להיבנות מהבלתי אפשרי: בין טראומה לפסיכוזה
מאת יאיר צבעוני
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה בכנס "פסיכוזה, טראומה והחלמה", הכנס הבינלאומי השלישי של ISPS ישראל בדצמבר 2016.
בספרו "עכבה סימפטום וחרדה" חוקר פרויד (2007, עמ' 94) את הסיטואציה הטראומתית ומציין: "חריצת הדין שלנו מודרכת בתוך כך על ידי התנסויות שנעשו באמת. אין זה חשוב לצורך מימושה אם האומדן שלה שגוי. לסיטואציה כזו של חוסר אונים [Hilflosigkeit] אשר נחווה, נקרא טראומטית." אם כן, אפשר לתאר טראומה כאירוע דיאלקטי – דיאלקטיקה בין ההתרחשות בעולם לבין ההתרחשות הנפשית, אשר כל ניסיון לצמצמה נדון לכישלון.
במרכז הגדרת הטראומה ניצבת חוויית חוסר האונים, ולא גורם חיצוני כלשהו; לא חוסר האונים הוא הבעיה. למעשה, ייתכן שאת המילה Hilflosigkeit שבה משתמש פרויד עדיף לתרגם ל'חוסר ישע' ולא ל'חוסר אונים'. היא מכוונת למצב הראשוני שהיילוד האנושי נמצא בו, מצב של חוסר יכולת מוחלט לעשות משהו בעצמו, ולכן גם מצב פגיע ביותר מבחינה נפשית. זהו מצב קיומי – בוודאי כאשר מדובר בתינוק, ולא רק בו. הבעיה היא החוויה של חוסר הישע בעוצמה בלתי ניתנת להכלה, בלי ריכוך באמצעות פנטזיה או נוכחות שמקנה ביטחון.
במאמר זה אבקש להיעזר בנקודת מבט פסיכואנליטית לאקאניאנית על מנת להצביע על הקשר המורכב בין חוויית הטראומה לבין פגיעות נפשית בכלל. את הדברים ילוו עדויותיהם של ז'אן אמרי, ניצול מחנות ההשמדה, ושל רות (שם בדוי), אישה צעירה שראיינתי במסגרת מחקר בנושא זיהוי מוקדם של פסיכוזה. על בסיס הקשר בין טראומה לפסיכוזה אצביע על החשיבות של ההקשבה לעדות המטופלים לשם הבנת הנפש הפצועה, על חוסר האונים של המטפל לנוכח עוצמות הפירוק ועל האופי הבלתי אפשרי של המפגש שנגזר מכך. לאור תובנות אלו אציע עקרונות טיפוליים אשר עיקרם הוא הקבלה של הבלתי אפשרי.
טראומה והאמון בעולם
עינוי היא פרקטיקה המכוונת לשבור את רוחו של האדם ומדגישה את חוסר הישע שלו. ז'אן אמרי היה אינטלקטואל וינאי צעיר כאשר נמלט לבלגיה מאימי השלטון הנאצי, נתפס, עונה ושרד את בוכנוולד ואושוויץ. דרך המשגותיו של אמרי ביחס לחוויית העינויים שעבר אפשר להבין באופן ברור ביותר את ההמשגה של פרויד לטראומה כחוסר ישע אשר נחווה.
בספרו "מעבר לאשמה ולכפרה" מתאר (אמרי, 2000) את חוויותיו בשבי ובמחנות ומסיק מסקנות. הוא כותב: "המכה הראשונה מבהירה לאסיר כי הוא חסר אונים – ובכך כבר טמון בה הגרעין של כל מה שבא אחר כך. [...] ברגע שנוחתת עליו המכה הראשונה הוא מאבד משהו, שאולי נקרא לו לפי שעה האמון בעולם." הוא מרחיב את דיונו על סוגיית האמון בעולם וכותב:
כלולים בו דברים רבים: למשל, האמונה האי-רציונלית, שלא יימצא לה צידוק לוגי, ברצף לא נקטע של סיבתיות. חשובה יותר [...] היא הוודאות הכלולה אף היא באמון בעולם, שהזולת, על סמך חוזים חברתיים כתובים או לא כתובים, חס על שלומי, וליתר דיוק: שהוא מכבד את קיומי הפיזי ובכך גם את קיומי המטפיזי. גבולות גופי הם גבולות האני שלי.
את מה שמתאר אמרי כ"האמון בעולם" אפשר להבין במושגי החשיבה הפסיכואנליטית הלאקאניאנית כמותנה בפעולה של "שם האב". אין זה המקום להרחיב על הפונקציה של שם האב, אך כדי להסבירה בקצרה אפשר לומר שהיא מתייחסת לערבות הנדרשת כדי להתנהל בעולם ולהיות מסוגלים לתת משמעות לדברים. מדובר בידיעה פנימית שיש סדר כלשהו בעולם, והוא יכול להיות לא נהיר לנו, אך אנו סומכים על כך שהוא קיים ושמישהו שם יודע אותו. טוב שילדים יגדלו אל תוך האשליה הזאת, אחרת החיים יהיו להם מאיימים מאוד. בהיעדרה אין זהות לסובייקט ואין עקביות, וביחס ישר לכך גם העולם בלתי צפוי וחסר פשר.
את מה שאמרי מנסח כאמונה בכך ש"גבולות גופי הם גבולות האני שלי" אפשר להמשיג דרך "שלב המראה" של לאקאן (Lacan, 2001a, p. 1): בשלב המראה הפעוט רואה את עצמו במראה, ובתיווך של מבוגר מכיר שם בעצמו. "הינה איילה", הייתי אומר לבתי הקטנה אל מול המראה, והיא הייתה מתמוגגת. עם ההתמוגגות היא גם למדה שהדמות במראה, שיש לה גם ידיים ורגליים, זו היא, והיא אהבה את הדמות הזאת והרגישה שהדמות הזאת אהובה. כאן יסוד הנרקיסיזם והכאב הכרוך בו במהלך החיים.
כדאי לזכור ששם האב והדמות השלמה במראה הם אלמנטים נפשיים שקיומם איננו הכרחי, אולם החיים בהיעדרם קשים ביותר.
טראומה ופסיכוזה
אמרי מתייחס בתיאוריו לעינויים, אולם חוסר ישע אשר נחווה אינו מוגבל לאירועים טראומתיים כמו עינויים או מעשה אונס. במקרים מסוימים הוא נחווה גם בנסיבות יום-יומיות. בחשיבה לאקאניאנית, המצב שמתאר אמרי מתאים לא רק לתיאור השפעת הטראומה גם לתיאור הפסיכוזה. המילה פסיכוזה משמשת לעיתים קרובות לתיאור ההתפרצות עצמה, ויש נטייה לקשר אותה לסכיזופרניה ול"מחלה".1 עם זאת, מה שבפסיכואנליזה הלאקאניאנית מכונה פסיכוזה לא מתייחס בהכרח להתפרצות, אלא לחוויה המתמשכת של עולם ושל אני בלתי יציבים ובלתי צפויים, חוויה שמגלמת קושי מתמשך במצבים רבים וסיכון מתמיד לקריסה ולקטסטרופה. במצב זה כל משמעות מתקשה להתקיים, האני חדיר ולא קוהרנטי, והמועקה והאימה אורבים מעבר לפינה ועלולים לבקוע בעוצמות מזעזעות בכל רגע ולשחזר חוויית חוסר אונים מוחלטת.
במונחים שהוזכרו קודם, הפסיכוזה – כמו הטראומה – היא מצב שבו "שם האב" נעדר, כלומר המערכת הסמלית אינה יציבה. בהיעדר כללים המארגנים את העולם, האדם נידון לפחד ולחיות כאילו כל מצב שנתקלים בו הוא מצב ראשוני ובלתי מוכר. בנוסף, בפסיכוזה ה"אני" אינו נחווה כשלם וקוהרנטי, אלא ככזה שבנוי מחלקים שאינם מתחברים לשלם.
אני מבקש להדגיש שהעדות היא כלי מרכזי להבנת מהות הפסיכוזה ולהבהרת הקשר ההדוק שלה לטראומה, ושהיא אמצעי הכרחי להתמודדות עמה. ואמנם, מגוון תיאוריות פסיכולוגיות ופסיכואנליטיות מדגישות את הערך הטיפולי של שמיעת התיאורים של האדם שעבר את הטראומה (Amir, 2012). כך למשל, בספרה החשוב על טראומה ג'ודית לואיס הרמן מתארת את סיפור הטראומה וההקשבה לה כחלק חשוב והכרחי בתהליך ההחלמה (Herman, 1997). למעשה, הגילוי הפסיכואנליטי בראשיתו התבסס על הקשבה לנשים שסיפרו על אירועים טראומתיים שעברו, וגילוי האפקט התרפויטי של הדיבור היה אבן יסוד של הטיפול הפסיכואנליטי. זהו אותו 'ריפוי בדיבור' או 'ניקוי ארובות' בניסוחה של אנה או (פרויד וברויאר, 2004, עמ' 58).
במסגרת עבודת מחקר בנושא זיהוי מוקדם של פסיכוזה2 ראיינתי אישה צעירה שאקרא לה רות, ומצאתי את הדברים הבהירים אותם אמרה כבעלי ערך רב.3 ביחס לדבריו של אמרי על האמון בעולם אמרה: "לפי הדברים שלו, אם אני מבינה נכון, לי אישית אין אמון בעולם, כי אין לי את הוודאות הזאת ומעולם לא ממש הייתה לי." האמון בעולם מאפשר לנו להתנהל עם מעין מסך של הנחות וציפיות ששומר עלינו מתחושה מתמדת של איום וחשש מפני האפשרות שדבר רע עשוי לקרות. בדבריה של רות על התואר האקדמי שעשתה אפשר לראות עד כמה קשה לעבור את החיים ללא מסך זה:
זה היה על גבול הבלתי אפשרי. היה ממש קשה. [...] רוב התואר ביליתי בשירותי נכים שם. כאילו הייתי באה. הייתי באה למכללה בבוקר, ישר טסה לשירותי נכים, באה להתחבא. [...] לא יכולתי לשאת את ה.. שום דבר, כאילו, איך אני אסביר לך. אני, אני בן-אדם שצריך דיאטה חושית. כאילו המצב המיטבי שלי זה להיות בחדר חשוך, בשקט, שם אני במיטבי. [...] בסוף ארבע שנים, כל בוקר לאותו מקום, וכל בוקר שואלת את הנהג: אתה נוסע... נכון? כל בוקר באמצע הדרך חוטפת חרדה, כי הכול נראה לי לא מוכר, כאילו... כאילו פעם ראשונה פה. [...] אני כל התואר גם ב.. העמסתי על עצמי בקלונקסים ועישנתי כמו בהמה... אני הייתי ישנה מחובקת עם הבאנג, ככה. חבר הכי טוב שלי. [...] הייתי זומבי. הבאתי את עצמי למצב של זומבי. זה אולי אִפשר לי להמשיך את זה. אבל הנזק היה עצום כאילו... זה כמו... איך אני אגיד לך... זה כמו לשים לבחורה סם אונס ואז לזיין לה את הצורה. אותו דבר.
קשה להסתדר בעולם כאשר ההגנות אינן עובדות וההתנסות ישירה וכמעט נטולת פילטרים. רות מסרה תיאור צלול במיוחד של מצב זה:
הרבה פעמים גם אמרתי על עצמי שאני מסתובבת בלי עור בעולם, פשוט בשר חשוף... החוויה היא גם פיזית וגם רוחנית ונפשית, ואין שום פילטר... הכול יכול לחדור, כל חייזר או רעיון פרוע או כאב של משהו אחר. ולפעמים זאת מתנה, כי יש ממש גישה לעולמות אחרים, אבל לרוב זה פשוט מאתגר מאוד להצליח לחיות בעולם ככה, וגם מרוב הצפה קשה בכלל להוריד לקרקע את כל מה שעובר עליי. אז מה זה שווה שיש לי רעיונות מיוחדים, אם אני משותקת ולא יכולה לעשות איתם כלום. כלומר לפעמים אני ממש מרגישה שאני חיה רק בתוך גבולות הראש שלי. כל החיים איכשהו מנסה למצוא את מה שיקל עליי. מסע מעניין ולפעמים מתיש ומייאש.
מדבריה של רות ניתן ללמוד על היחס המורכב בין פסיכוזה לטראומה. מחד גיסא, מתיאוריה של רות עולה באופן ישיר ומשתמע כאחת שאין לה ומעולם לא היה לה אמון בעולם. ניתן לראות שלא עומדת לרשותה מערכת של אמונות והנחות שמאפשרת לה לייצר מעין מסך שיחצוץ בינה ובין העולם. כך, בהיעדר "שם אב", היא חווה את העולם ככאוטי ואת עצמה כחדירה ומוצפת. מצב זה הופך אותה לפגיעה במיוחד לטראומה, שכן מצבים רבים מציבים אותה בעמדה של חוסר אונים. נראה אם כן שאנשים מסוימים פגיעים יותר לחוות את חוסר הישע ולחוות מצבים כבלתי נסבלים. אפשר אף לומר שהם פגיעים יותר לחוות טראומה. העיסוק בסיבות לכך חורג ממסגרת הדיון הנוכחית, אך אפשר להניח כי טראומה מוקדמת הופכת אדם לפגיע יותר לטראומה חוזרת. בה במידה, טראומה מוקדמת הופכת אדם למועד יותר לחוות פסיכוזה (Arseneault et al., 2011; Shevlin, Houston, Dorahy, & Adamson, 2007). ביחס לנפש הפצועה, הטראומה היא אפוא סיבה ומסובב כאחד.
ואמנם, פרויד (Freud, 1966) הדגיש את הזמניות הכפולה של הטראומה, מצב שבו אירוע מאוחר מעלה אירוע מוקדם יותר ומקבע אותו כטראומתי. בדומה, במאמרו "פחד מהתמוטטות" ויניקוט (2009) מדגיש את התפקיד שמשחק העבר המוקדם ביותר: הוא טוען שהפחד מהתמוטטות הוא בעצם פחד מהתמוטטות שכבר התרחשה בעבר. את הקשר שהוזכר כאן בין טראומה לפסיכוזה אפשר למצוא במהלך זה של ויניקוט, שכן הוא מדגיש שבמצבים נפשיים קשים – ובאופן ברור במצבים שמתבטאת בהם פסיכוזה – יש גרעין של התמוטטות שהתרחשה בעבר, שגם אם רישומה אינו נגיש אפשר לראות בה מעין "טראומה מוקדמת".
אמרי (2000, עמ' 81) מתאר את השבר של הטראומה כבלתי הפיך. הוא כותב: "מי שעוּנה נשאר מעונה. העינויים צרובים בו לצמיתות, גם אם אין ניכרים בגופו סימנים קליניים אובייקטיביים." בדומה, גם הרגישות או החדירות המאפיינת את הפסיכוזה היא מעין מצב קבוע, ולא דבר חולף. הקבלה של ההתמוטטות או הטראומה שכבר התרחשו מובילה להנחה שהחדירות הזו היא מעין תכונה.
אנשים במצב זה מצויים במצוקה ומבקשים מזור, רוצים להיבנות, למצוא דרך לבנות לעצמם גבולות ולבנות את חייהם באופן שיכול להחזיק מעמד ולתת להם סיפוק ואף להגיע למקום כלשהו בחברה. עם רצונות אלו עולות שאלות הטיפול והריפוי.
להיבנות מן הבלתי אפשרי
המפגש עם הנפש הפצועה הוא מפגש עם הבלתי אפשרי. מהצד האחד של המטבע ניצב הבלתי אפשרי של המטופל – השבר שלו כבר התרחש והוא מצב נתון שאי אפשר לברוח ממנו, ובנוסף הוא סובל מחוסר יציבות ומקושי לייצר משמעות וסדר בחייו. מהצד השני ניצב הבלתי אפשרי של המטפל – המפגש עם חוסר היכולת לשנות מצב נתון, חוסר היכולת לשנות את מה שכבר קרה. במובן זה, זהו מפגש של המטפל עם חוסר האונים של עצמו. מה ניתן בכל זאת לעשות בתוך בלתי אפשרי זה?
התשובה דיאלקטית. היא דורשת החזקה של המצב הבלתי אפשרי הזה עם האפשריות שלו. גם את האפשרי לא קשה לראות – אנשים רבים הלוא בנו כך את חייהם לאורך זמן, לעיתים עם תרומה יוצאת דופן לאנושות. ג'יימס ג'ויס הוא דוגמה שלאקאן (Lacan, 2001b) השתמש בה כמה פעמים, ואפשר לחשוב על דוגמאות רבות נוספות של אנשים בעלי נפש עדינה ומאוד לא יציבה שהצליחו לבנות את חייהם ולעיתים גם לעשות דברים יוצאי דופן ולתרום למדע, לאמנות ולפוליטיקה.
רות מספרת שבמצב הנורא שבו הייתה, אימא שלה האמינה בה ודחפה אותה לעשות שירות לאומי בגן ילדים:
אימא שלי החליטה לקחת אותי לגן שהמליצו לי עליו בעמותה של השירות לאומי, שאמרו שאולי זה יתאים לי, כי עושים שם הרבה אומנות... הלכנו דרך שדות של חיטה, ואני בוכה כל הדרך... ואז הגענו לגן הזה, ואימא שלי דיברה בשמי, כאילו, הייתי כל כך במצב נורא, לא יכולתי אפילו לדבר, ישבתי בחוץ ככה, פרוסה, ואימא שלי דיברה שם עם הגננת, לא יודעת על מה אפילו... והתחלתי שמה שירות לאומי. שנאתי ילדים כל החיים שלי, תיעבתי אותם, לא חשבתי אי פעם שאני אמצא את עצמי בסבבה איתם... אבל מצאתי את עצמי שמה.. והייתי מגיעה על ארבע לשמה, הייתי מגיעה על ארבע... הגננות היו משכיבות אותי לישון עם הילדים.
מראיין: זה לא דימוי, באמת היו משכיבות אותך לישון עם הילדים?
כן, כן. קחי, תשכבי לישון, באה לישון כאילו. הייתי מגיעה לשם, באמת, לא יכולה לעמוד על הרגליים. לא יודעת מה גרם להם בכלל להחזיק אותי שמה ולא להעיף אותי ולמצוא מישהי אחרת, אין לי מושג. כוח עליון כנראה... נשארתי שם. בת כמה אני עכשיו, עשרים וחמש? נשארתי שם איזה שש שנים. [...] יותר מזה, הרגשתי שזה ממש שינה לי את החיים, כאילו שממש הרווחתי את החיים שלי שמה כאילו. אממ.. כאילו כל החיים חשבתי שאני לא אוהבת ללמוד, לא אוהבת לחיות, לא אוהבת כלום כאילו. ואז. זה בא משם שזה לא נכון, שאני אוהבת ללמוד, מתעניינת בעולם הזה כאילו. וגם הצלחתי לסבול ילדים.
בעיניי, בסיפור על הגן רות מתארת פלא, פלא מותאם ומתחשב עבורה, פלא אשר עזר לה להיבנות במצב בלתי אפשרי. הייתה כאן גם אם שדחפה וצוות שאיפשר. זו הייתה התחלה של בנייה.
מצד האנליטיקאי או המטפל, אין נוסחה שתראה איך לעזור לאנשים להיבנות במצבים האלה. אפשר להתחיל במה שלא כדאי לעשות: לעמדה פטרנליסטית בטיפול מגרעות רבות, אבל כאן היא גרועה במיוחד. לא כוח השכנוע של המטפלים, לא התארים ולא הידע שהם מבטיחים שעומד מאחוריהם, גם לא הסמכות – כל אלה לא חזקים דיים כדי לגבור על אי-הסדר הפנימי והשלכותיו. הפטרנליזם והאדנות נסמכים על שם האב, על האמונה שמישהו שם יודע מה הוא עושה וכדאי לסמוך על דרישותיו והנחיותיו. את חוויית העדרה של האמונה הזאת תיארה רות, ובאופן דומה תיארה גם ז'אן אמרי. היא איננה. אין על מי לסמוך.
גם במצבים של קרקע מאוד לא יציבה אדם יכול לרצות דמות הזדהות שמעניקה לו סדר באופן מלא, מעין גורו, מנטור או מנהיג, אולם עוצמת ההזדהות והטוטליות שלה הופכות פתרון כזה למסוכן, שכן האדם הופך תלוי מאוד בשימור ההזדהות. גם הורה יכול לשמש דמות כזאת באופן טוטלי, להפוך למשענת שהאדם תלוי בה לחלוטין, ואז קשה מאוד להתקדם מחוץ לקשר עם ההורה.
מה בכל זאת אפשר להציע לנוכח השוקת השבורה, כשהבלתי אפשרי כל כך נוכח? זהו מצב שלא נעים להיות בו: לדבר עם מטופל, לעיתים לאורך זמן, ולהרגיש שאין שום דבר להציע לו. לפעמים מתחשק להציע לו שיחפש מישהו אחר שיעזור לו, כי אולי במקום אחר כן נמצאים הפתרונות. ואף על פי כן אנסה לנסח שלושה עקרונות טיפוליים המבטאים כולם ניסיון לקבל את הבלתי אפשרי ולתת את הבמה לעדות של המטופל. העקרונות מתבססים על ההמשגות שהוצגו קודם לכן ביחס לפסיכוזה ולטראומה, ועל עדויות ששמעתי לאורך השנים מאנשים רגישים במיוחד ביחס למכשולים הקשים שניצבו בפניהם ולפתרונות שאותם מצאו.4
קבלת הבלתי אפשרי
העיקרון הראשון הוא הניסיון לקבל את הבלתי אפשרי, להיות עם המטופל בבלתי אפשרי בלי לנסות לגלם את הפתרון עבורו, וגם בלי להתייאש ולעזוב. בשפה פסיכואנליטית לאקאניאנית אפשר לכנות זאת "קבלת הסירוס": כמטפלים, לא נתמקם כפאלוס, כלומר לא נבקש לגלם את האובייקט שחסר למטופל. ביטוי לעמדה כזאת אפשר למצוא במילות שירו של בוב דילן "It ain't me babe":
You say you're lookin' for someone / Never weak but always strong / To protect you an' defend you / Whether you are right or wrong / Someone to open each and every door / But it ain't me, babe / No, no, no, it ain't me, babe / It ain't me you're lookin' for, babe
גם בקריירה שלו, בוב דילן מתעקש "לא להיות הפאלוס", על אף שכל כך הרבה אנשים היו רוצים אותו שם: בהופעה שלו כל שיריו בעיבודים לא מוכרים, וצילום הווידאו נעשה מרחוק. אפשר לחשוב שלא הוא שר ומנגן שם.
במקום זאת, כדאי להתמקם כ"עד אוהד" בלשונה של ג'ודית הרמן (Herman, 1997). בעמדה זאת הדבר היחידי שאנו יכולים לעשות הוא להקשיב לעדות המתפתחת של המטופל, ולהיות לצדו מתוך הכרה בחוסר האונים שחווה ובהשלכות הנפשיות ההרסניות של הטראומה שחווה.
בטיפול במצבים קשים, הנכונות לעזור לאדם לשאת משהו מן ההתמוטטות הקדמונית ולא להשאירו לגמרי לבדו היא חוויה אנושית מחזקת. בשפה לאקאניאנית, הנכונות להיות עם אדם במצב קשה בלי לדעת כיצד יתמודד אותו אדם עם מצבו ואם יש דבר שביכולתנו לעשות למענו היא המוכנות לתת את מה שאין לנו – ולפי לאקאן, זאת אהבה (Lacan, 2014, p. 108).
דווקא מעמדה כזאת, שאינה מתיימרת לגלם את הפתרון, שאינה מתיימרת להחזיק בפתרון בכיסה, אפשר שתהיה לנו יכולת תנועה וגמישות לעזור לאדם למצוא פתרון מיוחד משלו שעליו לא חשבנו. דווקא מהמקום הזה אנחנו יכולים לעשות הרבה יותר ולסייע למטופל לגלות בתוך עצמו את הפתרון שהוא כל כך מחפש בחוץ. כאן יש חשיבות להקשבה הפתוחה והלא שיפוטית, ודווקא עמדה שלא מנסה לתקן את האדם ואינה יוצאת מנקודת הנחה שאנו יודעים מה נכון בשבילו יכולה לאפשר גם הקשבה מכבדת ותומכת יותר, וגם את תהליך מתן העדות החשוב כל כך מבחינה טיפולית.
ללכת בלי לדעת לאן
פרויד דיבר על "קשב חופשי" והנחה את המטפלים להקשיב למטופליהם בלי לדעת לאן הדברים הולכים או לאן הם אמורים ללכת. ואמנם, אחד הדברים המופלאים שהפסיכואנליזה מלמדת – משני צדי הספה – הוא היכולת ללכת בלי לדעת לאן. זוהי גם חוויה שיוצרת עניין רב בעבודה. ליווי אדם בניסיון לעזור לו במקומות שקשים לו, בלי לדעת יותר ממנו לאן הולכים – יכול להוליד הפתעות רבות ולתת מקום לסובייקטיביות של המטופל לצוף. ביון (Bion, 2003) מנסח עקרונות אלו כשהוא מציע לעבוד בלי זיכרון, בלי תשוקה ובלי הבנה, ומדגיש שלמרות הקושי והאיטיות, בהתמודדות מעין זאת עם מצבים קשים מתאפשרת התפתחות יציבה הרבה יותר.
עמדה זו יוצרת עבור המטופל סביבה מכבדת ולא שיפוטית, שמאפשרת להזמין אותו להעיד על הטראומה שלו ועל הנעשה בעולמו. הנכונות להיות לצדו של אדם ברגעים קשים בלי להנחות אותו בדרך יכולה לעזור לו לגשש ולזהות מקומות בטוחים יותר, מקומות חיוניים יותר, ובסופו של דבר מקומות שיכולים לצקת סדר ומשמעות בעולמו.
לאקאן הדגיש את החשיבות של ההקשבה המילולית והישירה לדברים שאומר המטופל, וניסח עמדה טיפולית זו כעמדה של מזכיר (Lacan, 1993, pp. 206-213). בעמדה צנועה זאת, המטפל עוזר למטופל לעשות סדר במילים שלו, "לפסק" אותן, הוא משמש כמי שזוכר ומחבר אמירות שלו ונוכח איתו בעליות ובמורדות של הדרך שלו (להרחבה ראו: צבעוני, 2017). גם בניסוח של עמדה זאת מודגש כי אל למטפל לשמש כאדון או הגורו של המטופל, שכן המזכיר לא יודע טוב מן המטופל מה המטרה או לאן הולכים.
הסכמה להיות "כל מיני דברים"
מכיוון שבעבודה זו מחפשים דבר שלא יודעים מראש מהו ולא יודעים מראש איזה מין פתרון מיוחד יכול להמציא המטופל, גם לא יודעים איזה מין מטפל הוא צריך. לכן, כדאי למטפלים להיות מוכנים להיות "כל מיני דברים" ולהסכים לעטות תלבושות ותפקידים לפי הצורך. ביטוי לעמדה כזאת אפשר למצוא במילות שירו של לאונרד כהן "I'm your man", שבו הדובר מציע לאהובתו להיות כל מה שתרצה:
If you want a lover, / I'll do anything you ask me to / And if you want another kind of love, / I'll wear a mask for you / If you want a partner, take my hand / Or if you want to strike me down in anger, / Here I stand / I'm your man
בחיבור בין "זה לא אני מה שאני מחפשת" של דילן ובין "אהיה כל מה שאת רוצה" של כהן אפשר למצוא הנחיה חשובה ברוח פרויד: את גלימת ההעברה כדאי להניח על הכתפיים, לא ללבוש אותה באופן הדוק. כשהאני שלנו שולט, כשההזדהויות שלנו שולטות, לא נהיה די פתוחים לייחודיות של המטופל שנמצא מולנו, לא נהיה די פתוחים לפתרון החד-פעמי שלו כאשר הוא מתחיל לנצנץ. כאן המקום לאווריריות של ההזדהויות ושל העמדה הטיפולית.
המקרי והשונה
העקרונות שהוצעו כאן נותנים מקום להפתעות שבחיים, למקרי ולשונה – עמדה שבדרך כלל לא מתיישבת עם ההזדהויות שלנו ועם מערכת האמונות שלנו. מניסיוני, בתוך ליווי ארוך שמוכן לשאת את אי-הידיעה ולהיות עבור המטופל כל מיני דברים, יכול להיווצר מרחב שבו המטופל מנסה ולעיתים מצליח לגעת בדברים שהוא ממש רוצה, ואז הבנייה מתבססת על הדבר האישי ביותר שלו ולא על מה שמישהו אחר חושב שמתאים לו. ראיונות שעשיתי איפשרו לי לפגוש באנשים שלא מקבלים טיפול פורמלי (תרופות או פסיכותרפיה) וממציאים בעצמם פתרונות שנראים לעיתים לא פחות ולעיתים טובים יותר מהפתרונות שאנשי ושירותי בריאות הנפש יכולים להציע להם. זה יכול להיות תחומי עניין מיוחדים, מקצועות מיוחדים, אורח חיים מיוחד – כל מיני פתרונות שלא נמצאים על המדף, אבל נוגעים במשהו שמדליק את אותם אנשים ומאפשר להם לבנות את חייהם למרות תנאים נפשיים ראשוניים בלתי אפשריים.
אצל מטופלת שאני מלווה זמן רב זה קרה דרך החלטה שלה, שעליה לא דיברה איתי לפני הוצאתה לפועל. יום אחד היא פשוט הגישה מועמדות למשרה של קלדנית בתחום שמאוד מעניין אותה. לראשונה בחייה, אחרי כחמש-עשרה שנה של עבודה לא מקצועית, היא נכנסה לתחום שמעניין אותה והיא טובה בו. בהמשך היא המריאה לתפקיד מקצועי ומאתגר באותה חברה. כמטפל, גם אילו הייתי מנסה לגרום לשינוי כזה לקרות, לא הייתי מצליח.
דברים לסיכום
במאמר זה ביקשתי להראות כיצד כרוכות זו בזו הטראומה והפסיכוזה. ניסיתי להראות שאי אפשר לברוח מהטראומה, ושההקשבה לטראומה – לטראומה הפרטית של כל אחד ואחד – היא בלב העבודה הטיפולית במצבים נפשיים קשים. העמדה הטיפולית שהוצעה לא מתיימרת לדעת מה לעשות עם הטראומה ואיך לפתור אותה, אלא מכוונת לתעות יחד עם המטופל בדרכים הלא ידועות בנתיבי ההחלמה. עמדה זאת, לפיה הפתרון איננו בידינו, מצויה במתח דיאלקטי עם ההנחה שאפשר לעשות הרבה ושהליווי הוא קריטי. לסיום ולהמחשת הדיאלקטיקה איעזר שוב במילים היפות של רות, שנכתבו ביחס לאחת הטיוטות למאמר:
אני מסכימה באופן כללי שכל אדם הוא זה שיכול לעזור לעצמו. מצד שני חייבת להוסיף שלבד כנראה סיכויו יהיו קלושים... נכון, זה אינדיווידואלי, וכל אחד ימצא את הדרך שלו, המטפל שלו, הכדור שמתאים לו או המסגרת... אבל לא לבד.
הערות
- בשל הבלבול בין המשמעויות השונות של המונח "פסיכוזה", ראוי לדון באפשרות להציע שמות טובים יותר לתיאור המצב הפגיע והחדיר הזה; אולם גם שאלה זו חורגת מגבולות הדיון הנוכחי.
- עבודת דוקטורט בהשתתפות ליאת שליט ובהנחייתו של פרופ' דני קורן מאוניברסיטת חיפה שהגשתה מיועדת לסוף 2018.
- ההתכתבות ביני ובין רות בקשר לאפשרות לצטט חלק מדבריה, ואחר כך סביב קריאתה והערותיה לטיוטות של הרצאה ששנשאתי בכנס האיגוד הישראלי לקידום גישות פסיכולוגיות וסוציאליות לפסיכוזה (ISPS) הופכות מבחינתי את הדברים שאני מביא כאן לפרויקט משותף. אני מודה לה על כך מקרב לב.
- עבודת הדוקטורט של ד"ר שמעון כץ (2017) מציגה את הערך של מציאת פתרונות עצמאיים דווקא מחוץ לשירותי בריאות הנפש. בעיניי הדבר מדגיש את החשיבות של עזרה במציאות פתרון אישי, אל מול ניסיון להתאים פתרון נורמטיבי לאנשים שמוגדרים באופן מסוים.
מקורות
Amir, D. (2012). The inner witness. The International Journal of Psychoanalysis, 93(4), 879-896.
Arseneault, L., Cannon, M., Fisher, H. L., Polanczyk, G., Moffitt, T. E., & Caspi, A. (2011). Childhood trauma and children's emerging psychotic symptoms: a genetically sensitive longitudinal cohort study. American Journal of Psychiatry, 168(1), 65-72.
Bion, W. (2003). Notes on memory and desire (1967) Melanie Klein Today, Volume 2: Mainly Practice (pp. 27-30): Routledge.
Freud, S. (1966). Project for a scientific psychology (1950 [1895]) The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume I (1886-1899): Pre-Psycho-Analytic Publications and Unpublished Drafts (pp. 281-391).
Herman, J. L. (1997). Trauma and recovery: Basic books.
Lacan, J. (1993). The Seminar. Book III. The Psychoses. Trans. Russell Grigg. London: Routledge.
Lacan, J. (2001a). Ecrits: A selection: Routledge.
Lacan, J. (2001b). Joyce le symptôme. Autres écrits, 570.
Lacan, J. (2014). Anxiety: The Seminar of Jacques Lacan, Book X. Trans. Adrian Price. London: Polity Press.
Shevlin, M., Houston, J. E., Dorahy, M. J., & Adamson, G. (2007). Cumulative traumas and psychosis: an analysis of the national comorbidity survey and the British Psychiatric Morbidity Survey. Schizophrenia bulletin, 34(1), 193-199.
אמרי, ז"א (2000). מעבר לאשמה ולכפרה. תל אביב: עם עובד.
כץ, ש' (2017). התנתקות משירותי בריאות הנפש כתהליך של בניית חיים מחוץ לעולם החולי. חיבור לשם קבלת התואר "דוקטור לפילוסופיה", אוניברסיטת חיפה, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות. http://www.izun.org.il/imageBank/pdf/article/0417.pdf
פרויד, ז' וברויאר, י' (2004). מחקרים בהיסטריה. תרגום: מ. קראוס. הוצאת ספרים.
