להשתהות בתוך הכאב
על גברים, גבריות ודיכאון
מאת ד"ר יאיר אפטר
פרטי המקרה המתואר במאמר הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופל, והתקבלה הסכמתו לפרסומו.
משה רוצה למות
"יש לך כדור תשעה מילימטר?", ענה משה לשאלתי אם יש משהו שבו אוכל לעזור לו. אופן התיישבותו על כורסת הקליניקה לא הותיר ספק לגבי מצבו הנפשי. הוא התקשה לשבת, מצא עצמו כמעט נשכב על הכורסה, ולא הראה שום סימן שהוא רוצה לדבר. מזגתי לו מים ושאלתי אם הוא רוצה שאביא לו הדום על מנת שיוכל להניח עליו את רגליו. משה סירב. לאחר ששתה החל לדבר: " בקושי הצלחתי להגיע אליך, סיימתי פגישה ולא הייתי בטוח שאני מסוגל לנהוג. אין לי כוח יותר, אני לא מסוגל למשוך יותר, אני לא מתכוון לחכות לניתוח. אני מעדיף למות, משפחתי מסודרת, עשיתי מספיק, כל מה שרציתי השגתי, הילדים יכולים לחיות בלעדיי".
משה, בשנות החמישים לחייו, הגיע שוב לטיפול לאחר הפסקה של ארבע שנים, כחוש ורזה הרבה יותר מכפי שהכרתי אותו. לאחרונה התדרדר מצבו הבריאותי ובשנה הקרובה ייאלץ לעבור ניתוח מורכב. הוא פנה אליי לאחר שבת זוגתו ביקשה ממנו להתקשר כאשר הבינה ממנו שהוא מסרב לקחת חלק בפרוצדורה רפואית שעליו לעבור, בשל מצבו הרפואי ושהוא מעדיף להתאבד. בשני הסבבים הטיפוליים הקודמים פגשתי את משה בשל הדיכאון שהציף אותו על רקע אירועי חיים לא צפויים. הדיכאון לא זר לו, אך הפעם הוא לא דמה לשום אפיזודה קודמת. משה השיל למעלה מ-20 קילו ממשקלו, הוא לא מצליח להירדם אך גם מתקשה להתעורר, קר לו כל הזמן, ולדבריו הוא מוצא את עצמו יושב למעלה מ-20 דקות מתחת למים החמים במקלחת על מנת להפשיר. משה לא אוכל, וכל הניסיונות של אשתו לעודד אתו ולדאוג שיאכל נתקלים בסירוב. המחלה שלקה בה והצורך לעבור התערבות רפואית כשלעצמם אינם הסיבה למחשבות האובדניות שלו. ואמנם, ממחקרים עולה כי רוב ניסיונות או מקרי ההתאבדות בקרב הסובלים ממחלות גופניות נובעים מדיכאון שקדם למחלה (ג'יימיסון, 2000). עם זאת, החיבור בין הנטייה של משה לדיכאון למצבו הגופני עורר בי דאגה.
משה היה נראה כמי שהשתלטו עליו הקדרות והייאוש. הוא דיבר בקול רפה, וגופו היה מותש. הוא נעדר כל רצון להתעורר, ונדמה שכל פעולה עלתה לו במאמץ רב – הדיבור, הישיבה, הניסיון להתרכז או לענות לשאלותיי. מעולם לא ראיתי את משה במצב כל כך קשה. חששתי לו והרגשתי חסר אונים. זאת הייתה הפגישה השלישית בסבב הנוכחי, והמצב רק הלך והתדרדר. בשני המפגשים הראשונים עוד אפשר היה לדבר על משמעות הניתוח עבורו, ולבחון יחד כיצד אעזור לו להתמודד עם הקשיים הרגשיים בהתמודדות עם הלא-נודע. אולם במפגש זה דיבר משה רק על רצונו למות ועל כוונתו לשים קץ לחייו. כל ניסיון שלי לעורר תקווה זכה לביטול.
משה ציין שהוא לא הולך לרופאים בלי אשתו ענת: "היא מדברת איתם, הם מסבירים לה את מצבי ואת הפתרונות האפשריים. לי אין סבלנות ואני לא מסוגל לשמוע מהרופא שהכדור ישפיע על רמת הסוכר אבל יש לו תופעות לוואי לגבי המלחים. אני לא בנוי לתשובות מעורפלות. כשמגיע אליי לקוח אני לא מבלבל אותו ומשאיר אותו באי-וודאות, אני המומחה. למרות שאני מנהל ובוס המחזיק את העובדים שלי ביד רמה ובשליטה מלאה, כשאני יושב אצל רופאים אני מרגיש קטן, פגיע ולחוץ. אני לא מסוגל להתמודד עם זה". המגע עם הכאב הנפשי עורר במשה תחושות של חוסר האונים, אי וודאות וחרדה, שהיו בלתי נסבלות עבורו ולא אפשרו השתהות בתוך הכאב. כך שהאפשרות להתאבד היוותה עבורו פתרון ישים למצבו הרגשי.
גברים רבים מפגינים צורך להישאר בשליטה, ואחת הדרכים בהן הם מרבים להשתמש היא הישענות על גישה רציונלית (Scher, 2006). לפי ניסיוני, טיפול נפשי מתחיל רק כאשר ההסברים הרציונליים שמטופלים נותנים לעצמם לגבי מצבם נסדקים והופכים להיות לא יעילים – אך דווקא במצבים אלו גברים רבים חשים מנותקים וחסרי אוריינטציה. עבור משה, המחשבות על מוות סיפקו פתרון רציונלי לכאוס הרגשי שהוא חווה. הוא היה עסוק בחיפוש אחר "הפתרון הסופי" למצוקתו, אך בפועל חווה עמימות וחוסר ודאות.
למעשה, גם אני נוטה לחשיבה רציונלית, ומשה אתגר את הנטייה שלי לסגנון חשיבה של פתרון בעיות בהתמודדות עם מצוקות רגשיות. אולם בשלב זה, כמוהו, לא הצלחתי לגייס פתרונות אופטימיים יותר, והבנתי שאני לא בכיוון. הבנתי שעליי להשתהות יחד עם משה בתוך הדיכאון ומשאלת המוות, ולא להיבהל מהעובדה שהמטופל "מרגיש" בעוצמה כמעט בלתי נסבלת. כובדו של הדיכאון נכח בכל מילה שיצאה מפיו של משה, והכביד עליי מאוד. היה לי קשה, אך הרגשתי מחויב להישאר עם משה בתוך גסיסתו הנפשית, להישאר עם החוויה הרגשית של משה ועם המצוקה שלי למרות הקושי.
לא הייתי מוכן לזה, אך גייסתי את ההבנה שעליי להיות אתו בסבלו. הדיכאון והסבל הגופני שחווה משה לא מוכרים לי, ולכן הרגשתי רחוק ממנו. עם זאת, במובנים מסוימים הצלחתי לחוש קרוב אליו. אני אוהב את החיים ואף עסוק בהתפתחות אישית ומקצועית, אך לאחרונה חגגתי את יום הולדתי ה-50 – על כל המשתמע מכך. בקיץ האחרון עברתי ניתוח ברגל שלא צלח, ואני סובל מכאבים כרוניים שאיתם אני לומד לחיות. בנוסף, שני ילדיי הגדולים החלו ללמוד באוניברסיטה בשנה האחרונה, ואחד מהם עזב את הבית. תחושת האובדן ביחס ליכולות גופניות שפוחתות עם הגיל, יחד עם השינוי שמשפחתי עוברת בתקופה האחרונה, מפגישים אותי עם מחשבות על היותי אדם מבוגר, על כאבים שאין להם מזור, על זמני המתקצר ועל סוף החיים. סוגיית מותי וכיצד אסיים את חיי מעסיקה אותי. אין בי מחשבות אובדניות, אך גם לא חשש מהמוות. מחשבותיי על כאב וזמניות חיי סייעו לי להבין את רצונו של משה למות.
משה דיבר בעיקר על התחושה הבלתי נסבלת של חוסר האונים שבו הוא שרוי, ועל המחשבה שלחייו אין משמעות במצבו הנוכחי. "אני לא יודע מתי הניתוח, אני לא יודע אם הוא יצליח, ובטח שאני לא מתכוון לסבול את כל המחשבות האלו. אני לא מבין את הצורך לחיות במצבי. אין סיבה לסבול בכל מחיר. במצבי, עדיף למות". לשאלתי האם חשב על הדרך, ציין שיש לו ערכה מוכנה בבית. "מדוע לא השתמשת בה עד כה?", שאלתי. לדבריו, אילו אשתו הייתה מרשה לו הוא כבר היה מתאבד, אך מכוון שהיא איימה שהיא תתאבד אחריו אם ישים קץ לחייו, הוא מתמהמה: "אני לא רוצה להשאיר את ילדיי יתומים. אני יודע שהם יוכלו לחיות בלעדיי, זה טבעו של עולם – הורים הולכים לפני ילדיהם. אבל ילדיי צעירים מכדי לחיות ללא הורים. אני חושב שזה לא הוגן להשאיר אותם לבד".
ידעתי שמשה מגדיר את עצמו כ"מכור לשליטה", ולכן התקשיתי לחשוב שהוא מוכן לחלוטין לוותר על חייו. אמנם, חלק מהמקרים שבהם גברים מבטאים מחשבות על התאבדות ומוות מבטאים מצב סיכון ממשי, אולם רוב המחשבות על התאבדות, למרות שהן מפחידות ומדאיגות, אינן מובילות לניסיון התאבדות. למעשה, התאבדות בפועל היא הנקודה האחרונה על פני רצף של מחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית, שתחילתו בהתנהגות שיש בה סיכונים, המשכו ברמות ובסוגים שונים של מחשבות אובדניות וסופו בניסיונות התאבדות והתאבדות בפועל (ג'יימיסון, 2000). בהתאם, נראה היה לי שבמחשבותיו האובדניות, רצה משה לחיות ולמות בעת ובעונה אחת.
מחשבה זאת הקלה עליי, אך לא הייתי בטוח שתפקידי הוא לאחוז בתקווה לחיים שמשה לא רוצה בם. הייתי מבולבל לרגע: הרי כפי שהחיים הם בחירה, כך גם המוות. משה בחר למות, עבורו חיי סבל נטולי משמעות אינם חיים. הקושי שלי היה מורכב במיוחד לאור חוויות אישיות שלי ממשפחתי: חמי, אביה של אשתי, התאבד בחצר ביתו כאשר היה בן 65 לאחר שגרורות הסרטן הגיעו לראשו; אבי, שסבל ממחלת הסרטן, ביקש שנגאל אותו מסבלו וביום שבו נכנס להוספיס גאלנו אותו מייסוריו ודאגנו שלא יסבול ולו יום אחד נוסף. המוות הוא חלק מהחיים וחשוב לתת לו מקום – זאת הייתה בקשתו של משה, והחלטתי להיות אתו מבלי לוותר על האפשרות לעזור לו לצאת ממערבולת הדיכאון. הרי בסופו של דבר משה יכול היה להתאבד, לשם כך הוא לא זקוק לי. נראה היה לי שמשה דרש ממני להכיל את דיכאונו תוך שהוא מפקיד אותו בחיקי.
גברים ודיכאון
על פי נתונים שנאספו ב-172 מדינות, למעלה מ-800,000 אנשים מתאבדים מדי שנה ברחבי העולם, והחוקרים מעריכים כי גברים מתאבדים פי 3.5 יותר מנשים. בישראל, מספר מקרי ההתאבדות עמד בשנת 2012 על 480, מתוכם 94 של נשים ו-377 של גברים (WHO, 2014). נהוג לחשוב שישנו קשר בין התאבדות לדיכאון, אולם כאשר בוחנים את שיעורי הדיכאון מנקודת מבט מגדרית, מתברר כי מספר הנשים הסובלות מדיסטימיה ודיכאון מז'ורי כפול ממספר הגברים (Reiger,1991; Kessler at el. 2013), עד כי הדיכאון מכונה לעיתים "הפרעה של נשים" (Cochran, 2005) – נתון מפתיע בהתחשב בפער בין שיעורי ההתאבדות בין גברים ונשים.
בניסיון להבין את הפערים הללו יש להפנות את המבט לפער מגדרי נוסף: בהשוואה לנשים, גברים מאובחנים במידה רבה יותר כסובלים מהתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ומהפרעות אנטי-סוציאליות ונרקיסיזם – אבחנות המשקפות ניתוק מרגשות ומתן ביטוי חיצוני לכאבים נפשיים ולקונפליקטים תוך אישיים באמצעות התנהגויות הרסניות. התמכרות עלולה אמנם להוביל לחרדה, להתנהגויות אנטי-סוציאליות ולדיכאון, אך במקרים רבים הקשר הוא הפוך: עבור לא מעט מהגברים המתמכרים לחומרים פסיכואקטיביים, ההתמכרות היא אמצעי להתמודדות עם דיכאון שלא מקבל הכרה – לא על ידי ממסד בריאות הנפש ולא על ידי הגברים עצמם (Cochran & Rabinowitz, 2000). חוסר הכרה כזה נמצא למשל במחקר שבדק את שיעורי הדיכאון המאובחנים בקרב מטופלים במרכז לגמילה מאלכוהול. בעוד שהצוות הטיפולי במרכז זיהה 17% מהלקוחות הגברים כסובלים מדיכאון מז'ורי, כאשר החוקרים נעזרו בשאלון רגיש-מגדר לאבחון דיכאון בקרב גברים, נמצא כי 39% מהם סבלו מדיכאון (Zierau et al., 2002).
כיום מתחזקת הסברה כי גברים ונשים נבדלים ביניהם בביטוי של תסמיני דיכאון: נשים מתוארות כמי שנוטות לביטויים מופנמים של תסמיני הדיכאון, התואמים יותר את האבחנה הקלאסית של דיכאון, בעוד שגברים נוטים יותר לביטוי מוחצן, כגון התנהגויות פוגעניות והרסניות לעצמם ולסובבים אותם (Kilmartin, 2005). כך למשל, במחקר משווה נמצא קשר חזק יותר בין דיכאון לבין תסמינים של אי שקט ורגזנות, תוקפנות והתנהגויות אנטי-סוציאליות בקרב גברים שאובחנו כסובלים מדיכאון בהשוואה לנשים (Moller-Leimkuhler, Bottlender, Straub, & Rutz 2004). הביטוי של רגשות ושל המצב הנפשי באופן ישיר מאפשר לאבחן ביתר קלות הפרעות מצב רוח ודיכאון בקרב בנשים. לעומת זאת, בקרב גברים הפרעת הדיכאון היא סמויה יותר מן העין, ולעיתים קרובות ממוסכת על ידי אמצעים שונים הנתפסים בעיני גברים כמקובלים חברתית (Cochran, 2005). על מנת להסביר הבדלים אלו, לא ניתן להתעלם מהמסרים התומכים בדיכוי ביטויים של רגשות ופגיעות שעליהם גדלים ילדים, נערים וגברים בחברה המערבית, ואשר משדרים להם שעליהם להסתתר מאחורי "מסיכת הקשיחות הרגשית" (ריל, 1997; Englar-Carlson, 2006: Levant,1998: O’neil, 2015).
בהמשך להבנה הגדלה והולכת לגבי הקשר בין מגדר לבין אופן הביטוי של מצוקות ושל הפרעות נפשיות, בשנים האחרונות גובר העניין המחקרי בקשר שבין תפיסתם של גברים את זהותם המגדרית לבין דיכאון. כך למשל, נמצא שגברים שחוו דיכאון תיארו כי "להיות מדוכא משמעו לא להיות גבר", ושהיציאה מהפאזה הדיכאונית אפשרה להם לחוות את עצמם שוב כגבריים (Emslie et al., 2005). בנוסף, נמצא קשר בין קונפליקט תפקידי מגדר לבין מצוקה ודיכאון: ככל שגברים חוו מתח גבוה יותר לגבי הצורך שלהם לבטא את גבריותם על פי אידיאולוגיה של גבריות מסורתית, כך הסיכוי שיחוו מצוקה ודיכאון היו גבוהים יותר (O’neil, 2015); גם מסקירה מוקדמת יותר של מחקרים בנושא עלה כי הפנמת אידיאולוגיה מסורתית של גבריות מציבה גברים בסיכון לחוות דיכאון – וכן בסיכון לבטא אותו באמצעים הרסניים (Addis, 2008). בדומה, במחקר איכותני שנערך בקרב 14 גברים הסובלים מדיכאון, נמצא שגברים שתמכו בעמדות נוקשות המאדירות אידאולוגיה של גבריות מסורתית, חוו חרדה על רקע תפקודם בעבודה, התרחקו רגשית מהסובבים אותם, נטו לא לבטא את רגשותיהם, השתמשו בחומרים פסיכו-אקטיביים, נרתעו מפנייה לעזרה מקצועית, ותפסו התאבדות כדרך להחזרת שליטה לאור מצבם הנפשי (Heifner, 1997). עוד נמצא כי גברים שהאדירו ערכים של גבריות מסורתית, הכוללים בין היתר צורך בשליטה, אנטי-נשיות, הישגיות, דיכוי רגשות והומופוביה, נטו להפגין יותר דפוסים מוחצנים וסומאטיים של דיכאון בהשוואה לגברים שהפגינו פחות תמיכה באידיאולוגיה של גבריות מסורתית (Magovcevic and Addis, 2008).
הנתונים המצטברים על אופיו הייחודי של הדיכאון בקרב גברים מסייעים להסביר את השכיחות הגבוהה של התאבדויות בקרב גברים בהשוואה לנשים. יש להניח שעבור גברים רבים הסובלים מדיכאון, התאבדות מהווה דרך מהירה ונגישה להתמודד עם כאב נפשי בלתי נסבל ועם הקושי להישאר בתוך המרה השחורה שאופפת אותם. קושי זה מתחזק לאור עמדותיהם לגבי ביטוי רגשי ולאור הקושי להכיר במצבם הפגיע, לדבר עליו ובעיקר לפנות לקבלת עזרה מקצועית על מנת למצוא מזור.
פתרונות מעשיים למצבים רגשיים: הקושי להשתהות בתוך הכאב
לקושי של גברים להשתהות בתוך כאבם ולנטייה שלהם לברוח מכאב ולמצוא פתרונות מהירים יש השלכות רבות הן על הגברים עצמם והן על הסובבים אותם. קצרה היריעה מלתאר כאן במלואה את השפעתו של דפוס זה על חייהם הנפשיים של גברים ואת המורכבות הרבה שהוא מעורר, אך ננסה לתארו ולרדת לעומקם של התהליכים ההתפתחותיים המעצבים אותו בעזרת מושגים של ויניקוט ותיאוריות נוספות.
ויניקוט (1996) האמין ש"להיות", או, כפי שהוא כינה זאת "Being", היא הישג התפתחותי אוניברסלי המתפתח בסביבה ה"טובה דיה" של החלק האימהי. "היכולת לעשייה", או, כפי שהוא כינה זאת, "Doing", מתאפשרת כאשר יש בסיס איתן של היכולת ל-Being ומתייחסת לעשייה ספונטנית ומהנה המביאה לידי ביטוי את החלקים האותנטיים של העצמי. היכולת ל-Doing צומחת מתוך היכולת ל-Being בסביבה רגועה ובטוחה. אף שויניקוט האמין שגברים בעלי יכולות לחוות את שתי האופנויות הללו (ויניקוט 1956), הוא ציין, על סמך תצפיות, שלנשים נוח יותר להיות ב-Being וכי הן מבטאות יותר מגברים את החלקים של ה-Being. לאור האמור, ניתן להניח, שהצורך של גברים "לעשות" רגשות נובע, בין היתר, מחוסר המיומנות ב -Being ומהקושי להשתהות כאשר הם חווים רגשות כואבים.
על כך יש להוסיף כי לגברים, בהשוואה לנשים, קשה יותר ליהנות מדיבור רגשי וכי רבים מהם סובלים מ"אימת רגשות" (Emotional threat) (Bergman, 1995). גברים נוטים יותר מנשים להעדיף פתרון בעיות באמצעות פעולה ונוטים פחות לפנות לפתור בעיות באמצעות דיבור עליהן. דפוס זה של פתרון בעיות יכול להיות יעיל שכן הוא מתאפיין במוכנות לפתור קשיים, לקחת סיכונים על מנת להגן על אחרים ולעבוד קשה; עם זאת, לעיתים דפוס זה הוא חסר תוחלת ובעייתי, שכן הוא עלול לבוא לידי ביטוי בניסיונות מיותרים ללקיחת סיכונים, בקושי ברגיעה ובפעולות הרסניות כדרך לביטוי רגשות.
ההעדפה של גברים ל-Doing על פני Being מתעצבת כבר בשלבים המוקדמים של חייהם. בעניין זה חשוב להבחין בין הזכריות הביולוגית לבין הגבריות כהבניה חברתית: הגבריות אינה חלק אינטגרלי מההתפתחות הגופנית, אלא אבן דרך התפתחותית, הנרכשת בעמל רב על ידי בנים. התהליך בו בנים מפתחים אוטונומיה פסיכולוגית וזהות גברית מוצקה הוא תהליך קשה, בעיקר בשל הציפייה מהם להשיל ולהיפרד מחלקים שלמים בנפשם הנתפסים כנשיים, ובמיוחד מצורכי תלות ונזקקות (טרנס ריל 1997). המבנים הנפשיים האופייניים לגברים בחברה המערבית מתפתחים כבר בגיל הילדות, בשלב הטרום-אדיפלי של התהוות הנפרדות הפסיכולוגית (לפני גיל 3), על רקע מסרים תרבותיים המעוררים רגשות של בושה ביחס לחלקים אלו. המבנים הפסיכולוגיים הללו שומרים ומגנים מפני חוויות של פגיעות המתעוררות בשל צורכי התלות (Krugman, 1995), אך הם מתבטאים בדרגות שונות של הגנות נרקיסיסטיות הכרוכות בהכחשת חלקי הנפש הנזקקים ומקשים על אינטגרציה בין חלקי הנפש השונים.
בנוסף, בשלב האדיפלי מתמודד הילד ביתר שאת עם ציווי משפחתי, חברתי ותרבותי להתרחק מהקשר האימהי ומכל מה שהיא מייצגת ולהתקדם לעבר קשר עם האב. בנים נאלצים לפתח אוטונומיה פסיכולוגית הכוללת ניתוק מתמיכה אימהית ומחלקי האם המופנמים. אולם דווקא המעבר מהזדהות ראשונית עם האם להזדהות עם האב מותיר לעתים קרובות את הילד עם תחושה של פגיעות, בשל חוסר ההמשכיות של יחסים קרובים ומגנים (Chodorow, 1989). לטענת ריל (1997), הדרישה לניתוק מהקשר עם האם ומכל מה שהיא מייצגת – ובכלל זאת דאגה, טיפוליות, הכלה ואמפתיה – היא המקור להפרעה הראשונית והעיקרית בחייהם הבוגרים של גברים. עבור רבים מהבנים מעבר זה, כרוך באובדן בטרם עת של יחסים שיש בהם פתיחות רגשית ומיומנויות של קשר, ומהווה "ניתוק בטרם-עת", המוביל לטראומה ראשונית (Pollack, 1992).
חשוב להדגיש כי הניתוק הוא לא מהאם הקונקרטית בלבד, אלא מהשתתפות במערכת יחסים שיש בה אמפתיה הדדית ומקיום שמתרחש בהקשר של מערכות יחסים. חוסר ההמשכיות והניתוק ממערכת יחסים אמפתית צובעים את כל מערכות היחסים הקרובות שיהיו לילד במשפחה ובחברה; כך נפגע בפועל גם הקשר של הילד עם האב – על אף שכחלק מהתהליך האדיפלי בנים אמורים להידמות לאב.
כך, בנים רבים נותרים עם תשוקות עמוקות ובלתי פתורות של תלותיות ועם הגנות נרקיסיסטיות כנגד ההודאה בצרכים אלו, המובילות אותם בהמשך חייהם לקונפליקט עמוק בנוגע לאינטימיות, מיניות וביטוי רגשות. הבושה לבטא צרכים שאינם מסופקים מובילה אף היא לקונפליקט עמוק בנוגע לצורכי התלות; רגש הבושה – המלווה לעיתים בתחושת השפלה – נמצא קרוב לפני השטח ויכול בקלות לצוץ במצבי תלות ונזקקות, שכן דווקא כאשר גברים כן מבטאים את צרכיהם הם נוטים להרגיש פגיעים יותר. רגשות הבושה והשפלה המוכחשים מומרים גם הם, בתורם, לעשייה.
אם כן, הציפיות החברתיות שמופנמות על ידי גברים במהלך התפתחותם מובילות כאמור להימנעות מהבעת הרגשות במילים ולפתרונות של נקיטת פעולה במצבי קושי רגשי ( (Krugman, 1995. בעוד שהנטייה החברתית של נשים, כמו גם היכולת והנכונות שלהן להביע רגשות במילים, מגבירות את הסיכוי לריסון ולאינטגרציה של הכאב והסבל שהן חוות, גברים יחפשו לעיתים קרובות אחר פתרונות המתורגמים לפעולות מהירות ואימפולסיביות שמטרתן להכחיד את הכאב באופן מידי. אף שהפתרונות החיצוניים הללו עשויים לספק הגנה מפני מפגשים מאיימים עם רגשות לא נעימים, המעבר לפעולה מקשה על גברים רבים לשים לב ל"עצמי הכואב" – ולכך יש מחירים המתבטאים בחוויית הדיכאון הייחודית שיש לגברים.
טיפול רגיש-מגדר בגברים החווים דיכאון
היכולת של גברים להחצין כאב מגנה אפוא על חלקם מלחוות דיכאון; עם זאת, כפי שמציין ריל (1997), היא לא מונעת מהם להיות מדוכאים. החצנת הדיכאון באמצעות התנהגויות מאפשרת להם בעיקר להיות מנותקים מתחושותיהם ורגשותיהם, להימנע מהצפה רגשית ולהתנתק מאנשים בחייהם ואף מהחיים עצמם. תהליכים ראשוניים בהתפתחות הפסיכולוגית של בנים לא מותירים להם מקום להשתהות במרחב של פגיעות וכאב נפשי, ומובילה רבים מהגברים החווים דיכאון לפתרונות מעשיים להתמודדות עם מצבים רגשיים, הכוללים בין היתר ההתאבדות.
גברים הסובלים מדיכאון נוטים להסתיר את דיכאונם כלפי הסובבים אותם. מטאפורת ה"מסכה" משמשת כותבים רבים לתיאור ההסתרה הגברית של המצב הנפשי האותנטי מאחורי הגנות שמשמרות פסאדה של "הכול בסדר" (ריל, 1997; Pollack, 1998, 2006; Lynch & kilmartin, 1999). בהקשר לדיכאון כותב פולק: "בקרב גברים לעיתים קרובות דיכאון יהיה מוסווה, ולכן גם מוזנח ולא מטופל. בדרך כלל הדיכאון יהיה עטוף בהגנות נרקיסיסטיות, או במה שאני מכנה 'מסכת הגבריות'" (Pollack, 2005, pp. 211). בהתאם לכך, במחקר איכותני שבחן 45 גברים שחוו דיכאון נמצא צורך בולט של המרואיינים למסך את דיכאונם באמצעות התנהגויות כפייתיות והתנהגויות בעייתיות אחרות. יותר מכך, הגברים הדגישו את הצורך שלהם לפעול על פי נורמות של גבריות שכללו הימנעות מביטוי חולשה, הסתרה של כאבים נפשיים וניסיון להיראות טוב בעיני הסביבה. למעשה, הם תיארו את ה"מסכה" המשתלבת היטב עם הנטייה שלהם לא להרשות לעצמם להתמודד עם הדיכאון ובכך לא להודות בו (Rochlan et al., 2010).
בשל הצורך להסתיר את הדיכאון גברים מתקשים יותר מנשים לזהות את מצבם הרגשי הכאוב ולהגדירו כדיכאון (Rochlan et al., 2010). אולם גם כאשר הם מזהים את הדיכאון, הם מתקשים לפנות לקבלת עזרה נפשית, ולא במקרה: הטיפול, הכולל דיבור רגשי על מצבי פגיעות ודיבור על רגשות, לא תואם למסרים שמועברים לגברים בחברה המערבית, שכוללים כאמור את הציווי לבטא סטואיות וקשיחות רגשית ולהימנע מביטוי רגשות (Addis & Mahalik, 2003; Mahalik, Good, & Englar-Carlson, 2003; Rochlen, Blazina, & Raghunathan, 2002). לכן, גברים הפונים לקבלת עזרה נפשית מקצועית על רקע מצוקות נפשיות, מגיעים לכך בדרך כלל כאשר הם כבר נמצאים במצב משברי (Scher, 1990). כמו כן, במקרים רבים, פנייה של גברים לשירותי בריאות הנפש לקבלת עזרה על רקע מצוקה נפשית נעשית לאחר עידוד ומעורבות של גורם חיצוני, לרוב בן משפחה קרוב (Cusack, Deane, Wilson, & Ciarrochi, 2004).
לאור כל זאת, ברור כי טיפול רגיש-מגדר בגברים החווים דיכאון דורש ממטפלים להכיר את המאפיינים הייחודיים של הדיכאון בהקשרו המגדרי. ראשית, על מטפלים להביא בחשבון את הנטייה של גברים הסובלים מדיכאון שלא לשתף ברגשות כמו עצבות, חוסר אונים ותחושת ייאוש, את נטייתם שלא לראות במצבם כדיכאוני ולא לייחס חשיבות להשלכות הדיכאון על תפקודם ולהניח שאין דרכים יעילות להתמודד עם מצבם הרגשי (Rochlan et al., 2010). מטפלים צריכים להכיר את חוסר האמפתיה של גברים כלפי עצמם ביחס למצבם הנפשי ולסייע להם להכיר בו ולשנותו (Lynch & Kilmartin, 1999). על אנשי המקצוע להיות ערים לקושי ולהתנגדות המתעוררת לעיתים בקרב גברים המתבקשים לדבר על מצבם. נרמול של הקושי והדגשה של יעילות של הדיבור הרגשי כחלק מתהליך ההחלמה יכולים לעזור לגברים המהססים לבטא את אשר על ליבם, ולהגביר את המוטיבציה שלהם לתהליך השינוי (Rochlan et al., 2010).
בנוסף, אף שערכי הגבריות – ובכללם הנטייה להסתכמות עצמית, הציפייה להפגנת אומץ והאחריות על פרנסת המשפחה – עלולים להגביר את עוצמת הדיכאון בקרב גברים ולהוביל להימנעות מפנייה לעזרה, מטפלים יכולים להשתמש בהם כדלת כניסה להגברת המוטיבציה לשינוי. לדוגמה, המטפל יכול לחזק את המטופל ולומר לו שהפנייה שלו לעזרה נפשית והצלחתו להתגבר על המבוכה והבושה שלעיתים מתלווים לפנייה מבטאות אומץ (Rochlan et al., 2010). בפרט, חשוב שמטפלים יתייחסו להשפעת ערכי הגבריות כפי שהם נתפסים בחברה נתונה, בהקשר רב-תרבותי (Cochran, 2005).
בתהליך האבחון של דיכאון בקרוב גברים, חשוב כי אנשי המקצוע יהיו ערים להיבטים מגדריים מעבר לקריטריונים הרשמיים לאבחון דיכאון במדריך ה-DSM, וישימו לב למשל לדיכאון סמוי שאפשר לזהות מתחת להפרעה גלויה אחרת. ואמנם, בקרב גברים הסובלים מדיכאון ניתן לראות שכיחות גבוהה של תחלואה כפולה, הכוללת בעיקר שתייה לרעה של אלכוהול, בעיות התמכרות, קווים אנטי-סוציאליים ונרקיסיזם והתנהגות קומפולסיבית ואלימה. חשוב לבחון את התרומה של הפרעות והתנהגויות מוחצנות אלו לדיכאון – ואת תרומת הדיכאון להתפתחות ההפרעות (שם).
בין הקלה רגשית לבין הרחבת היכולת לסבול
בשל התסמינים הקלאסיים של דיכאון שעמם הגיע משה לטיפול, קל היה לאבחן את דיכאונו. זאת בשונה מרוב הגברים בקליניקה הסובלים מדיכאון עמם אני נפגש. תסמיני הדיכאון שלהם בדרך כלל מאופיינים בסטואיות רגשית, שימוש בחומרים פסיכואקטיביים (בעיקר מריחואנה) והתנהגות אגרסיבית הכוללות התנהגויות של הרס עצמי. במקרה של משה, הכרותי המתמשכת עימו לא אפשרה לו להסתתר מאחורי ניסוח הגעתו לטיפול כסוגיה של קבלת החלטות. מצבו הנפשי שמוכר לשנינו מהסבבים הקודמים, לא הותיר ספק שמדובר בדיכאון. עם זאת, הייתי צריך להתמודד עם רצונו להיפטר מהחיים עצמם, שכן בשל מצבו הנפשי והבריאותי הוא לא מצא כל ערך לחייו. הוא ביקש שאדבר עם ענת אשתו על מנת שזו תאפשר לו למות. ראיתי צורך לסייע למשה לנסוך לחייו משמעות שאותה יהיה מוכן לקבל. היה לי ברור שמשה זקוק לסיבה לחיות על מנת שיוכל להכיל את אי-הוודאות שבו הוא נמצא ולהשתהות בכאבו הנפשי. עם זאת, עדיין הרגשתי שאני מתקשה למצוא כיוון שמשה יישען עליו כדי לשנות את עמדתו.
האתגר הראשון עם משה היה לאפשר לו להיות אמפתי כלפי עצמו ולקבל את היותו פגיע ומוגבל. משה שפט את עצמו על אי יכולתו לשלוט במצבו הבריאותי, אך לא היה מודע לקושי הרגשי שלו להיות פגיע ונטול שליטה. היה ברור לי שהיעדר ההכרה בקושי מקשה עליו לנוע לעבר מתן משמעות לכאבו הנפשי, וכי עליי לעמת אותו עם חוסר היכולת שלו להתמודד עם מצבו הפגיע על מנת לסייע לו להישיר מבט אל מצבו ולהתמודד באופן אמפתי ולא שיפוטי עם מצבו הבריאותי.
בנוסף, בשל אהבתו העזה של משה לאשתו ענת ולאור תחושת האחריות כלפי משפחתו, חשבתי שיהיה זה נכון להטות את הכף בקונפליקט שבין חיים למוות באמצעות מתן מקום לאחריות שלו על רווחתם של האנשים שאוהבים אותו וכה חשובים לו. לאחר מספר מפגשים שבהם חשתי שאין התקדמות, נעתרתי להצעתו של משה והצעתי שענת תצטרף אלינו למפגש הבא. משה הסכים: "היא יודעת הכול, אני משתף אותה בכל המחשבות שלי, ואם אתה חושב שזה יכול לעזור – אדבר איתה". משה קיווה שהמפגש יעזור לענת לקבל את רצונו למות, אך לי הייתה מוטיבציה שונה: אני הייתי זקוק לענת כי דאגתי למשה ואף חששתי שאכן יתאבד, ולא יכולתי לסמוך עליו שידאג לעצמו. חשדתי שצריך להעלות את המינון של הכדורים האנטי-דיכאוניים, והמעורבות של ענת הבטיחה שייערך מעקב פסיכיאטרי. כמו כן, רציתי לברר האם יש ממש בהצהרותיה של ענת כי בכוונתה להתאבד אם משה ישים קץ לחייו. בנוסף, בשלב זה בטיפול קשה היה לי להחזיק לבד את מצבו של משה, והייתי זקוק לאדם נוסף על מנת למוסס במידת מה את כובד משקלו של הדיכאון. קיוויתי שענת תעזור לי להוציא את משה מהמערבולת הרגשית שאליה נכנס.
ואמנם, נוכחותה העוצמתית של ענת אכן עזרה, ואפשרה להטות את הכף. אף שגם המפגשים של משה ושלי ללא ענת היו עמוסי רגשות, במפגש עם ענת משה הזיל דמעה לראשונה. כל ניסיונותיו להסביר לה את מצבו על מנת שתקבל את רצונו למות, נתקלו בעמדה אסרטיבית מצדה ובסירוב להישאר באווירה המורבידית שהקרין. ענת דרשה ממנו לצאת מהדיכאון ומהמחשבות האובדניות, וציינה כי לפניהם חיים ארוכים לחיות ביחד. תוך כדי אחיזה בידו, היא תבעה ממנו שיחיה עבורה ועבור הילדים והכריזה שהיא מסרבת לוותר עליו. ענת התחייבה לעזור למשה בכל שיידרש, כולל ללכת לבדה לרופאים שלו אם תוכל. משה אכן התחייב לנסות לחיות. בהמשך התקיימו עוד מספר מפגשים בנוכחות ענת לאור בקשתו של משה. הוא התקשה להסביר מדוע נוכחותה בטיפול חשובה לו, ואני הרגשתי שרצונו ביטא קושי לדבר בעצמו לאורך כל השעה הטיפולית – אך גם את הצורך שלו בה כמקור אנרגיה מעורר חיים בתוך המערבולת הדיכאונית שאפיינה את המפגשים עמי.
כיום אני נפגש עם משה ללא נוכחותה של ענת. מצב רוחו השתפר, והוא נפעם ואף נבוך לאור השינוי המשמעותי שהוא חווה במצב רוחו. כמו כן התיאבון שלו חזר, החולשה והעייפות פחתו, והוא חזר לתפקוד מלא בעבודה. ענת ומשה נסעו לאחרונה ביחד למספר ימים לחופשה למקום שהם אוהבים במיוחד. לאור מצבו, מתבקשת השאלה לגבי סיום הטיפול. על פניו, נראה שמשה פחות נזקק לעזרה בשל ההטבה במצבו הנפשי, אך מצבו הבריאותי לא השתנה וכך גם יכולתו להתמודד עם הלא-נודע המצפה לו ולקבל את מצבו הבריאותי כחלק ממציאות חייו. כמו כן, נראה שמצב רוחו מבטא שינוי ניכר ביכולת של משה להתמודד עם תחושת היאוש שחווה על רקע מחלתו, אך עמדותיו ביחס למוות עצמו ותפיסתו ביחס להתאבדות כמענה לכאב לא השתנו. עמדותיו אלה המשיכו להדאיג אותי, ולכן רציתי להיות עבורו ברגעי אי וודאות עמם יאלץ להתמודד בעתיד. מטופלים גברים החווים הטבה במצבם הנפשי נוטים לנשור מהטיפול וקיים סיכוי גבוה שמצבם שוב יתדרדר כך שהתסמינים הדיכאוניים ישובו (kilmartin, 2005); לכן, נראה לי שהמשימה הקרובה במפגשים שלי עם משה תהיה להבהיר לו את משמעות סיום הטיפול ולנסות למנוע סיום טיפול בטרם עת.
סיכום ומסקנות
משה הנכיח את דכאונו באופן ישיר. כך, כמטפל, הייתי מכוון בעיקר להרחבת טווח הסיבולת של משה להשתהות בכאבו הנפשי ולהניא אותו מלבחור בהתאבדות כפתרון לכאב זה. ואכן, במאמר זה, לצד הצורך לזהות דכאון בקרב גברים, הושם דגש על הצורך לעזור להם להגביר את יכולתם להשתהות בחווית הכאב והיאוש שתוקפת אותם.
האופן בו מעוצבת זהותם המגדרית של גברים, ומידת תמיכתם של גברים באידאולוגיה של גבריות מסורתית, תורמים למאפייני הדיכאון של גברים – כמו גם לכלים שבהם אפשר להשתמש על מנת להתמודד ביתר יעילות עמה. בעבודה הטיפולית עם גברים החווים דיכאון, אנשי המקצוע נדרשים לערוך התערבויות הרגישות לדפוסים המגדריים הללו ולאופני ביטוי הדיכאון הייחודים לגברים. חשוב כי מטפלים יכירו את התהליכים ההתפתחותיים המעצבים את נפשו של הגבר על מנת להבין את המחסומים המקשים על תהליך השינוי, וכך לקדם סביבה טיפולית קרובה, אמפתית ומיטיבה יותר עבורם.
אחת המשימות המאתגרות עבור מטפלים בהתערבות עם גברים החווים דיכאון היא הבעת אמפתיה לקושי של מטופליהם להיות אמפתיים למצבם הנפשי ולחשש שלהם עצמם לבטא את נזקקותם. אם מטפלים יפעילו על גברים לחץ בשלב מוקדם מדי של הטיפול להודות בבעיה, קיים סיכוי שהמטופלים ישלפו את ההגנות הנרקיסיטיות הנתלות בערכים של "העצמאות" ובגישת ה"אני לא זקוק לעזרה", יזלזלו בטיפול או ייעלמו ממנו. לכן, חשוב שהמטפל יישאר רגוע על מול הקושי של המטופל להכיר בנזקקותו ויאפשר לו לשחק את "משחק העצמאי" (Pollack, 2005). אחד האתגרים של מטפל רגיש-מגדר בגברים הוא המאמץ לאחוז במקל בשני קצותיו: מצד אחד, להיות סובלני לרתיעה של גברים משהייה בכאב הרגשי, מביטויי נזקקות ומתקשורת רגשית, ומנגד להגביר את המוטיבציה שלהם לקבל עזרה, לעזור להם להשתהות בתוך כאבם הנפשי, לחדד את החשיבות של תקשורת רגשית, ולעורר בקרבם חמלה כלפי עצמם. דרך תיאור ההתערבות עם משה ניתן ללמוד על הצורך להבין את דפוסי ההתמודדות של גברים עם מצוקה נפשית, אשר תרמו להתפתחות הדיכאון ומשאלות המוות. כמו כן, ניתן היה להבין את תרומתו של הסיפור המגדרי, על האופן בו משה מנסה להתמודד עם מצוקה זאת.
ההשפעה של המאפיינים המגדריים והתרבותיים משפיע גם על המטפל כך שמגדר המטפל מהווה גורם בעל חשיבות בתהליך ההתערבות הטיפולית בקרב גברים החווים דיכאון. כמטפל גבר חשוב היה שאהיה ער לקושי שלי לשהות בתוך הדיכאון עם משה. בין היתר, נזהרתי מלנקוט בגישה טיפולית הממהרת "לפתור את הבעיה", שכן גישה כזאת עלולה הייתה להיחוות על-ידי משה ככשל אמפתי. גברים רבים חווים קושי לבטא את רגשותיהם באופן אותנטי, ולכן חשוב היה שגם אני, כמטפל, אהיה מחויב לעודד ולאפשר למטופל לבטא את מלוא החוויה הרגשית שלו, תוך מודעות לקושי שלי כגבר שחונך לדכא את רגשותיו, להיות מטפל היכול להשתהות בתוך הכאב הנוכח במפגשים עמו.
מקורות
ג'יימיסון, ק. ג'. (2000). הלילה ממהר לרדת: להבין את ההתאבדות. הוצאת מטר.
ויניקוט, ד. (1956). מושקעות אימהית ראשונית. בתוך ויניקוט, ד. ו., עצמי אמיתי, עצמי כוזב. תל-אביב: עם עובד, 2009.
ויניקוט, ד.ו. (1996) משחק ומציאות, תל אביב: הוצאת עם עובד.
מיטשל, ס.א. (1993). תקווה ופחד בפסיכואנליזה. הוצאת תולעת ספרים.
ריל, ט. (1997) אני לא רוצה לדבר על זה: על המורשת הסמויה של דיכאון גברי – ואיך אפשר להשתחרר ממנה. הוצאת עם עובד.
Addis, M. E. (2008). Gender and depression in men. Clinical Psychology: Science and Practice, 15(3), 153-168.
Addis ME, Mahalik JR. Men, (2003). masculinity, and the contexts of help seeking. American Psychologist. 58:5–14.
Bergman, S. J. (1995). Men's psychological development: A relational perspective. Basic Books.
Chodorow, N. (1978). The reproduction of mothering. Berkeley: University of California.
Cochran, S. V., & Rabinowitz, F. E. (2000). Men and depression: Clinical and empirical perspectives. San Diego, CA: Academic Press.
Cochran, S. V.(2005). Assessing and treating depression in men. In G. Brooks, & G. Good (Eds.), The new handbook of psychotherapy and counseling with men (pp. 121-133). San Francisco: Jossey-Bass.
Cusack, J., Deane, F. P., Wilson, C. J., & Ciarrochi, J. (2004). Who influence men to go to therapy? Reports from men attending psychological services. International Journal for the Advancement of Counselling, 26, 271–283.
Emslie, C., Ridge, D., Ziebland, S., & Hunt, K. (2005). Men's accounts of depression:
reconstructing or resisting hegemonic masculinity? Social Science & Medicine, 62, 2246-2257.
Englar-Carlson, M. T. (2006). Masculine norms and the therapy process. In M. E. Englar-Carlson, & M. A. Stevens (Eds) In the room with a men: A casebook of therapeutic chance (pp. 13-47). Washington, DC: APA.
Heifner, C. (1997). The male experience of depression. Perspectives in Psychiatric Care, 33, 10–18.
Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Koretz, D., Merikangas, K. R., Rush, A. J., et al. (2003). The epidemiology of major depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Journal of the American Medical Association, 289, 3095–3105.
Kilmartin C, T. (2005). Depression in men: Communication, diagnosis and therapy. Journal of Men’s Health and Gender. 2:95–99.
Krugman, S. (1995). Male development and the transformation of shame. In: R. F. levant & W. S. Pollack. A mew psychology of men: BasicBooks
Levant, R, F. (1998). Desperately seeking language: Understanding, assessing, and treating normative male alexithymia.In W. S. Pollack, & R. F. Levant. (Eds.), New psychotherapy for men (pp. 35-56). Hoboken, N.J.: John Wiley & Sons.
Lynch, J., & Kilmartin, C. (1999). The pain behind the mask. Overcoming Masculine Depression. New York: Haworth.
Magovcevic, M., & Addis, M. E. (2008). The Masculine Depression Scale: development and psychometric evaluation. Psychology of Men & Masculinity, 9(3), 117.
Mahalik JR, Good GE, Englar-Carlson M. (2003). Masculinity scripts, presenting concerns, and help seeking: Implications for practice and training. Professional Psychology: Research & Practice.;34:123–131.
Moller-Leimkuhler A, M., Bottlender R., Straub A., Rutz W. (2004). Is there evidence for a male depressive syndrome in patients with major depression? Journal of Affective Disorders. 80:87–93.
Magovcevic M, Addis M, E. (2008). The masculine depression scale: Development and psychometric evaluation. Psychology of Men and Masculinity. 9:117–132.
O'Neil, J. M. (2015). Men's gender role conflict. Washington, DC: American Psychological Association.
Pollack, W, S. (1992).Men’s development and psychotherapy: a Psychoanalytic perspective. Psychotherapy, 27(3), 316-321.
Pollack W, S. (1998). Mourning, melancholia, and masculinity: Recognizing and treating depression in men. In: Pollack WS, Levant RF, editors. New psychotherapy for men. Hoboken, NJ: Wiley; 1998. pp. 147–166.
Pollack, W. S. (2005). “Masked men”: New psychoanalytically oriented treatment models for adult and young men. In G. Brooks, & G. Good (Eds.), The new handbook of psychotherapy and counseling with men (pp. 527-543). San Francisco: Jossey-Bass
Rochlen, A. B., Paterniti, D. A., Epstein, R. M., Duberstein, P., Willeford, L., & Kravitz, R. L. (2010). Barriers in Diagnosing and Treating Men With Depression: A Focus Group Report. American Journal of Men’s Health, 4(2), 167–175.
Rochlen A. B, Blazina C, Raghunathan R. (2002). Gender role conflict, attitudes toward career counseling, career decision-making and perceptions of career counseling advertising brochures. Psychology of Men and Masculinity. 2002;3:127–137.
Scher, M. (1990). Effect of gender-role incongruities on men's experience as clients
in psychotherapy. Psychotherapy, 27,322-326.
WHO (2014) https://www.who.int/men...ort_2014/en/
Zierau, R., Billie, A., Rutz, W., & Bech, P. (2002). The Gotland Male Depression Scale: a validity study in patients with alcohol use disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 56, 265-27.
