"ס או פסיכיאטר. המשמעות של חוסר הוודאות היא הגנה פחותה למטופלים.
#### סיכונים למערכת הבריאות
הבחירה לפרוץ את מערכת ההגנה החוקית הנורמטיבית הקיימת בישראל בתחום הבריאות דווקא בשירות הציבורי בבריאות הנפש, הנקודה החלשה והרגישה ביותר, שלא על ידי חקיקה היא קיצונית ביותר. בעיניי יש כאן סיכון לכלל המערכת. ברגע שכאן זה אפשר מה ימנע את זה בכל תחום בריאות אחר?
#### סוגיות נוספות
מלבד הסיכון למטופלים מתן שירות ללא הסדרה פותח פתח לסיכונים גם עבור הגופים שדרכם מוענק השירות. למשל האם מאמני / תומכי חוסן הם מטפלים לעניין חוק זכויות החולה? האם הם מחוייבים בניהול רשומה רפואית? מהצד שכנגד האם בכלל יכולה להיות להם גישה למידע רפואי? האם מותר להעביר להם מידע ללא הסכמה מדעת תחת הסעיף שמאפשר העברת מידע בין מטפלים לצורך טיפול במטופל? מה המידע שחובה לתת למטופל לפני תחילת הטיפול כחלק מהליך קבלת הסכמה מדעת במקרה של שירות כזה (מחוייבים הרי למסור מידע על המקצוע של המטפל, הבעיה, הפרוגנוזה הצפויה עם וללא טיפול, סיכונים ומדובר בשירותים בהקמה בהרצה ללא ידע קודם)?
מצד אחד הנוהל מנסה להחזיק את החבל מהצד של זה לא טיפול זה רק "שירות" או "אימון" או "תמיכה". כל אלו למשל עשויים לתמוך בפרשנות לפיה לא מודבר במטפלים. מהצד שכנגד זה שירות שניתן בתוך מערכת הבריאות כחלופה לשירותים רפואיים פר-סה (אזכיר שתנאי סף לקבלת טיפול במערכת בריאות הנפש הוא אבחנה פסיכיאטרית קוד F). הנוהל אינו עקבי בסעיף מאפייני המענה (1.3) כתוב "הטיפול יהיה פרטני". מנסים לאחוז את החבל בשתי קצותיו. המסגרות שבהן ניתן השירות לוקחות על עצמן סיכון בין אם תבחרנה להתייחס לשירות כטיפול (למשל לעניין הרשומה הרפואית וויתור סודיות) ובין אם לאו.
#### הצעות לשיפור
אז מה אני מציע? ברמה המיידית אני חושב שחשוב להגביל את מתן השירות לעובדים סוציאליים בוגרי תואר ראשון. הם אנשי מקצוע בעלי רישוי ממשרד הרווחה והסדרה בחוק העובדים הסוציאליים. מתן שירותים פסיכוסוציאליים במערכת הבריאות בכלל, כולל במערכת בריאות הנפש, מוסדר בסעיף 22ה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. עדיף שהשירות יינתן באופן חיצוני למערכת הבריאות. ההקשר הארגוני משנה הרבה מבחינת היחס של המטופלים והסיכון בהתאמה.
ברמה הרחבה יותר אני מציע לא לשחק בנדמה לי, אין תחליף לאנשי מקצוע בעלי הכשרה ראויה בהיקף מספרי רחב. צריך להשקיע חשיבה ומשאבים בטיפול בחסמים שמונעים מאנשי מקצוע ראויים רבים שישנם בישראל לעבוד במערכת בריאות הנפש הציבורית (זה גם השכר אבל לא רק). מבחני התמיכה הקצו כ-20 מיליון לשירות של תומכי / מאמני חוסן. ב-20 מיליון שקלים ניתן לבנות תוכניות לתמרוץ ועידוד גיוס של אנשי מקצוע בעלי הכשרה מלאה לשירות הציבורי – מענקי עידוד בפריפריה, מענקי עידוד להישארות ב-3 השנים שלאחר סיום ההתמחות הקלינית (החלון שבו לפני תחילת הסמכה להדרכה מתרחשת רוב העזיבה) עתודה ניהולית ומעקב אחרי אחוז המנהלים מהמקצועות השונים בבריאות הנפש ועוד ועוד.
לפונים למערכת הציבורית אני מציע לקחת בחשבון את הסיכונים בטיפול על ידי מי שאין להם הכשרה מוסדרת בחקיקה ורישוי (למען האמת אין להם כמעט הכשרה בכלל) ולזכור שיש שירותים (פסיכולוגיים, פסיכוסוציאליים ופסיכיאטריים) שהם זכאים לקבל מתוקף חוק.
