רחוק אבל קרוב – על האתגר, המורכבות, הדילמות וההצלחות הכרוכים בטיפול בסקייפ
ארנון רולניק | 29/8/2011 | הרשמו כמנויים
(נכתב בשיתוף עם טל ורד, מאסטרנטית לפסיכולוגיה קלינית העובדת עימי )
במאמרון זה נרצה לשתף בניסיון בטיפול מרחוק כפי שנרכש בקליניקה שלנו. כפי שיובהר להלן זהו טיפול הנשען על טכנולוגיה אשר כבר נגישה לקהל הפסיכולוגים. איננו מציגים כאן חידוש - ההפך הוא הנכון, אנו רוצים להגיד כי הטיפול מרחוק הוא כבר קרוב – הוא כבר כאן!
שילובן של טכנולוגיות שונות ומחשב בכלל כחלק מהתהליך הטיפולי אינה פשוטה לנו. זה עשוי להרגיש לעיתים כ"חילול הקודש". טיפול באמצעות סקייפ יכול להיתפס כקר ומנוכר. אני כותב מאמר זה כאשר על שולחני מונח ה Psychoanalytic Dialogue מלפני חודשים אחדים. כותב שם אלן שור (Schore) כי למעשה החלק הפעיל בפסיכותרפיה זו ההמיספרה הימנית של המטופל המתקשרת עם ההמיספרה הימנית של המטפל. הדיאלוג בין ההמיספרות הימניות מתקיים דרך רמזים ויזואליים של מימיקת פנים ושפת גוף, רמזים אודיטוריים של אינטונציה, פרוזודיה ורמזים של ריח, חום והתרגשות. כיצד אני מעז, אם כן, להציע טיפול שבו אנו כמעט מאבדים רמזים הכרחים אלו? (ראו גם מאמר קודם שלי על נוירוביולוגיה של אינטרסוביקטיביות)
אז זהו - שלא! גם בטיפולי הסקייפ למדנו להשתמש ברמזי-ההמיספרה הימנית, ועל כך נכתוב עוד בהמשך.
להערכתנו, הייחוד של הסקייפ בהשוואה לטלפון הוא קיום האפשרות (שכבר עובדת טוב במרבית המקרים) לשילוב של קול עם מראה. האיכות של הווידאו היום מאפשרת לנו לראות הבעות ולו מינוריות של המטופל, וכמובן לאפשר לו לראות את הבעות הפנים והתגובות האמוציונאליות שלנו (גם אם חלקנו עדיין מנסה להסתירן...)
'רחוק' או שמא 'קרוב יותר'?
עד כמה אנחנו באמת מרגישים, כמטפלים, כי אנו מצליחים לגעת בחיי היומיום של המטופל שלנו, במסגרת הקליניקה המרווחת והמוארת שלנו, אליה הוא מגיע כפעם בשבוע, לפחות. האם העבודה הטיפולית שאנו עושים עימו באמת מצליחה לחדור למקומות החשוכים יותר בחדרי ביתו?
ומה עם המטופלים שלנו שמתקשים לצאת מהבית, שעבורם כל גיחה מביתם כמוה כיציאת ים סוף, עד שהם מעדיפים לוותר על הפגישה הטיפולית?
מספר מחקרים אשר בחנו את השימוש בשיחות וידאו (כדוגמת סקייפ) במסגרת פסיכותרפיה העלו כי השימוש בפלטפורמה זו מאפשר התמודדות עם מספר קשיים אשר מערכת בריאות הנפש מתקשה במתן מענה למטופלים אשר מתקשים לא פעם להתארגן, לאסוף כוחות ולהגיע למפגש הטיפולי. כך לדוגמא הטיפול בסובלים מדיכאון (Mackinnon, Griffiths & Christensen, 2008) בהפרעות חרדה (Spence et al, 2008) בהפרעות פאניקה (Klein and Richards, 2001) במסגרת טיפול קבוצתי בסובלים מ-PTSD וניהול כעסים (Green et al, 2010).
בנוסף, מאפשרת פלטפורמה זו המשך תהליך טיפולי עם מטופלים אשר מעתיקים מגוריהם לארצות אחרות או לחילופין טסים תכופות לחו"ל.
כך לדוגמא מספר בועז, מרצה בן 56 העוסק במדעי הרוח, עובד בישראל ובארצות הברית, ומבלה כ- 70% מזמנו בחו"ל. כאשר הוא שוהה בארץ הוא מגיע לקליניקה של הפסיכולוג, ואילו בשאר הזמן הם מנהלים את שיחותיהם הטיפוליות באמצעות תוכנת הסקייפ. בועז מקדיש מאמץ רב לשימור המרחב הטיפולי שלו. "אני קם די מוקדם בבוקר, מכין לי קפה ומתמקם. אני מאוד מקפיד על זה: תמיד אותו מקום, בכורסה. חשוב לי לא לעשות שום דבר אחר במקביל. זו פינת התרפיה שלי. אני מכבה את הטלפון הנייד, ואנשים יודעים שבזמן הזה אסור להתקשר אלי. יש פה ריטואל קפדני".
עודד, איש הייטק בשנות ה- 40 לחייו, היה בטיפול פרטני אצלי כשנתיים טרם מעברו לצד אחר של הגלובוס. עם המעבר, עבר הטיפול הפרטני לפורמט סקייפ. עודד סיפר על תחושותיו בהקשר זה:
"המעבר לארץ חדשה, לסביבת מגורים חדשה, היה חתיכת שינוי עבורי. זאת הייתה תקופה מאד רגישה. האפשרות להמשך הטיפול איתך, לכך שתוכל להמשיך ללוות אותי, ללא צורך לקטוע את הטיפול ולחוות שינוי דרמטי בתחום נוסף בחיי הייתה עבורי הצלה. היה לי מאד טוב שאתה ממשיך להיות דמות יציבה בחיי. אני לא חושב שהייתי רוצה לעבור טיפול דרך הסקייפ במידה ועדיין הייתי גר בתל אביב, למרות שזה, ככל הנראה, היה יכול לחסוך לי הרבה עלויות וזמן".
דילמות על קצה המזלג
אז כן, אני מודה ומתוודה כי בשנים האחרונות הפך עבורי הסקייפ לכלי טיפולי שימושי ותכוף. יש לי מספר מטופלים בקליניקה אשר עימם אני נפגש מדי שבוע, מפגש וירטואלי. חלקם שוהים במסגרת רילוקיישן ביבשות אחרות, חלקם לתקופה זמנית, חלקם לטווח ארוך. וחלקם, תאמינו או לא, מתגוררים בישראל, ואפילו לא מאד רחוק מהקליניקה שלי, ונפגשים עימי, או עם מטפלים נוספים בקליניקה, פגישה טיפולית במימד וירטואלי.
בהקשר זה עולות שאלות רבות – בבלוג זה נעלה חלק מהן ובבלוגים הבאים נתחיל להתייחס לדילמות אלו וכן נבחן דילמות נוספות.
בין השאלות העולות בהתייחס לפסיכותרפיה במסגרת שיחת וידאו היא כיצד ייתכן כי פגישה טיפולית תיעשה באופן וירטואלי? בהיעדר החדר, ההכלה, המפגש פנים אל פנים, על כל המשתמע מכך?האם הברית הטיפולית נפגעת מכך?
אז נכון.. במסגרת הווירטואלית אנחנו מאבדים את האפשרות לפגוש את המטופלים שלנו פנים אל פנים, במישור הפיזי, אולם פה ברצוני לבוא ולומר כי לא מן ההכרח כי במעבר מהמימד הפיזי למימד הוירטואלי איבדנו משהו. מהתנסותי שלי, המימד הוירטואלי מזמן לחלק ממטופליי תחושת אינטימיות במפגש הטיפולי, כמעין אפשרות להסיר מיני מחסומים שהקשו עליהם להיחשף במסגרת הטיפול הקונבנציונאלי בקליניקה.
מספר מחקרים אשר בחנו את השפעת הטיפול הנפשי בפורמט שיחות וידאו על הברית הטיפולית מצאו כי היא תואמת לברית הטיפולית הנבנית במסגרת טיפול פרטני בפורמט 'פנים-אל-פנים' (Cook& Doyle, 2002; Morgan, Patrick & Magaletta, 2008).
קבוצה נוספת אשר עבורה מהווה הטיפול הנפשי באמצעות הסקייפ מענה של ממש היא אנשים המתקשים להרגיש בנוח במקום לא להם, ומרגישים נינוחים יותר בביתם הם, או כפי שציינתי לפני כן, אותם ממטופלינו הסובלים מדיכאון, אולי מחרדה חברתית ואולי באמת מתקשים להתארגן סביב יציאה מן הבית, לכל מטרה שלא תהיה.
אז נכון – אין מטרתנו לקבע את קשייו של המטופל ולאפשר לו להשתקע בנינוחות במקומות אלו, אולם אני בהחלט בא לטעון כי בשלבים מסוימים של הטיפול, אם זה מסייע להושיט יד למטופל ולאפשר לו להיעזר – הרי הסקייפ מהווה כלי נפלא מאין כמותו.
דוגמא לכך היא שני, בת 25, בחורה מבריקה אשר מתמודדת מזה שנים עם דיכאון, לצד קיומה של אישיות אובססיבית-קומפולסיבית. שני נשרה מלימודי הפיזיקה המתקדמים אותם למדה, ונסוגה בהדרגה אל ביתה, כאשר כיום היא מתקשה מאד לצאת מביתה. שני נמצאת בטיפולי מזה זמן מה, כאשר עבורה המפגש הטיפולי הינו למעשה היציאה היחידה שלה מהבית במשך השבוע. מפגשים טיפוליים לא מעטים בוטלו עקב חוסר יכולתה לצאת מביתה ולהגיע. לצד הרצון לסייע לה להתארגן ולהתמודד, החלה שני טיפול תרופתי אשר סייע במידת מה, אולם ניכר היה כי יש צורך באינטנסיביות רבה יותר בהקשר הטיפולי. כך הוחלט, בשיתוף שני והוריה, לנסות אפיק טיפולי נוסף של הוספת מפגשים טיפוליים באמצעות הסקייפ מדי שבוע, מעבר למפגש הפרטני החד-שבועי עם המטפל שלה. בבלוג הבא נמשיך ונתאר, מעט יותר לעומק, את השפעת ההתערבות הטיפולית הנוספת, הסקייפית, על הטיפול בשני, ודרכה נוכל לבחון את הדילמות והסוגיות אשר נובעות משימוש בכלי זה.
לפני סיום, עוד מילה על קרבה וריחוק הקשורה דווקא לטיפול פנים אל פנים: חדרי הטיפול אצלנו בקליניקה הם גדולים מאוד, דבר המאפשר לחלק מהמטפלים את הבחירה באיזה מרחק למקם את הכיסאות. אני ממקם את הכיסאות עם מרווח משמעותי ביניהם. יתרה מזו, אצלי בחדר, אוי לאוזניים השומעות, יש אפילו שולחן קפה נמוך במרחב שבין המטופל למטפל. לכאורה, אני מעודד את המרחק בין היושבים בחדר הטיפול. אבל כפי שאמרו לי כמה מטופלים: זה דווקא המרחק (והגבולות) שמאפשרים את הקרבה! יתכן שאצל מטופלים מסוימים דווקא הטיפול מרחוק מאפשר התקרבות.
סוגיות להמשך
אז כיצד למעשה מתנהל טיפול סקייפ? איך שומרים על גבולות באותה מסגרת?
מהם האלמנטים הקיימים במסגרת פסיכותרפיה פרטנית בפורמט "אחד על אחד" שהולכים לאיבוד במסגרת טיפול נפשי באמצעות סקייפ? האם ישנם מרכיבים ייחודיים לטיפול נפשי 'סקייפי'?
האם פורמט הסקייפ מתאים רק לטיפול באוריינטציית CBT או שמא יש מקום גם לטיפולים דינאמיים, מערכתיים וכדומה בפורמט זה?
לשאלות אלו ועוד נתייחס בהמשך.
