התפתחותן של שפה ושל תקווה בקרב נפגעי טראומה מורכבת לפי מודל הטיפול תופעת התקווה
מאת אופיר לוי
תקווה ושפה שזורות בתהליך ההתפתחות של הפרט מרגע לידתו ולאורך כל שלבי התפתחותו. לפיכך, כאשר מתרחשים כשלים סביבתיים בעולמו של התינוק, ובבגרותו הוא חווה אירוע טראומתי קונקרטי (כמו חשיפה לקרב), עשויים להתפתח תסמינים האופייניים לטראומה מורכבת (Complex Trauma), ובתורם תסמינים אלו יגרמו בין השאר לפגיעה בהתפתחותן של שפתו ושל תקוותו.
המודל הטיפולי תופעת התקווה, שפיתחתי ב-2008, מנסה להתמודד עם פגיעות אלה. לפי המודל, חוסר היכולת ליצור מערכות יחסים בין־אישיות המבוססות על אמון – הנחשב למאפיין מרכזי של טראומה מורכבת – קשור בפגיעה ביכולתו של המטופל לפתח תקווה. לפגיעה הזו יהיה ביטוי בתנועה שבין "פרופילי תקווה" שונים אצל המטופל, ובאופן שהוא או היא יעשו שימוש בשפה. פרופילי התקווה הללו, וצורות השפה השונות, יתוארו ויוסברו במאמר זה.
מודל תופעת התקווה כולל חמישה שלבים, שיוצגו גם הם במאמר זה. בנוסף, אראה את הקשר בין חמישה שלבי הטיפול הללו לבין אופן השימוש של הנפגע בשפה ולבין פרופילי התקווה הנלווים לשימושים אלה. אטען כי בתחילת הקשר הטיפולי הנפגע משתמש ב"שפה קונקרטית" וב"פסאודו שפה", וככל שהברית הטיפולית מתבססת ומעמיקה לאורך השלבים, מתרחש אצל המטופל מעבר ל"שפת הרבים" – מושגים שיוסברו גם הם במאמר.
לצד אלו אראה שבשלבי הטיפול הראשונים המטופל משתמש ב"תקווה פסימית" ו"בתקווה נשאבת", וככל שמתקדמים בשלבים, מתבסס אצלו פרופיל "התקווה המציאותית, הבשלה והבלתי תלויה". זאת, במקביל ליכולת של המטופל להשתמש בשפת הרבים.
במאמר זה, אם כן, אני מבקש להציע תפיסה יישומית למטפלים המתמודדים עם מצוקתם של נפגעי טראומה. אציג גם מקרה המדגים תפיסה יישומית זו1.
שפה והתפתחות בראי הטראומה
טראומה מורכבת (Complex Trauma) מוגדרת כמצב שבו הנפגע סובל לאורך שנים רבות מתסמינים שהתפתחו עקב חשיפה לאירוע יחידני אשר העיר ו/או חבר לטראומות קודמות כגון התעללות בילדות; או עקב חשיפה לאירוע יחידני אך ממושך ורב עוצמה כגון שבי (הרמן, 1992; Schottenbauer, Glass, Arnkoff, & Gray, 2008). לנפגעי טראומה מורכבת מיוחסים קשיי תפקוד חברתיים ובין־אישיים, המשפיעים על התפקוד המקצועי, המשפחתי והזוגי, והיא מלווה בהפרעות נוספות כגון דיכאון. טראומה מורכבת נחשבת קשה לטיפול ולכן נהוג לטפל בה בשיטות טיפול מגוונות, לרבות פסיכותרפיה בגישה פסיכודינמית (Kudler, 2011). שיטות הטיפול הפסיכודינמיות לנפגעי פוסט טראומה מבוססות על הרעיונות של הורוביץ (Horowitz, 1973), ווילסון ולינדי (Wilson & Lindy, 1994), קרופניק (Krupnick, 2002) והרמן (1992), והן נחשבות ליעילות בשיפור התסמינים (Leichsenring & Klein, 2014).
השפה היא כלי חשיבה וכלי ביטוי, והיא מהווה עוגן בפסיכותרפיה בכלל ובפסיכותרפיה בגישה פסיכודינמית בפרט. שפתו של התינוק עוברת תהליך של התפתחות, שאמור להוביל בין היתר לנפרדותו מהאם, כלומר להכרה באם כסובייקט מובחן (Mahler, Pine, & Bergman, 1975). לצורך כך מתפתחת אצל הילד מוטיבציה לדבר ולתקשר עם סביבתו (אמיר, 2013). התינוק למעשה מתחיל להתקיים בסביבתו באמצעות השפה.
ואולם מצבים טראומתיים נוטים שלא לקבל ביטוי שפתי. במקרים שבהם היו כשלים משמעותיים בתפקוד הסביבתי־אמהי, התינוק חווה טראומה הגורמת לפגיעה באמונה שלו שאפשר לתקשר ולהתחבר עם הסביבה (שם). אם נוצרת פגיעה במשאלה להתחבר ולתקשר, יהיו לכך ביטויים באופן השימוש בשפה, קרי: פגיעה במעבר בין "שפת היחיד" ל"שפת הרבים" – האחרונה היא השפה המאפשרת לפרט להתבונן בעצמו באופן רפלקטיבי, תוך כדי הפגנת היכולת להכיר בקיומם של אחרים, והשאיפה ליצור מילון ותחביר משותפים עימם (אמיר, 2013).
תופעת התקווה
תקווה היא תופעה מופשטת, חווייתית ויצירתית, המתרחשת במרחבים נפשיים מגוונים, ולכן היא מצריכה המשגה רחבה הנשענת על תיאוריות פילוסופיות ופסיכולוגיות (לוי, 2008). בטיפול פסיכותרפויטי, השימוש בתקווה נועד לתיאור מצבים קליניים, לעתים באופן מטאפורי, ולתיאור תפקידה המסייע – ברמה המודעת והלא מודע – להצלחת הטיפול (J. Frank, 1968; Mitchell, 1993).
התקווה היא תופעה המתחוללת מרגע יציאתו של התינוק לאוויר העולם דרך העצמי הגרעיני שלו Nuclear Self)) (אופנהיימר, 2000), הקיים בתינוק עם לידתו. העצמי הגרעיני מאפשר את קיומם של תהליכים קוגניטיביים ודינמיים, בדרך הארוכה של ההתפתחות הפסיכוסוציאלית, דרך קשריו הראשוניים של התינוק עם הדמויות המטפלות הראשונות בחייו, לרבות ובדגש על האם. חוויות של תקווה תלויות ביכולתה של האם להיות טובה דיה עבור ילדה, וביכולתה ליצור נוכחות רציפה תוך כדי הזדהות והתאמה לצרכיו. כאשר צרכיו של התינוק נענים בקביעות, מפתח התינוק תקוות, גם אם הן קדם־הכרתיות (לא מודעות). תקווה זו – הלא מודעת – נועדה להסב את תשומת לבה של האם, ולאחר מכן של ההורים, לכך שלתינוק ולילד יש צורכי גדילה הדורשים היענות (קייסמנט, 1995). כל זאת באמצעות מחוות ספונטניות (ויניקוט, 2009) המלוות את צעדיו הראשונים בעולם. התקווה הבלתי מודעת משמשת בסיס להשלמתו התקינה של תהליך האינדיבידואציה, שממנו צומחת ומתפתחת התקווה בחיים הבוגרים (לוי, 2008).
לעומת זאת, התקווה המודעת, המבוססת על היכולת להציב מטרות ולהשיגן, מתחילה את פעולתה בגיל הילדות, בשלב האריקסוניאני של היוזמה לעומת האשמה (initiative vs. guilt) (Erikson, 1963). לפי אריקסון, שלב זה מתרחש בגילים ארבע עד שש, ובולטת בו יוזמתו של הילד לפעילויות מגוונות וחופשיות, לעיתים על סמך תכנון והצבת מטרה. בהקשר זה, טען סניידר (Snyder, 2000), שהרצון מוביל לגיבוש מטרות ואסטרטגיות, שדרכן מושגים הרצונות. תהליך זה מוּנע מחוש החלטה מכוונת מטרה (agency), ומשמעו נחישות בהשגת יעדים בהווה ובעתיד; וכן דרך תכנון שנועד להשיג את המטרה (pathway).
ניתן לומר אפוא שהתקווה הבלתי מודעת והתקווה המודעת צועדות זו לצד זו מן הינקות והילדות המוקדמת, ושההשפעה של כל אחת מהן משתנה בין שלב התפתחותי אחד למשנהו (לוי, 2008). דרך כך הן ממשות את הווייתה הייחודית של "תופעת התקווה", העוברת תהליך של התפתחות משל עצמה לאורך שלבי התפתחותו של האדם.
תופעת התקווה משמשת כלי עזר להתמודדות עם שלבי ההתפתחות השונים. בכך היא משתלבת בשאיפתו של האדם לממש את החוויות הטמונות במעבר בין שלב התפתחותי אחד למשנהו. על בסיס כל אלה, מוגדרת תופעת התקווה כך: "תקווה היא תופעה של רצף של חוויות סובייקטיביות, צורה של הוויה, המלווה את האדם לאורך שלבי התפתחותו השונים, תוך שאיפה למימוש חוויה (הטמונה במעבר שבין שלב אחד לשני), שטרם מומשה. התופעה כוללת את ההכרה שהחוויה עשויה להתעכב או שלא להתרחש להבא" (שם).
במונחים של התפתחות השפה, כאשר מתרחשים כשלים סביבתיים הפוגמים בתהליך התפתחותו של הפרט, יבלוט אצלו שימוש במילות ייאוש, תסכול, כעס ופגיעה. מילים אלה מסמלות את הפגיעה בתקוותו לחיים מלאים, חיוניים ויצירתיים. במצב זה עשויה להתפתח "שפה קונקרטית" – זו שתבטא תקווה תלותית ולא מציאותית – או "פסאודו שפה", שמשמעותה התבצרות בשפת היחיד. לחלופין עשויה להתפתח התגייסות טוטלית וחסרת גבולות לשפת הרבים. זאת ועוד, כשלים סביבתיים (טראומות) לאורך תהליך ההתפתחות יתבטאו ב"תקווה פסימית" (תקווה המלווה בחרדה ועצב) ולא יאפשרו מעבר לא טראומתי לשפת הרבים.
שפה קונקרטית, במונחיה של אמיר, נועדה להקהות רגשות. היא מעידה על היעדר אובייקט אימהי הנותן פשר ומלמד פשר. בעלי שפה קונקרטית מאופיינים בכך שרגשות הם מחוץ ליכולת הביטוי שלהם, ולכן טיפול נפשי ("התפתחותי", בשפתה של אמיר) אמור ליצור תנאים לחיבור רגשי באמצעות השפה. פסאודו שפה, לעומת זאת, נועדה להסתיר או להרחיק את הטראומות שחווה העצמי בשלבי ההתפתחות המוקדמים, ושהוסתרו על ידי העצמי הכוזב. במקרה כזה תבלוט שפה לא אותנטית, שקרית, בלא יכולת ליצור חיבור באמצעות השפה לאמת הפנימית (או לעצמי אמיתי). גם במקרה זה, טיפול נפשי אמור לסייע במעבר לשפת הרבים.
ביטויה של השפה במודל הטיפול תופעת התקווה עם נפגעי טראומה מורכבת
נפגעי טראומה מורכבת משתמשים בשפה ככלי הגנתי מפני חיבור ומגע. ההגנה נועדה לנתק אותם מתחושת החסר בנוכחות אמהית־סביבתית רציפה ובטוחה, המובנית בחווייתם הנפשית. התוצאה היא אובדן היכולת להשתמש בשפה סימבולית, המאפשרת מגע רגשי עם הכשלים הסביבתיים ואזורי הנפש הפגועים והחבויים, הנשארים לא מדוברים (מוכחשים). כתוצאה מכך המטופל ייטה לשפה מופשטת ולעיתים מנותקת, שתבוא לידי ביטוי גם בשיח הטיפולי – במיוחד בראשיתו. בשפה לא ישולבו רגשות ודחפים, דבר התואם התפתחות של שפה קונקרטית או של פסאודו שפה (שם).
על בסיס החלוקה בין סוגי השפות השונים, למדתי דרך הטיפול רב־השנים בנפגעי טראומה מורכבת, שבתחילת הטיפול המטופל משתמש בשפה קונקרטית, בהמשך הוא עובר לפסאודו שפה, ואחר כך – לשפת הרבים. יש לכך ביטוי בשימוש במודל תופעת התקווה, המושתת על התפיסה הרווחת שטיפול הוא תהליך מתפתח וסיזיפי, הדורש ברית טיפולית (alliance) איתנה ועמידה. המעבר בין השפות יהלום את מידת האמון בין המטפל למטופל, המגלמת גם את היכולת של המטופל להישען על המטפל ולהפקיד בידיו את התקווה (Levi, 2013b).
מודל הטיפול, התחום בזמן (כשנה), מניח שהטיפול מאופיין בקשר הנבנה והמעמיק לאטו באמצעות השפה דרך שלבי הטיפול האלה: (1) יצירת הקשר ובירור הבעיה והגדרתה, (2) הגדרת המטרה (או המטרות), (3) שחזור האירוע, (4) עיבוד הקונפליקטים ו-(5) סיכום ופרידה.
במהלך הטיפול תיתכן תנועה בין הפרופילים השונים המזוהים עם רצף תופעת התקווה: (א) התקווה הפסימית, המאופיינת באוריינטציה לעתיד וברצון להתפתח ולהתקדם, ולצדם חרדה, עצב וחשש מרגעי משבר קטסטרופליים, המקשים על חיבור לתוצר הרגשי של התקווה (שמהותו תחושת חיוניות ואושר). (ב) התקווה הנשאבת, המאפיינת בני אדם הזקוקים להשראה לתקוותם האבודה באמצעות האחר המשמעותי, הנושא בתפקיד של "מְשַמר" או "נושא" התקווה. תקווה זו נשאבת לרוב מאחר משמעותי, בעת התרחשותו של אירוע משברי שבו נקטעת רציפותה של התקווה. תהליך זה של שאיבת התקווה מרמז על בחירה במסלול צמיחה חלופי עבור העצמי ועבור התקווה, מסלול המאפשר להעצים את התקווה בעזרת האחר המתפקד כזולתעצמי. ו-(ג) התקווה המציאותית, הבשלה והבלתי תלויה, המיוחסת לפרטים שעברו תהליך התפתחות תקין – במיוחד בינקות המוקדמת והמאוחרת. תקוותם של אלה התעצבה והתגבשה לכלל גרעין פנימי מוצק, המהווה משאב אישיותי שאליו הם פונים בעיקר בשעות לחץ ומשבר. בעלי פרופיל תקווה זה משתמשים בתקווה במגוון אירועי חיים, החל מבחירת מקצוע והתפתחות בו, עבור בבחירת בני זוג והקמת משפחה, וכלה באירועי משבר המחייבים תעצומות נפש והתמודדות עקבית, לעתים בתנאים קשים (Levi, 2013b).
בשל הגבלת מודל תופעת התקווה בזמן, ראוי למקם אותו בגישות של הטיפול המוגבל בזמן (מאן, 1993), המדגישות את הצורך להשלים עם פרידה ואובדן. אפשר גם לשייך את המודל לפסיכואנליזה ההתייחסותית, ואף לפסיכותרפיה האינטגרטיבית (זיו ביימן ושחר, 2014) – בגלל הטכניקות הקוגניטיביות־התנהגותיות המשולבות בו.
המודל שם דגש על יחסי הגומלין הבין־אישיים ועל תהליך ההפנמה של מסגרת הטיפול של שני השותפים לטיפול – המטפל והמטופל. עם זאת הוא א־סימטרי, מכיוון שלמטפל יש אחריות על מסגרת הטיפול, לרבות רכיביה האתיים, והוא שואף להשיג תוצאות מסוימות הנוגעות לטיפול (ארון, 2013). היבטים אלו מקבלים משנה תוקף כשמדובר בקורבנות של טראומה מורכבת, מכיוון שטראומה גורמת לתחושה של פרידה כואבת מן התקווה, ועולה הצורך לקשר תומך, שלרוב מזוהה עם דמות המטפל.
שעת הטיפול היא הזמן (או ההזדמנות) שבו המטופלים מדברים מתוך תקווה שהטיפול יהיה משהו אחר ושונה מחוויות הילדות הטראומתיות. השפה משמשת כלי לחיבור מחדש לתקווה באמצעות שימוש ברמות גבוהות יותר של השפה, עד להנכחת שפת הרבים ופרופיל התקווה המציאותית, הבשלה והבלתי תלויה.
הדיבור והשפה גורמים גם למהמורות ולהתנגדויות במהלך הטיפול, על רקע תחושה בקרב קורבנות הטראומה כי תקוותם נחלשה כחלק מהיחלשות העצמי. אלו הם רגעי המשבר בטיפול (הקיימים בכל טיפול פסיכודינמי), כשמהטפל מציע את פרשנויותיו, הנחוות במקרים רבים כפולשניות וכמאיימות על המטופל.
כשמופיעה התנגדות נוצר כעין חור שדרכו הלא־מודע מציץ ונעלם (לקאן, 2006). במקרה כזה נדרשת קבלה והכלה מצד המטפל למצבים אלו של אובדן התקווה, דבר העשוי להוביל למוכנות רגשית־דינמית למה שטרם נולד, תוך כדי קבלה שהלידה המיוחלת עשויה להתעכב
(Levi, 2013b; Mitchell, 1993).
שלבי המודל
השימוש בשפה הקונקרטית, ולעתים גם בפסאודו שפה, יתבטא בעיקר בשלושה השלבים הראשונים והמובְנים של הטיפול, הנחשבים לרגעי ההתקשרות הראשונים שבין המטפל למטופל. בשלושה השלבים הללו ייעשה גם שימוש בפרופילי התקווה הפסימית והנשאבת. בשלבים אלה, המטופל נוטה להיות מנותק מהעצמי, ולכן הוא ממוקם בעמדה מרוחקת מאחרים, ופסימית. השימוש בשפה הקונקרטית עוזר לו לשמר את חוויית הריחוק וכך להימנע מכישלון אפשרי של הטיפול, שמשמעותו בחווייתו הפנימית היא הרס נוסף. העובדה שהשלבים מובְנים מאפשרת ליצור אמון הדרגתי בין המטפל למטופל, ולבסס את הברית הטיפולית.
בשלבים הללו, הנפרשים על פני 8 עד 12 מפגשים, נעשה בעיקר שימוש בטכניקות של שיקוף, שאלות הבהרה, הדהוד והקשבה פעילה. בשלב זה המטפל צריך להימנע מטכניקות של פירוש, שבו נשתמש בשלב הרביעי. המעבר בין שלושה השלבים הראשונים הוא לינארי: יש להשלים את השלב הקודם כדי לעבור לשלב הבא. בשלבים הללו המטופל יציג לרוב את תסמיניה של הטראומה, ובתוך כך ידרוש לעתים פתרון קסם מן המטפל (הרמן, 1992). דרישה זו קשורה לתהליכים רגרסיביים הטבעיים לשלב זה של הטיפול, והיא עלולה להיחוות על שני הצדדים, המטפל והמטופל, כדחיפה לפעולה (enactment) (McLaughlin, 1991).
המטופל מִשְׁתַּמֵּשׁ אפוא בשלבים אלו בשפה קונקרטית (הצגת תסמיני הטראומה והדרישה לפתרון), חסרת רגש, המשדרת פחד ממחויבות. באמצעות השפה המטופל בודק איזו תועלת תצמח לו מהטיפול ועד כמה המטפל מוכן לשאת באחריות לכך. המטופל יציג שאלות בציפייה לקבל תשובות קונקרטיות, בקשות לעזרה קונקרטית (doing), או דרישה להצטרפות של המטפל להבעת כעס ומחאה כלפי העוולות שנגרמו למטופל ולדרישה לתיקונן המעשי. ענייניות זו מסמלת את העצמי המנותק מהכאב הנפשי ומהמצוקה.
לפיכך, הביטחון המקצועי והאנושי שמשדר המטפל, לצד הצגת מסגרת טיפולית עם גבולות ברורים, נחשבים לצעד הראשון ביצירת החיבור בינו לבין המטופל ובהחזרת תחושת הביטחון הבסיסי שאבדה למטופל בעקבות אימת האירוע הטראומתי.
להלן תיאור קצר של כל אחד משלבי הטיפול:
שלב ראשון: יצירת הקשר, בירור הבעיה והגדרתה
השלב הראשון של הטיפול לפי מודל תופעת התקווה הוא הגדרת הבעיה (הרמן, 1992). הבנה מעמיקה של הבעיה נותנת מענה לתהליכי העברה והעברה נגדית רבי עוצמה האופייניים לעבודה עם נפגעי טראומה מורכבת. מטופלים אלה מתקשים להכיר בכך שהם סובלים מבעיה המצריכה עזרה וסיוע, ולכן הגדרת הבעיה מחוללת את הליך הפרידה מהזהות הפוסט־טראומתית והייצוגים המוסווים המלווים אותה.
את הבעיה יש לנסח סביב מישור תפקודי, מתוך הבנה שכך תתאפשר הבחנה בינה ובין התסמינים ("אני לא ישן בלילה"). במקרה של נפגעי טראומה מורכבת, אחד המישור התפקודיים הפגומים הוא הבין־אישי, והוא מלווה בקונפליקטים פנימיים בלתי מודעים (Schottenbauer et al., 2008). בשלב זה נמנעים כאמור משימוש בטכניקות פרשניות, קרי: לא חושפים את הרבדים הבלתי מודעים הנלווים לקונפליקטים אלה (תהליך שייעשה בשלב הרביעי של הטיפול, כאמור). ואולם כן מתארים מילולית את הקונפליקטים הנלווים לפנייה לטיפול (למשל: צפייה להצלחת הטיפול אל מול הפחד שהוא יזיק), מכיוון שתיאורם עשוי לעזור להגדרת הבעיה.
כדי להגדיר את הבעיה דרושה השתתפות אקטיבית של המטפל. עליו להשתמש בשפה קונקרטית ובהתאמות נדרשות, שיובילו להסקה לוגית לפיה יש קשר בין הבעיה לתסמינים. שימוש בשפה קונקרטית המזמינה חיבור המגולם בעצם הנכונות מצד המטפל להיות שותף לבעיה, נוטעת תקווה בלבו של המטופל – העושה שימוש בפרופיל התקווה הפסימית ובפרופיל התקווה הנשאבת.
פרופיל התקווה הפסימית מתבטא בעצם הפנייה לטיפול, ובחיפוש אחר הסיבה לטיפול (בירור הבעיה). כל זאת כחלק מהתקווה ומהרצון להתפתח ולהתקדם, ולצדם החשש שהטיפול ייכשל. התקווה הנשאבת מתבטאת בחיפוש השראה לתקווה האבודה באמצעות המטפל – האחר המשמעותי, הנושא בתפקיד של מְשַמר או נושא התקווה.
שלב שני: הגדרת המטרה (או המטרות)
הגדרת המטרה היא שלב נוסף בדרך להחזרת הביטחון, השליטה והתקווה. שלב זה מחזק את מסגרת הטיפול – המסמלת הזדמנות לתיקון. הגדרת המטרה נובעת מהגדרת הבעיה בשלב הראשון, והיא חלק ממתווה אחיד של טיפול בשלבים. הגדרת המטרה תלווה בשימוש בשפה הקונקרטית.
שלב שלישי: שחזור האירוע
שלב זה כולל את: (א) סבב העובדות, (ב) רגשות־מחשבות ו-(ג) סבב הסיכום.
בשלב זה מרכיבים נרטיב קוהרנטי של האירוע, המשלב בין העובדות שהתגבשו והרגשות־מחשבות שהתלוו להן. השלב מתפרס על פני שניים או שלושה מפגשים, והוא חלק ממסר סימבולי ומעשי של התמודדות ישירה עם תוצאות האירוע. עזרה אקטיבית מצד המטפל בשחזור האירוע מסמלת למטופל את אחריותו המקצועית של המטפל, ביטחונו המקצועי ויכולתו לשרוד את אימת האירוע שהמטופל חווה (הרמן, 1992). כל אלו מגבירים את תקוותו של המטופל ביכולתו להיעזר בטיפול ובמטפל (Jerome Frank, 1968; Levi, 2013b).
בסבב העובדות יש לרוב שימוש בולט בשפה הקונקרטית בגלל הדיווח הענייני, היבש והמרוחק מבחינה רגשית. במעבר לסבב הרגשות־מחשבות ולסבב הסיכום יש מעבר לשימוש בשפה אחרת, זו המאפשרת איתור של שפת היחיד שהתאיידה בתוך האירוע או בתוך שפת הרבים (בהוויה הצבאית האירוע משותף לרוב לקבוצת השווים) – המעדיפה את השיתוף על פני הייחודיות (אמיר, 2013).
שלב זה מסמל את המעבר מהשפה הקונקרטית, הנותנת "שמות לעצמים אך לא לרגשות" (שם) לשילוב בין פסאודו שפה ושפת הרבים, למרות שהוא נעשה על פי הנחיה קונקרטית ("בוא ננסה לחשוף מחשבות ורגשות שהתלוו לכל העובדות שתיארת..."). בשלב השחזור יבלוט פרופיל התקווה הנשאבת, שכן הושגה רמת אמון מסוימת בין המטפל למטופל, המאפשרת למטופל להישען על המטפל ולשאוב ממנו השראה לתקוותו להצליח בשחזור. השחזור טומן בחובו סכנת הצפה, ולכן במהלכו המטופל עשוי להפקיד את התקווה בידי המטפל, בכדי לאוספה לצורך השלמת התהליך בהמשך (לוי, 2008).
שלב רביעי: שלב עיבוד הקונפליקטים
שלב זה נועד ל"התקרב לאמת", קרי: לחשוף את העצמי הכוזב המסתיר את הטראומות שחווה העצמי האמיתי לאורך שלבי ההתפתחות המוקדמים. מדובר בשלושה קונפליקטים שזוהו כאופייניים לנפגעי טראומה מורכבת: (א) הקושי לבסס אמון, ומנגד הצורך הבסיסי לתת אמון במטפל ובמסגרת הטיפול, (ב) הצורך להיפרד מהתסמינים הפוסט טראומטיים, ומנגד הצורך לשמר אותם כחלק מזהותו ו-(ג) הרצון לחזור לתפקוד נורמלי, ומנגד ההימנעות מחזרה לתפקוד בשל בושה ואשמה בלתי מודעות.
זהו גם השלב הפרשני בטיפול. פרשנויות מייצרות תנאים המאפשרים מגע של השפה הקוגניטיבית עם האמת הרגשית, ומעבר לא טראומתי משפת היחיד לשפת הרבים המשותפת (אמיר, 2013). יתרה מכך, הן מאפשרות את התנועה בין פרופיל התקווה הפסימית, המבטאת יותר מכול את האובדנים השונים, לפרופיל התקווה הנשאבת ולפרופיל התקווה הבשלה, המציאותית והבלתי תלויה – זו המסמלת את הפרידה מאימת הטראומה (לוי, 2008).
הפירושים אמורים ליצור משמעות אישית חדשה לטראומה ובעיקר – לתוצאותיה, והיא מסמלת את צמיחת התקוות החדשות ואת בניית הזהות החדשה. הם כאמור מובילים גם למצבי משבר (Mitchell, 1993). המשבר יתבטא גם באופן השימוש בשפה. ברגעים שבהם המטופל חווה את פרשנותו של המטפל כחדירה, כהכנעה וככפייה של עמדות ותפיסות חדשות, הוא ייטה להשתמש בפסאודו שפה. התקווה אמורה לסייע להתמודד עם מצב זה ועם פתרון הקונפליקטים הפנימיים שנוצרו.
תקוותו הבלתי מודעת של המטופל היא לפגוש אחר מובחן ומשמעותי שיחווה, ירגיש, יכיל ויפרש את הקונפליקטים הבלתי מודעים שלו, וייצור תנאים להיפרדות ולנפרדות. היפרדות ונפרדות מהוות תנאים ליצירת שפה אותנטית וייחודית, המבקשת להתחבר מחדש ולגלות את העולם שבחוץ (הנתפס כגורם בהיווצרות הטראומה). על ידי כך נוצרת מוטיבציה לדיבור, שתוביל בהמשך להכרה במה שמסמלת בין השאר התקווה: ההכרה וההבנה שלא ניתן לתקן הכול. במילים אחרות, המעבר לשפת הרבים דרך ביסוס התובנות באשר להשפעת הטראומה על התפתחותו של המטופל, מוביל להכרה במה שאבד ושלא ישוב, במשמעות שהשתנתה כחלק מאובדן זה, ובשינוי העמוק שהעצמי חווה (Levi, 2013a).
השפה מחברת את המטופל לטראומה מתוך תקווה לשינוי, ועם זאת היא מאפשרת מידה מסוימת של ניכור כלפיה, כפי שתיארה זאת אמיר (2013). ניכור זה מאפשר את מלאכת האיחוי של העצמי הפגום בעקבות הטראומה, והוא מאפשר את התבססות פרופיל התקווה הבשלה והבלתי תלויה" (לוי, 2008). בכך יש ביטוי לשחרור מעולם העצמים ומעולם רשמי החושים הקונקרטיים אל עולם המסמנים – שיכול להתקיים ולהתבסס רק באמצעות שפת הרבים ולהתחבר באמצעות תצורותיו השונות של העצמי עם האחר (לקאן, 2006, אמיר, 2013).
שלב חמישי: פרידה וסיום
מיטשל, הרמן ומסלר דייוויס, בין אחרים, הדגישו את הצורך לסיים טיפול עם נפגעי טראומה מורכבת, כדי לאפשר להם להתמודד בכוחות עצמם עם המציאות שלאחר הטיפול. סופיות הטיפול מסמלת את סופיות השליטה של הטראומה על חייו של המטופל, ואת יכולתו להתמודד בעצמו עם משימות ההתפתחות הצפויות לו, ללא ההגנה המסוככת של המטפל. כך ייבנו מערכות יחסים חדשות, שיתבססו באמצעות שימוש בשפת הרבים, ושיהיו שונות ממערכות היחסים הישנות והמתסכלות ברובן (Levi, 2013a).
דוגמה קלינית: עופר
עופר הוא אמן בשנות השלושים לחייו, שנולד בחו"ל. הוא בן יחיד להורים גרושים מאז היותו כבן 4. שני הוריו התחתנו בשנית. עם אביו הביולוגי לא היה לו קשר עד כמה חודשים לפני תחילת הטיפול.
השלב הראשון בטיפול עם עופר, נפגע טראומה מורכבת על רקע שירותו הצבאי, החל בהצגתי את עצמי ואת מודל הטיפול ושלביו, תוך מתן דגש על הקשר בין השלבים השונים ובין הרציונל לבחירה במודל. העברתי מסר של כבוד אנושי ורצון להתחיל במסע החזרת השליטה על חייו. מסר כזה נוסך תקווה ראשונית וחשובה לתחילת הקשר הטיפולי, ובמסגרתו חשוב לשלב יצירת קשר עין והקרנת רוך וקבלה באמצעות שפת הגוף.
בהמשך הזמנתי את עופר לספר על מצוקתו ומקורותיה דרך השאלה: "מה הביא אותך לבחור להתחיל בטיפול?" עופר הגיב באופן לקוני וקונקרטי להזמנתי. בתוך כך בלטה פסימיות מלווה בתקווה מסויגת (פרופיל התקווה הפסימית) שהטיפול אכן יכול לסייע לו. הוא סיפר לי שכעשר שנים קודם לכן, כשהיה מעורב בפעילות מבצעית קרבית ביהודה ושומרון, נפל חברו מירי שלטענתו הוא ירה (למרות תחקיר צבאי ששלל זאת). הוא תיאר כי מאז הוא נאטם רגשית וחש אשמה. הוא גם אמר כי הוא אינו מרוצה מתפקודו, וכי הוא מתחמק מכל מגע עם חבריו. הוא תיאר עצב, התפרצויות בכי ותחושת כישלון למרות תפקוד פורמלי תקין, כהגדרתו. הוא ציין עוד שהוא מרגיש שהוא לא אותו אדם, ומשהו מפריע לו מבלי שהוא יכול לנסחו במילים.
תוך כדי הקשבה לסיפורו, שיקפתי והדהדתי לו דברים שנראו לי משמעותיים (כמו למשל טענתו שהוא לא מרגיש אותו אדם). זאת מתוך הבנה שאלה מהווים את הבסיס הראשוני לתקווה בטיפול. במהלך המפגש הראשון עופר אמר שההחלטה "לפתוח את הדברים" קשה ומורכבת בעבורו, משום שלא ברור לו אם הטיפול אכן יסייע, מה גם שהוא חושש מנזק בעקבות החשיפה (פרופיל התקווה הפסימית).
הוא החל לשאול סדרה של שאלות שעליהן הגבתי באופן קונקרטי (למשל בתגובה לשאלתו האם טיפול עוזר, עניתי: "זה תלוי במידת האמון שנוצרת בין המטפל והמטופל. כשנוצר אמון יש פוטנציאל להצלחה"). כל זאת מתוך הנחה שבשלב זה, לעופר יש קושי לתת אמון באחר וקושי להתחבר אליו.
למרות שחשתי שאני מבין את דפוסי התקשרותו של עופר בשלב זה של הטיפול, ולמרות שבחרתי לתת מענה קונקרטי לשאלותיו – המייצר לכאורה שיח – חשתי חרדה על רקע איום על זהותי המקצועית ועל תקוותי לעזור לעופר לחולל שינוי. יתרה מכך, הבנתי גם שהיכולת להתמודד עם חרדה זו היא רק דרך מסגרת טיפול בטוחה ומכילה, דבר שהגביר את החשיבות של השמירה עליה.
בהמשך הוא שתק וביקש שאנחה אותו מה לומר ובמה להתמקד. הנחתי שעופר חושש ומבקש שליטה, הכלה ותמיכה. למרות הקושי והחרדה שעלו בי, שאבתי ביטחון שהעמקת הקשר בינינו, הטמונה בהיצמדות לשלבי הטיפול, תיצור תקווה משותפת להצלחה. לכן התמדתי בשלב זה להזמין את עופר לנסות ולעזור לנו להבין מה הבעיה שבגללה הוא בחר בטיפול, מתוך כוונה לנסחה יחד כחלק מהמעבר ל"יצירה משותפת" הכרוכה בשימוש שונה בשפה – משפה קונקרטית נעדרת חיבור והתבוננות, לשפה מתבוננת (בבעיה והקשריה) (אמיר, 2013), ובאופן מקביל, מעבר מפרופיל התקווה הפסימית לפרופיל התקווה הנשאבת.
כחלק מהמאמץ להגדיר את הבעיה, דיווח עופר על תחושת העצב המלווה אותו ועל תסכול שליווה את תהליך התבגרותו ופגע בביטחונו העצמי. לכן הוא ראה בשירות הצבאי הזדמנות להוכיח לאחרים ולעצמו שהוא יכול להצליח. בהמשך הוא העיד על תחושתו שהוא לא עמד לכאורה בציפיות, וכי לאורך השנים הוא חש שתמיד הוא היה פחות טוב מהשאר. "זו לא הפעם הראשונה שאתה אומר שהיית פחות טוב יחסית לשאר", עניתי, ועופר אמר: "זו הדרמה של חיי. אף פעם לא הרגשתי טוב עם מה שאני עושה", משפט החושף את הבושה וחוסר האונים שליוו אותו לאורך השנים.
עופר ניסח את בעייתו בסופו של השלב הראשון כ"הצטמצמות חברתית והימנעות מפיתוח קשרים בינאישיים חדשים על רקע חוסר ביטחון, ערך עצמי נמוך ובושה המלווה אותי לאורך החיים, ואשר התגברו מאז הפעילות המבצעית ביהודה ושומרון". ניסוח זה משקף את המעבר מהצגת התסמינים המודעים בלבד במפגש הראשון (למשל: הימנעות ממגע עם חבריו) לשילוב בין המישור התפקודי הפגום (פיתוח והעמקה של יחסים בין־אישיים) ואופן השתקפותם של התסמינים בהקשר זה (למשל: הימנעות).
בשלב השני של הטיפול ניסחנו את מטרתו: "לשפר את איכות חיי על ידי שיפור קשריי הבין־אישיים והגברת ביטחוני העצמי". לאורך שני השלבים בלטה השפה הקונקרטית שהתחברה לאופיים המשימתי של שלבים אלו (למשל עופר אמר: "או קיי. אז אתה רוצה שאנסח את הבעיה. זו המשימה. הבנתי".), אך גם היה שימוש בפסאודו שפה. עופר אימץ מילים ומשפטים, שנראה כי היו חבויים בו, שסייעו להגדרת הבעיה.
מכאן עברנו לשלב השלישי: שחזור האירוע, שניסוחו הסופי נשמע כך: "...הִתְמַקַּמְנוּ בתוך המבנה לקראת השעה 03:00 לפנות בוקר. כל התנועה עד ההגעה למבנה הייתה מתוחה ומפחידה, ולוותה במחשבה אם נצליח במשימה או לא. זה פחת כשנכנסנו פנימה והתארגנו לחיפוי. עוד לפני שהספקתי להתמקם, מוטי (כל השמות בדויים) סימן שהוא מזהה תנועה חשודה. רמי הקצין הורה לי לירות. הגוף שלי רעד. יריתי. זיהיתי פגיעה. חשתי הקלה שחלפה מיד. אחרי כמה דקות הבנתי שיאיר נפגע. רעדתי. דפיקות הלב התגברו. דמעות זלגו... חשבתי על אמא של יאיר... שָׁהִינוּ שם עוד פרק זמן קצר עד שהתקבלה ההוראה להתקפל... בדרך חזרה הייתי מנותק מִמָה שקורה סביבי ואטום, כי איכשהו התגנבה לתוכי המחשבה שאני פגעתי ביאיר. זה הסתדר עם המיקום שלו, זמן הפגיעה והמיקום שלי. כשהגענו לבסיס התקלחתי והלכתי לישון בהרגשה כבדה. בבוקר התעוררתי עם תחושה שהחיים שלי השתנו מבלי יכולת להסביר למה. התחקירים (הצבאיים) התחילו מיד. רציתי שיגידו לי: 'הוא נפגע מהכדור שלך', כי הרגשתי שזה יקל עליי, אבל אמרו שהוא נפגע מהמארב. לא השתכנעתי. מאז אני מיוסר, עצוב ומרגיש אשם".
השפה הקונקרטית היוותה כלי להתמודדות עם שלב העובדות ("הִתְמַקַּמְנוּ בתוך המבנה לקראת השעה 03:00 לפנות בוקר") ובהמשך היא היוותה גשר לעיבוד הרגשי־מחשבתי ("כל התנועה עד ההגעה למבנה הייתה מתוחה ומפחידה") וההבניה הסופית של האירוע – שבמהלכה עופר מצא את שפת היחיד שנטמעה בתוך לשון הרבים, מכיוון שאירוע קרב הינו אירוע שבו לוקחים חלק מספר רב של המשתתפים, דבר המשתקף בתיאור העובדתי הדומה של כלל המשתתפים.
במילים אחרות, שלב שחזור האירוע מסמל את המעבר מהשפה הקונקרטית – הנותנת שמות לעצמים אך לא לרגשות – כפי שזה מתבטא בסבב העובדות, לשילוב בין פסאודו שפה ושפת הרבים, שבה קולו הייחודי של עופר על רגשותיו ומחשבותיו בצבצו מתוך סבך האירוע שגרם לניתוק ולקהות הרגשית שלו.
בסופו של שלב זה בחנו שוב אם הבעיה והמטרה שהגדרנו קשורות לאירוע שחווה. אמרתי שסיימנו את שלושה שלבי הטיפול הראשונים ושאנו מתחילים בשלב הרביעי – עיבוד הקונפליקטים. הדגשתי כי מדובר בשלב פתוח, שמטרתו לבחון כיצד תהליך התפתחותו והקשרים המוקדמים עם דמויות משמעותיות בחייו יכולים לתרום להבנת מצוקתו ובעייתו הנוכחית. נוצרה שתיקה מביכה. "המעבר מהשלבים המובנים, שבמהלכם היית אקטיבי, אינו קל", אמרתי, "אבל אני מאמין שנמצא את הדרך להתמודד יחד". והוספתי: "אני שם לב שאתה דומע". הוא אמר: "כן. פתאום אני מרגיש אבוד. אני צריך למצוא מילים לבד וזה לא קל". אמרתי בתגובה: "אולי המעבר לשלב הזה מסמל את החיבור האינטואיטיבי לתחושת הבדידות מהעבר. אלא שהפעם אתה לא לבד". הדמעות הפכו לבכי. לאחר דקות ארוכות הוא הצליח לומר: "זה מרגש לשמוע שאני לא לבד".
במפגשים הבאים ניסיונותיי להתערב נתקלו בקושי. חשבתי שעופר מנסה לחסום אותי באמצעות מלל, כחלק מהחרדה הכרוכה במעבר לשלב הפתוח. כל ניסיון שלי להיכנס לעולמו הפנימי נחסם, מתוך חשש לחשוף רבדים שהוא חושש מהם.
בשלב מסוים שיקפתי לעופר שהוא לא מאפשר לי להיכנס לעולמו, וקישרתי זאת ליכולת שלו לבטוח בי. הוא הגיב ב"הפתעה" על דבריי, וטען שהוא מדבר מתוך תחושת ביטחון ונוחות שהוא לא חש קודם לכן בחייו. הוא אמר שהוא בוטח בי ובאנשים בכלל, ותוך כדי כך הוא החל למנות את מספר האנשים שעימם הוא מצוי בקשרי אמון. החלו לרדת לו דמעות. הוא אמר שלא ברור לו למה הוא בוכה. הרגשתי שמדובר ברגע מכונן בטיפול. נוצרה שתיקה. לאחר זמן מה הוא אמר שייתכן שהדמעות זלגו מכיוון שפתאום הוא הבין את הפער בין תחושת הבדידות המלווה אותו באותם קשרים שהוא חשב שיש לו. בעקבות דברים אלו הרגשתי שהתקווה לתיקון בעזרת אחר מיטיב נותנת את ביטויה (פרופיל התקווה הנשאבת).
מנקודה זו הוא חזר לקשריו עם אביו הביולוגי, ולטלטלה שהוא חווה על רקע חידוש הקשר איתו לאחרונה. דרך זה דיברנו על הצורך האנושי להתחבר ולאחות את השברים, כדי ליצור זהות שלמה. הצעתי שייתכן שהבחירה להגיע בתקופה זו לטיפול, ולבחור במטפל גבר, קשורה לחידוש הקשר עם האב.
הוא החל לבחון גם את מערכת היחסים שלו עם אביו החורג, "שהייתה טובה ונורמלית, אבל מעולם לא עמוקה. לכן הייתי צריך אבא אחר, ואולי בגלל זה אמרתי שאני רוצה מטפל גבר". התרגשתי לנוכח דברים אלו, ואמרתי: "אתה אומר דברים מרגשים, מה גם שיש בהן תובנה ראשונית באשר למקורות הבדידות הפנימית המלווה אותך, ולהשפעה שלה על מערכות יחסיך הבין־אישיות" (חיבור לשלב הגדרת הבעיה). הוא הנהן בראשו ואמר: "כשברקע יש את אמא שלי, שהיא מלאך, אבל לצערי ולצערה לא יכולנו להיות אחד בשביל השני, כי שנינו היינו צריכים לשרוד".
דברים אלה משקפים את המעבר לשימוש בשפת הרבים: עופר מנכיח את דמותם של האם, אביו החורג ואביו הביולוגי, תוך כדי הבחנה בינו ובין הדמויות ולא דרך שלילת המשותף, ותוך פתיחות ושימוש במילים המסמלות חיבור רגשי והזמנה נוספת לתוך עולמו הפנימי.
בהמשך המסע הטיפולי המשותף נוצרה התובנה כי הגיוס לצבא היה ניסיון למצוא שייכות, להוכיח שהוא "שווה משהו", ולהתרחק מהבית "שהיה שייך יותר לאחיי מאשר לי". הוא התקבל לסיירת – שסימלה מבחינתו שהוא אכן שווה משהו. ביחידה הוא סיים בהצלחה את המסלול, אף שלאורכו הוא חש שיש לו יותר קשיים רגשיים מחבריו
ואולם האירוע הטראומתי הפגיש את עופר שוב עם חוסר הביטחון והאמון באחרים שאותם הוא חש כילד וכמתבגר. "האירוע אטם והרחיק אותי מחבריי ומפקדיי", הוא אמר. "זה לווה גם בבושה, באשמה ובהשפלה". רגשות אלו נחוו במרחב הפוטנציאלי שנוצר בינינו. חשתי את העצב הגואה בי על כך שמשהו השתבש לעופר. בד בבד הבנתי שעופר הפקיד אצלי את תחושת העצב, כמו גם את היותו קורבן. דרך כך התבהרו בקרבי דברים בנוגע לבושה ולאשמה שאימץ ביחס לפגיעה בחברו. "דרך העצב שהפקדת אצלי חשתי את הקונפליקט שאתה מצוי בו", אמרתי. "מצד אחד יש את הרצון, ואולי הצורך, להתגבר על האשמה, הבושה וחוסר הביטחון, ומצד שני יש רצון (לא מודע) להיכנע להם ולהמשיך לסבול מתסמיני הטראומה, כביטוי לתהליך לא מודע של פחד מהתמודדות עם הסביבה שלך. כל עוד אתה הקורבן כהגדרתך, אתה נדחף לתוך קשר, כמו שאולי קרה לך איתי בתחילת הטיפול, ולא בוחר בקשר. מכיוון שנדחפת ולא בחרת, אתה נשאר בתוך הקשרים שאתה יוצר, מרוחק ומנותק. על ידי כך אתה לא מאפשר קשר בין־אישי שוויוני.
"עכשיו, אחרי שהבנת, בעקבות הטיפול, את הפוטנציאל הטמון בקשר עמוק, אתה קרוע בין שינוי (תקווה חדשה) לבין שמירה על המצב הקיים (התקוות הישנות הנטועות בתוך הסטטי והמוכר). הקשר עם אביך מציף זאת, והוא מזמין כנראה בחינה של קשרים נוספים, לרבות עם חבריך ליחידה".
פרשנות זו הובילה לעיסוק של עופר בשאלה עד כמה הוא נדחף לכאורה לקשר עם אביו לעומת האפשרות שאולי הוא בחר בקשר כי הוא זקוק לו ורוצה בו. נראה שהתממשות התקווה הלא מודעת לאחזקה, להכרה ולקבלה מצדי כמשמר התקווה, הובילה ליכולת לעבד את הקונפליקט ולהבין את אופי הווייתו הקיומית־קורבנית. הקשר עימי אפשר להנכיח מחדש את האב, כחלק מתהליך הצבת החיץ בין הפרטי לפומבי והמעבר הלא טראומתי מלשון היחיד ללשון הרבים (אמיר, 2013). אלה לוו בתחושות של שותפות הדדית ומחויבות לברית הטיפולית, כחלק מפרופיל התקווה המציאותית, הבשלה והבלתי תלויה, המאפשרת אהבה, הפריה וצמיחה וגם – אכזבה, כישלון ופחד.
בהמשך עיבדנו את תפיסתו של עופר את המערכת הצבאית ואת מאפייניה, שכן בסיירת חינכו אותם שהם הטובים ביותר ולהם לא יקרה דבר, אמירה ש"התנפצה בפניו" עם נפילתו של חברו בקרב. הוא הדגיש שמעטה ההגנה שנבנה בצבא היה שקרי, כפי שבבית נוצרה תחושת הגנה שקרית. אמרתי לו שדבריו רלוונטיים גם אליי, מכיוון שאני שייך למערכת הצבאית (הטיפול נערך במסגרת הצבא, שבה שירתתי כקב"ן). בתגובה הוא אמר: "לא חשבתי על האפשרות הזו, אבל ברור לי שאני חושש מכיוון שקורים פה דברים משמעותיים שאני לא קולט אותם עד הסוף, ואני לא יודע איך להתמודד איתם". אמרתי שכל שינוי הוא מפחיד, אבל הוא גם יוצר הזדמנות לתקווה חדשה.
תהליך זה מבטא את אחת הסתירות המרכיבות את ה"דיאלקטיקה של תופעת התקווה" (לוי, סויה וליכנטריט, 2011), ולפיה תופעת התקווה מחזקת את הפרט מצד אחד ומצד שני היא מחלישה אותו, מכיוון שהפרשנויות מערערות סדרי עולם ("מצב טרום מאוזן", Mitchell, 1993).
בהמשך עסקנו בהשפעותיה הנוספות של הטראומה, לרבות על קשריו הזוגיים. עלתה האפשרות שהקושי ליצור קשר זוגי ולבססו קשורים לקושי לתת אמון, וכן לערך העצמי הנמוך, ולבושה, ובמיוחד לאשמה, שמהן סבל ביתר שאת מאז האירוע. עופר חש שהוא אינו ראוי ליהנות ממערכת יחסים זוגית ומקשרים חברתיים משמעותיים. עיבוד האשמה הוביל להבנה עמוקה יותר של משמעות האירוע שחווה, להפחתה בתסמיני האשמה והבושה ולשיפור בתפקודו הבינאישי. אלה התבטאו גם בניסיונות לבסס קשר זוגי, וכן בביקור אצל האב ואף שקילת האפשרות להיעזר בו כלכלית לצורך לימודים יוקרתיים בחו"ל, ובהעמקת הקשר הרגשי עם אימו ושאר בני משפחתו.
הטיפול הסתיים לאחר שנה, ולאחר שלושה מפגשי פרידה וסיכום מובנים (שלב חמישי). בשלב של הסיום והפרידה, למרות המבניות המאפיינת שלב זה, בלט השימוש בשפת הרבים, שהתבטאה למשל בכך שעופר תיאר באופן מרגש וחי את הקשר שנבנה עימי, דרך ביסוס האמון בי, ההתמסרות והכנות, אך גם תוך יכולת להצביע על כך שלעיתים הוא חווה אותי כגבר מרוחק.
הערות
- הצגת המקרה היא בהסכמת המטופל, ופרטיו האישיים שונו.
מקורות
אופנהיימר, א. (2000). היינץ קוהוט. תל אביב: תולעת ספרים.
אמיר, ד. (2013). תהום השפה. ירושלים: י"ל מאגנס.
ארון, ל. (2013). המפגש. תל אביב: עם עובד.
הרמן, ג. (1992). טראומה והחלמה. תל אביב: עם עובד, ספריית אופקים.
ויניקוט, ו.ד. (2009 [1960]). עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל אביב: עם עובד.
זיו ביימן, ש., שחר, ג. (2014). "מהי פסיכותרפיה אינטגרטיבית?". שיחות, כ"ח(2), עמ' 156—163.
לקאן, ז. (2006). על שמות האב. תל אביב: רסלינג.
לוי, א' (2008). "טיפול באמצעות 'תופעת התקווה' בתגובת דחק פוסט טראומתית". שיחות, כ"ב (3), עמ' 233—243.
לוי, א' (2011). "תפקידה של תופעת התקווה בטיפול קבוצתי ארוך טווח בנפגעי פוסט טראומה כרונית". שיחות, כ"ו (1), עמ' 55—63.
לוי, א', סויה, ר', ליכטנטריט, ר' (2011). "הדיאלקטיקה של תופעת התקווה: תפישות של נפגעי פוסט טראומה". מגמות, מח (1), עמ' 162—185.
מאן, ג' (1993). "פסיכותרפיה מוגבלת בזמן – מבט אחרי שלושים שנה". בתוך: שפלר, ג' (עורך), פסיכותרפיה מוגבלת בזמן. ירושלים: מאגנס, האוניברסיטה העברית.
קייסמנט, פ. (1995). להוסיף וללמוד מן המטופל. תל אביב: דביר.
Erikson, H.E. (1963). Childhood and Society (2 ed.). New York: W. W. Norton Company INC.
Frank, J. (1968). "The role of hope in psychotherapy". International Journal of Psychotherapy, 5, 383-395.
Horowitz, Mardi J. (1973). "Phase oriented treatment of stress response syndromes". American Journal of Psychotherapy.
Krupnick, Janice L. (2002). "Brief psychodynamic treatment of PTSD". Journal of Clinical Psychology, 58(8), 919-932. doi: org/10.1002/jclp.10067
Kudler, H. (2011). "Psychodynamic Psychotherapy". In: Moore, B.A. & Penk, W.E. (Eds.), Treating PTSD in military personnel (107-124). New York - London: The Guilford Press.
Leichsenring, F., & Klein, S. (2014). "Evidence for psychodynamic psychotherapy in specific mental disorders: a systematic review". Psychoanalytic Psychotherapy, 28(1), 4-32. doi: org/1080/0268734.865428Levi, O. (2013a). "Hope Hardiness and Trauma: Clinical and Research Development of the Concept of Hope after the Second World War, and its use in Psychotherapeutic Treatment of Chronic and Complex PTSD". In: Katsaros, G. M. (Ed.), Psychology of hope (1 ed., pp. 5-40). New York: Nova Science Publishers.
Levi, O. (2013b. ("Individual therapy for chronic and complex PTSD via the phenomenon of hope". Psychoanalytic Social Work, 20, 150-173.doi: 10.1080/15228878.2013.808576
Mahler, S.M., Pine, F., & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the human infant (1 Ed.). London: Hutchinson & Co Ltd.
McLaughlin, T. J. (1991). "Clinical and theoretical aspects of enactment". Journal of the American Psychoanalytic Association, 39(3), 595-614.doi: 10.1177/000306519103900301
Mitchell, S, A. (1993). "The dialectics of hope". In: Hope and dread in pychoanalysis (1 ed., pp. 202-232). New York: Basic Books.
Schottenbauer, M.A., Glass, R.G., Arnkoff, D.B., & Gray, S.H. (2008). "Contributions of psychodynamic approaches to treatment of PTSD and trauma: A review of the empirical treatment and psychology literature". Psychiatry Res (71(1)), 13-34. doi: 10.1521/psyc.2008.71.1.13
Snyder, C.R. (2000). "Hypothesis: There is hope". In: Snyder C.R (Ed.), Handbook of hope: Theory measures and applications (1 ed., pp. 5-21). San Diego, California: Academic Press.
Wilson, J. P., & Lindy, J. D. (1994). Countertransference in the treatment of PTSD. Guilford Press.
