העבר אינו בהכרח גורל
מבט קליני על הריון ולידה של נשים שנפגעו מינית בילדותן
מאת ליהי גבע-ליסר ונעמה שוורץ
חלק א' – כיצד יכולה טראומה מינית להשפיע על חווית ההיריון והלידה
"אני נכנסת לחדר, הרופא כבר שם... החדר חשוך, אני נשכבת על המיטה... [מכאן התיאור מתחיל להיות קצת מקוטע]... שוב חוזר אותו התסריט, האמת- לא היה לי שום מושג מה זה יעשה לי, כל דבר מקפיץ אותי, בטח הוא (הרופא) שונא אותי – אני לא נותנת לו להיכנס, זאת אומרת לבדוק... איך שאני מתיישבת ואומרים לי להוריד בגד תחתון, לשכב ולפשק רגליים, לשים אותם שם למעלה.... [מתחילה לבכות], אני לא יכולה לסבול את זה, שמכניסים לי את הדבר הזה [המתמר] וזה קר ואומרים לי לא לזוז ולהרפות... את יודעת אני מנסה לציית לו, לעשות ולא לחשוב אבל אני לא מסוגלת... הראש מנסה לצוף מעל, להסתכל על עצמי מהצד, אני מומחית בזה, ואז הוא (הרופא) אומר שאני לא רפויה. שוב אני כשלון, מה בכלל אני עושה פה, למה לעזאזל אני חושבת שכדאי לילד להיות בתוך הגוף שלי... אולי כל מה שעברתי יצר איזה חור... כאלה מחשבות עוברות לי בראש... הגוף שלי צעיר אבל משומש [צוחקת ובוכה]"
(תיאור חווייתה של מטופלת נפגעת גילוי עריות שנמצאת בשלבי הריון מוקדמים, בעת בדיקת אולטרה סאונד שגרתית)
הריון בקרב נפגעות טראומה מינית
פגיעה מינית בבנות במהלך ילדותן היא תופעה שכיחה ביותר, המתרחשת בקרב כ- 20% מהאוכלוסייה. עם זאת המחקר האמפירי והקליני של השלכות הפגיעה על נשים שנפגעו בילדותן ונמצאות בתהליכי כניסה להריון, במהלכו או בלידה עצמה עדיין נמצא בשלבים התחלתיים (Leeners, Richter-Appelt, Imthurn & Rath, 2006). מהספרות הקיימת עד כה, עולה תמונה מדאיגה, לפיה נשים שעברו פגיעה מינית הן בעלות מועדות גבוהה יותר לפתח מצוקה פיזית ונפשית במהלך תקופת ההיריון ובמהלך הלידה. בהשוואה לנשים ללא היסטוריה של פגיעה מינית, נשים שנפגעו מדווחת על רמה גבוהה יותר של לחץ, דיכאון, חרדה, פחד מהלידה, שימוש בחומרים ממכרים, מחשבות אובדניות, פחד מוגבר מהלידה ותלונות פסיכוסומטיות (Leeners et al, 2006; Heimsted, Dahloe, Laach, Skogvoll & Schei, 2006; Grimstad, Schei, Backe & Jacobson, 1999; Benedict, M., Pain, L.L., Paine, L.A.,Brandt, D., & Stallings, R. ,1999). מה יכול להסביר ממצאים מדאיגים אלה? מדוע נשים עם היסטוריה של פגיעה מינית מהוות קבוצת סיכון לפיתוח סימפטומים פיזיים ונפשיים כה חמורים במהלך הריון?
במאמר הנוכחי אנחנו מבקשות להתייחס לנושא הטראומה המינית בהקשר של תקופת ההיריון והלידה. בחלק הראשון של המאמר נתאר את האופנים השונים שבהם הטראומה עשויה להופיע בתוך התהליך הרגשי הנורמטיבי של נשים בהריון. נדגיש את האופן שבו חדירת תכנים טראומטיים עלולה לשבש תהליך נורמטיבי זה ולצבוע אותו בגוונים שונים ובלתי מוכרים ובמשמעויות הלקוחות מעולם הטראומה. מתוך כך, בחלקו השני של המאמר נציע דגשים מיוחדים להתערבויות שמומלץ לשלב בעבודה הטיפולית עם נשים שחוו טראומה מינית בילדותן ונמצאות בתקופה קריטית ורגישה זו של חייהן.
פלישת רסיסי טראומה לתוך מרחב ההיריון והלידה
הריון ולידה ידועים כצומת התפתחותי שבו איזונים קודמים שהושגו בתחום האישי, הזוגי, המשפחתי והמקצועי מופרים באופן הדורש ארגון מנטאלי מחודש. היציאה מאיזון המתרחשת ברמה הפיזית מלווה פעמים רבות בתנודתיות רגשית בולטת, שבה רגשות של שמחה, גאווה, מלאות וסיפוק מתערבבים בתחושות של חוסר שליטה ואמביוולנטיות (Raffael-leff, 2005). סטרן (1995) קושר את הסערה הרגשית להחייאה מחדש של זיכרונות מוקדמים ושל פיסות חוויות ממשיות שהתרחשו בהיסטוריה האישית של האישה. הוא מתאר בלשון ציורית את האישה ההרה שחולמת בהקיץ ומדמיינת את עצמה כאם ואת המראה של תינוקה. וכן מתאר כיצד באותם הרגעים ממש מהדהדות בתוכה, באופנים מודעים ובלתי מודעים, שאלות על מי שהחזיק אותה כתינוקת ועל המענה שנתן לצרכיה.
כלומר, מה שמתעורר לחיים ביתר עוצמה ותופס מקום נכבד בהווייתה הנפשית של האישה ההרה, הוא הייצוג הפנימי שלה כתינוקת להוריה וכן הייצוגים של דמויות מרכזיות מעברה. אלה יהפכו לאורך שלבי ההיריון למעין "מצע רגשי" שעליו "נקלט" ומתפתח ההיריון הפיזי ושמתוכו נבנית בהדרגה הזהות האימהית (רפאל לב, 1996). רפאל-לב אומנם איננה מדברת ישירות על נפגעות טראומה מינית בילדות, אך היא עוסקת במצב של קשר טעון עם הגוף וטוענת כי:
"הקשר בין הנפש והגוף אצל נשים מסוימות יכול להיות כל-כך בלתי נסבל בזמן ההיריון, עד שהאישה שאינה יכולה לשאת את הרגשות שמתעוררים או את הרעיון לחלוקת גופה עם משהו נוסף תנקוט בדרכים של: גירוש מנטאלי, התנתקות רגשית ולא תיתן לעצמה לפנטז ולחשוב אודותיו" (רפאל-לב, 1996, עמ' 47).
פרייברג (Fraiberg, 1980), מתוך עבודתה עם אמהות שעברו הזנחה והתעללות בילדותן מתארת את הייצוגים הפנימיים של אימהות אלה כסוג של "רוחות רפאים בחדר התינוקות". אותם ייצוגים הם בעלי איכות של "רוח": נוכחים נפקדים מחד אך בעלי השפעה עצומה על עיצוב הקשר שיוצרת האם עם תינוקה מאידך.
בעבודה הטיפולית עם נשים שנפגעו מינית המטפל הופך לעד לעוצמת ההשפעה של הייצוגים הפנימיים הקשורים לטראומה עוד בשלבים הראשוניים של קבלת ההחלטה להרות. במקרים מסוימים, הכעס של הנפגעת כלפי אמא שלה, האם ש"לא ראתה", שהתעלמה והשאירה אותה לבד, מעלה ספקות בנוגע לאיכות האימהות שהיא עצמה יכולה להעניק. אחד הפחדים המאיימים ביותר על אימהות שנפגעו בעברן הוא החשש שהן עצמן יכולות להפוך לגורם מסוכן ופוגעני כלפי ילדיהן (Kitzinger, 1992). במקרים מסוימים ספקות אלה מהווים גורם שלילי כה עוצמתי עד שהוא מכריע את הכף לטובת ויתור על אימהות (Leeners et al., 2006). ללא ספק, כפי שנדגים בהמשך, כאשר נפגעת טראומה מינית בילדות מחליטה להיכנס להריון, הטראומה המינית מהעבר יכולה "לשלוח את זרועותיה" מבעד לזמן ולהפוך לגורם בעל משמעות אדירה בעיצוב החוויה הנפשית של האישה ההרה. בחרנו להדגים את החדירה של הטראומה לתוך ארבעה נושאים מרכזיים שמעסיקים נשים בהריון: (1) פלישת התוקף - החוויה הנפשית של "לחלוק" את הגוף עם משהו/ מישהו אחר; (2) הגוף כמיכל - הריון והעיסוק בדימוי הגוף; (3) פלישת זיכרונות - בדיקות הריון ומשטר של בדיקות רפואיות תכופות ובחלקן פולשניות כטריגר להזכרות בטראומה; (4) פחד מ"הלא נודע" - תהליך ההכנה ללידה והלידה עצמה.
פלישת התוקף – הריון כמצב של שניים בגוף אחד
בראשית ההיריון, הגוף של האישה נכנס לתהליך של שינוי מואץ המשפיע על כלל החוויה החושית שלה (שינויים ברמת העייפות, התיאבון, הטעם, הריח, תחושת הכובד, שיווי המשקל וכו'). ברמה הנפשית עליה להסתגל למה שרפאל לב (1996) מכנה מצב פיזי ייחודי, "לא נורמלי", של "היות שניים בגוף אחד". האישה למעשה מפסיקה לחוות את עצמה כיצור נפרד ואוטונומי ומתחילה לחלוק את גופה ואת רגעיה האינטימיים ביותר עם משהו אחר. עבור רוב הנשים חוויה זו מלווה גם בתחושה של אובדן שליטה וצמצום חופש הבחירה (רפאל-לב, 1996).
אצל אישה שחוותה אלימות מינית, התחושה של אובדן השליטה הבלעדית על גופה עלולה להתחבר באופן בלתי נשלט לרגשות הקשורים לפגיעה המינית ולתוקף (Seng & Hassinger, 1998). כאשר תהליך זה מתרחש, החוויה הנורמטיבית של האישה ההרה עלולה להיצבע בצבעים מפחידים ולהתחלף בחוויה של מעין רתיעה וסלידה מעוברה. רגשות שמקורם בקשר עם המתעלל כגון גועל, דחייה ופאניקה מתעוררים בעוצמה בלתי נשלטת ומיוחסים לעובר או לגופה. כפי שעולה בתיאורה של מטופלת שנפגעה בילדותה מגילוי עריות על ידי דודה, ונמצאת במהלך הריון ראשון:
"אני מרגישה נכבשת ונפלשת, התנועות שלו בתוכי זו הרגשה מזעזעת, כאילו השתלט עלי משהו מהחלל החיצון".
דוגמא נוספת לפלישת התוקף למרחב הפנימי של הקשר המתהווה בין אישה לעוברה נוכל לראות בתגובה הרגשית של נפגעות לגילוי מינו של העובר. גם בשלב זה "מוקרנים" תכנים הלקוחים מעולם הטראומה על הבשורה אודות מין הילוד. כך למשל הידיעה כי מדובר בבת עתידית נמהלת בתחושות של פחד וחשש מפני האפשרות של פגיעה פוטנציאלית בה בעתיד. פחד זה מלווה הרבה פעמים בחששות וספקות עצמיים באשר ליכולת של הנפגעת כאם עתידית להגן עליה מפני תקיפה אפשרית (Parratt, 1994 ). לעומת זאת כשמדובר בעובר ממין זכר, דמותו של התוקף, הכעס ותחושות חוסר האונים עלולים להתמזג בדמות העובר שנתפס בעל פוטנציאל מאיים ופוגעני (Heritage, 1998; Sperlich and Seng, 2008).
הגוף כמיכל - הריון והעיסוק בדימוי הגוף
לאורך תקופת ההיריון מוצפות נשים בשאלות הקשורות ביכולת של הגוף שלהן "לייצר" עובר בריא, תוך שמירה על בטחונו ושלמותו (רפאל-לב, 1996). נפגעות אלימות מינית יכולות לחוש עצמן במלכוד גם בנקודה זו. בעוד שהן חייבות לעשות שימוש בגוף שלהן כדי להפוך לאימהות, הרי שברוב המקרים אינן יכולות להישען עליו כדי לבסס תחושה של בטחון. יותר מכך- זירת הגוף נתפסת על-ידן לעיתים כזירה פגומה. נשים שנפגעו בילדותן מתארות לא אחת את גופן כסוג של מיכל פגום שמהווה תזכורת תמידית להתעללות ונותר ספוג בתחושות שליליות ושנאה עצמית. כאשר הגוף נחווה כמחולל ושנוא כיצד ניתן לגייס אותו למשימה המוטלת עליו – בריאת חיים חדשים ובריאים? במקרים מסוימים הנשים שנפגעו עשויות לחוש שעצם הימצאות התינוק בחלל הגופני שלהן, שהפך עם השנים למקור לפגיעה עצמית והזנחה, עלולה לגרום נזק של ממש להתפתחותו. ניתן להבין זאת דרך תיאור של מטופלת:
"המקומות האפלים בראשי שכנעו אותי שהתינוק שלי ייוולד פגום, כל הרוע שיש לי בפנים סוף סוף יתגלה כלפי חוץ ויראה לעולם... הייתי בפאניקה, לא ידעתי מה לעשות עם עצמי, הרגשתי שאיבדתי שליטה על הגוף שלי, שכל כך הרבה שנים בזבזתי בניסיון לשלוט עליו".
ביטוי חיצוני לחוסר היכולת לסמוך על הגוף ולבטוח בכוחותיו ניתן לראות באי שקט מוגבר המלווה בריבוי תלונות סומטיות וחיפוש מתמיד אחר אישור רפואי, ובתוספת של בדיקות אולטרסאונד לאורך ההיריון (Grimstad, Sciei, Backe & Jacobsen, 1999; Heritage, 1998).
לחלופין יש נפגעות שמתמודדות עם אותו שבר בדימוי הגופני דרך שימוש מאסיבי יותר במנגנון הניתוק בין הגוף לבין הmind, שאפשר להן לשרוד את ההתעללות בילדותן. אצל נפגעות אלה נראה דווקא ניסיון לחזק את הנתק בין הראש והגוף, למעט ולצמצם כמה שניתן את הבדיקות הנדרשות (Seng and Hassinger, 1998) ולהתעלם כמה שניתן מהשינויים שמתרחשים בגופן (Heritage, 1998). במקרים קיצוניים טשטוש החוויה יעשה גם דרך שימוש בחומרים ממכרים כמו סמים ואלכוהול (Leeners et al., 2006).
פלישת זיכרונות - בדיקות הריון כטריגר להזכרות בטראומה
זיכרונות של טראומה מינית הם לרב מעורפלים, מקוטעים ומחוסרי רצף קוהרנטי והגיוני. ה"שכחה" נוצרת כמנגנון ששומר על הנפגעת מפני זיכרונות כואבים מנשוא ומגנה עליה מפני התפרקות של העצמי. מצב זה עלול להשתנות בבת אחת, בנוכחות טריגרים המזכירים במאפייניהם (ברמת החוויה הנפשית, הגופנית, או הבין-אישית) את סיפור ההתעללות (Hobbins, 2004; Leeners, Stiller, Block, Gorres, Imthurn & Rath, 2007). כאשר נפגעת נכנסת לבדיקת מעקב שגרתית ומתבקשת להוריד את בגדיה התחתונים, לשכב בתנוחה שיכולה להזכיר לה את ההתעללות, "להרפות" תוך כדי שגוף זר (מתמר) מוכנס לאיבר מינה, קיים סיכוי גבוה להחייאה של זיכרונות הקשורים להתעללות(Leeners et al, 2007) . קישור זה לעולם הטראומה יכול לעורר תגובה רגשית חריפה ושלילית, של פאניקה לא מוסברת, כאב חריף, ותחושה של חוסר אונים. חשוב לקחת בחשבון כי בניגוד לתקופות אחרות שבהן יכולות נפגעות להימנע מביצוע בדיקות גניקולוגיות, הרי שההיריון מחייב אותן לקחת חלק בבדיקות אלה וכך הוא הופך למאיץ פוטנציאלי למצוקה רגשית מוחרפת (פדואה, 2004).
פחד מ"הלא נודע" – תהליך ההכנה ללידה
ככל שההיריון מתפתח ומתקדם, כך מחשבות על הלידה, וחששות לגביה הולכים ותופסים מקום מרכזי בהוויה הנפשית של האישה ההרה. חרדות שקשורות ללידה עצמה, פחד מפני נזק אפשרי לעובר, או לה עצמה, כמו גם חוסר ודאות לגבי תזמון הלידה ומקום התרחשותה, מעסיקים ותופסים מקום מנטאלי בהווייתה (Raphael-leff, 2005). בשלבים אחרונים אלה של ההיריון מנסות נשים להיתמך דרך גיוס הקשר שהן יוצרות עם הרופא או המיילדת, השתתפות בקורסים להכנה ללידה וכיו"ב.
בהקשר הזה נפגעות טראומה מינית בילדות יכולות למצוא את עצמן מתמודדות עם אתגר מורכב במיוחד. לא רק שהן מתמודדות עם רמת חרדה גבוהה יותר במהלך ההיריון (Heimstad et al., 2006), אלא גם האפשרות שלהן להישען על אנשים אחרים ולהיעזר בהם מוגבלת בשל מעגל האכזבה והפגיעה שחוו ביחסים קרובים בעברן. כך למשל השתתפות בקורס הכנה ללידה הופכת לגורם לחץ נוסף שעל הנפגעת להתמודד עמו בתקופה רגשית סוערת זו. ריבוי הטריגרים להזכרות בטראומה הטמונים בפעילות זו עלולה להגביר את מצוקתה במקום להפחיתה (Heritage, 1998 ). הנחיות כגון הרפיה בשכיבה, שימוש בהוראות שאמורות להביא לרגיעה ושחרור שליטה, קבלת הוראות שנוגעות לגופן מגורם חיצוני – כל אלה עשויים להפוך לגורמים שמחזירים את הנפגעת לזירת הטראומה ולקשר עם המתעלל. כפי שמשתקף בדבריה של מטופלת המספרת על חוויה שלה בקורס הכנה ללידה:
"פתאום משום מקום לא הייתי שם, הרגשתי שאני בתוך חור שחור מסביבי. בכיתי בקול שקט של ילדה ואמרתי "אל תפגע בי, אל תתקרב" שוב ושוב. מחצתי את היד של בעלי, הכתפיים שלי נהיו נוקשות ורעדתי כולי. לא יכולתי לשמוע את מה שאחרים אומרים לי באותו הזמן הרגשתי בחשכה מוחלטת. הקול היחיד ששמעתי היה של המדריכה, מזל שלא אבדתי את הקשר עם הקול שלה והיא החזירה אותי לחדר".
חדר לידה כשדה מוקשים פוטנציאלי לשחזור טראומטי
אם תהליך ההכנה ללידה יכול להעצים את חווית חוסר השליטה והחרדה של נשים שעברו טראומה מינית, ניתן לדמיין עד כמה מאתגרת הלידה עצמה עשויה להיות עבורן. ריבוי הטריגרים להזכרות בטראומה יכול להפוך את חדר הלידה לסוג של "שדה מוקשים" פוטנציאלי שעלול להחוות כשחזור של הטראומה עצמה (Leeners et al, 2006). הגוף החשוף, המגע באיבר המין, החוויה שהגוף כבר לא בשליטתה, הכאב הפיזי באיבר המין בעיקר בשלב הסופי של הלידה – כל אלה עלולים לשמש כטריגרים להזכרות במעשי ההתעללות גם לאחר שנים של הדחקה (Hobbins, 2004; Parrat, 1994).
תהליך הלידה גם מחייב אצל כל אישה מידה רבה של תלות בצוות המיילד. נפגעות טראומה מינית בילדות הופכות לפגיעות במיוחד במעמד זה. זאת בעקבות חווית הבגידה וחוסר האמון שחוו בילדותן מצד גורמים שהיו אמונים על ביטחונן ושלומן. בדומה למתעלל, חברי הצוות הרפואי נמצאים בעמדה "עליונה" כבעלי הסמכות והידע. הם נותנים לה "הוראות", עליה "להכנע" לביצוע בדיקות על ידם בתוך טריטוריה זרה לה. אנשי הצוות עומדים מעליה לבושים בעוד היא שוכבת ואיבר מינה חשוף, המגע פולשני ולעיתים מכאיב. סטודנטים לרפואה או מיילדות עשויים להיות נוכחים במהלך הלידה מה שעלול להגביר את חווית הזרות ואובדן הפרטיות. עד כדי כך יכולה זירת חדר הלידה להפוך לחוויה מאיימת ומתעתעת, עד כי במקרים מסוימים היא יכולה להחוות כשחזור של מעשה ההתעללות עצמו (Leeners et al, 2006). התגובה של הנפגעת למתרחש בזמן הלידה תושפע אף היא מתוך אלמנטים הקשורים לקשר עם המתעלל: פאניקה, חוסר יכולת לדבר, בכי ושיתוק פיזי (Hobbins 2004).
מרבית הספרות בנושא מתייחסת למצבים של כניסת יולדת בעלת היסטוריה של פגיעה מינית למצבים דיסוציאטיביים במהלך הלידה. נפגעות עצמן מדווחות על כך שהן מסתכלות על המתרחש מהצד במהלך הלידה, כאילו הן "אינן" שם ורק הגוף שלהן נוכח. אותו מנגנון נפשי הישרדותי שנוצר מתוך הצורך להתמודד עם מצב של סטרס אקוטי הקשור להתעללות, מייצר כעת חיץ בין ה"ראש והגוף" של היולדת, וכן בינה לבין הצוות. נתקים אלה יכולים לפגוע בתקשורת ושיתוף הפעולה של הנפגעת עם הצוות ולהוביל לאסקלציה במצוקה הרגשית (Leeners et al, 2006; Hobbins, 2004, Sperlich and Seng, 2008).
לסיכום: האופנים בהם טראומה מינית משפיעה על תהליך הלידה
טראומה מינית שהתרחשה במהלך הילדות היא בעלת פוטנציאל רב לחדור לתוך התהליכים הנפשיים הנורמטיביים שעוברות נשים בהריון ולשבשם. מופעי הטראומה כפי שהם באים לידי ביטוי בחוויה העכשווית שונים ומגוונים. הדגמנו רק כמה מהם – האופן שבו עשויות להיחוות התחושות הפיזיות המיוחדות להריון, התגובות למגוון הבדיקות הרפואיות שמזמן ההיריון, הפחדים ואובדן השליטה בתהליך ההכנה ללידה וכמובן התחושות המתעוררות במהלך הלידה עצמה. יחד עם זאת מעצם היותו של ההיריון צומת התפתחותי משמעותי, הוא לא מהווה רק קטליזטור להזכרות בטראומה אלא גם צומת פוטנציאלי להתמודדות עמה ולהחלמה ממנה. כאשר בתוך מסגרת הטיפול הפסיכותרפויטי ניתן לאתר את המקומות שבהם הטראומה שולחת זרועותיה לתוך החוויה העכשווית ולתת למצבים הללו פשר ומשמעות, קיים סיכוי לתהליך מרפא של שינוי והחלמה. חלקו השני של המאמר יתבסס על העבודה הקלינית של הכותבות ומתוכה יוצגו בו דגשים לעבודה נפשית טיפולית במהלך ההיריון מתוך רגישות לתכנים הטראומטיים ועיבודם.
חלק ב' - דגשים לעבודה טיפולית עם נשים נפגעות טראומה מינית בתקופת ההיריון והלידה
לעובר המתהווה בגופה של אישה שעברה אלימות מינית בילדותה יש למעשה תפקיד כפול. נוכחותו הפיזית, המעוררת רצף של שינויים מהירים בגופה, יוצרת רה-אקטיבציה של רגשות ותחושות ומזמנת מפגש עם פיסות חוויה הקשורות למתעלל ולקשר עמו. אולם חשוב לציין כי נוכחות העובר איננה רק גורם מאיים ומפחיד. אצל נשים רבות שעברו טראומה מינית בילדותן פנייה לטיפול בתקופה סוערת זו, כמו גם המוטיבציה לעבודה הטיפולית עצמה, קשורות לכמיהה שלהן "שהילד שלי לא יעבור את מה שאני עברתי". אותן נשים מבקשות בכל מאודן ללמוד לטפל בעצמן טוב יותר כדי להוות גורם יציב ומגונן עבורו. הן פונות לטיפול בבקשה לעזור להן לברוא מתוכן אמהות אחרת, שונה מזו שהייתה מנת חלקן בילדותן.
מכאן שטיפול פסיכותרפויטי בנפגעות בתקופה זו מהווה סוג של "חלון הזדמנות" בהיסטוריה האישית שלהן. מדובר בתקופה שטומנת בחובה גם פוטנציאל לשינוי ויציאה ממחוזות מוכרים של התמודדות לא אדפטיבית, לעבר צורות התמודדות חדשות (לעיתים קרובות: הפחתה משמעותית בפגיעה עצמית, שינויים מבוקרים בלקיחת טיפול תרופתי, חיפוש דרכים חדשות של שמירה עצמית וטיפול עצמי).
עבודה טיפולית עם פלישת "רוחות הרפאים" למרחב ההיריון והלידה
כפי שהסברנו, בלתי נמנע שתתקיים פלישה של התכנים הטראומטיים למרחב ההיריון והלידה. העבודה הטיפולית בשלב זה מהווה הזדמנות לזיהוי עקבות הטראומה בסיפור העכשווי ולעבודה איתן. כך לדוגמא מטופלת הנמצאת בשליש הראשון להריונה, נפגעת גילוי עריות בילדותה, חוזרת מבדיקה גניקולוגית וגינלית שבה חוותה מעין שחזור של הטראומה. בפגישה הטיפולית היא מאשימה את עצמה, מכנה את עצמה "היסטרית", "לא נורמלית", כועסת ומלאת ספקות לגבי כוחותיה ויכולותיה. במצב זה נוצרת הזדמנות לגעת בעבר ולחבר מחדש רגשות שנחוו במציאות העכשווית במנותק מהקשרם המקורי. דרך הקשבה בתשומת לב והתבוננות בתגובה העכשווית של המטופלת בחדר, ננסה לייצר מרחב לבטא בחופשיות את התחושות שחוותה במהלך הבדיקה.
ההקשרים הטראומטיים השזורים בסיטואציה העכשווית, צצים ועולים מבין השורות ועמם גם רגשות שנחוו עד כה כמנותקים מהקשרם. במקרה של המטופלת הזו, הייתה זו הזדמנות לגעת ברגשות של חוסר אונים ביחס לגוף, חוויות של חוסר שליטה על המתרחש, כאב נפשי, אשמה ובושה. גם בנקודות אחרות בטיפול, שקדמו להריון, סיפרה המטופלת על רגשות קשים מהעבר, אך הם דוברו אז באופן לאקוני, מרוחק, כאילו אינם טעונים ברגש המקורי. לעומת זאת בפגישה המתוארת, לאחר הבדיקה הווגינלית המציפה, ההרגשה הייתה שרוחו של התוקף "אוחזת" בה ושהיא חיה מחדש את הכאב. מצב זה אפשר לגעת ברגשות הגולמיים הללו באופן לא מנותק. ההתבוננות ברגשות הללו בהקשר המקורי, קבלתם, הבנת פשרם בתוך אוירה טיפולית אוהדת, שנותנת משמעות ומכבדת את ניסיון העבר, מאפשרת להפריד בין אז ועכשיו. או במילותיה של המטופלת: להפוך את ה"שגעון" ל"הגיון".
כלומר עצם האבחנה בין החומרים שעולים כתוצאה מהעבר הטראומטי לבין חומרים השייכים להווה מייצרת רובד נוסף במיכל הפנימי שמסייע בוויסות. מתוך כך ניתן לחשוב ביחד על טריגרים ספציפיים שהופיעו במהלך הבדיקה הווגינלית וכיצד ניתן להתארגן אחרת לבדיקות הבאות על מנת להפחית מעוצמתם (למשל לבקש מהבודק/ת להגיד מתי היא מכניסה את המתמר לגופה, לבקש ממנה לכבד את רצונה להפסיק את הבדיקה בכל שלב וכיו"ב).
הכנה נפשית ללידה
טיפול פסיכותרפויטי בנשים שנפגעו בילדותן מטראומה מינית ונמצאות כיום במהלך ההיריון שלהן מהווה כשלעצמו סוג של הכנה ללידה הצפויה. כפי שפירטנו, בחדר הלידה ישנם אלמנטים רבים שיכולים להפוך לטריגרים להזכרות בטראומה, ועל כן יש להתייחס בטיפול לאירוע משמעותי זה. כל סיפור של התעללות טומן בחובו טריגרים אינדיבידואלים. עבור מטופלת אחת שכיבה על הגב או הכאב באיבר המין יכולים לעורר את הטריגר למעשה ההתעללות. עבור מטופלת אחרת, שהתכוננה ללידה בניתוח קיסרי בשל סיבה רפואית, דווקא האזיקה למיטה יכולה הייתה להוות טריגר קשה במיוחד. לכן חשוב לגלות יחד עם המטופלת, מתוך הסיפור האישי שלה מחד, ומתוך הידע וההכרות אודות התהליך הנורמטיבי המתרחש בחדר הלידה מאידך, מה עלול להביא ל"פלישת רוח התוקף" מן העבר. נוצרת כאן הזדמנות נדירה לתת מילים לפחדים עכשוויים מתוך הכרה במה שהתרחש בעברה. כך ניתן לתפור תכנית אישית להתמודדות עם טריגרים, הלוקחת בחשבון דרכים יצירתיות להתמודדות עמם. לדוגמא: אם עבור אישה מסוימת עצם חווית החשיפה של איבר המין מהווה טריגר קשה, אפשר יהיה לדבר איתה על ההבדל בין החשיפה הפוגענית שחוותה לבין חשיפה שמטרתה לאפשר למיילדת לעזור לה להביא את תינוקה לעולם. יחד עם זאת אפשר יהיה לבקש ממי שמלווה אותה בלידה לדאוג לאורך הלידה לכסות בסדין את גופה. בדוגמא אחרת, של אותה נפגעת שחששה מהאזיקה במהלך ניתוח קיסרי, עלתה האפשרות לעטוף את אזיקוני הפלסטיק בבד כך שלא תחוש את מגעם וזה סייע לה להפריד בין "אז ועכשיו".
חשוב בהקשר הזה לאתר גם את הטריגרים להזכרות בהתעללות הקשורים להתנהגות הצוות המיילד בחדר הלידה ולהתייחס לקושי לתת בו אמון ולהיתמך על ידו. יש לעורר לדיון בטיפול את דילמת החשיפה של המידע אודות הפגיעה בילדות בפני הצוות המיילד למול הסתרתו ולבחור באופציה הטובה ביותר עבור כל מטופלת. פעמים רבות נדרשת המטפלת בשלב זה להרחיב את תפקידה ולצאת מהמרחב הטיפולי הקלאסי לכיוונים תמיכתיים ומערכתיים, שכן לעיתים נדרש תיווך בין המטופלת לצוות בחדר הלידה בתהליך שבו היא בוחרת לשתף במידע אישי זה. מתוך ההכרות עם הסיפור הטראומטי הספציפי של המטופלת ננסה לשער מה בהתנהגות הצוות עלול לעורר קושי עבורה וכיצד היא יכולה להיעזר בו על מנת לצמצם מצבים אלה. יש מטופלות שמבקשות נוכחות רק של דמויות נשיות בלידה, אחרות מבקשות שלא ללדת בשכיבה. עבור חלק מהנשים מגע שנחשב עדין ותומך נחווה כטריגר קשה ובקשה מפורשת, אך מכבדת, מהמיילדת להימנע מכך יכולה להקל עליהן מאוד.
הכנה זו חשובה מאוד כדי לאפשר ליולדת לצאת מתוך עמדה פאסיבית המאפיינת יחסי מתעלל-קורבן ולהפוך לשותפה פעילה יותר שמקדמת את טובתה וטובת תינוקה. מטופלת היטיבה לתאר את השינוי שעברה בתפיסתה את הקשר עם הצוות הרפואי-מיילדותי: "הבנתי שהם שם לא "עושים לי" אלא אני זו שצריכה אותם, הם נותנים לי שירות, אני צריכה אותם כדי שיעזרו לי. וזה עזר לי להישאר מפוקסת על הלידה".
עבודה עם דיסוציאציה
בטיפול בנפגעות טראומה מינית בילדות המטפלת לומדת יחד עם המטופלת את מנגנון הדיסוציאציה, מתוך התייחסות בסיסית אליו כמנגנון הישרדותי יעיל בתנאים פוגעניים לא נורמליים. תהליך למידה זה כולל התבוננות על האופן בו הוא פועל, על הפונקציה המקורית שהייתה לו ועל המצבים שבהם הוא נכנס כיום לפעולה. כך בהדרגה נשזרת בתפיסת המטופלת מעין הבנה אחרת, שמוצאת הגיון רב בהתנהגות שלא אחת נחווית על-ידה כעדות למשהו שלילי ולא נורמלי באישיותה. בצד ההבנה ומציאת הפשר שבהופעת המנגנון, יש להתבונן גם על המחיר שהוא גובה מהמטופלת במצבים שונים בחייה. מתוך כך יכולה להתחיל להיווצר הזדמנות לחשיבה על דרכי התמודדות חדשות. הניסיון שלנו מלמד שנפגעות פוחדות להישאר מנותקות מעצמן ומגופן במהלך הלידה, אך לעיתים קרובות חשות חסרות אונים, משום שהמנגנון כל כך מושרש בהן ואין להן אפשרויות אחרות. במצבים האלה נדרשת למידה של מיומנויות שונות לוויסות עצמי וקרקוע, תרגול וביסוס שלהם כצידה לדרך ללידה.
חשוב לציין, כי ההתייחסות לחוויה הרגשית של נשים שנפגעו מינית לאורך ההיריון, נעשית לא רק מתוך הכרת הסיפור הטראומטי, אלא גם מתוך הכרות עם התהליכים הנפשיים הנורמטיביים המתרחשים בהריון ובלידה. הרבה נפגעות מגיבות בפליאה מלווה בהקלה כשהן מבינות, למשל, שחווית חוסר השליטה על הגוף בתחילת ההיריון מלווה את מרבית הנשים ואיננה מעידה על כשירותן או בריאותן. ההבנה שרגש בסיסי זה יכול להטען במשמעויות הרבה יותר מפחידות מתוך קישור לסיפור הטראומטי האישי יכולה לאפשר לאישה לראות את עצמה באור אחר, יותר קומפטנטי ופחות דמוני.
לסיכום
ה"שליה הרגשית" של אישה הרה שעברה התעללות מינית בילדותה מזינה אותה בייצוגים פנימיים של התוקף/מתעלל, של הקשר עמו ושל ההורה שלא הגן ושמר מפניו. נוכחות העובר במרחב הפיזי והמנטאלי של הנפגעת, הופכת אותו למעין קטליזטור לרה-אקטיבציה של תחושות, רגשות וחוויות פיזיות הלקוחות מעולם הטראומה. חומרים אלה, שניזונים מתוך השינויים שמעורר ההיריון במציאות, מתגבשים לתסריטי אימה המוקרנים על מציאות זו. אולם מניסיוננו נוכחות התינוק במרחב הפיזי והמנטאלי מהווה גם גורם מוטיבציוני ראשון במעלה לעבודה טיפולית ולשינוי במערך הנפשי הפנימי של האישה. רוב המטופלות שאיתן עבדנו חשו דחיפות לעבוד על התמודדותן עם העבר הטראומטי משום שהן רצו בכל מאודן ללמוד לטפל בעצמן טוב יותר עבור תינוקן העתידי. העובר עורר בהן את המוטיבציה להיות גורם יציב ומגונן עבורו ולברוא מתוכן אמהות אחרת, שונה מזו שהייתה מנת חלקן.
לב ליבה של עבודה זו קשור לתהליך העיבוד של אותן חוויות רגשיות קשות, העולות מתוך ההקשר של המציאות הפיזית והנפשית העכשווית בהריון, והשבתם להקשר המקורי של ההתעללות. דרך התבוננות משותפת בתהליך, שמתחילה בזיהוי הטריגרים להזכרות בטראומה שמעורר מצב ההיריון והלידה, עולה התוכן הטראומטי עצמו ועמו הרגשות העוצמתיים השייכים לעבר. העיבוד הרגשי, אשר כולל התבוננות ברגשות הללו בהקשר המקורי בו עלו, קבלתם והבנת פשרם בתוך אוירה טיפולית אוהדת שנותנת משמעות ומכבדת את ניסיון העבר, מאפשר להפריד בין אז ועכשיו. מתוך תהליך זה נעשית החזרה להווה, לשאלה מה ניתן לעשות אחרת ברגעי השחזור, אשר מרחיבה את מאגר אופני ההתמודדות והוויסות העצמי. מופעי הדיסוציאציה לאורך פרקים מסוימים בהריון ובחדר הלידה מאפשרים עבודה ממוקדת על מנגנון זה תוך למידה של מיומנויות אחרות להכלה ולוויסות.
כל אלה יכולים לסייע לנשים שנפגעו בעברן להפחית ממצוקתן ולהרגיש יותר בשליטה מול האתגרים שמציב בפניהן ההיריון. מה שמתחיל על כן כמסע "למען התינוק" הופך לעיתים קרובות למסע עצמי של גדילה והתפתחות, המאפשר לסדוק את מערך השחזורים הלא מודע ולהפוך את המחשבה כי ה"עבר איננו גורל" למציאות חיה.
מקורות
פדואה, א. הגוף מדבר: נושאים בטיפול רפואי בשורדות בוגרות של התעללות מינית בילדות. בתוך: זליגמן, צ. וסולומון, ז. (עורכות). הסוד ושברו. ת"א: הקיבוץ המאוחד,2004, עמ' 483-497.
רפאל –לב, י. (1996). הריון העולם הפנימי. ת"א: זמורה ביתן.
Benedict, M., Pain,L.L., Paine, L.A., Brandt, D. & Stallings, R. (1999). The association of childhood sexual abuse with depressive symptoms during pregnancy, and selected pregnancy outcome. Child abuse & Neglect, 23 (7): 659-670.
Fraiberg, S. (1980). Clinical studies in infant mental health. New York: Basic Books.
Grimstad, H., Schei, B., Backe, B. & Jacobsen, G. (1999). Anxiety, Physical abuse, and low birth weight, Scan Journal of Public Health, 27: 296-300
Heimstad, R., Dahloe, R., Laache, I., Skogvoll, E. &Schei, B. (2006). Fear of childbirth and history of abuse: Implications for pregnancy and delivery. ActaObstetriciaetGynecologica. 85: 435-440.
Heritage, C. (1998).Working with childhood sexual abuse surviviors during pregnancy, labor and birth. JOOGNN, 27 (671-677).
Hobbins, D. (2004). Survivors of childgood sexual abuse: implications for perinatal nursing care, JOGNN, 33: (485-497).
Kitzinger, J.V. (1992). Counteracting, not reenacting, the violation of women's bodies: the challenge for perinatal Caregivers, Birth , 19 (4): 219-220.
Leeners, B., Richter-Appelt, H., Imthurn, B., and Rath, W. (2006). Influence of childhood sexual abuse on pregnancy, delivery, and the early postpartum period in adult women. Journal of Psychosomatic Research, 61: (139-151).
Leeners, B., Stiller, R., Imthurn, B., & Werner, R. (2007).Effect of childhood sexual abuse on gynecologic care as an adult. Psychosomatics, 48 (5): 385-393.
Parrot, J. (1994).the experience of childbirth for survivors of incest. Midvifery. 10: 26-39.
Raffael-leff, J. (2005). Psychological processes of childbearing. London: the annafreud center.
Seng, J.S., Hassinger, J.A. (1998). Improving maternity care with survivors of childhood sexual abuse. Journal of Nurse-Midwifery, 43(3): 287-294.
Sperlich, M., &Seng, J.S. (2008). Survivor moms: women's stories of birthing, mothering and healing after sexual abuse. Eugene: Mothering Press.
Stern, D.N. (1995). The motherhood constellation. New York: Basic Books.
