טיפול קבוצתי פסיכודינמי בנפגעי טראומה כרונית-מורכבת: שלב הסיום והפרידה
מאת ד"ר אופיר לוי
פרטי המטופלים המתוארים במאמר הוסוו לצורך שמירה על חיסיון.
מבוא
טראומה כרונית-מורכבת היא הפרעה שהומשגה לראשונה ע"י ג'ודית לואיס הרמן (1992), ותוארה כטראומה הכרוכה בקשת של הפרעות פוסט-טראומתיות הגורמות לשינויי אישיות המתרחשים בעקבות טראומה חוזרת ומתמשכת (להרחבה על המונח טראומה כרונית-מורכבת ראו: Levi, 2013). לפי הרמן, טראומה כרונית-מורכבת תתבטא בהפרעה ביחסים הבין-אישיים, ולכן "המשימה החדשה" של הנפגעים ממנה היא "לטפח יחסים חדשים" (שם, עמוד 239). המשגה זאת של המטרה הטיפולית הופכת את הטיפול הקבוצתי ארוך הטווח למתאים במיוחד לסובלים טראומה כרונית-מורכבת.
מאמר זה מתבסס על עבודה טיפולית עם קבוצות תחומות בזמן שנערכו במסגרת מרפאה אמבולטורית ייחודית העוסקת בטיפול בנפגעי טראומה על רקע קרב, והונחו על יד שני מטפלים. המנחים היו תמיד גבר ואישה, במגמה לסייע בהפנמת הקבוצה כמשפחה ראשונית אשר במסגרתה מתקיים מודל מיטיב של יחסים זוגיים שבו אין ניצול, שתלטנות ותחרות הרסנית (ראו עוד בהקשר זה: Kingsley, 2007). מטרת הטיפול המרכזית היתה שיקום יכולתם של המטופלים לבסס קשר על בסיס של אמון באחר. כל אחת מהקבוצות פעלה לאורך שנה ונפגשה ל-42 מפגשים שבועיים שארכו שעה וחצי כל אחד. הטיפול יושם בקרב כ-17 קבוצות ונמצא יעיל בהפחתת התסמינים הפוסט-טראומטיים הדיכאוניים של המטופלים, בשיפור תפקודם ובהגברת התקווה (Levi et al., 2017). מודל העבודה של הקבוצות התבסס ברובו על עבודתם של קאנאס ועמיתיו, שהציעו טיפול קבוצתי תחום בזמן המחולק לארבעה שלבים (Kanas et al., 1994). מאמר זה יתמקד בשלב הסיום והפרידה של התהליך הקבוצתי, שנוסח והובנה באופן שונה מהצעתם של קאנאס ועמיתיו.
חשיבות שלב הסיום בעבודה עם מטופלים הסובלים מטראומה כרונית-מורכבת
מטופלים הסובלים מטראומה כרונית-מורכבת מתקשים לתת אמון באחרים (kingsley, 2007), ודווקא מפני שבמסגרת טיפול קבוצתי ארוך טווח רבים מהם מצליחים לבסס מחדש את היכולת לתת אמון, תהליכי הסיום והפרידה מהקבוצה צפויים להיות מורכבים וטעונים עבורם במיוחד. במקרים רבים הקבוצה הטיפולית מעניקה למטופלים זהות ושייכות – לפעמים לראשונה בחייהם, ומאפשרת להם לחזור ולהתעמת עם אימת האירוע הטראומתי ותוצאותיו בתנאים של קבלה ללא תנאי ומתוך הזדהות חזקה עם חבריהם לקבוצה שסבלו מבעיה דומה. בשלב הסיום והפרידה הם נדרשים אפוא לסיים תהליך מיטיב שנתן מענה הולם לצורכיהם, לבטוח בעצמם וביכולתה של הסביבה שמחוץ למסגרת הקבוצה להיטיב עימם. זאת ועוד, הסיום והפרידה עשויים גם לעורר במטופלים תסמינים כמו אשמה, בושה, נטישה וחרדה מבידוד, ולהגביר את רצונם להמשיך בטיפול הקבוצתי ואף לדחות את סיומו (Mendelsohn et al., 2011).
שלב הסיום הוא שלב חשוב במיוחד, שכן בו באים לידי ביטוי הישגי המטופלים, לרבות יכולתם להתחיל ולסיים משימות באופן מתוכנן ובוגר, לבחון ולהתמודד עם הטראומה ממרחק ולעבד את אבלם על מה שאבד ועל הנזק שנגרם. בד בבד, המטופלים בונים יכולת הכלה והתמודדות המאפשרת להם לקיים מערכות יחסים בין-אישיות מחוץ לקבוצה (לוי, 2011; Rice, 1996). בשל חשיבותו של שלב הסיום, המטפלים נדרשים להובילו ברגישות אך בנחישות, ולעמוד מול הציפייה – ולעיתים הדרישה – של מטופלים לדחות את הסיום.
בקבוצות סגורות ותחומות בזמן, סיום הטיפול הקבוצתי מתוכנן מראש, כך שההכנה הנפשית של המטופלים נבנית בהדרגה עד למועד הסיום. יתרה מכך, הידיעה מראש על סיום הטיפול הקבוצתי מקבלת משנה תוקף מצד המטפלים המזכירים שהוא קרב ובא. יחד עם זאת, הידיעה מראש לא מבטיחה שהמטופלים לא יצפו וידרשו לדחות את סיום הטיפול הקבוצתי על רקע החוויה המיטיבה שחוו בו, ולא מונעת בהכרח תגובות של כעס, תסכול והאשמה של המטפלים באטימות לב ובכוחניות. אלה הן תופעות מוכרות, ויש המייחסים אותן להשפעתו של מנגנון ההשלכה ולתהליכים רגרסיביים האופייניים לשלב הסיום והפרידה (בר והרסט, 2010).
בקבוצות פתוחות, התופעות הללו עשוית להיות עוצמתיות אף יותר, עד כדי אי קבלת העובדה שחשוב וצריך לסיים את התהליך הקבוצתי, בדומה לתהליכים אחרים המתרחשים בחיי היומיום (MacKenzie & Livesley, 1984). לאור זאת, בספרות מומלץ לשלב נפגעי טראומה כרונית-מורכבת בקבוצות תחומות בזמן, שבהן שלב הסיום והפרידה מוגדר מראש (Mendelson et al., 2011). ברוב המקרים שלב זה הוא חלק משלבים נוספים שקדמו לו, וכך המטופלים שותפים לקבוצה המתקדמת צעד אחר צעד דרך שלבים מוגדרים, באופן שמחזיר להם בהדרגה את השליטה שאבדה בעת החשיפה לאירוע. אל שלב הסיום והפרידה הם אמורים להגיע לאחר מעבר מוצלח בשלבי הטיפול האחרים, מצוידים בתחושה של צמיחה, התפתחות ובשלות שאמורים לעזור להם להתמודד בהצלחה עם השלב הסופי של הטיפול.
לפני שאוכל לתאר בהרחבה את שלב הסיום והפרידה כפי שהתבטא במודל העבודה במרפאה, אתאר בקצרה את הגישה הטיפולית ואת השלבים השונים בעבודת הקבוצות הקודמים לשלב הסיום.
גישת הטיפול הקבוצתי והשלבים הקודמים לשלב הסיום
בספרות הקלינית והמחקרית הקיימת על הטיפול בנפגעי פוסט-טראומה כרונית-מורכבת מומלץ לטפל באוכלוסייה זאת בגישה פסיכודינמית בשלבים מובנים וברורים (Cloitre et al. 2011; Schottenbauer et al., 2008). גישה זאת נמצאה מתאימה במיוחד לאופי המצוקה המאפיינת את ההפרעה, המתבטאת כאמור בהפרעות תפקוד נרחבות, לרבות קשיים ביחסים בין-אישיים שמקורם כנראה גם בפרה-מורבידיות ההתפתחותית-אישיותית. לגישה זאת הוספנו גם רכיבי תמיכה קוגניטיביים-התנהגותיים, ובכללם מתן מידע פסיכו-חינוכי ונרמול של תגובות לחץ (לוי ואחרים, 2015; Bisson et al., 2009; Cloitre et al., 2011).
ההיבטים הפסיכודינמיים מכוונים לאפשר למטופלים להתבונן בעצמם ולרכוש תובנות על עצמם ועל חייהם, הן במונחים תוך-נפשיים והן במונחים בין-אישיים. ההתערבויות של המטפלים מתייחסות לאופני התפקוד, לתפקודי האגו, לעולם הערכים והנורמות, למאפייני העולם החברתי ולדפוסי היחסים הבין-אישיים, המופנמים והממשיים (יחסי אובייקט), ומחברות בין עברו של המטופל (טרם הפגיעה) וחייו בהווה לבין תכנים העולים תוך כדי תהליך העבודה בקבוצה. צורות ההתערבות מגוונות, והן כוללות בין היתר הבהרה ושיקוף, עימות ופירוש. תשומת לב רב ניתנת לעיבוד של תהליכי העברה והעברה נגדית (לוי ואחרים, 2015). הרכיב הקוגניטיבי-התנהגותי, הרכיב הפסיכו-חינוכי והתמיכתי מיושמים באמצעות שיקוף, עימות אמפתי עם דפוסי החשיבה הלא רציונליים של המטופלים ומתן מידע באשר לתופעות הקשורות בפוסט-טראומה ובהשלכותיה, או לתופעות רלוונטיות אחרות. הטכניקות הפסיכודינמיות בשילוב עם הטכניקות הקוגניטיביות-התנהגותיות מעודדות תהליכי למידה בין-אישית המשקפים את טיבן של מערכות יחסי הגומלין המתהוות "כאן ועכשיו" (הרמן, 1992).
כאמור, הטיפול הקבוצתי ארוך הטווח נמצא מתאים במיוחד לסובלים טראומה כרונית-מורכבת (Cloitre, 2011; Mendelsohn et al., 2011). בספרות על טיפול קבוצתי אפשר למצוא תיאורים רבים של מסגרות טיפול קבוצתי התחומות בזמן (בשונה מקבוצות פתוחות, כמו קבוצת רכבת) ומבוססות על כמה שלבים, ובהם תיאורים של קבוצות נפגעי פוסט-טראומה (למשל:Foy et al., 2002; Mendelsohn et al., 2011). המודל של קאנאס ועמיתיו כולל ארבעה שלבים שלאורכם מתפתחות ומתקדמות הקבוצות לעבר המטרה הטיפולית: שלב ה"ביחד" (cohesive stage), שלב המובחנות (differentiation stage), השלב התוך-נפשי ותהליך יצירת התובנות הבין-אישיות (intra-psychic & interpersonal insight stage) ושלב הסיום (termination stage). בהתבסס על ניסיוני בטיפול בנפגעי פוסט-טראומה, ועל התייעצות עם הצוות שעבד עימי, לארבעת השלבים הללו הוספתי שלב נוסף: "שלב טרום הקבוצה", המקדים את השלבים האחרים וכולל מיון, קבלה והכנה.
השלב של טרום-קבוצה כולל מיון, קבלה, הערכה קלינית והכנה של הפונים לפני תחילת המפגשים הקבוצתיים, ובטיפול קבוצתי דינמי יש לו חשיבות בפני עצמו (בר והרסט, 2010). בעבודה הקבוצתית עם מטופלים הסובלים מטראומה כרונית-מורכבת, שלב זה נועד לבסס את הרכב המשתתפים, לקדם את הברית הטיפולית ואת המחויבות לטיפול ולהכין את המטופלים למה שצפוי בטיפול, ובכך לצמצם נשירה מהטיפול (לוי ואחרים, 2015). הוא מתבצע באמצעות תהליך האינטייק ומתקיים בדרך כלל כשבועיים לפני מועד תחילתו של הטיפול הקבוצתי (Levi, 2017). במסגרתו, כל המיועדים לטיפול נפגשים יחדיו בחדר הטיפול הייעודי ומתיישבים במעגל, בדומה לישיבה במהלך הטיפול. עיקר חשיבותו הוא בכך שהוא מאפשר להמחיש את החוויה של ישיבה בקבוצה, ומאפשר למי שמיועד להתחיל בטיפול להחליט אם הוא אכן מצטרף לקבוצת הטיפול.
שלב ה"ביחד" (cohesive stage) מאופיין בדרך כלל בחיפוש של המטופלים אחר הרציונל לטיפול ומטרותיו, והוא מלווה בתחושת בלבול אישית וקבוצתית על רקע החרדה הקיומית של היחידים. החיפוש המשותף מביא לתהליך של התגבשות מואצת, המתבסס על רכיב הזהות המשותף לכל המטופלים, קרי היותם נפגעי טראומה כרונית-מורכבת. במסגרת שלב זה מתרחש בדרך כלל תהליך לא מודע המכניס כל מטופל ל"תפקיד" תוך כדי מחיקת זהותו וייחודיותו. לקראת סוף השלב מתפתחת זהות קבוצתית גמישה יותר, המאפשרת לכל אחד מהמטופלים להתמקם בעמדה משוחררת ובטוחה יותר (Kanas et al., 1994).
לשלב ה"ביחד" הוספנו בשיטת הטיפול הנוכחית רכיב חשוב נוסף שכינינו "תחנת יציאה". המדובר באפשרות מוסכמת מראש שיש לכל מטופל, כחלק מן החוזה הקבוצתי, להודיע על עזיבת הקבוצה והפסקת הטיפול בתום שמונה מפגשים. רכיב זה עוצב וגובש בהתאם לאופי המטופלים, החשים לרוב אמביוולנטיות כלפי טיפול קבוצתי (Cloitre et al., 2011). ניסיוננו הראה כי אפשרות כזאת לסיים את התהליך תוך פרק זמן קצר יחסית, יחד עם ההתחייבות בהתאם לחוזה הקבוצתי, מקלות על המטופלים להשתתף ב"מפגש פרידה" הנערך כחלק מן המפגש המפגש התשיעי. הוספת "תחנת היציאה" נבעה מההכרה באחוזי הנשירה הגבוהים יחסית של מטופלי טראומה כרונית-מרכבת מטיפול קבוצתי ביחס לטיפול פרטני (Imel, Laska, Jakupcak, & Simpson, 2013); היא נועדה ליצור תחושה וחוויה של סיום וסגירה הן אצל המטופל העוזב והן אצל הקבוצה ובכדי להפחית נשירה עתידית. ואמנם, אחוזי הנשירה בקבוצות שטופלו על פי השיטה המתוארת במאמר זה היו נמוכים יותר ושיעורם עמד על 16%-20% בלבד (Levi et al., 2017).
בשלב המובחנות (differentiation stage) המטופלים עסוקים בניסיון לשמר ולפתח את זהותם האישית, ובה בעת להישאר חלק מהקבוצה (Kanas et al., 1994). המטופלים מצפים ליצור מקום ל"אני" האישי, ולכן נורמות שהתפתחו בשלב הקודם נבחנות שוב, ולעיתים מתנסחות מחדש. נוצרת תנועה בין תחושת ה"ביחד" שהתבססה בשלב הקודם לתחושת שייכות על בסיס מובחן, שמאפשרת לכל מטופל לקבל מענה לצרכים האישיים ולשכך חששות. המעבר לשלב הבא מתאפשר כאשר כל מטופל מוצא את מקומו בקבוצה, מבטא את ייחודיותו, וחש כי הוא מתפתח באופן אישי, ובמקביל מתפתחת הקבוצה כ'שלם'.
השלב הבא מכונה השלב התוך-נפשי ותהליך יצירת התובנות הבין-אישיות (intra psychic & interpersonal insight stage). קאנאס ועמיתיו (Kanas et al., 1994) תיארו כיצד מטופלים בקבוצה טיפולית של נפגעי טראומה כרונית-מורכבת מסוגלים בשלב זה לפגוש את משתתפי הקבוצה האחרים מתוך עמדה אישית אותנטית שתוביל לישירות, לקבלה הדדית ולהבנה של צורכי האחר מתוך גילוי כבוד כלפיו. הם זיהו כי בשלב זה מצטמצמות תגובות של acting out, תגובות אימפולסיביות ומאבקי כוח ותוקפנות כלפי המטפלים, וכי נוצרת תחושת אינטימיות בקבוצה. המטופלים חשים שהם יכולים לשתף את האחרים בכאב העמוק ביותר שלהם, לקבל מהם תמיכה ועזרה ובמקביל להעניק מעצמם, ומסוגלים להבחין טוב יותר בין תוצאות האירוע הטראומטי למצוקות החיים שאחרי האירוע הטראומטי. תהליכים אלה מבטאים אינטגרציה גוברת בין חלקי העצמי המפוצלים של כל אחד מהמטופלים, המאפשרת לקבוצה לעבור לשלב האחרון של התהליך.
תהליך הטיפול בשלב הסיום והפרידה
לשלב הסיום והפרידה במערך הטיפול הקבוצתי מטרות רבות, שמקצתן נגזרות מהגישה הטיפולית. כך למשל, בגישה הפסיכואנליטית הקלאסית הטיפול אמור להסתיים כאשר הלא מודע האישי הופך למודע, ובגישת פסיכולוגיית האגו הטיפול אמור להסתיים כאשר המטופלים עוברים לעשות שימוש בהגנות מרמה גבוהה יותר (רוטאן וסטון, 2004). עם זאת, ללא קשר לגישה הטיפולית, לשלב הסיום בכל סוגי הקבוצות נועד להביא את המטופלים לידי יכולת התנתקות (disengagement) מהקבוצה כשלם ומהמטופלים האחרים כיחידים מתוך הבנה שהקבוצה היא שתרמה להתפתחותם ולצמיחתם האישית (MacKenzie & Livesley, 1984).
במקרה של נפגעי טראומה כרונית-מורכבת, שלב הסיום והפרידה נועד לסייע לבוגרי הטיפול לתפוס את הקבוצה כמקור תמך מוחשי ומופנם שבו אפשר לעשות שימוש בחיי היומיום, וליצור כך את התחושה כי יש ביכולתם להתמודד עם תסמיני הטראומה שילוו אותם גם בהמשך חייהם, אך מעֶמדה בטוחה. כחלק מכך, הוא נועד לבסס בקרבם את התחושה שביכולתם לשלוט על התסמינים, לבטוח באחרים מחוץ לקבוצה ולהיעזר בהם בשגרת היומיום ובמצבי משבר, ולהעצים כך את יכולת ההסתגלות והצמיחה שלהם לאחר תום הטיפול (לוי, 2015). שלב הסיום והפרידה עשוי גם לספק הזדמנות אחרונה לכל מטופל לממש מיומנויות בין-אישיות שרכש לאורך תהליך הטיפול וללטשן ליטוש נוסף.
אופן הניהול של שלב הסיום והפרידה ישפיע על החוויה שיפנימו המטופלים כיחידים וכקבוצה. ניהול מוצלח של שלב הסיום והפרידה דורש מהמטפלים עמדה אקטיבית ומבנה, שכן על מנת להשיג את ההישגים ששלב זה מאפשר עליהם לסייע למטופלים להתמודד עם העוצמות הנפשיות ששלב זה מעורר (ביסון, 2018). בקבוצות שטופלו על פי השיטה המתוארת במאמר זה הובנה שלב הפרידה והסיום משני תת-שלבים – התייחסות אישית של כל אחד מהמטופלים לתהליך הטיפול, וסיכום של התהליך הקבוצתי תוך התייחסות לקבוצה כשלם (לוי ואחרים, 2015).
מבחינה טכנית, מספר המפגשים בשלב הסיום נקבע בהתאם למספר המטופלים, שכן הוא כולל סבב העובר בין המטופלים כולם ופגישות סיום מוגדרת. לכל מטופל מוקצות 45 דקות (חצי פגישה), שבעשרים הדקות הראשונות מתוכן הוא מוזמן לסכם את הטיפול מנקודת מבטו, ושאר הזמן מוקצה להתייחסות של המטופלים האחרים ולבסוף להתייחסות של המטפלים. לסיכום ברמת הקבוצה מוקצית פגישה אחת (שעה וחצי), שהיא הפגישה האחרונה של הקבוצה.
לאורך השנים ראינו ששני הדוברים הראשונים בסבב של שלב הסיום מציעים את עצמם באופן ספונטני, ושחלוקת הזמן של הפגישות הבאות בין המטופלים נעשית ללא התערבות המטפלים.
התייחסות המטופל (מישור אישי-רגשי)
כל מטופל מוזמן להתייחס בתורו לתהליך ההתפתחות שעבר מאז תחילת הטיפול ועד לשלב הסיום והפרידה. הוא מתבקש לתת את דעתו למיקומו בקבוצה, לתפקידים שנשא, למערכות יחסיו עם מטופלים אחרים לרבות שותפות בתת-קבוצות, למערכת יחסיו עם המטפלים, למשמעותה של הפרידה בעבורו ולכלים המעשיים שרכש במהלך הטיפול ושעשויים לסייע לו להתמודד עם מצבים בעייתיים בעתיד. המטופלים לא מתבקשים להיצמד לסדר זה של נושאים, אך המטפלים מכוונים אותם להתייחס אליהם במהלך שטף הדברים הספונטני שלהם. המטפלים נוקטים גישה אקטיבית המתבטאת בהצגת שאלות, הדהודים, שיקופים וסגירה. הם יכולים לומר למשל: "כיוון שאנחנו במפגשי הסיום, אנו מזמינים אותך לנסח את מה שאמרת באופן שממצה את התהליך שעברת ותוך כדי סימון של דברים שאולי אתה צריך לתת עליהם את הדעת בהמשך, בתום הטיפול".
לאורך השנים התברר כי התייחסות אישית מובנית כזאת, המבוססת על נושאים מוגדרים במסגרת זמן מוגדרת, מסייעת לנפגעי פוסט-טראומה כרונית-מורכבת להפיק את המרב משלב הסיום (Levi et al., 2017): המטופלים דיווחו על תחושת ביטחון אישי ועל התמודדות יעילה עם משימה מורכבת זאת, ואנו המטפלים חשנו שהמיקוד, ההנחיה האקטיבית ומסגרת הזמן הברורה סייעו במיצוי התהליך.
לפני הטיפול, כנפגעי פוסט-טראומה כרונית-מורכבת המטופלים נטו להימנע ממגע בין-אישי ולהסתגר. כעת, לאחר שהשלימו את ארבעת שלבי הטיפול, ניתנת להם הזדמנות נוספת לבחון את הישגיהם במישור היחסים הבין-אישיים ואת דרכי ההתמודדות שלהם עם הקונפליקטים הבין-אישיים שחוו במהלך הטיפול, ולעבד את מערכות היחסים עם המטופלים האחרים בקבוצה ועם המטפלים. בדרך זו עולה אל פני השטח חשיבותה של קבוצת השווים בעבור הפרט.
בשלב זה עשויים להתעורר מחדש קונפליקטים שלא נפתרו עד תום, לרבות תחרותיות, עוינות שנותרה, קנאה ומאבקים שנותרו בלתי פתורים. עצם החשיפה של קונפליקטים כאלה והמגע החוזר איתם מבטאים התמודדות בשלה ובוגרת יותר, יכולת לשאת תסכול ולקבל כי יש קונפליקטים שלא נפתרו ולא ייפתרו (לוי, 2011). המטופלים מתנסים כך בהבנה מודעת ולא מודעת כי הסיום הוא הכרחי, וכי מעתה ואילך עליהם להיות עצמאיים ולהתמודד בכוחות עצמם עם משימות ההתפתחות שלהם בלי להישען על הקבוצה (MacKenzie & Livesley, 1984). ברוח ויניקוטיאנית אפשר לומר שיש בכך ביטוי לקבלה שיש דברים שלא יתממשו ולהשלמה של האדם עם סופיותו (וינקוט, 2009). מניסיוני, הקבלה של רעיון זה מאתגרת את רוב המטופלים הפוסט-טראומטיים הכרוניים, ודווקא משום כך הדגשתו בסיום התהליך נותנת למטופלים תחושה של גדילה וצמיחה. אדגים היבט זה בדוגמה קלינית:
ע', שהיה הדובר הראשון מבין תשעת חברי הקבוצה, פתח ואמר: "ולו בגלל שאחרי פאקינג שנה שלמה אני פה. כשאופיר [המטפל/ מחבר], אמר לי שאם אחליט לעזוב אצטרך להתחייב להגיע לפחות לשמונה מפגשים ולמפגש הפרידה, לא האמנתי שאני אצליח לעמוד בזה. אני שמח שאני פה, והנה הבאסה, צריך להיפרד".
אופיר: "פרידות הן קשות, בטח מטיפול רב משתתפים שהיה משמעותי מבחינתך, ובכל זאת, אתה רוצה להרחיב על הקושי?"
ע': "אני אפתיע אותך ואת כולם בעצם... אני מתבאס להיפרד כי אני מרגיש מעבר לכיף שהיה פה, שעדיין יש דברים שאני צריך לדבר עליהם. זה לא יקרה בלי הקבוצה".
אופיר: "למה אתה מתכוון? זה לא הכי ברור".
ע': "ברור שזה לא ברור. לא פשוט להגיד את זה... אני מתכוון למה שהיה לי עם ב' (ע' האשים את ב' במהלך הטיפול שהוא מרוכז בעצמו ואינו תורם דבר לקבוצה). פגעתי בו, אני יודע, אבל אני עדיין חושב שהוא לא התאמץ מספיק. עכשיו אין לי מה לעשות עם זה כי זאת הפרידה. כלומר מה שאני רוצה לומר, שעכשיו ב' ואני נפרדים עם טעם רע בפה. אולי אם היה עוד זמן, אפשר היה לחזור ולדבר על מה שהיה, אבל אין זמן".
המטפלת: "אתה צודק שבשלב זה ישנם דברים שלא ניתן להיכנס אליהם לעומק או לפתוח אותם מחדש. אנחנו בשלב הסיום והפרידה, והמגמה היא לסגור דברים. עם זאת, אתה מסמן לעצמך ול-ב' אירוע חשוב שהיה במסגרת הקבוצה. בחלק של התייחסות האחרים אליך, ב' יוכל להגיב. כמובן, שכשיגיע תורו של ב' [שעדיין לא סיכם את התהליך מנקודת מבטו], הוא יוכל להתייחס לדברים דרך נקודת מבטו האישית".
ההתייחסות של ע' לקונפליקט עם ב' מבטאת את חשיבותו ועוצמתו של שלב הסיום והפרידה. מצד אחד, עולה בה תסכול על מה שלא ניתן יהיה לעבד עד תום, ומצד אחר היא מבטאת יכולת להעלות את הקונפליקט מתוך עמדה בשלה ובוגרת ובאומץ רב, שכן ע' הביא בחשבון שהוא יצטרך להישאר עם יותר שאלות מאשר תשובות. בדרך זאת הוא פרק קונפליקט שליווה אותו זמן רב, ויחד עם זאת הניח יסודות לשיח נוסף, אם כי מוגבל, עם ב' – דבר שאכן קרה בהמשך תהליך הסיום והפרידה.
שיתוף הפעולה של המטופלים עם שלב הסיום והפרידה הופך אותם לשותפים פעילים בכיליונה של מסגרת שהייתה משענת ובסיס להתמודדות במשך שנה (Rice, 1996). כתוצאה מכך עולה קונפליקט פנימי, שהצורך להתמודד איתו מעורר לעיתים כעס ותסכול, אשר מופנים בעת הסיכום האישי כלפי המטפלים. הדוגמה הבאה ממחישה זאת:
בסיכום האישי שלה אמרה ס' שעברה בקבוצה תהליך משמעותי ולמרות זאת היא שמחה לסיים את התהליך. היא ציינה שהתהליך היה לה מורכב מהרבה בחינות, לרבות העובדה שהיא הייתה מטופלת אישה יחידה בקבוצה של גברים. בהמשך ציינה שאף שהיא שמחה לסיים את הטיפול, היא חשה צער וכעס על עצם הפרידה, כי לדעתה המטופלים האחרים זקוקים לזמן נוסף. היא הוסיפה שאם המטפלים היו רגישים ונענים לבקשת ההארכה, גם היא הייתה נשארת. ס' הייתה הדוברת האחרונה בסבב, ורוב המטופלים האחרים לפניה הביעו תסכול ועצב על רקע הפרידה לצד הקלה וסיפוק לאור התהליך המוצלח. כשהתבקשה לתאר באופן ברור יותר איך בדיוק חוותה את תהליך הסיום והפרידה, היא הגיבה בזעם כלפי המטפלת י' ואמרה: "ציפיתי ממך כאישה לגלות יותר רגישות לצרכים של כל החברים שלי פה. במקום זה, יישרת קו עם אופיר. כנראה שאת לא יודעת מה זה סבל".
דוגמה זאת ממחישה תהליך העברה רב עוצמה המשלב גם שימוש במנגנון של פיצול. ס' מתקשה להביע את רגשותיה ביחס לתהליך הסיום והפרידה ונוקטת עמדה של דמות בוגרת-אימהית האחראית על המטופלים האחרים. בתוך כך היא מפנה את האשמה כלפי המטפלת י' על חלקה במימוש סיומה של הקבוצה, ובשיתוף פעולה עם המטפל אופיר.
חוויית הפרידה בטיפול מציפה אצל המטופלים פרידות ואובדנים שחוו בעברם, כך עולה בבירור מן הספרות הקלינית והמחקרית (Mendelsohn et al., 2011; Yalom & Leszcz, 2005). במקרה של מטופלים הסובלים מטראומה כרונית-מורכבת להיבט זה של סיום הטיפול עשוי להיות רובד נוסף, שכן האירוע הטראומטי כלל אצל חלקם חווית אובדן המלווה לעיתים בתחושות אשמה (הרמן, 1992). הרגשות העוצמתיים שמתעוררים על רקע זה עשויים להגביר את החרדה מהסיום והפרידה. המחשה לכך אפשר למצוא בדוגמה הבאה:
מ' עסק רבות במהלך הטיפול בתחושות אשמה שהתעוררו אצלו לאחר ההשתתפות בקרב קשה שבו חבר קרוב נפגע בסמוך אליו מכדור. כשהגיע תורו לסכם, מ' אמר עד כמה הסיום והפרידה קשים אך מבחינתו הגיע הזמן לכך. הוא הזכיר את ההסבר של המטפלים שללא מימוש בפועל של שלב זה לא ניתן יהיה ללמוד על ההישגים שנרכשו בטיפול, וציין שהוא מרגיש שאכן רכש הישגים, הגם שלא ברור לו מה הם. בתגובה ד' אומר לו: "אתה יודע, חשבתי שדווקא לך יהיה מאוד קשה בגלל הסיפור שלך". לאחר שתיקה קצרה, מ' פרץ בבכי, ולאחר מכן אמר: "אני לא מבין למה אני קורס. חשבתי שאני בשל להתמודד עם האובדן של ק'. פתאום ד' שם לי את זה בפנים ואני מבין שאולי השליתי את עצמי. מה קורה פה?".
דבריו של מ' משקפים את הקשר בין חוויות האובדן שחווה בעבר לבין תהליך הסיום והפרידה, ואת ההדחקה שעשויה להתלוות לקשר זה. מ' חווה אירוע משמעותי בקרב וחוויה זאת ליוותה אותו עד שהגיע לטיפול הקבוצתי. הוא התייחס לכך באומץ רב במהלך הטיפול ולא היסס לחשוף את תחושת האובדן ואת רגשות האשם שהתלוו אליה. הוא הצליח לרכוש הישגים משמעותיים באמצעות הטיפול. לקראת השליש האחרון של הטיפול אזר אומץ, התקשר לחבר אחר מהיחידה ולאחר עשרות שנים הלך לבקר את משפחתו של ק' שנפל בקרב. שלב הסיום והפרידה עוררו מחדש את האובדן והכאב וערערו את תחושת הביטחון שמ' גילה בתחילת הסיכום האישי שערך. ואולם חבריו לקבוצה והמטפלים עודדו וחיזקו אותו בהבהירם לו את המסר שתגובתו הייתה נורמלית.
התייחסות המטופלים לדברי חברם לקבוצה נעשית לרוב בסבב קצר. המטפלים מנחים את המשתתפים להשתדל להתייחס בכבוד למטופל הדובר, כיוון שזאת הזדמנות אחרונה של כל דובר לשתף את חבריו בדברים הנוגעים לחוויה האישית שלו. ברוב המקרים המטופלים אכן מגיבים לדברים ומשקפים את נקודת מבטם על התהליך שהמטופל הדובר עבר בקבוצה. כך מקבל המטופל משוב על הצלחותיו ו"כישלונותיו" במהלך הטיפול ועל יחסי הגומלין שיצר עם חבריו לקבוצה. גם להימנעות של מטופל מלהתייחס לדברי חבר לקבוצה יש בדרך כלל משמעות פסיכולוגית, כפי שעולה למשל מהדוגמה הבאה:
כל המטופלים תיארו את התרשמותם מדבריו של ע'. ד' בלט בשתיקתו. כל הניסיונות לדובב אותו עלו בתוהו. רק כאשר ע' אמר שהוא ישמח אם ד' יאמר משהו, ד' אמר: "אני לא יודע מה להגיד לך. מצד אחד היית משמעותי פה, ומצד שני חוויתי אותך כמניאק – פחות כלפַּי, כי הרגשתי שפחדת ממני. בהתחלה זה התאים לי שאתה מניאק כלפי אחרים, אבל אחר כך זה הציק לי. היום אני מבין שלא היו לי ביצים להגיד לך משהו לאורך השנה... שלא תבין לא נכון, בלעדיך הקבוצה לא הייתה קבוצה". לאחר שתיקה קצרה אמר ע': "וואו... אני צריך לעכל את מה שאמרת. תודה!".
התייחסות המטפלים לדברי המטופל הדובר מסיימת כל אחד מהסבבים של שלב הסיכום והפרידה. כל אחד מהמטפלים מתייחס לאופן תפיסתו את המטופל בהקשר לנקודות שעליהם הוא הוזמן לדבר. בין השאר, הם מציינים את ההישגים הטיפוליים של המטופל, כמו גם תכנים שלא עובדו די בטיפול ושעליו להמשיך לעבוד עליהם במסגרת טיפול עתידי או כחלק מטיפול עצמי. בדבריהם הם מתייחסים גם להיבטים בולטים של העברה והעברה נגדית, כפי שניכר בדוגמה הבאה:
המטפל אופיר אמר למטופל ח: "במהלך הטיפול חיפשת במיוחד אישור ממני לדברים שאמרת, כאילו כל עוד אני לא מאשר אותם – ולא משנה עם האחרים או מטפלת י' נתנו להם תוקף – הם חסרי משמעות או תוקף. כפי ששיקפנו לך [המטפלים] לא פעם, מדובר בהעברה אלי של יחסים מן העבר. במקרה שלך, יישום דפוסי היחסים שלך עם אבא שלך. ככל שהדפוס הזה בא לידי ביטוי יותר, וככל שגילית פתיחות להקשיב לשיקוף שלנו על היבט זה, כך הדפוס הזה הלך ונעלם. הפסקת להפנות אלי מבט והסתפקת באישור של המטופלים האחרים ושל המטפלת י'. אני חייב לומר שזה גרם לי סיפוק וגם הקל עלי כשהתחלת להבין שיש ערך למה שהאחרים אומרים, זה גרם לי לתחושת שחרור".
י' הוסיפה בהקשר זה: "בהמשך למה שאופיר אמר, וכפי שאמרנו לך לא פעם במהלך הטיפול, זה שדברים שאמרתי בהתחלה לא סיפקו אותך מבטאים, כפי שחשפת באומץ רב, את מערכות היחסים בין הוריך שנחשפת אליהן בבית. לאימא אף פעם לא הייתה מילה, היא לא הייתה נחשבת. בדיוק כמו שזה בא לידי ביטוי כאן. אני חייבת לומר בכנות בהקשר זה, שלרגע הרגשתי עלבון מכך שדבריי לא מספקים אותך, אבל זה היה רגעי כי הבנתי את המקור. בהמשך, כש'שחררת' את אופיר כי מצאת ערך בדבריהם של האחרים ובשלי, הרגשתי בעיקר שאתה יוצא נשכר מכך. ועל זה שמחתי".
סיכום התהליך הקבוצתי והתייחסות לקבוצה כשלם
סיכום התהליך הקבוצתי מספק נקודת מבט נוספת על התהליך שכל מטופל עבר בקבוצה, ומעבר מהתמקדות בעצמי האישי להתמקדות בקבוצה כשלם. בשל הנטייה של הסובלים מטראומה כרונית-מורכבת להסתגר ולהצטמצם בתוך עצמם, במקרה של מטופלים מאוכלוסייה זאת להתמקדות בתהליך הקבוצתי יש משמעות ייחודית, וביטוי להישג שלהם לקחת חלק במערכות יחסים המבוססות על כבוד, אמון והדדיות. ההתייחסות לתהליך שהקבוצה עברה כמכלול מחייבת את המטופלים להתבונן על הצרכים האישיים בהקשר, ממש כפי שבחיים מחוץ למסגרת הקבוצתית הם נדרשים לגלות רגישות כלפי הסביבה ומוטיבציה להיות מעורבים בה.
זאת ועוד: הסיכומים בשלב הסיום נוטים לעורר בקבוצה אסוציאציות הנוגעות לאובדן ולאבל, לצד תקווה חדשה לצמיחה. התייחסות לתהליך שהקבוצה עברה כמכלול מחייב השלמה עם סופיותה של הקבוצה ופירוקה בפועל, שהרי סיום הטיפול כרוך לא רק בפרידה מהמשתתפים האחרים אלא בפרידה מהישות הקבוצתית. ברגעים אלה באה לידי ביטוי חשיבות הקבוצה כמכלול ומתגלה העוצמה הרגשית הנובעת מאובדנה, בדומה לרגשות הפורצים עם אובדן אדם אהוב ומשמעותי. יחד עם זאת, בשלב זה כבר מופנמת ההבנה כי חייבים להמשיך הלאה, המלווה בתחושה שהקבוצה ציידה כל מטופל בכוחות וכלים להתמודדות עם משימות ואתגרים המצפים לו בעתיד.
כמו בסבבי הסיכום האישיים, גם בסבב הקבוצתי עשויים לעלות קונפליקטים שהתגלעו בין הקבוצה למטפלים. בקבוצות השונות עלו בהקשר זה קונפליקטים גלויים וסמויים שבלטו בשלב ה"ביחד" ונבעו מדפוס ההתמקמות של "אנחנו והם" (ברמן, ברגר וגוטמן, 2000). כפי שתואר קודם, המגע עם הקונפליקטים שנותרו פתוחים ושכבר לא יבואו לפתרונם מפגיש בדרך נוספת את המטופלים עם הסופיות והחלקיות.
לצד ההשלמה של הקבוצה עם סופיותה, בולטת גם נטייה הגנתית של הקבוצה להציג אידיליה כחלק מניסיונה להתמודד בהצלחה עם הפרידה הסופית, המתבטאת באמרה לפיה הפרידה מתבקשת והגיעה בזמן. התהליך מאופיין בתנועה בין תחושה של צמיחה וסיפוק לתחושת נסיגה. בסופו של דבר, הפרידה המוחשית מלווה בתחושת סיפוק מהטיפול, בהכרה בשינויים שהושגו בתהליך ובהכרת תודה למטפלים. הפרידה מאפשרת מגע עם הסופי ועם הבלתי ניתן לשינוי, ומגע זה הוא חוויה משלימה לתהליך מיטיב עבור המטופלים, שמהותו שיקום היכולת לבסס קשר על בסיס של אמון והבניית תחושת הערך העצמי (לוי, 2011).
סיכום
במאמר זה תיארתי תהליך מובנה וממוקד של סיום ופרידה של תהליך טיפול קבוצתי עם מטופלים נפגעי טראומה כרונית-מורכבת, שנועד למצות עד תום את היתרונות של הטיפול הקבוצתי. ברוח הטענה של רייס שלפיה אין טיפול מושלם ואין סיום מושלם (Rice, 1996), לא התיימרתי להציג פה חלופה מוחלטת לסיום “טוב דיו״. עם זאת, אני מאמין שהצעה שהובאה כאן להבניה של תהליך הסיכום והפרידה מאפשרת למטופלים להעריך באופן ריאלי ומאוזן את הטיפול ואת היחסים הטיפוליים, שכן המטופלים זוכים להתייחסות מובנית ומקיפה מכל השותפים לטיפול – מטפלים ומטופלים.
בהתאם לדיווח של קאנאס ועמיתיו (Kanas et al., 1994), גם מהעבודה עם הקבוצות שתוארו במאמר זה עלה כי להשלמה מסודרת ומנוהלת של תהליך הטיפול הקבוצתי יש יתרונות רבים עבור מטופלים נפגעי טראומה כרונית-מורכבת. המטופלים בקבוצות לאורך השנים דיווחו על ירידה במתח ובחרדה, בתחושת הכעס והתסכול ובעוצמת העצב המלווה אותם מאז האירוע הטראומטי, על שיפור בפעילות החברתית ועל צמצום ההסתגרות וההימנעות. יתרה מזאת, הם גם דיווחו על עלייה בתחושת הקרבה לבני המשפחה שלהם לאחר שהצליחו יותר לשתפם בקשיים הרגשיים והפיזיים המלווים אותם עקב התסמינים שמהם סבלו, ועל שיפור תפקודם בעבודה (לוי ואחרים, 2015).
ההנחה מאחורי האופן שבו עיצבנו את שלב הסיום שתואר במאמר היא כי תסמיני הפוסט-טראומה אינם נעלמים לחלוטין וכי אישיותו של הסובל מהם לא אמורה לעבור שינוי של 180 מעלות בעקבות הטיפול (הרמן, 1992). עם זאת, ניסיוננו המצטבר הראה כי לשלב הסיום תפקיד חשוב ביכולת לסייע למשתתפי הקבוצה לחוות את ההישגים שהושגו לאורך שלבי הטיפול (לוי, 2011). הוא עוזר להם ליצור תחושת שליטה ולאזן את החרדה העוצמתית הנובעת מתחושות האובדן והאבל שכרוכים בפרידה, ולהטמיע את התפיסה החיים ממשיכים גם לאחר הטיפול הקבוצתי, שכן כל סוף הוא גם התחלה חדשה.
מקורות
ביסון, ר' (2018). תהליך הפרידה בסיום הטיפול. מקבץ, 23(2), 89-108.
בר. ה' והרסט, ל' (2010). טיפול קבוצתי אנליטי: מפגש מוחות. קרית ביאליק: אח.
ברמן, א', ברגר, מ', וגוטמן, ד' (2000). החלוקה ל"אנחנו" ו"הם" – כסטרוקטורה חברתית אוניברסלית. מקבץ 5 (1), 27-7.
הרמן, ג"ל (1992). טראומה והחלמה. תל-אביב: עם עובד.
ויניקוט, ד"ו (1960 [2009]). עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב. בתוך ו.ד. ויניקוט, עצמי אמיתי, עצמי כוזב (עמ' 212-202). תל אביב: עם עובד.
לוי, א' (2011). "תפקידה של תופעת התקווה בטיפול קבוצתי ארוך טווח בנפגעי פוסט טראומה כרונית". שיחות, כ"ו (1), 63-55.
לוי, א', שובל, י', ביבי, א' ופרוכטר, א' (2015). טיפול קבוצתי באוריינטציה פסיכודינמית לנפגעי הפרעת דחק פוסט-טראומטית כרונית ומורכבת. מגמות, נ(1), 159-176.
רוטאן, ס"ג וסטון, נ"ו (2004). פסיכותרפיה קבוצתית, גישה פסיכודינמית, תפקידי המטפל הקבוצתי. קרית ביאליק: אח.
Bisson, J.I. , McFarlane, A.C. , Rose, S. , Ruzek, J.I. , & Watson, P.J. (2009). Psychological debriefing for adults. In E.B. Foa, T.M. Keane, M.J. Friedman & J.A. Cohen (Eds.), Effective treatments for PTSD (pp. 83-105). New York: The Guilford Press.
Cloitre, M. , Courtois, A.C., Charuvastra, A., Carapezza, R., Stolbach, C.B., & Green, L.B. . (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices Journal of Traumatic stress, 24(2), 615-627. doi: 10.1002/jts.20697
Foy, D.W., Ruzek, J.I, Glynn, S.M., Riney, S.J., & Gusman, F.D. (2002). Trauma focus group therapy for combat‐related PTSD: An update. Journal of clinical psychology, 58(8), 907-918.
Imel, E.Z., Laska, K., Jakupcak, M., & Simpson, L.T. (2013). Meta-Analysis of dropout in treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(3), 394-404. doi: 10.1037/a0031474
Kanas, N., Schoenfeld, F., Marmar, R.C., & Koller, P. (1994). Process and content: A long-term group for Vietnam veterans. Group, 18, 78-88. doi: 10.1007/BF01457419
Kingsley, G. (2007). Contemporary group treatment of combat-related PTSD. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 35(1), 51-69.
Levi, O. (2013). Individual therapy for chronic and complex PTSD via the phenomenon of hope. Psychoanalytic Social Work, 20, 150-173. doi: 10.1080/15228878.2013.808576
Levi, O., Shoval‐Zuckerman, Y., Fruchter, E., Bibi, A., Bar‐Haim, Y. & Wald, I. (2017). Benefits of a Psychodynamic Group Therapy (PGT) Model for Treating Veterans With PTSD. Journal of clinical psychology. doi: 10.1002/jclp.22443
MacKenzie, K. R., & Livesley, W. J. (1984). Developmental stages: an integrating theory of group psychotherapy. Canadian journal of psychiatry, 29(3), 247-251. doi: 10.1177/070674378402900311
Mendelsohn, M., Herman, L.J., Schatzow, E., Coco, M., Kallivayalil, D., & Levitan, J. (2011). The trauma recovery group. New York, London: The Guilford Press.
Rice, Cecil A. (1996). Premature termination of group therapy: A clinical perspective. International journal of group psychotherapy, 46(1), 5-23. doi: 10.1080/00207284.1996.11491481
Yalom, D.I., & Leszcz, M. (2005). The theory and practice of group psychotherapy. US: Basic Books.
