מבט קליני על גוף וזמן במצבים מנטליים ראשוניים
סקירת יום עיון
מאת רננה אלרן
יום העיון "מבט קליני על גוף וזמן במצבים מנטליים ראשוניים" אורגן על ידי המסלול למצבים מנטליים ראשוניים של התכנית לפסיכותרפיה, ביה"ס ללימודי המשך ברפואה, אוניברסיטת תל-אביב.
פרטי המקרים המתוארים הוסוו לשם שמירה על פרטיות המטופלים.
דוברו המרכזי של יום העיון, ד"ר ריקרדו לומברדי, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי מנחה מאיטליה, עוסק בהבנה הקלינית של הגרעין הפסיכוטי בנפש ושל הגוף במצבים מנטליים ראשוניים. ההרצאה הראשונה של ד"ר לומברדי , "The body emerging from the formless infinite", נגעה בסוגיית הגוף בטיפול ובאפשרות להיות במגע עם תכנים לא-מודעים מוקדמים שכלל לא עברו עיבוד נפשי, דרךהחוויה הגופנית. כבר בחשיבתו של פרויד מתקיים קשר הדוק בין גופניות לבין מנטליות, שהרי פרויד היה עסוק בדחפים כייצוגים נפשיים של צרכים גופניים וראה את האדם כחלק בלתי נפרד מממלכת החי. העולם הנפשי על פי פרויד מקור ובדחפים, ואף האגו הוא בראש ובראשונה גופני.
לומברדי ממשיך ומצביע עלכך שמתקיים קשר הדוק ומורכב בין הגוף, הלא-מודע והגרעין הפסיכוטי בנפש. הוא טוען, בהמשך לפרויד, שדרך הבנת הפסיכוזות אפשר גם להבין טוב יותר את הלא-מודע. עם זאת, הוא מצביע על כך שבחשיבה הפסיכואנליטית עדיין חסרה אינטגרציה מעמיקה יותר בין הגופניות לבין יחסה של הגופניות לנפש. הבנת הגופניות והקשר גוף-נפש חשובה בפרט כאשר מטפלים באנשים עם הפרעות נפשיות קשות ומבקשים להבין את חוויתם ואת עולמם הפנימי הלא-מודע. זאת מכיוון שפעמים רבות המטופל הפסיכוטי מנותק מרגשותיו ומחוויותיו הגופניות, מתנהל בעולם כמו בובה מכנית ומרוחק מחשיבה סימבולית.
הגוף אוצר בתוכו משמעויות לא-מודעות שמנסות לבוא לידי ביטוי. ניתן אולי לומר שהגוף "מדבר". דימוי זה יכול לעזור להבין תופעות היסטריות שבהן הסימפטומים הגופניים נושאים משמעויות סימבוליות, אך דימוי זה אינו מדוייק כאשר מתייחסים לחוויות גופניות של מטופלים במצבים מנטליים ראשוניים, שכן אז הגוף לא משתמש כלל בשפה סימבולית. החוויות החושיות-גופניות שלומברדי כותב עליהן קשורות לחוויות מוקדמות, אולי אפילו תוך-רחמיות, שכלל לא עברו מנטליזציה ולא זכו לייצוג נפשי. הגוף אינו מבטא הדחקות של חומר לא-מודע אלא מאפשר שחרור של חומרים לא-מודעים שאפילו לא עברו הדחקה. חומרים גולמיים אלו יכולים לעבור עיבוד נפשי באמצעות עבודה פסיכואנליטית המאפשרת לאדם ולגוף להפציע מתוךמהומה לא מובנת וסוערת שמשתחזרת שוב ושוב אך נותרת ללא פשר.
מקרה – סימון
לומברדי מתאר וינייטה מתוך הטיפול בסימון, גבר צעיר שחווה אפיזודות פסיכוטיות ונמצא בסכנה אובדנית. סימון פותח את הפגישה באמירה: "קר לי. אנילא יודע מה קורה לי. אני הופך לגוש קרח". לומברדי מפרש את הקור כניסיון שלסימון להקפיא את רגשות השנאה שעלולים להתפוצץ ולפגוע בסימון עצמו ובמטפל שלו. סימון שואל את לומברדי מדוע הוא לא מביט בו ולומברדי עונה: "בהחלט, אני רואה אותך. אני כאן איתך אפילו אם אני לא מביט בך כל הזמן". מבטו שלהמטפל והתייחסותו לרגשותיו של המטופל ולגופו, שקופא כדי לא להתפוצץ ולבעור משנאה, מאפשרים למטופל התבוננות עצמית. המטופל מגיב לפרשנות ולמבטו שלהמטפל בתחושות גופניות של חום, כאב פנימי ודמעות זורמות וחמות. הוא אומר שאולי זהו עצב. קבלת השנאה מאפשרת לגוף הקפוא להתחיל להפשיר. המטופל נרגע, אך לפתע שואל: "מהם הדברים המתים שאני מרגיש בתוכי?". "הדברים המתים" שסימון חש אינם ביטוי סימבולי של כאב פנימי אלא נחווים באופן קונקרטי כדברים מתים בתוכו. בניסיון לתת פשר לתחושותיו של סימון, לומברדי מפרש שתחושת החיוּת המתעוררת חשפה אותו לכאב ולמוות הפנימי שבתוכו. בה בעת כאב זה הוא גם סימן של חיות שכן הרגשות שבתוכו מתעוררים. הפרשנות של המטפל נחווית על ידי המטופל כהבנה של הסבל שלו, וכך הסבל הפנימי מוכל. ההבנה שלהמטפל הופכת את הכאב לנסבל יותר.
לומברדי מדגים באמצעות המקרה שלסימון כיצד דרך תשומת לב של המטפל אל הגוף ואל והתחושות הגופניות אפשרלהיות במגע גם עם חלקים לא-פסיכוטיים באישיות וכן עם תכנים לא-מודעים. הלא-מודע בא לידי ביטוי לא רק דרך המילים אלא גם דרך הגוף עצמו ודרך חוויותיו הגופניות של המטפל שמהדהדות את אלו של המטופל. דרך ההקשבה לתחושות הגופניות העולות בזוג האנליטי, הלא-מודע הופך להיות חלק מהמרחב הטיפולי ומהדיבור בין מטפל למטופל.
לומברדי מדגיש את קיומם של שני ציריםמרכזיים בתוך הסיטואציה האנליטית: קשר בין גוף לנפש וקשר בין סובייקט לאובייקט. שני הצירים קשורים, ואכן ניתן לראות באמצעות תיאור המקרה שההבנהשל המטפל הנוגעת לציר גוף-נפש של המטופל נובעת מתוך היחסים הבין-אישיים. ההבנה המתעוררת אצל המטפל מאפשרת לשינוי להתרחש בציר גוף-נפש, כלומר בתחושות הגופניות והרגשיות של המטופל, שעובר מתחושות של קור וקיפאון אלחוויה של עצב המתבטא בדמעות חמות. ההבנה המתעוררת משפיעה לא רק על החיבורגוף-נפש אלא גם על המרחב הבין-אישי. כך מן העבר האחד המטפל מרגיש שמתעורר בו רגש של חמלה כלפי המטופל, ומן העבר השני המטופל מצליח להתבונן בעיניו שלהמטפל ולראות בהן את ההשתקפות של רגשותיו הוא.
האפשרות לתת לתחושות הגופניות מקום יכולה לייצר חוויה של יכולת לשאת טוב יותר תחושות של סבל ולשרוד אותן – שכן הגוף יכול לשמש כמיכל עבור הרגשות. כך הגוף מתחיל להיחוות לא רק באופן קונקרטי אלא גם כנושא משמעויות נפשיות. האדם החי בתוךגופו מתקרב לסובייקטיביות מלאה יותר וכן למודעות רבה יותר לבין-סובייקטיביות. המגע של האדם עם גופו יכול לאפשר לו לחיות, להרגיש ולחשוב בתוך גבולותיו של גוף שנחווה כאמיתי, מחובר למימד הנפשי ולא מנוכר ממנו. תשומת הלב לגופניות, הן של המטופל והן של המטפל, פותחת אופקים חדשיםשל התבוננות והקשבה.
לומברדי מדגיש שהאתגר בעבודה עם מטופלים קשיםהוא ההכרח להיות מדוייקים מאוד. לדבריו יש לבחור מילים במדוייק, לא למהר לתת משמעות סימבולית ולא לשכוח את מה שעומד מאחורי הפירוש. זאת מכיוון שהפירוש הסימבולי הוא אבסטרקטי מדי כאשר עוסקים בחוויות גופניות וברמות נפשיות כל כך ארכאיות ועלול להיחוות כאלים או מנותק מהמטופל. על המטפל לנסות להציע חיבור בעל משמעות בין חוויה גופנית לבין מחשבה, ובאותו זמן להישאר צמוד לחוויה ולאפשר למטופל לגלות שחוויותיו התפיסתיות קשורות לגופו, לרגשותיו, למחשבותיו. זוהי עבודה על קו התפר העדין שבין גוף לנפש שמאפשרת לגוף לא להישאר כלוא בתוך עצמו אלא להיות במגע עם הרובד הנפשי. לומברדי מדגיש גם את חוסר הידיעה של המטפל ואת הניסיון למצוא מילים בעלות משמעות ביחד עם המטופל, מתוך צניעות ובמגע עם הצרכים האינטימיים ביותר של המטופל.במסע זה על המטופל להיות מורה הדרך, שכן באמצעותו ניתן ללמוד על הנפש ועלהגוף ומתוך כך לייצר שפה וחשיבה שנשארות במגע עם החוויה הקונקרטית שלהגופניות ושל המציאות.
כאשר לומברדי דן במקרה של סימון הוא בחר להתמקד לא ברגרסיה ובצרכים הראשוניים העוצמתיים שעלו בטיפול אלא דווקא בסוגיית הנפרדות ובגבולות הטיפול והמציאות. הוא הדגיש את החשיבות הרבה שיש לכך שהמטפל יבטא בפרשנותו את הנפרדות של המטפל והמטופל ואת קיומה של מערכת נפשית אצל המטופל שיכולה לספק הרגעה עצמית והכלה עצמית. המטופל רגיל לייחס את כל היכולות הנפשיות למטפל ועל המטפל להיזהר שלא לשתף פעולה עם הפנטזיה הזו. שיתוף פעולה כזה פירושו שהמטפל איננו מכיר בכוחות האגו שלהמטופל וביכולת ההכלה העצמית שלו, גם אם יכולת זו מסתמכת על שימוש במנגנונים פרימיטיביים. לומברדי אף הדגיש שחשוב להכיר במגבלות הטיפולוהמטפל כמו גם במגבלות המציאות, שכן דרך הכרה זו ניתן להתמודד עם השנאה שלהמטופל לגבולות, לנפרדות ולמציאות. הקושי של המטופל עם הגבולות של המרחב,של הזמן ושל יכולותיו של המטפל יכולים לבטא שנאה למציאות, וצריך להתמודד עםשנאה זו ולא לנסות לפייס אותה על ידי ניסיון להיענות באופן אינסופי לצרכיםשל המטופל.
בשאלה שעלתה מהקהל לומברדי נשאל האם אמנם מטופלים כגון סימון נזקקים למטפל שידגיש עבורם את הנפרדות וישיב לו את היכולת לחשוב בעצמו ולהכיל את עצמו, או שאולי לאור הכשל הסביבתי הראשוני, מטופלים אלו דווקא נזקקים לחוויהסימביוטית מתקנת. לומברדי הגיב לכך באמירה, שהוא מכנה "רדיקלית", שהטיפול אינו יכול לשנות את ההיסטוריה ולתקן את הטראומה. לתפיסתו הטיפול אינו יכול לתת מענהלצרכים ראשוניים שהיו חסרים. בעקבות השאלה והתגובה של לומברדי התפתח דיוןער וסוער בקהל. נראה שהנושא עורר את הקהל אולי כיוון שהוא נגע במחלוקת יסודית בעולם הפסיכואנליטי ובסוגיות יסוד לגבי טיפול נפשי ולגבי הגורמיםהמרפאים. מן העבר האחד ניצבות גישות שרואות את הטיפול כמענה עמוק לצרכיםראשוניים וכאפשרות לחוויה מתקנת, ומתוך כך הן נמצאות בדיאלוג עם חוויות סימביוטיות ועם תהליכים רגרסיביים. מן העבר השני עומדות גישות שמדגישות את מקומו של הפירוש כמספק החזקה והכלה וכמאפשר יכולת מנטליזציה, אך לא כעונהעל צרכים או כמתקן את העבר. יתכן שבקרב מטפלים העובדים עם אנשים עם הפרעות נפשיות קשות ישנו לא פעם חיבור לגישה התאורטית המדגישה את הצרכים הראשוניים ואת הכשלים המוקדמים בהחזקה של האם-סביבה (וויניקוט), מכירה בצורך בשלב סימביוטי בטיפול (סרלס) ותופסת את הטיפול כמאפשר חוויה מתקנת. אולם בניגוד לגישות אלו, לומברדי מקנה חשיבות, ודווקא מתוך עבודה תרפויטית עם אנשיםבמצבים מנטליים ראשוניים, לעידוד הנפרדות, לעירור היכולות המנטליות שלהמטופל ולהדגשת מגבלות המציאות באופן שמקדם את יכולת החשיבה וההכלה העצמית של המטופל.לדעת לומברדי, בבסיס עמדה טיפולית זו שמכירה בגבולות הזמן, המציאות ואף בגבולותיו של המטפל, ישנו ניסיון להציף עמדה דפרסיבית, שבה ישנו תהליך של אבל על הזמן האבוד ,ולא ניסיון ליצור אשליה שניתן להשיבו.
בדיון שנערך לאחר ההרצאה של לומברדי, אבנר ברגשטיין חידד את ההבנה לגבי אופיים של החומרים הנפשיים והגופניים שהוצגו במקרה הקליני. כפי שנאמר, אלו אינם חומרים נפשיים שעברו הדחקה אלא חומריםארכאיים שמעולם לא עברו מנטליזציה ונותרו ללא אפשרות לייצוג מנטלי, ולפיכךגם מעולם לא הודחקו באופן אקטיבי. זהו רובד בלתי נגיש בלא-מודע, שאותו כינהפרויד "the unrepressed unconscious". רבדים אלו אינם מנטליים ולמעשהקודמים להופעתה של פונקציית אלפא. הם בלתי נגישים לנפש ולפיכך אף אינםיכולים להיות נחלמים או מיוצגים דרך פרשנות סימבולית. חומרים אלו כמוסיםבמעמקי הנפש אך ממשיכים לפעול בה ולעלות דרך תחושות גופניות אל-ביתיות(uncanny) שעולות מהמעמקים. ככאלו הן נותרות בצורות בפני המטפל ומעברלאפשרות של אינטגרציה נפשית.
אם כן, ברגשטיין ממשיך ומבהיר, המטפלנדרש לגלות חוויה רגשית-גופנית שאיננה ניתנת לחלימה או לייצוג. כיצד הדבראפשרי? לשם כך יש צורך במידה לא רגילה של הזדהות עם המטופל ושל סובלנותונכונות של המטפל להרגיש "משוגע" בעצמו. על המטפל להקשיב מעבר ל"רעש" שלהמילים הנאמרות על ידי המטופל לגבי גופו, ולהיות במגע גם עם תחושות גופניותארכאיות. "לא ניתן לחשוב את הלא-מודע שאינו מודחק ובוודאי שלא לדבר אותו. ניתן רק לחיות אותו", אומר ברגשטיין. אכן, כפי שתיאר לומברדי, המטפל חווהאף הוא תחושות גופניות מחד, ומאידך שם לב לגופניות של המטופל – ליציבתו, לתנוחת גופו, לנוקשות או נינוחות של שריריו, לתחושות של קור וחום שמתעוררות בו. המטופל עטף את עצמו במעטה קשוי של קור-קרח כדרך להחזקה עצמית, לשרוד, להחזיק את העצמי הארכאי. מילותיו של האנליטיקאי שמתייחסות לחוויה גופנית זואינן רק נושאות משמעות סימבולית אלא גם פועלות – הן קול, הן מוסיקה שעוטפת את גופניותו של המטופל, נושאת אותו, מחזיקה אותו ומאפשרת לו להפשיר. כךמתרחשת תנועה על שני הצירים – בין האנלטיקאי לבין המטופל (המימד הבין-אישי) ובין נפשו של המטופל לבין גופו (מימד החיבור גוף-נפש). זהו "חיבור שהזוג האנליטי חי אותו אך עדיין לא חושב אותו". המטופל מלמד את האנליטיקאי דבר מהעל עולמו הפנימי, על תינוק שמרגיש מת או מומת, אל מול אובייקט מת או קפוא. תינוק שנאלץ להמית או להקפיא את עצמו כדי לשרוד ולא להתכלות מהאדישות, מהשיגעון או מהסערה שסביבו. זוהי דרמה פנימית שאיננה ניתנת לחשיבה, אך היא חיה ונחווית באופן חושי במרחב הטיפולי. כך ההקשבה של האנליטיקאי לתחושות הגופניות שלו ושל המטופל יכולה לאפשר את תחילתה של מנטליזציה של חומרים שמעולם לא עברו ייצוג נפשי.
מקרה – רוזה
סוגיית הזמן נקשרה באופן ישיראל הרצאתו השניה של לומברדי "Time, death and psychosis: a clinical case study". בהרצאה זו לומברדי עסק בסוגיה מרכזית הן בבריאות נפשית והן בפסיכופתולוגיה: ההתעמתות הנפשית עם זמן, פרידה, אובדן ומוות. לומברדי מדבר על תודעת המוות ועל האופן שבו היא קיימת במרחב הנפשי וכן על הקשר בין תודעת המוות לבין פסיכוזה. לדבריו, זמן ומוות קשורים זה לזה כיוון ששניהם מתכתבים עם סוגיית הגבול או המגבלה שהם חלק בלתי נפרד מההוויה האנושית.
לומברדי דן בסוגיות של זמן, מוות ופסיכוזה דרך המקרה של רוזה, אישה בת 25 שסבלה ממשברים פסיכוטיים חריפים והייתה מאושפזת למשך תקופות ארוכות. באחת הפגישות רוזה דיברה על "האנשים האפורים" שגונבים לה את הזמן. רוזה אומרת: "עכשיו אין יותר אנשים אפורים. אני יותר לא נותנת לאף אחד לגנוב את הזמן שלי. אני אוכלת, אני מעשנת, אני משתינה. [צועקת] אני חיה!". אמירות אלו נשארו סתומות עד שבשלב מאוחר יותר בטיפול התברר שרוזה מתייחסת בדבריה אל ספרו של מיכאל אנדה "מומו". הדמות המרכזית בספרו של מיכאל אנדה היא דמותה של הילדה מומו שנלחמת באנשים האפורים שמנסים לגנוב לבני האדם את הזמן. הספר"מומו" נחשב אמנם לספר ילדים, אך בעיני הוא מציג מטפורה מורכבת ועמוקה עלעולם מודרני ומנוכר שבו אנשים נמצאים במירוץ מתמיד אחרי הזמן, מזניחים אתיחסיהם הבין-אישיים ואינם חווים את ההנאות הקטנות של החיים.
הקונפליקט הפנימי שרוזה מבטאת דרך ההזדהות עם דמותה של מומו הוא קונפליקטבין היכולת להרגיש, להתמודד עם אובדן ואבל ולהכיר באפשרות ליחסים אנושיים, לבין תחושות של אנונימיות, ניכור רגשי ויעילות. האובייקט הפסיכוטי הפנימימכחיש את המוות, אך בכך מפנה עורף גם לחיים. זהו קונפליקט בסיסי בפסיכוזה– בין ההכחשה של המוות לבין הההכרה בו. למעשה לא מתאפשרת כאן קבלה אמיתית שלהעצמי ללא העמידה מול הסופיות האנושית. רוזה צריכה להכיר בסופיות על מנת להיות מסוגלת לחשוב, להרגיש ולחיות.
בדיון של אורנה וסרמן על הרצאתו של לומברדי ועל המקרה של רוזה היא הצביעה על כך שבלי להבין את ההקשר הספרותי לספרו של מיכאל אנדה היינו עלולים להתייחס לדבריה של רוזה כאל דיבור פסיכוטי נטול משמעות. אך בהתייחסותה של רוזה אל הספר היא נכנסת אלתוך מרחב ביניים יצירתי, משחקי. יש צורך בתשומת הלב המדוייקת של מטפל כדי להבחין בצעד הענקי שרוזה פוסעת, כשהיא נכנסת לראשונה אל מרחב הביניים הזה. אורנה אף הצביעה על כך שהיכולת המיוחדת של דמותה של מומו בספר היא היכולת להקשיב. כך, כאשר רוזה מזדהה עם דמותה של מומו היא למעשה גם מזדהה עם יכולת תרפויטית. ואכן יש צורך בהקשבה תרפויטית כדי לאתר את הזרעים הזעירים שמכילים את הפוטנציאל לגדילה והתפתחות הטמונים ברוזה. בהמשך לכך ציינה אורנה שזמן, מוות ופסיכוזה מחברים אותנו אל הקצוות של החוויה האנושית. היא לא קישרה בין זמן, מוות ופסיכוזה, כפי שעשה לומברדי, אלא דווקא הצביעה עלהחיבור בין זמן לבין יחסים עם אנשים אחרים. מימד הזמן קשור ליחסים בין-אישיים שכן אנו רואים את הזמן החולף דרך השינויים בפניהם של אנשים אחרים. אדם שחי מחוץ ליחסים אנושיים למעשה חי מחוץ לזמן, שכן רק בתוך קשר אנושי הזמן מקבל משמעות וחיות, ורק בתוך קשר אנושי הזמן החולף ואוזל יכוללהפוך להיות נסבל. התינוק והזקן הם אותו אדם, למרות הזמן החולף, בעיניו שלהאחר המביט בו במבט אוהב.
סיכום
דרך המקרים שהוצגו עלו סוגיות טיפוליות מרתקות שנגעולגופניות, לחוויות ראשוניות לא מעובדות, למימד הזמן ולמוות וכן לאפשרות להיות במגע עם רבדים כמוסים בנפש. העבודה הטיפולית עם מטופלים אלו הצריכהמגע מתמיד עם רבדים פסיכוטיים בנפש, כמו גם עם עוצמות של סבל נפשי ושל אימה קיומית. מה שדיבר אלי בתיאורי המקרה שהוצגו הוא שהרבדים הנפשיים האלו לאנותרו "שם", בנפשו של האדם הפסיכוטי, אלא התחברו אל החוויה של כל אדם באשרהוא אדם. אכן, המטופלים ה"קשים" שלנו, מלמדים אותנו על עצמנו ועל משמעות האנושיות - דרכם ניתן ללמוד על עוצמות של כאב, אך גם על אהבה ועל היכולת הנפשית לשאת סבל ולשרוד אותו.
