רשמים מהכנס הבין-לאומי הראשון על חקר הפלסבו שהתקיים באפריל 2017 בהולנד
אורי ניצן | 27/4/2017 | הרשמו כמנויים
החברה למחקר אינטר-דיציפלינארי של אפקט הפלסבו (SIPS) ארגנה לראשונה כנס בין-לאומי שהוקדש כולו למאות מחקרים על אפקט הפלסבו במגוון גדול של תחומים. רוב הנוכחים היו אנשי מחקר או פסיכולוגים התפתחותיים\קוגניטיביים, והמיעוט רופאים (פסיכיאטרים ונוירולוגים בעיקר) ועוד כמה נספחים – נזיר זן, כמה עיתונאים, ואפילו קוסם מקצועי שמתעניין בתחום. חלק גדול מההרצאות התמקדו באפקט הפלסבו בתחום הכאב, אך הוצגו עבודות שנוגעות לאפקט הפלסבו בתחום של גרד (ITCH), בחילה, צינון, ניתוחים אורטופדים מסוימים, דיכאון, חרדה, ועוד.
הסיבה שתחום הכאב נחקר באופן מסיבי קשורה להיקף המאוד משמעותי של אפקט הפלסבו בתחום הזה, אך גם למודלים המוצלחים (בחיות ובבני-אדם) שפותחו במהלך השנים כדי לבדוק את שלושת מנגנוני הלמידה העיקריים שעומדים בבסיס אפקט הפלסבו:
1. סוגסטיה ורבלית חיובית
2. התניה קלסית המתבססת על חוויות עבר חיוביות הקשורות לנטילת תרופות - ז"א, העובדה שכל החיים אני נוטל כדור אקמול לכאבי ראש והתגובה חיובית מייצרת קשר בין כדור לבין הקלה בכאב.
3. התבוננות על הסביבה החברתית
שלושת המנגנונים האלה מייצרים ציפייה חיובית, ובהמשך לכך משרים אפקט חזק של שיכוך כאב. מתברר גם שלשלושת המנגנונים האלה יש תשתית נוירו-ביולוגית מובחנת, ושבמחקרי הדמיה (MRI לדוגמא) נמצא שאזורי מוח ספציפיים מעורבים בכל אחת מדרכי הלמידה הללו, ומשום כך גם בתגובת הפלסבו בכאב.
מספר הרצאות מעניינות הוקדשו לגורמים שעשויים להעצים את אפקט הפלסבו; החל מצבע הכדור (כחול מרגיע, אדום מעורר, וכו'), צורת מתן התרופה (זריקה מייצרת אפקט פלסבו נרחב יותר מכדור), שם התרופה (EFFEXOR...), מתן אוקסיטוצין (הורמון ההנקה) במקביל לתרופה, ועוד מניפולציות שעשויות להעצים את הציפייה החיובית. מקום נרחב ניתן גם למחקרים המנסים לנבא מי יגיב יותר ומי פחות לטיפול פלסבו בהתבסס על גנטיקה (מחקר תאומים ראשון התבצע לאחרונה בגרמניה), נתונים סוציו-דמוגרפיים, רמת הפעילות המוחית באזורים המעורבים בעיבוד כאב, ועוד.
פבריציו בנדטי האיטלקי, אחד מאבות חקר הפלסבו, נדד בשנים האחרונות מתחום הכאב לשאלה המרתקת באם קיים אפקט פלסבו במה שנוגע לפונקציות חיים בסיסיות כמו נשימה, זרימת הדם, תפוקת לב, וכו'. ישנה בעיה אתית מובנית בשאלה הזאת, אך הפתרון שלו היה מבריק – בנדטי והקבוצה שלו יצרו קשר עם תחנות מחקר ומטפסי הרים ובנו מערך לבדיקת ההשפעה של חמצן-דמה (אוויר רגיל שניתן כפלצבו) על מגוון מדדים פיזיולוגיים והתנהגותיים באנשים ששוהים בגבהים בהם אחוז החמצן באוויר נע בין 50%-80% מזה הקיים בגובה פני הים. בנדטי מראה שאם בתנאי הגובה הללו בן-אדם מבצע פעילות ארובית, ותוך כדי אתה נותן לו לנשום חמצן-דמה (פלסבו), ואומר לו שזה חמצן בריכוז גבוה (סוגסטיה חיובית), אז רמת התשישות שלו פוחתת משמעותית. לא רק זה, אם אתה נותן לנבדק חמצן אמיתי כמה פעמים, ובהמשך לזה נותן לו חמצן-דמה (התניה קלסית), אז נבדקים דיווחו על שיפור במדדים נוספים כמו חומרת כאב הראש, הקושי לנשום, דופק, מספר נשימות בדקה, ועוד. כל זה כשאין שינוי אובייקטיבי בריכוז החמצן בדם...
הציפייה החיובית, ה"תקווה" או ה"אופטימיות" בניסוחים אחרים, הוזכרה על-ידי חוקרים שוב ושוב כגורם בעל השפעה משמעותית על החיים שלנו – גם בבריאות וגם במחלה. בהקשר זה תואר מחקר שהתבצע בקרב עובדי כוחות עזר בבית-חולים, ונמצא שאלה מהעובדים שהתייחסו לחלקים הפיזיים של העבודה כפעילות גופנית הפגינו שביעות רצון גבוהה יותר במקום העבודה, וביצעו בצורה טובה יותר את העבודה שלהם, לעומת אותם עובדים שסבלו מכך והתייחסו למעמסה הפיזית כאל מגרעה בלתי נמנעת של העבודה. מחקר אחר הראה שאנשים שלא מבצעים פעילות גופנית, ורואים בזה בעיה שעלולה לסכן את בריאותם(ציפייה שלילית), חיים פחות מאנשים שלא מבצעים פעילות גופנית באותה מידה, אבל לא חווים את זה כמשהו שלילי שעשוי לסכן את הבריאות שלהם בעתיד.
הדוגמא הזאת מובילה באופן טבעי לאפקט הנוסבו (NOCEBO) – תחום מחקר נוסף שהושם עליו דגש בכנס. אפקט הנוסבו מתייחס לנזק שנגרם למטופל על-ידי ציפייה שלילית שהוא מפתח בנוגע לתרופה\טיפול במהלך המפגש עם הרופא. בהמשך למחקר על אפקט הפלסבו בתנאי גובה קיצוניים, בנדטי בדק גם אם ישנו אפקט ה NOCEBO בהקשר הזה – קבוצה של סטודנטים איטלקים חולקה לשתי קבוצות: אחת עודכנה אודות האפשרות שיפתחו כאב ראש בגובה של 3500 מטר (ציפייה שלילית), והמידע הזה לא נמסר לקבוצה השנייה. כצפוי, אחוז גבוה בהרבה מהסטודנטים בקבוצה הראשונה פיתח כאב ראש. מחקר נוסף הדגים כמה הרסנית יכולה להיות התנהלות לא מקצועית ו\או ניתוק רגשי של הרופא על התגובה של מטופל לטיפול הניתן לו. אחת המסקנות של מחקרי ה NOCEBO היא שבקליניקה, בניגוד למחקר, רצוי ברמה המקצועית ולא פחות מכך ברמה האתית, לא להיצמד בנוקשות לנוהל "ההסכמה מדעת", אלא לברור מלים, לא לפרט לכל מטופל באותה מידה אודות תופעות הלוואי של התרופה, אודות הפרוגנוזה, וכו'.
בהקשר הפסיכיאטרי חוקרים מהמכון לחקר הפלסבו בהרווארד הציגו מטא-אנליזה מעוררת מחשבה שבה בדקו את כמות תופעות הלוואי שמדווחת במחקרים קליניים של נוגדי-דיכאון על-ידי מטופלים בזרוע הפלסבו. מסתבר שאחוז גבוה מהאנשים שמקבלים כדורי פלסבו מדווחים על תופעות לוואי של תרופות כמו ציפרלקס או פרוזק ממשפחת SSRI's ; יובש בפה (6%), סחרחורת (7%), עייפות (6%), עצירות (4%). מסתבר גם שבין 30-50% מהאנשים שפורשים מהמחקרים האלה שייכים לקבוצת הפלסבו, וסיבת הפרישה שלהם היא אחת מתופעות הלוואי הללו...!
תחום נוסף, שעמד במרכז תשומת הלב בכנס, היה הטיפול באמצעות מתן פתוח של פלסבו – מצב בו המטופל יודע שהוא מקבל כדורי פלסבו ללא מרכיב ביולוגי פעיל. טיפולים מהסוג הזה מנטרלים, מחד, חלק משמעותי מהסוגסטיה החיובית, ומאידך עשויים לפתור את הבעיה האתית הגלומה בשימוש בפלסבו בקליניקה במידה ויימצאו יעילים. ברגע שהרופא לא מסתיר מידע מהמטופל אודות הטיפול בכדור פלסבו ומיידע אותו שמדובר בתרופה ללא חומר ביולוגי פעיל, אלמנט "ההונאה הרחומה" נעלם, והטיפול בפלסבו בקליניקה הופך לטיפול אתי ולאפשרות מציאותית. למעשה, מתן פתוח של פלסבו נבדק כבר בתסמונת המעי הרגיז, כאב גב תחתון, צינון, בחילה, הפרעת קשב וריכוז, ובכולם נמצאה מידה כזאת או אחרת של יעילות. ככל הנראה, המנגנון העיקרי שעומד בבסיס התגובה הזאת הוא ההתניה הקלסית (למידה לאורך חיים שלמים שנטילת כדור מפחיתה סימפטומים), הסטינג הטיפולי, ובעיקר הקשר בין הרופא למטופל. הדברים צריכים להיבדק בצורה הרבה יותר מקיפה, במינונים שונים, ובמגוון אוכלוסיות וגילאים, אבל הכיוון הזה מעניין. בכל מקרה, באינטרנט כבר מוכרים כדורי פלסבו לכל דורש – ZEEBO (באמזון), OBECALP (פלסבו בהיפוך אותיות), ועוד.
לסיום, אחד המסרים החדים שהועבר בכנס היה הדגש על התרומה המשמעותית של אפקט הפלסבו ליעילות של טיפולים תרופתיים עם מנגנון פעולה ספציפי כמו זה של נוגדי-דיכאון, נוגדי-כאב, וכו'. בהקשר הזה הרופא יכול להשפיע על התגובה לטיפול באמצעות סוגסטיה חיובית מתמשכת (גם בפגישות מעקב) בנוגע ליעילות התרופה הניתנת, יחסי רופא מטופל פתוחים וחמים, שיתוף במידע, קבלת החלטות משותפת, ובניית אמון כלב ליבו של הקשר הטיפולי.
