הפרדוקס בטיפול בפנטזיות מיניות סוטות1
ניתוח מקרה השוואתי
אריאל אבקסיס, יהושע וייס
מבוא
הספרות הפסיכולוגית מייחסת חשיבות רבה למשמעות הפנטזיות המיניות של האדם ולהשפעתן על התנהגותו המינית (Joyal, Cossette & Lapierre, 2015; Leitenberg & Henning, 1975). ניתן לסווג את הגישות הטיפוליות לכמה סוגים על פי ההתייחסויות שלהן למיניות באופן כללי, ולפנטזיות מיניות בפרט: טיפול מיני מודרני, טיפול בזהות מינית ומגדרית, וטיפול בעברייני מין.
במאמר זה אנו מבקשים לבחון את תרומת הגישות האלה להתמודדות הטיפולית עם פנטזיות מיניות סוטות. לטענתנו, על המטפל לאפשר ביטוי של הפנטזיות לצורך הבנת הבסיס הנפשי המניע אותן וכך לסייע למטופל להתמודד עמן; התעלמות, הגבלה או ניסיון לשינוי אינם יעילים כמו הבנה מתוך הכרות. להלן נציג את הרעיונות העומדים בבסיס גישות הטיפול תוך כדי דיון בשונה ביניהן בהתייחסות לפנטזיות מיניות. לאחר מכן נציג תאור מקרה קליני הממחיש התמודדות עם פנטזיות מיניות של מטופל מזווית אינטגרטיבית. בסוף המאמר נציע ליישם את הגישה במרחב הטיפולי.
טיפול מיני מודרני (Sex Therapy)
טיפול מיני מודרני נועד לטפל בהפרעות בתפקוד המיני אצל הפרט ואצל זוגות. הפרעות אלה מקוטלגות לארבע קטגוריות (Kaplan, 1974; Masters & Johnson, 1970): הפרעות חשק (היעדר עניין במין); הפרעות עוררות (קושי להגיע לזקפה או לשמור עליה; היעדר או חוסר סיכה; עוררות יתר); הפרעות אורגזמה (חוסר יכולת להגיע לאורגזמה; שפיכה מוקדמת; שפיכה מעוכבת); והפרעות כאב סביב החדירה או פחד מחדירה. הטיפול המיני ייחודי בכך שהוא רואה בסימפטומים הגופניים של המטופל ביטוי לקשיים נפשיים. לאחר שנפסלו גורמים גופניים באמצעות בדיקה הורמונלית, אורולוגית או גניקולוגית, הבעיה נתפסת כבעיה פסיכוסומטית. בהתאם לכך, הצלחת הטיפול אמורה להתבטא אף היא ברמה הגופנית של המטופל.
בשל הבושה והמבוכה הקיימות בשיח על מיניות נדרש המטפל לרמת פתיחות גבוהה ולחוסר שיפוטיות כדי לאפשר למטופל לדבר בביטחון ובחופשיות על מצוקותיו המיניות. לא בכדי, מתן אישור (permission) לתכנים עצמם, כל עוד אין אדם שנפגע מהם, הוא אחד המאפיינים הבולטים בטיפול מסוג זה.
הטיפול המיני המודרני הוא הוליסטי: מיניות נתפסת כאחד מהביטויים המגוונים של האישיות, או של נפש האדם, בלתי נפרדת משאר תפקודיו. בכך הטיפול המיני אינו שונה מכל טיפול פסיכולוגי אחר. מכיון שהגוף והנפש כרוכים זה בזה, הפרעה בתפקוד המיני נתפסת כסימפטום גופני הנובע מסוגיה נפשית המשקפת את התנהלותו הרגשית, הקוגניטיבית, ההתנהגותית והתחושתית-הגופנית של המטופל. לאור היקף הפנטזיות המיניות הסוטות בקרב האוכלוסייה הנורמטיבית (Lehmiller, 2018), הטיפול המיני המודרני רואה בהן חומר קליני המשקף את צרכיו הנפשיים המודעים והלא מודעים של המטופל, ולא צורך מיני בלבד.
טיפול בזהות מינית ומגדרית
גישת הטיפול בזהות מינית ומגדרית מכירה בהבניה חברתית המבחינה באופן דיכוטומי בין גבר לאישה על פי סט ציפיות ונורמות התנהגות אופייניות (Richards & Barker, 2015). על פי הבניה זו, למשל, גבר הוא זכר, גבוה, שעיר, אמיץ ואקטיבי. הוא אמור להתנהג באופן גברי ולהימשך לנשים. לעומת זאת, אשה היא נקבה, נמוכה, חלקה, עדינה ופסיבית, והיא אמורה להתנהג באופן נשי ולהימשך לגברים. כל קומבינציה אחרת, או מצב שנופל בין האפיונים המגדריים החד-משמעיים, עלול לעורר אי נוחות בקרב רבים ולעתים אף להביא לשיוך בלית ברירה לקטגוריית הלהטב"ק2.
על פי גישת הטיפול בזהות מינית ומגדרית, נורמות ההתנהגות האלה אינן בלעדיות למגדר מסוים אלא מהוות שני קטבים על פני רצף (Butler, 2011; Connell & Messerschmidt, 2005; Hubbard, 2014). המונחים "גבר" ו"אשה" מבטאים הגדרות חברתיות המבוססות על סיווג מלאכותי, בעוד שרוב בני האדם אינם ממוקמים בקצוות אלא על רצף. למעשה, אין מדובר בציר יחיד ודואלי שבו גבר ואישה הם שני קטבים מנוגדים, אלא במערכת של צירים מרובים שלעתים אינם קשורים זה לזה. במקום ציר יחיד המבחין בין גבריות לנשיות, ניתן לחשוב על מבנה כדורי תלת-ממדי, שאותו אפשר לכנות "התיאוריה הכדורית של המיניות".
למרות שרוב בני האדם מצויים בטווח שבין הקטגוריות המיניות השונות (גבר/אישה, הטרוסקסואל/הומוסקסואל), הם נוטים לשייך את עצמם לקבוצה אחת על פני הקבוצה השנייה תוך מחיקה, ולעתים הוקעה, של רכיבים המשתייכים בעיניהם לקבוצה האחרת. צמצום העצמי לאחת משתי קטגוריות בלבד מעלה מצוקה ואף סימפטומים פסיכופתולוגיים בשל הצורך הטבעי בשייכות ובקבלה. במלים אחרות, סימפטומים פסיכופתולוגיים אצל הפרט עשויים לנבוע מבעיה הנעוצה בחברה, לא בו. מטרת הטיפול באנשים השייכים לקהילת הלהטב"ק, אם כן, היא לעודד השלמה עם מיניות החורגת מהבניה חברתית זו תוך קבלה של ייצוגי עצמי מגוונים: בין-מגדריים, להטב"קים והטרוסקסואלים. כל זאת, במטרה להגדיל את רווחתו של המטופל ולאפשר לו לגבש את זהותו המינית והמגדרית (Cass, 1979).
גישת הטיפול בזהות מינית ומגדרית רואה קשר סיבתי בין הפנטזיות המיניות של הפרט לבין משיכתו המינית. הפנטזיות המיניות מעידות על סוג המשיכה המינית ומניעות את הפרט לספק את צרכיו המיניים בהתאם. כלומר, פנטזיה מינית היא ביטוי ישיר של צרכיו המיניים הבריאים והלגיטימיים של הפרט. מסיבה זו, אין מקום לטפל בפנטזיות אלא יש לקבלן כפי שהן. בחינה ביקורתית של פנטזיות מיניות במסגרת הטיפול נתפסת כלא רלבנטית ואף חמור מכך, כניסיון לשנות את המשיכה המינית של המטופל. הגישה של המטפלים בקהילת הלהטב"ק היא שיש לקבל את הזהות המינית כפי שהפרט חווה אותה, ולא לפעול כסוכני שינוי מטעם החברה. איגודי פסיכולוגים בעולם ובישראל מבהירים כי ניסיון לשנות את המשיכה המינית על מנת להתאימה למה שמקובל בחברה ("טיפולי המרה") אינו אתי ומהווה רשלנות מקצועית (malpractice). אם כן, בנוגע לקהילה הגאה המטפל מקבל את הפנטזיות כאינדיקציה למשיכה מינית, אך כאשר המטופל אינו מהקהילה הגאה, ההתייחסות לפנטזיות מיניות היא לאו דווקא כאינדיקציה למשיכה מינית.
טיפול ייעודי בעברייני מין (Sex Offender Therapy)
המסר בקבלה בלתי מותנית של פנטזיות חד מיניות בקרב האוכלוסייה הלהטב"קית מתבלט למול הגישה ההפוכה בטיפול הייעודי בעברייני מין, הרואה בפנטזיות המיניות הסוטות כמסוכנות. מטרת הטיפול הייעודי בעברייני מין היא הפחתת מסוכנות מינית. מוקד טיפולי זה נובע מחשש החברה מפגיעות מיניות, כאשר המטפלים מהווים סוכני שינוי של החברה בהגנה עליה, באמצעות הטיפול המונע פגיעות מיניות נוספות.
הטיפול המסורתי בעברייני מין התמקד בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, שמטרתה לדכא התנהגויות ומחשבות שעלולות להוביל להתנהגויות פוגעניות3. הודאה וקבלת אחריות על המעשים עומדים במרכז הטיפול, שבמהלכו מקובל לעמת את העבריין באופן ישיר עם התנהגויותיו ועם מחשבותיו: על הפוגע לתאר את הפגיעה כפי שבאה לידי ביטוי בכתב האישום ובגזר הדין, לנתח את התנהגותו, להודות בה, ולבחון את מניעיו השונים.
מכיון שפנטזיות מיניות סוטות נתפסות בטיפול המסורתי בעברייני מין כבעלות פוטנציאל להוביל לפגיעה, נעשה שימוש בשיטות שונות כדי להכחידן. למשל, באמצעות ניהול פנטזיות מיניות סוטות המטופל לומד לשלוט בדחפיו ובמחשבותיו המיניות. לחילופין, "טיפול אברסיבי" מתבסס על יצירת התניה בין המחשבה המינית הסוטה לבין גירוי אברסיבי כגון גרימת כאב באמצעות הצלפה עצמית בגומיית יד או הרחת אמוניה. אפשרות נוספת היא התערבות מסוג רה-אוריינטציה אורגזמית: בזמן אוננות ובפרט ברגע האורגזמה על המטופל לדמיין מושאי תשוקה מותאמים חברתית. במידה והוא מפנטז דבר אסור, עליו להמשיך את הפנטזיה ואת החיכוך באיבר המין לאחר הפורקן4 בזמן שקיימת ירידה חדה בחשק ובעוררות המינית. כך נקשר מושא התשוקה האסור עם חוויה אברסיבית.
לבסוף, מודל מניעת חזרה למעידה (relapse prevention) מכוון את עבריין המין לזהות ולשלוט בפנטזיות, מחשבות, רגשות והתנהגויות המובילות לתקיפה מינית. המודל מתאר דפוסי התמודדות לא פונקציונאליים למצבי לחץ ומוביל לחיפוש דרכי התמודדות אחרות. מעגל התקיפה מייצג מהלכים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים המתרחשים לפני, במהלך ואחרי התקיפה. התהליך מתחיל ברגשות שליליים וממשיך במוטיבציה לשפר את מצב הרוח באמצעות התקיפה (בן-דוד ועמיתיה, 2001), אשר מחוזקת על ידי פורקן, הנאה ותחושת שליטה (Lane & Zamora, 1978). כל שלב במעגל תורם לשלב הבא, ותיקון עיוותי חשיבה נתפס כליבת הטיפול.
בשני העשורים האחרונים חלו תמורות משמעותיות בגישה הטיפולית בעברייני מין. מרשל (Marshall et al., 2011), ממייסדי הטיפול המסורתי, היה מהבולטים במובילי השינויים הללו. הוא גילה שעימות עבריין המין עם עבירותיו מרחיק אותו מהטיפול ומוביל לעוינות, הגברת בושה ואפילו לנשירה מהטיפול, או לחלופין לרמייה, התחזות וריצוי. בנוסף, מחקרו מראה שהודאה בעבירת מין אינה מפחיתה את המסוכנות. לעומת זאת, מיקוד בגורמים קרימינוגניים הקשורים לעבריינות חוזרת, כפי שמצוין בספרות, עשוי להיות מועיל. לפיכך, בשיטה העדכנית, המטפל מודיע למטופלים שאין צורך לדון בעבירה ואף אין חובה להתייחס אליה. לפי גישתו של מרשל, מוקדי הטיפול הם מערכת היחסים הטיפולית ופעולות העוזרות בהתקשרות המטופל לטיפול. הוא מצא שארבעה מאפיינים של המטפל משפיעים ביותר על הצלחת הטיפול: היותו חם, אמפטי, מכוון (מסייע למטופל למצוא דרכים כיצד להתמודד עם קשייו) ומתגמל (שהמטופל חש שהטיפול והמטפל מסייעים לו).
יחד עם זאת, בנוגע לפנטזיות מיניות, מרשל ממליץ להמשיך בשיטות מגישה התנהגותית-קוגניטיבית, גם אם הנושא איננו במרכז הטיפול. הוא מצא כי שיפור במערכות יחסים עם אחרים, העלאת דימוי עצמי והתמודדות טובה עם לחץ ומצוקה, מפחיתים את עוצמת הפנטזיות האסורות (Marshall et al., 2011). במלים אחרות, בעוד מוקד הגישה המסורתית היה שינוי הפנטזיות ותיקון עיוותי החשיבה באמצעים קוגניטיביים-התנהגותיים, הגישה העדכנית מציעה טיפול הוליסטי להפחתת מסוכנות שהמוקד שלו עמדות מגדריות, דימוי עצמי, מענה לצרכים האינדיבידואלים, התמודדות עם מצבי לחץ וויסות רגשי, התנהגות אנטי סוציאלית, בורות מינית וטיפול פסיכו-חינוכי.
מרשל מצא כי עברייני מין נוטים להיות נוקשים מאוד בגישתם למיניות. למשל, הם רואים במיניות אוראלית ואנאלית ובאוננות כמשהו סוטה ואסור, וגישתם מאופיינת לעתים קרובות בהומופוביה. כמו כן, הם מאופיינים בתפיסה מגדרית סטריאוטיפית, כאשר התנהגות עבריינית או אלימה נועדה למעשה לחזק את הדימוי ואת הזהות הגברית. hypermasculinity או עבריינות לעתים משמשים כפיצוי או כתגובת נגד לפגיעה בגבריות. מרשל מציע כי יש לעשות התערבויות פסיכו-חינוכיות על מנת שתפיסת המיניות תהיה מגוונת יותר. לדוגמא, הבנה שמיניות אוראלית, אנאלית והומוסקסואלית היא במסגרת הנורמה (Marshall et al., 2011). משום כך, קבוצות פסיכו-חינוכיות בנושאי מיניות מהוות חלק אינטגרלי ממערך הטיפול בעברייני מין.
לאחרונה שונתה הגישה מטיפול בעבריין מין לטיפול עם עבריין המין או ליתר דיוק עם אדם שביצע עבירת מין. הקשר הטיפולי והגיוס לטיפול הפכו מרכזיים יותר, כאשר הטיפול נועד לסייע למטופל להגשים את מטרותיו בחיים מבלי לפגוע באחרים, בהתבסס על מודל החיים הטובים (Willis & Ward, 2013). למרות השינוי המהותי בגישה הטיפולית, עדיין לפנטזיות מיניות סוטות יש מקום מרכזי בהתנעת תהליך ביצועה של פגיעה מינית, ולכן הן נתפסות כאסורות וכדבר שיש להכחיד. כלומר, אין לגיטימציה והיתר לפנטזיות סוטות משום שהן מהוות חלק מהמניעים להתנהגות מינית פוגענית.
תאור מקרה5
המטופל הוא בחור צעיר, בשנות העשרים המוקדמות לחייו, רווק המתגורר בדירה קטנה עם הוריו ועם הוריה של אמו. הסביבה המשפחתית מטריארכלית: הדמויות הנשיות במשפחה מתוארות על ידו כדומיננטיות ושנואות. הוא פנה למרפאה לטיפול מיני על רקע בעיות בתפקוד המיני וענה על הקריטריונים האבחנתיים להפרעת פארפיליה מסוג טרנסווסטיק פטישיזם - לבישת בגדי המגדר השני (cross dressing). הוא הביע מצוקה בשל עוררות מינית שחווה כשנהג ללבוש לבני נשים. במצבים אינטימיים, מחשבות על המשיכה לבגדי נשים עוררו אצלו לחץ וחרדה שפגעו בתפקודו המיני. העיסוק הרב במחשבות המיניות, לצד הקושי להגיע לזקפה, הפריע לו בניהול מערכות יחסים עם נשים, ולכן מעולם לא היה במערכת יחסים משמעותית.
בשל הצפה מינית, המטופל סבל מפגיעה תפקודית כללית חמורה ולא הצליח להחזיק מעמד במקומות עבודה. הוא היה מכור לפורנוגרפיה, תיאר בלבול בנוגע לזהותו המינית והמגדרית, והיה מוטרד בשאלה האם הוא הומוסקסואל או טרנסג'נדר. מחשבותיו המיניות לא היו מובנות לו, הן היו "אגודיסטוניות", והוא היה מצוי במלחמה מתמדת עמן, חש חוסר אונים ונואשות, והפגין אי שקט ומצוקה חמורה. הוא הביע כמיהה שהטיפול יגאל אותו מהכאוס בו הוא חי: "אני סובל מזה – לא הייתי רוצה את זה. כמו אובססיה. תעזור לי להיפטר מהמחשבות המיניות האלה. אני רק רוצה שתמחק לי את זה".
עד גיל 13 הוא ישן בחדר השינה של הוריו, ולעתים שמע וראה אותם מקיימים יחסי מין. בהתייחסו לחייו בבית אמר: "בשבילי זה היה טראומה. זה משפחה, ריבים וצעקות... הייתי מאונן עוד כשהייתי בחדר של ההורים. בלחץ, לפני השינה. לא היה פרטיות בכלל". סבתו, שהתגוררה בבית המשפחה, מתוארת כאישה דומיננטית ואף חודרנית, ששלטה ביד רמה בבני הבית, כולל הגברים. הוא סיפר שהיא נהגה לאיים עליו שתספר להורי חבריו דברים מביכים כעונש, ואכן לעיתים ביישה אותו בדרך זו. מתחילת גיל ההתבגרות הוא נמשך לתת ז'אנר של פורנוגרפיית BDSM, בו מתייחסים לגבר כאל אשה (נישוי, Feminization). בז'אנר זה, האישה שולטת בגבר ומשפילה אותו: מאפרת אותו, מלבישה אותו בבגדי נשים, ומבצעת בו מין אנאלי. לעתים נוכח גם גבר נוסף, המבצע מין אוראלי בגבר.
בתחילת הטיפול, הפנטזיות המיניות תוארו על ידי המטופל באופן שטחי ומעורפל. לאחר מספר ניסיונות להבין את מהותן, הוא התבקש להתמסר לפנטזיות הללו, "רק עד לפגישה הבאה״. לפגישה שלאחר מכן, הגיע מופתע מכך שמצד אחד המשימה להתמסר לפנטזיה לא הייתה קלה ומצד שני הדחף הבלתי נשלט שלו פחת באופן משמעותי. התגובה החיובית של המטופל להתערבות זו לימדה שחוסר הקבלה שלו את הפנטזיות המיניות ליבה את עוצמתן לרמה שבה הוא חש מוצף וחסר שליטה.
בהמשך הטיפול נעשו מספר התערבויות שנועדו לרכך את הבהלה מאותן מחשבות מיניות, להבין אותן ולקבלן. נעשה ריפריימינג (reframing) מהמונח "מחשבות מיניות", שבו השתמש המטופל, למונח "פנטזיות מיניות". כמו כן, נעשתה הפרדה בין עולם המציאות לבין עולם הפנטזיה. ניתנה לו לגיטימציה לפנטז, בלי קשר למימוש הפנטזיה במציאות. בהתערבות פסיכו-חינוכית הוסבר לו שאנשים מפנטזים, ולעתים אפילו על דברים שהם לא היו רוצים שיתרחשו במציאות. למשל, במחקר השוואתי של גברים נפגעי תקיפה מינית בין עברייני מין, עברייני אלימות ואנשים נורמטיביים, נמצא שדווקא בקרב הנורמטיביים, שיעור הצריכה של פורנוגרפיה הכרוכה בכוח ובכפייה הייתה הגבוהה ביותר (28.4%) לעומת שיעור של 12.7% בקרב עברייני מין ו- 4.8% בקרב עברייני אלימות (אבקסיס, 2016). הוסבר לו כי פנטזיות מיניות מגוונות וסוטות אינן חריגות, הן משקפות צרכים נפשיים שונים ובכך נורמל והודגש הממד הבריא של עולם הדמיון והפנטזיה.
למרות הלגיטימציה שקיבל לפנטזיה המינית, תכניה ואופיין הנשי המשיכו להטריד את המטופל. ניכר היה שחשיבתו המגדרית הדיכוטומית והמפוצלת הייתה מקור לחרדה. המטופל ביטא עמדות מגדריות סטריאוטיפיות נוקשות והיה עסוק באופן שבו גברים אמורים להתנהג, כאשר לתפיסתו הסובייקטיבית הוא אינו גברי דיו. המטופל הקפיד על סממנים חיצוניים גבריים: גידל זקן, פיתח גוף שרירי, ולבש בגדים שהבליטו את גופו החסון. כמו כן, הוא עסק במבחני אומץ וספורט אתגרי, והרשים בהתנהגותו המצו'איסטית. הניגוד בין גבריותו המוחצנת לבין משיכתו ללבישת לבני נשים היה בולט. במציאות, חש לחץ רב להתנהג כ'גבר', ואילו בפנטזיה היה חופשי ומשוחרר מעול הגבריות.
הטיפול ערער על הפיצול הבין-מגדרי, ריכך את הקיטוב הנוקשה והמקובע בין המגדרים, ונתן למטופל לגיטימציה להכיל בתוכו במקביל הן היבטים של גבריות והן היבטים של נשיות. עוד איפשר הטיפול את ההיבטים הנשיים בחייו והקטין את הנוקשות סביב גבריותו. ההנחה בבסיס סוג התערבות זה הייתה שביטוי כלשהו של הפנטזיה במציאות יעדן את עוצמתה: ביטוי של הנשיות במציאות יפחית את הנשיות בפנטזיה. בהדרגה, המטופל החל לראות היבטים נשיים גם בגברים אחרים סטרייטים, והתיר לעצמו להפגין גם מניירות נשיות.
כאדם בעל סטריאוטיפים מגדריים נוקשים המטופל התקשה בביטוי רגשי, שנתפס בעיניו כדבר נשי, אשר לכאורה אינו מאפיין גברים. מכיוון שהיכולת לבטא רגשות מסייעת בהתמודדות עם מצבי לחץ, במקום להשתמש באלימות או במין או בפורנוגרפיה כאמצעי פורקן להשתחרר מסטרס, במהלך הטיפול נעשה מאמץ לזהות רגשות ולשיים אותן. כמו כן ניתנה לגיטימציה לביטויי חולשה והזדקקות כצרכים טבעיים ואנושיים שאינם ייחודיים בלעדית לנשים. הדבר היווה נדבך נוסף בפירוק תפיסת הגבריות הנוקשה שלו ונרמול וקבלת דימויו העצמי הכולל היבטים גבריים ונשיים כאחד. חשוב לציין כי המטופל הפגין באופן כללי חשיבה דיכוטומית של שחור ולבן וקושי במצבים מעבריים או עמומים. הטיפול עודד אותו לבחון דברים באופן מורכב ואינטגרטיבי יותר, לא רק בתחום המיניות.
ניתוח ופרשנות
כמטפלים, אנו מודעים לפער בין תפיסות העולם השונות לגבי פנטזיות מיניות סוטות. הטיפול באנשים שביצעו עבירות מין שולל את הפנטזיות המיניות ומנסה להכחידן ואילו הטיפול באוכלוסייה הגאה מקבל את הפנטזיות כאינדיקציה לזהותו המינית של הפרט, והטיפול בהן מהווה פגיעה במטופל. למעשה שתי גישות אלו המטפלות במיניות האדם מנוגדות זו לזו: הכחדת פנטזיות מיניות לגיטימית, רצויה ואפשרית בקרב אוכלוסיית עברייני המין, אך בקרב אוכלוסיית הלהטב"ק, הדבר אינו לגיטימי, אתי, או אף מועיל.
בשדה הקליני אנו פוגשים מטופלים שחרדים מהפנטזיות המיניות שלהם, מתייגים את עצמם כסוטים, וחוששים מכך שיפגעו בעתיד באחרים, זאת למרות שמעולם לא פגעו באיש. תוכן הפנטזיות עשוי לכלול שימוש בכוח, משיכה כלפי קטינים, פגיעה בנאמנות לבן או לבת הזוג, או התנהגויות שאינן מקובלות בקהילה. פנטזיות כאלה מעוררות סלידה אצל המטופל ועולה השאלה כיצד להתמודד איתן ועל פי איזו גישה. כפי שניתן לראות בתיאור המקרה, עמדתנו היא שיש לסייע למטופל להבין את הפנטזיות המיניות שלו, גם כאשר הן נתפסות כסוטות או אסורות.
למטופל הנוכחי הייתה מוטיבציה גבוהה להבין את עצמו ואת משמעות הפנטזיה שלו. הבנת פשר הפנטזיה הושפעה מהגישה הפסיכואנליטית, המתמקדת בהרחבת המודעות, שימוש בנרטיב פרשני, והישענות על עברו של המטופל, ובעיקר על חוויות ילדותו. סטולר (1976) מצביע על הנרטיב האופייני לטרנסווסטיזם: נער-גבר המצוי בעמדה מפוחדת וחסרת אונים, לכוד על ידי אישה פאלית, חזקה ומסוכנת, הגוערת בו ומשפילה אותו. הסטייה נובעת מכך שגבריותו של הילד מבויישת, ניזוקה ומוגחכת, ולכן הקורבן נאבק לשמר את זהותו הגברית. לטענת סטולר, בטרנסווסטיזם יש נקמה וניצחון. בילדות קיים איום באובדן הגבריות והשפלה על ידי אישה חזקה, ובשחזור הטראומה בסטייה יש שימור של הפוטנטיות, מאחר שהאדם שרד אותה. בכך הופך הקורבן למנצח. הילד הקטן הושפל, אך כיום הבוגר שולט, לבוש בבגדי נשים ועדיין פוטנטי, בעל און, ומסוגל להגיע לאורגזמה חרף הטראומה המקורית. זו הנקמה על הטראומה הסבילה שנחוותה.
בהסתמך על נקודת מבטו של סטולר (1976), נראה כי הפנטזיות הסוטות והאוננות של המטופל במקרה לעיל, הן ניצחון על סבתו. הוא גדל באווירה של השפלת הגבריות, הקטנתה ודיכויה. מקור הפנטזיות בחוויה טראומטית של חשיפה לא מותאמת למיניות בגיל צעיר ודומיננטיות השליטה החודרנית של הסבתא. הסבתא, שהייתה כה חזקה בילדותו, אינה מסוגלת להכניע אותו יותר, ואת זאת הוא מוכיח בכל פעם שהוא לובש בגדי נשים. הנישוי (feminization) הוא ביטוי למרידה נגד הסבתא בכך שהעוררות המינית שלו והפורקן קיימים למרות הניסיון שלה לסירוס גבריותו. נראה, אם כן, שהנוכחות של איבר מין גברי והאקט ההומוסקסואלי בפנטזיה המינית של המטופל הם חלק ממכלול השפלת הגבריות, ואינם מהווים חלק ממושא התשוקה המינית או נטייה מינית הומוסקסואלית אקסקלוסיבית. פשר הפנטזיה עלה למודע במהלך הטיפול ועצם הפירוש שניתן לו מיתן את חרדתו של המטופל מכך שהוא הומוסקסואל או סוטה מין. הבנת הפנטזיה, ההקשבה לה ולמידת פרטיה סייעו למטופל להבין את עולמו הפנימי ולא להיבהל ממנו. ניכר כי הסבר פסיכולוגי רציונלי תרם לנורמליזציה של תפיסתו העצמית.
התהליך הטיפולי הביא גם להבנה כי הנישוי עולה במצבי דחק, ואילו כאשר המטופל חש פחות חרדה ויותר ביטחון עצמי, עוצמתו פוחתת. במצב רוח ירוד, הוא ראה הכול שחור, חש חסר ביטחון, ופנה לנישוי כתואם למצבו הנפשי. בנישוי הוא נענש, הושפל וחש חסר גבריות – בדיוק כפי שהוא הרגיש. הטיפול נתן לגיטימציה לרגשותיו המצוקתיים, ותהליך עיבודם הפחית ממצוקתו.
באופן הדרגתי לאורך הטיפול, המטופל הרגיש פחות ופחות דחף לנישוי. הוא החל לצאת לדייטים ולחוות הצלחה עם בחורות. הוא העיד שיש לו פחות "תסביכים" סביב גבריותו, ופחות לחץ להתנהג באופן גברי סטריאוטיפי. הפנטזיות המיניות שלו נכנסו לפרופורציה, אשר לא הייתה מלווה בחרדה, ולא הציפה אותו בחיי היומיום, דבר שהשפיע משמעותית על רמת תפקודו הכללי.
אם לפני הטיפול המטופל היה מוצף מינית במחשבות על טרנסווסטיזם, מה שגרם לפגיעה חמורה בתפקודו, הרי שבסוף הטיפול, לאחר כשנה וחצי, הנישוי תפס מקום קטן משמעותית בחייו. בהדרגה, הוא הצליח להגיע לזקפה גם מדמיון וגם מתכנים מיניים אחרים. בהמשך, לאחר שחווה הצלחה בתפקוד המיני באינטראקציה עם נשים, החל להתנהל בעולם הדייטים באופן מותאם לבני גילו. הנישוי כבר לא מילא חלק מהותי בחייו, ונוצר חלל שהוביל להתעוררות צורך ללמוד ולהתפתח. הוא סיים בהצלחה מכינה קדם-אקדמית, התקבל ללימודי תואר ראשון, ולראשונה בחייו שכר דירה וחי באופן עצמאי.
דיון
לאור הצלחת הטיפול, התעורר הצורך לבחון לעומק את סוגי ההתערבויות שבוצעו בהקשר של העוגנים התיאורטיים למיניות. במיוחד, עולה הצורך לבחון מחדש את התפיסות הקלאסיות של טיפול מיני, טיפול בזהות מינית ומגדרית, וכן טיפול בעברייני מין ביחסן לפנטזיות המיניות – בין אם הן מתעלמות מהן, מקבלות אותן או מנסות לשנותן.
כפי שעולה בתיאור המקרה, מצאנו שהגישה הפסיכואנליטית מסייעת בהבנת ההתמודדות עם פנטזיות סוטות. בשלוש מסות על מיניות מתאר פרויד (1905) סטיות, גם אלו החריגות בעוצמתן, כדבר נפוץ:
אין אדם בריא בנפשו שלא ניתן למצוא אצלו תוספת, שניתן לכנותה פרוורטית ביחס למטרה המינית הנורמלית. פרוורסיות מסוימות כה מרוחקות מן הנורמלי מבחינת תוכנן עד שאיננו יכולים שלא לציינן כחולניות, במיוחד אלה שבהן הדחף המיני מרחיק לכת באופן מפתיע, תוך התגברות על ההתנגדויות (בושה, גועל, זוועה, כאב). אולם גם במקרים אלה, אל לנו לבטוח בציפייה שתמיד נגלה בעושי מעשים כאלה אנשים בעלי חריגות קשות אחרות או חולי נפש... הנטייה הפרוורטית אינה תכונה מיוחדת ונדירה, אלא חלק ממה שנחשב בהכרח לקונסטיטוציה נורמלית.
בדומה, קרנברג (1992) ראה נוכחות של פנטזיות ילדותיות סוטות, הכוללות תוקפנות וסדיזם, כניעה ומזוכיזם ועוד, במסגרת מיניות נורמטיבית. לדעתו, פנטזיות סוטות אלו הן חלק מהותי מכל מיניות ואף תורמות לחיזוק הקשר עם בן או בת הזוג. שילוב הפנטזיות בתוך המיניות מעשיר את המיניות ותורם להתמודדות עם מגוון רגשות שונים הקיימים אצל כל השותפים.
לתפיסתו של קרנברג (1992), הפנטזיות הסוטות עלולות להיות פוגעניות במצב שבו האדם נמצא במערכות יחסים פתולוגיות עם אחרים. כאשר באישיות האדם ישנם קווים דומיננטיים של תוקפנות וסדיזם, המיניות מנוצלת לפגיעה באחרים. אצל אנשים בעלי יכולת לבסס מערכות יחסים טובות עם אחרים, הפנטזיות הסוטות, כמו גם דחפים תוקפניים טבעיים, יכולים לשמש להעמקת האהבה והקשר. כלומר, לדעתו יש לערוך הבחנה בין אנשים עם יחסי אובייקט פגומים – דהיינו, בעלי הפרעת אישיות ברמת ארגון גבולית עם דגש על אלמנטים תוקפניים באישיותם – לבין אנשים עם יכולת לקיים יחסי אובייקט תקינים. באופן דומה, גנט (1990) טוען שהסטייה מבטאת לעיתים קרובות כמיהה עמוקה, מוסוות ומעוותת להכרה, ובכך מדגיש את מרכזיות הצורך בקשר על פני החיפוש אחר סיפוק דחף מיני.
אם בגישת הטיפול בעברייני מין, פנטזיות אסורות נתפסות כגורם סיכון שיש להכחיד, בגישות הפסיכואנליטיות של פרויד, סטולר, גנט וקרנברג, הפנטזיות נתפסות כדבר בריא, טבעי ומובן מאליו, שהאדם משתמש בו לבניית קשר. מכאן, לפי הגישה הפסיכואנליטית, הטיפול הוא באישיות, ביכולות ההתקשרות עם הזולת, ובבניית מערכות יחסים טובות ויציבות. הבנת הפנטזיות יכולה לסייע למטופל לבנות זהות מגובשת ולסייע בהתקשרות. הדבר עולה בקנה אחד עם הידוע בספרות המחקרית בנוגע לשיעור הפנטזיות המיניות הסוטות בקרב האוכלוסייה המוגדרת נורמטיבית או בקבוצות ביקורת בהשוואה לעברייני מין (Joyal, Cossette & Lapierre, 2015; Kinsey, 1948 & 1953; Lehmiller, 2018;).
יש לציין כי הגישה של קבלת חווייתו של האחר אינה חדשה, והיא מהווה אבן יסוד בגישות שונות, החל מגישות אקזיסטנציאליסטיות והומניסטיות, ועד לשיטת הטיפול העכשווית ACT, המדגישה קבלה והתמודדות עם פחדים. בתיאור המקרה לעיל מוצג יישום של גישה זו להבנת המטופל, הסובל מפנטזיות מיניות סוטות הגורמות למצוקה ומקשות על תפקודו.
כפי שנאמר לעיל, הגישה המקובלת בטיפול בעברייני מין היא הכחדת הפנטזיות הסוטות, ואילו בגישת הטיפול באוכלוסיית הלהטב"ק, הכחדת פנטזיות נחשבת כדבר לא מועיל ואף לא אתי מאחר והפנטזיות מעידות על הזהות האישית והמינית. בגישה הפסיכואנליטית, הפנטזיות המיניות הסוטות נתפסות כחלק ממיניות טבעית ונורמלית. לעומת זאת, בטיפול המיני המסורתי הפנטזיות אינן נמצאות במוקד הטיפול. בטיפול המיני העכשווי, בעל האופי ההוליסטי, פנטזיות מיניות נתפסות כשיקוף של צרכיו הנפשיים של האדם ולאו דווקא של צרכיו המיניים.
אף שמקור הכלים הטיפוליים היה בתחום הטיפול בעברייני מין, שבו המוקד הוא הכחדת פנטזיות מיניות סוטות, ואף על פי בקשת המטופל, לא ננקטה במהלך הטיפול גישה שיפוטית כלפי סוג הפנטזיות המיניות. יתרה מכך, בניגוד לגישת הטיפול בקהילת הלהטב"ק, ניתנה לגיטימציה לפנטזיות מכל סוג, מתוך תפיסה שהן אינן בהכרח מעידות על סוג המשיכה המינית, אלא מהוות ביטוי או צורך נפשי. במהלך הטיפול נעשתה הפרדה בין הפנטזיה המינית לבין המשיכה המינית, וכן בין הפנטזיה לבין המציאות. התערבויות נוספות כללו פירוש הפנטזיה וערעור החשיבה הבינארית, תוך ריכוך הפיצול בין גבר לאישה ובין גבריות לנשיות.
במקרה הנוכחי המטופל התמודד עם הפנטזיה בצורה ישירה ולא חרדה. תיאור הפנטזיה איפשר לחקור את האלמנטים הלא מודעים, המוסווים בתוך הדרמה שמובאת בפנינו, ודרכה לגעת ברגשות הלא מודעים, הבאים לידי ביטוי בהתנהגותו של המטופל. מאחר והפנטזיה דעכה ככל שניתנה לה לגיטימציה, נראה שדווקא ההתמקדות במטופל מבלי לנסות לשנות את הפנטזיות או להימנע מלהתמודד עמן, סייעה לו באופן משמעותי.
תאור המקרה מלמד שגישה אינטגרטיבית ולא שיפוטית מקדמת את המטופל בהתמודדות שלו עם מיניותו. אנו מוצאים שגישה מקבלת ומרגיעה זו מסייעת בהפחתת העוצמה של הפנטזיה. ברגע שהמטופל פחות חרד לגבי התשוקות שלו, נפתחות בפניו מגוון אפשרויות כדי להגשים את המיניות שלו כחלק אינטגרטיבי מהתנהגותו הכללית ומאישיותו.
ניתוח המקרה בא להדגיש את הניגודים בין הגישות השונות בהתייחסותן לפנטזיות מיניות. אין ספק כי קיימת מורכבות ביישום ההבנות בטיפול בעברייני מין. החברה סולדת מאנשים שביצעו עבירות מין ומנדה אותם. תחום הפגיעות המיניות מקבל בימינו תשומת לב ציבורית רבה בחברה, ונחקקים חוקים בנושא. לכן, ייתכן שמטפלים עלולים לחוות חרדה מול סטיות מיניות והטיפול בהן. חרדת המטפל אף עשויה להחריף את הבעיה המינית של המטופל במקום להקל עליה.
במהלך כתיבת המאמר הובאו מקרים לדיון במסגרת ההדרכה, ואנו מוצאים לנכון להציג בקצרה מקרה רלוונטי אחד מתוכם. מטפלת ביקשה להתייעץ בנוגע למטופל שלה, אשר סיפר לה שהתחילו להיות לו פנטזיות ומשיכה כלפי אחד הילדים שהוא מכיר. מדובר בבחור צעיר, פסנתרן מחונן, בן לאם שהינה אשת מקצוע מצליחה, הדוחפת אותו להצטיינות ולאימון מאוד קשה ומאומץ. הוא חווה את אמו במידה רבה של רודנות. כל חייו סבבו סביב המוסיקה. הוא הגיע לטיפול בשל העובדה שהוא סובל מלחצים ומחרדות, כולל סימפטומים אובססיביים. פעם בשבוע הוא היה מלווה בנגינתו מקהלת ילדים. הוא שיתף את המטפלת בכך שהתחילו להיות לו פנטזיות ומשיכה מינית כלפי אחד הילדים ששר במקהלה, והוא מאוד נבהל מזה. הפנטזיות לא היו ברורות לו, והוא דאג וחשש ממשיכה פדופילית.
המדריך6 שוחח עם המטפלת בנוגע לפנטזיות של המטופל, ונראה היה שמדובר בפנטזיה ללא כוונת מימוש. סופר למטפלת על הגישה לפנטזיות העולה מהחשיבה שבבסיס מאמר זה, והוצע למטפלת להגיד למטופל שלה שפנטזיות מגוונות ואף סוטות הן לא דבר חריג, ושתשקול לעודד אותו לחשוב על מה בדיוק הפנטזיה, ומה משמעותה עבורו. היא שוחחה עם המטופל ועדכנה את המדריך שההתערבות הממוקדת קידמה את הטיפול כמו מטה קסמים. היא שיתפה שתוך כדי שהיא אומרת "זה שיש פנטזיות זה לא מעיד בהכרח על התנהגות פוגענית, ושזה יכול להיות נורמלי וכדאי לבחון את המקור שלהן", היא ראתה על פניו כיצד זה מרגיע אותו. ממצב של בהלה שהיה שרוי בה תקופה ארוכה, הוא פשוט נרגע והיה פחות מתוח.
נראה שהפנטזיה הייתה חלק ממכלול של סימפטומים שהיו למטופל, של חרדה ושל חשיבה אובססיבית שהוא לא מספיק טוב. השיחה על הפנטזיה פתחה את כל נושא הרודנות הפנימית שלו כלפי עצמו, את המתח שהוא חווה מידי יום סביב הנגינה, ואת ההבנה כי החרדה מפעילה את כל התנהלותו בחיים. למעשה הפנטזיה שלו היא שאיפה להיות ילד, כמיהה לילדות תמימה עם החופש וחוסר האחריות הגלום בה, לעומת חייו הלוחצים. לדעת המטפלת והמטופל, עוצמת הפנטזיה פחתה, הוא כבר לא היה מוטרד ממנה, והנושא ירד מסדר היום הטיפולי.
חשוב לציין כי המטפלת עצמה מאוד נבהלה מהמיניות המופגנת של הפנטזיה, והיא חששה שהטיפול יוצא מהתחומים שהיא מרגישה שהיא מוכשרת בהם. היא חששה שמא מדובר בעבריין מין, ועל כן פנתה להדרכה. ההמשגה שמדובר בחומר פסיכולוגי שניתן לעבוד איתו כמו כל חומר פסיכולוגי אחר ולא בגורם סיכון אקוטי, הרגיעה אותה ואיפשרה לה לעזור לו ולתמוך בו. החרדה של המטפלת שיקפה את הבהלה של המטופל. נראה שהחשש החברתי מפגיעות מיניות בילדים וההבלטה של הנושא בחברה הגבירו את החרדה של שניהם. ההתערבות בהדרכה ואח"כ בטיפול בנרמול הפנטזיות הסוטות ובהבנתן, וההפרדה בין הפנטזיות לבין מעשים פוגעניים בפועל, סייעה למטפלת ואח"כ למטופל להכיר במצוקותיו ולהתמודד עימן.
נשאלת השאלה האם וכיצד ניתן ליישם את המסרים שביקשנו להעביר בטיפול בעברייני מין ובקרב אוכלוסיית הלהטב"ק. ממסגרות אחרות של טיפול והדרכה עולה שגישתנו הוכיחה יעילות רבה. הניסיון "לנהל פנטזיות" ולשלוט בהן גורם לתחושות מצוקה וכישלון בקרב מטופלים ומטפלים כאחד. הבנת הפנטזיות ומשמעותן, גם כאשר הן סוטות, וההבחנה בינן לבין הסיכון במציאות, מסייעות בקידום הטיפול עבור המטפלים והמטופלים.
אין ספק שיש צורך במחקר נוסף לבחינת אופן יישום הגישה הטיפולית המוצעת במאמר זה, כמו גם בחינה מחודשת של התפיסות הקלאסיות שעליהן התחנכנו. כפי שהוצג, לעיתים גישות טיפוליות אינן עוסקות בהבנת התוכן של הפנטזיה, ובכך נמנעת התמודדות עם מקורותיה ועם הסיבות האפשריות להיווצרותה. אנו מבקשים להדגיש את חשיבות ההתייחסות לפנטזיות מיניות כחומר קליני מרכזי ומשמעותי. על המטפל להימנע מהימנעות מעיסוק בפנטזיות מיניות, שעלולה לנבוע מחרדותיו שלו. הטיפול צריך לסייע למטופלים להבין את משמעות הפנטזיות שלהם, בהתאם לרצונותיהם ולכוחותיהם. גישה פתוחה ולא שיפוטית מאפשרת הבנה מעמיקה של המטופל דרך הפנטזיה, כאשר המיניות מהווה צוהר לנפש האדם ולדרכי הטיפול בה.
הערות
- ערך: ד"ר גדי און.
- לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג'נדרים, ביסקסואלים, קוו'יר; מכונה גם הקהילה/האוכלוסייה הגאה.
- טיפול בצרכים הקרימינוגניים של העבריין.
- שלב ה- resolution במעגל התגובה המינית.
- המטפל הינו המחבר הראשון של המאמר.
- המדריך הינו המחבר השני של המאמר.
מקורות
אבקסיס, א. (2016). פרה-דיספוזיציה לעבריינות מין: תהליכי התמודדות עם קורבנות מינית בילדות. הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה.
בן דוד, ש., סנדרוביץ, ש., מושקט-טלוסטי, מ., בבצ'יק, ח. וקלמרו, י. (2001). פרויקט טיפולי בעברייני מין בקהילה. מפגש לעבודה חינוכית סוציאלית, 14, 143-159.
גנט, ע. (1990). מזוכיזם, כניעה, התמסרות: מזוכיזם כסטייה של התמסרות. בתוך: מיטשל, ס. א. וארון, ל. (עורכים), פסיכואנליזה התייחסותית – צמיחתה של מסורת. עמ' 262-197.
פרויד, ז. (2002). מיניות ואהבה. שלוש מסות על התיאוריה של המיניות (עמ' 17-97). הוצאת עם עובד.
Butler, J. (2011). Gender trouble: Feminism and the subversion of identity (3rd ed.). Routledge.
Cass, V. C. (1979). Homosexual identity formation: A theoretical model. Journal of Homosexuality, 4(3), 219–235. https://doi.org/10.1300/J082v04n03_01
Connell, R. W., & Messerschmidt, J. W. (2005). Hegemonic masculinity: Rethinking the concept. Gender & Society, 19(6), 829–859. https://doi.org/10.1177/0891243205278639
Freud, S. (1905). Three essays on the theory of sexuality (J. Strachey, Ed. & Trans.). The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (Vol. 7, pp. 123–245). Hogarth Press. (Original work published 1905)
Hubbard, R. (2014). The politics of women's biology. In W. K. Kolmar & F. Bartkowski (Eds.), Feminist theory: A reader (3rd ed., pp. 63–75). Routledge.
Joyal, C. C., Cossette, A., & Lapierre, V. (2015). What exactly is an unusual fantasy? The content of sexual fantasies in the general population. The Journal of Sexual Medicine, 12(2), 328–340. https://doi.org/10.1111/jsm.12734
Kaplan, H. S. (1974). The new sex therapy: Active treatment of sexual inadequacy. Brunner/Mazel.
Kernberg, O. F. (1992). Aggression in personality disorders and perversions. Yale University Press.
Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., & Martin, C. E. (1948). Sexual behavior in the human male. Saunders.
Kinsey, A. C., Pomeroy, W. B., Martin, C. E., & Gebhard, P. H. (1953). Sexual behavior in the human female. Saunders.
Lane, S., & Zamora, P. (1978). Training syllabus for staff. Closed Adolescent Treatment Center, Division of Youth Services.
Lehmiller, J. J. (2018). Tell me what you want: The science of sexual desire and how it can help you improve your sex life. Da Capo Press.
Leitenberg, H., & Henning, K. (1995). Sexual fantasy. Psychological Bulletin, 117(3), 469–496. https://doi.org/10.1037...09.117.3.469
Marshall, W. L., Marshall, L. E., Serran, G. A., & O'Brien, M. D. (2011). Rehabilitating sexual offenders: A strength-based approach. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/12362-000
Marshall, W. L., Marshall, L. E., & Kingston, D. A. (2011). Are the cognitive distortions of child molesters in need of treatment? Journal of Sexual Aggression, 17(2), 118–129. https://doi.org/10.1080....2011.580572
Masters, W. H., & Johnson, V. E. (1970). Human sexual inadequacy. Bantam Books.
Richards, C., & Barker, M. (2015). Sexuality and gender for mental health professionals: A practical guide. Sage Publications.
Stoller, R. J. (1976). Perversion: The erotic form of hatred. Harvest Press.
Willis, G. M., & Ward, T. (2013). The good lives model: Evidence that it works. In L. A. Craig, L. Dixon, & T. A. Gannon (Eds.), What works in offender rehabilitation: An evidence-based approach to assessment and treatment (pp. 305–318). John Wiley & Sons.
