צבי גיל, פסיכולוג קליני בכיר Tsvi E. Gil, B. Sc., M.A., Senior Clinical Psychologist
רשיון מס' 2707, מומחה מס' 2587, מדריך בפסיכותיראפיה ופסיכודיאגנוסטיקה מס' 5381
ת.ד. 3176 חיפה, טל. 04-8100751
מרפאה: מכון קדם – רח' התור 6, חיפה, טל. 04-8371050
הפסיכולוגיה הקלינית הציבורית עומדת להיהרס
רוב הציבור, אשר קרא ידיעה נחבאת על סכסוך עבודה שהכריזו הפסיכולוגים הקלינים בשירות הציבורי, סבור מן הסתם שמדובר בעוד דרישה להעלאת שכר, כמקובל, ואינו מודע לכך שלמתרחש בתחום הטיפול הנפשי צפויות השלכות מרחיקות לכת לאו רק על הפסיכולוגים אלא בעיקר על הציבור הרחב - הקלינטים של הטיפול הנפשי.
ערב הבחירות החליטה ממשלת ישראל להחיל את הרפורמה ברפואה גם על תחום בריאות הנפש. לכאורה, מהלך זה היה צפוי ומוצדק. כל תחומי הרפואה פועלים לפי חוק ביטוח הבריאות הממלכתי, ולמה יגרע חלקה של הפסיכיאטריה? ואמנם, הן איגודי הפסיכיאטרים, מצד אחד, והן איגוד המשפחות של חולי נפש, מצד שני, פנו אל הממשלה בדרישה להחיל סוף סוף את הרפורמה בבריאות גם בתחום זה.
אך לטיפול הנפשי מורכבויות שהן שונות מתחומי רפואה אחרים, ולא בכדי עוכבה הרפורמה בתחום זה במשך השנים. המצב כיום הוא שכל אזרח ישראלי יכול לפסוע למרפאה לבריאות הנפש באזור מגוריו (ולמעשה – בכל מקום בארץ), ולבקש טיפול נפשי. נכון שהמצב בהווה אינו אידיאלי, ואזרח זה צפוי בדרך-כלל להמתין זמן ממושך ברשימת המתנה עד שיתפנה אליו מטפל. יחד עם זאת, הטיפול הוא בחינם, ניתן לפי שיקולים מקצועיים, ועל-ידי מטפלים מקצועיים שנמצאים במערך מסועף של הדרכה והשתלמויות. הטיפול ניתן על-ידי מקצועות טיפוליים שונים, אך מערך ההדרכה בפסיכותיראפיה מובל בעיקרו על-ידי פסיכולוגים קליניים בכירים. מסלול ההכשרה שלהם כולל תואר שני (כשש שנות לימוד, כמו ברפואה), התמחות (כארבע שנים), ועוד שלוש שנים כדי לקבל תואר מדריך. רוב המסלול הזה נעשה בשירות הציבורי ובמשכורות לא גבוהות.
הרפורמה שעומדת להכנס לתוקף תשנה מצב זה מקצה אל הקצה, ולא לטובה. הרפורמה תעביר את האחריות לטיפול הנפשי אל קופות החולים, כפי שהדבר נעשה בתחומי הבריאות האחרים. קופות החולים לא תרצינה ולא תוכלנה להעניק טיפול לכל דורש. למעשה, יהיה להן אינטרס ברור לחסוך בעלויות הטיפול הנפשי, וליתן אותו כמה שפחות. כמו כן, ספק רב אם לקופות החולים יהיו האפשרות הכספית והאינטרס להמשיך ולקיים מערך של הכשרה והדרכה, כפי שהיה עד כה.
מי שעתידים לסבול מהמצב הזה אינם דוקא חולי הנפש, אף כי גם לגביהם יש בעייתיות. מי שיאובחן כחולה נפש יקבל בלי ספק את התרופות אותן הוא צריך, אך כי יתכנו ויכוחים כאשר הקופה תרצה לתת תרופות זולות בעוד המשפחה, או הרופא המטפל, יעדיף לתת תרופה יקרה (כפי שקורה כבר היום בתחומים אחרים, כמו בסרטן). בעייתיות חמורה יותר עבור חולי הנפש צפויה לגבי טיפולים שאינם רפואיים, ובעיקר שיקום. תחום השיקום כולל תעסוקה, דיור, חברה, מניעה, ונעשה ברובו על-ידי עובדי בריאות הנפש כמו עובדים סוציאליים ומרפאים בעיסוק. צפוי מאד שבתחומים אלו הקופות תשתדלנה לחסוך. לאנשי מקצוע ותיקים בתחום זכורה התקופה בארצות הברית שבה, כתוצאה מאידיאולוגיה 'קהילתית', שוחררו המוני חולי נפש לרחובות, בלי שיחכה להם שם מערך טיפול ושיקום קהילתי. כתוצאה מכך רבים מהם חזרו לאשפוז במצב גרוע יותר, או הפכו להומלסים. המצב בישראל בשנת 2003 טוב יותר, אך זאת במידה רבה בזכות השקעה ממושכת של משרד הבריאות בשירותי שיקום. מי יבטיח לנו כי קופות החולים תמשכנה להשקיע בשירותי שיקום בקהילה, כאשר ערכם העיקרי הוא בשיפור איכות החיים ובמניעה, ולא תסתפקנה בטיפול הפסיכיאטרי המינימאלי?
אך דאגה שהיא אולי עוד יותר גדולה צפויה למי שאינם חולי נפש. חלק גדול מהתחום של בריאות הנפש – אולי רובו – מאוכלס על-ידי אנשים שאינם חולי נפש, אלא סובלים מבעיות וממצוקות נפשיות שכיחות: מצבים של דכאון, חרדה, משברי הסתגלות, בעיות בזוגיות, בעיות הקשורות לאבטלה, וכדומה. האינטרס הכלכלי הברור של קופות החולים יהיה לא להציע לאנשים אלה טיפול בכלל, או לספק טיפול מינימאלי. חשוב לציין שאין מקום ליחס לקופות החולים רוע לב, אטימות או אדישות. הקופות מקבלות מהביטוח הלאומי סכום קבוע המשקף את חלקן בדמי מס הבריאות הנגבים מהאזרחים. סכום זה צריך להספיק לכל צרכיהן. כאשר ברשימה נמצאים טיפול בחולי סרטן, חולי לב, פגים וקשישים, אם למנות רק מעט מזעיר מהסך הכל – אין להתפלא שטיפול נפשי, ועוד במי שאינם ממש חולים, נדחק לסוף הרשימה. גם העברה יחודית ('מסומנת') של תקציב לתחום של בריאות הנפש אינה פותרת את הבעיה, משום שהפיתוי לחסוך בהוצאות – ועל-ידי כך לפנות רזרבות לתחומים אחרים- יהיה גדול.
תסריט זה אינו דמיוני ואינו היפותיטי. מדיניות הממשלה בתחום מושפעת ממגמות כלליות יותר של הפרטה, אשר חלות כמובן גם על תחומי חיים אחרים. התקציב הכללי של בריאות הנפש במשרד הבריאות הוא כיום בין מיליארד למיליארד וחצי שקלים. כאשר יושלם תהליך ההפרטה – והממשלה הבינה שאי אפשר לעשותו באבחה אחת, ועל כן הקציבה לו מספר שנים שבהן יעשה במדורג – סכום זה ירד מתקציב המדינה, מה שיראה טוב גם בעיני הבנק העולמי. אך מי יערב לנו שסכום זה יופיע בפנקסי קופות החולים, שם יופנה לאותן מטרות, ולפי אותם שיקולים?
חסידי ההפרטה יכולים ללמוד מהנעשה במולדת ההפרטה, ארצות הברית. שם כידוע אין ביטוח בריאות ממלכתי. רוב האזרחים מבוטחים באופן פרטי או דרך מעבידם. ביטוח זה כולל, אם בכלל, בריאות הנפש ביד קמוצה. אשפוזים נעשים במשורה, והעיתונות הפסיכיאטרית המקצועית מאוכלסת בתלונותיהם של פסיכיאטרים על שפקידי הגוף המבטח אינם מאפשרים להם לאשפז ולתת תרופות יקרות, אלא דורשים חיסכון בתרופות ושחרור מהיר מאשפוז (כאשר עלות יום אשפוז היא בין אלף לאלף וחמש-מאות ש"ח, אין להתפלא שהקופה מבקשת לחסוך בהם ככל האפשר). טיפול נפשי אמבולטורי – קרי, פסיכותיראפיה – אינה ניתנת כלל, או ניתנת במספר קטן של פגישות (חמש פגישות אינו מספר נדיר).
לכאורה, בשוק חופשי צפויה תחרות על תנאי הביטוח. אך לאמיתו של דבר ברור שרוב האנשים שעושים ביטוח אינם חושבים דוקא על טיפול נפשי: אדם שעושה ביטוח שוקל את איכות הטיפול שיקבל אם יעבור התקף לב או תאונת דרכים, או יצטרך לעבור ניתוח. כאשר מופיע הצורך בטיפול נפשי זה כבר מאוחר מדי. אפילו אם ישקול המבוטח מעבר לחברת ביטוח אחרת, יחכו לו שם סעיפי 'אכשרה' אשר משמעותם שיהא עליו לחכות תקופה מסוימת (נניח, חצי שנה), עד שיוכל לקבל טיפול נפשי. סעיפים כאלה נועדו בדיוק למצבים שבהם אדם ירצה לעשה ביטוח כדי לקבל טיפול זול, ובסופו יבטל את הביטוח. האם קשה להעלות על הדעת שגם בארץ קופות החולים לא תתחרינה על איכות הטיפול הנפשי שהן נותנות, דוקא מכל התחומים האחרים של הרפואה? האם קשה לצפות שרוב הצרכנים בארץ לא יבחרו קופת חולים לפי הפסיכותיראפיה שהיא תציע, ושגם אם כן תחכינה להם תקופות אכשרה ארוכות?
התוצאה הצפויה היא פשוטה: כבר כיום אנשים שרוצים לקבל מטפל בכיר, להגיע למרפאתו הפרטית, לא להמתין בתור, ולא להופיע בתיקים של שירות ציבורי – הולכים אליו באופן פרטי, ומשלמים סכומים המתחילים במאתיים וחמישים ש"ח לשעה. כל האחרים הולכים לשירות הציבורי ומקבלים שם טיפול סביר, בחינם. כאשר הטיפול הציבורי יצטמצם, האוכלוסיה תתחלק באופן חד יותר לשני חלקים: אלה שיש להם, וימשיכו לקבל טיפול פרטי בתשלום, ואלה שאין להם, ולא יקבלו טיפול כלל.
מחקרים נעשו בארה"ב הראו שלטיפול נפשי יש ערך רב בהעלאה של איכות החיים, במניעה של תחלואה (נפשית וגופנית), ועליה בפריון העבודה. מספר חברות גדולות השתכנעו לעשות לעובדיהן ביטוח בריאות הכולל פסיכותיראפיה כאשר הוצגו בפניהם נתונים המראים שעובדים שיכולים לקבל טיפול נפשי נעדרים פחות מהעבודה, ושכל דולר שמושקע בטיפול נפשי חוסך דולרים אחדים במניעה של פרוצדורות רפואיות אחרות. אך בארץ, כאשר ביטוח רפואי נעשה על-ידי קופות חולים ומנותק מהמעבידים, פריון עבודה ומניעת העדרויות לא יעניינו את הקופות, והסיכוי שיהיה להן אינטרס להציע טיפול נפשי למבוטחיהן יהיה זעום.
מה יקרה לאדם אשר יפנה עם בעיה נפשית שאינה מוגדרת כמחלת נפש? רוב הסיכויים שיקבל טיפול תרופתי (נוגד חרדה, נוגד דכאון, או נוגד פסיכוזה). זו בדרך-כלל הדרך הזולה ביותר לתת מענה כלשהו לפונה. זה כבר קורה כיום ברוב המרפאות הציבוריות. תעסוקתם של בעלי מקצועות פארא-רפואיים – עובדים סוציאליים, מרפאים בעיסוק, מרפאים באמנות, ובעיקר פסיכולוגים קלינים – מאפשרת גם להם מעורבות בתהליכי קבלת ההחלטות, ומתן טיפול שאינו תרופתי לפונים. כאשר השיקולים יהיו בעיקרם כלכליים, וכאשר המערכת תהיה בשליטה של פסיכיאטרים (עוד יותר מכפי שהיא היום) – אשר רק הם יאבחנו ויחליטו למי מגיע טיפול ואיזה – רוב הפונים לא יקבלו פסיכותיראפיה, ותעסוקתם של הפסיכולוגים הקליניים תהיה מיותרת.
את זה הציבור צריך לדעת. על זה הפסיכולוגים הקלינים נאבקים.
הכותב הוא פסיכולוג קליני בכיר, העובד במשרד הבריאות. עמדתו ניתנת על דעתו ואינה מיצגת את משרד הבריאות.
