הפער בין הידע (והמאמץ לדעת) מהו הקשר בין טיפול פסיכולוגי להוצאות על בריאות לקשר עם טיפול תרופתי
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 5/2/2022 | הרשמו כמנויים
אחד המאפיינים המהותיים של טיפול פסיכולוגי הוא שהוא תמיד תחת מתקפה. אני נזכר ברגע מהשנה הראשונה שלי בפרקטיקום: ישבתי בחצר של המרפאה בטלביה עם חברה ללימודים רגע אחרי הדרכה קבוצתית. זה היה חורף ירושלמי קר, הרחוב היה שקט ואפרפר. אנחנו חלקנו את ההתפעלות מזה שזה באמת ככה. שזה בכלל יכול לקרות. שבעידן הלחוץ והמהיר שאנחנו חיים בו אנשים מגיעים לטיפול חינמי במרפאה ציבורית ומקשיבים להם – גם למה שהם אומרים ובעיקר למה שלא. משקיעים מחשבה ומאמץ בלהבין אותם ופוגשים אותם שבוע אחרי שבוע לפגישה בת 50 דקות שלפעמים מרגישה קצרה באופן מכמיר לב ולפעמים ארוכה כמו נצח. משהו בחוויה הזו של שפע. של דבר יקר ערך. של תהליך שמבשיל לו לאיטו בנחת (במבט לאחור ואחרי ניסיון שונה ואחר בקליניקה פרטית הבנתי עד כמה זה אשלייתי. אשליית היש לנו זמן. יש לנו הרבה זמן. אולי נצח. טיפולים שנמשכו ברובם שנה לא באמת מאפשרים הבשלה איטית של רוב הדברים. שנה היא הקצה העליון של מה שנחשב בספרות כטיפול קצר מועד) מעורר הרבה התנגדות, גם במובן הקלאסי הפסיכואנליטי וגם במובנים אחרים. קנאה. צרות עין ורצון לצמצם. להביא למינימום. לבטל. להחליף במשהו אחר שהמימד העיקרי שיודגש בו יהיה האין, החסר והזול. החוויה הרגשית הדי עוצמתית הזו גורמת לבלבול בין יקר ערך ליקר כלכלית ואז לבלבול עם יקר מדיי.
היבט אחד של המימד הנפשי פנזטמלי לא מציאותי הזה ניתן לראות באופן השונה שבו מתייחסים לטיפול פסיכולוגי ולטיפולים או פרוצדורות רפואיות אחרות. בדיקות הדמיה, ניתוחים, תרופות יקרות הן לא משהו שמעורר כזו תרעומת. בריאות היא שירות שעולה כסף זה ברור. עלות של 3 טיפולים פסיכולוגיים יכולה להיות מוצאת ברגע במחי טופס 17 אחד בלי שזה יעורר את אותה החוויה. העניין פה כאמור הוא לא באמת כסף או יעילות. היבט נוסף לכך ניתן לראות בחוסר הקשר בין עובדות לתפיסות האלה או לכל הפחות ניסיון לעגן תפיסות כאלו בעובדות. המחקר בפסיכותרפיה הוא וותיק מאוד כמעט כמו התחום עצמו. קלינאים מראשית הימים רצו לבדוק שמה שהם עושים עוזר (התשובה הקצרה היא כן זה עוזר). היו עסוקים בשאלות של מה משתנה בטיפול (מהם משתני תוצאה – מצוקה, סימפטומים, רווחה נפשית, תפקוד, מאפיינים אישיותיים)? האם יש הבדל ביעילות של שיטות טיפוליות שונות (בגדול התשובה העדכנית היא שאין הבדל בשינוי במשתני תוצאה סטנדרטיים של מצוקה ותפקוד) ועוד ועוד ועוד..
הקשר ההדוק בין מחקר פסיכותרפיה לשדה ולקלינאים נשמר באופנים שונים. ב24.02.22 יתקיים באוניברסיטת בר אילן יום עיון (מטעם החטיבה הקלינית בהפ"י והקבוצה הישראלית למחקר פסיכותרפיה) על מחקר פסיכותרפיה שמיועד לקלינאים ומתעניינים ממגוון מקצועות יום העיון נבנה במיוחד כדי לעודד ולהקל על שיתופי פעולה בין חוקרים לבין קלינאים בשירות הציבורי והפרטי – גילוי נאות אני חבר הוועדה המארגנת.*
לאחרונה יצאה המהדורה השביעית של ספר העזר לפסיכותרפיה ושינוי התנהגותי שמסכם באופן מקיף את מצד הידע העדכני במחקר פסיכותרפיה – מומלץ ביותר לכל מי שרוצה לבסס את העמדות שלו לגבי טיפול על עובדות**
אחת השאלות שנחקרו בצורות שונות כבר משנות הארבעים של המאה הקודמת היא מהו הקשר בין טיפול פסיכולוגי והוצאות על בריאות? אחת המשמעויות של הקשר הזה הוא הערכה מלאה יותר של העלות תועלת הכלכלית של פסיכותרפיה. בהינתן ופסיכותרפיה קשורה / מביאה להפחתה בהוצאות ושימוש בשירותי בריאות כמו גם בהפחתה של ימי מחלה או בכמות קצבאות הנכות על רקע נפשי המשולמות. זהו אכן הממצא החוזר באופן עקבי ממחקרים שנערכו במדינות שונות ובתקופות שונות כולל בישראל. אני מבקש להזכיר שוב שלרוב בשירותים רפואיים כלל לא נצפה לממצא כזה ולא נזדקק לו כדי להצדיק מתן טיפול. תרופות נגד סרטן שמאריכות חיים בכמה חודשים אינן חוסכות כסף למדינה ולא אמורות לחסוך. זו הוצאה נקייה על בריאות ותוחלת חיים זה נכון לצינתורים ניתוחים בריארטריים בדיקות הדמיה וכמעט כל מה שניתן להעלות על הדעת. בעיניי הלחץ הלא רציונלי כנגד פסיכותרפיה מייצר לחץ נגדי של לבחון את העובדות – שזה לכשעצמו מבורך מאוד. עם זאת נראה ששום כמות של עובדות לא מצליחה לגרד את שכבת ההתנגדות ולהשפיע על הדעה הרווחת בציבור או על מקבלי ההחלטות.
החלופה בהא הידיעה לטיפול פסיכולוגי היא באופן פשוט תרופות פסיכיאטריות. כדי לא להאריך כאן (בכל זאת בלוג) אני מפנה לסקירת יעילות ועלות תועלת של פסיכותרפיה עם השוואה גם לתרופות שפרסמתי לאחרונה בגיליון המיוחד של "מדיק"*** בתמצית תרופות יעילות פחות מטיפול פסיכולוגי ויש להן תופעות לוואי ופוטנציאל לגרימת תחלואה יאטרוגנית.
לאור הספרות המחקרית הענפה והוותיקה שעוסקת בקשר בין פסיכותרפיה להוצאות על בריאות אולי מפתיע לראות שכמעט ואין בכלל מחקרים שעסקו בקשר בין טיפול תרופתי פסיכיאטרי והוצאות על בריאות. המחקרים המעטים שקיימים הם באיכות נמוכה והתוצאות שלהם מעורבות..
אם לוקחים בחשבון שטיפול תרופתי לא מעורר את אותה ההתנגדות שמעורר טיפול פסיכולוגי ההבדל קל להסבר. זה לא הופך אותו לרציונלי. מדיניות צריכה להיקבע על בסיס עובדות. לאור כך אני שמח לשתף במאמר שפורסם אתמול (כפרסום מקדים ברשת) בכתב העת Psychotherapy research בנושא האפקט המשולב של טיפול פסיכודינמי ותרופות פסיכיאטריות על הוצאות בריאות.
הנתונים הם מתוך מאגר המידע של מחוז ירושלים בקופת חולים כללית שבו נתוני המטופלים שקיבלו פסיכותרפיה במרכז לבריאות הנפש טלביה. המאמר נכתב על ידי, על ידי מעיין אברג'ל וד"ר רינה קופר-קזאז.
The combined effect of psychodynamic psychotherapy and pharmacotherapy on healthcare cost****
יש סיבות טובות לחשוב שטיפול תרופתי יפחית את ההוצאות על בריאות (בדומה למה שקורה עם טיפול פסיכולוגי) ויש סיבות טובות להאמין שהוא דווקא יביא לעלייה (תופעות לוואי, תחלואה יאטרוגנית..).
הממצאים העיקריים שלנו היו:
א. העלייה הכי משמעותית בהוצאות על בריאות בשנה שלפני הטיפול הפסיכולוגי הייתה דווקא בקרב אלו שמראש טופלו בתרופות פסיכיאטריות.
ב. הירידה הכי משמעותית בהוצאות על בריאות בעקבות תחילת הטיפול הפסיכולוגי הייתה שוב דווקא אצל מי שמראש טופלו בתרופות פסיכיאטריות.
ג. בקרב הקבוצה הזו לאחר סיום הטיפול הפסיכולוגי שוב הייתה עליה בהוצאות (בשונה משאר הקבוצות שבהן לא הייתה עליה).
יוצא שדווקא הוספת הטיפול הפסיכולוגי היא זו שמקושרת לירידה בהוצאות ולא הטיפול התרופתי.
נראה שחסרים מחקרים שיעסקו בקשר שבין טיפול תרופתי פסיכיאטרי להוצאות ושימוש בשירותי בריאות באופן ישיר (במחקר שלנו לא היו מטופלים שטופלו רק בתרופות). כמו כן חשוב להזכיר שמדובר במחקר שדה ללא השמה מקרית לקבוצות.
* https://www.facebook.co...753181052698/
**Barkham, M., Lutz, W., & Castonguay, L. G. (Eds.). (2021). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change. John Wiley & Sons.
*** https://publichealth.do...21/11/243533/
****https://www.tandfonline...2022.2032861
