בדרך למודל אינטגרטיבי של תהליכי התמודדות וצמיחה בקרב שאירי התאבדות
מאת ד"ר יוסף לוי-בלז
תודה מקרב לב לכל חברי עמותת "בשביל החיים", העמותה לתמיכה במשפחות שיקיריהן התאבדו ולמניעת התאבדות, שמפעילה גם קבוצות תמיכה לשאירי התאבדות ברחבי הארץ. תודה מיוחדת לניר בן צבי, אווה פנצר, איתן גולדברג וחגי חרמש היקרים על הסיוע הרב שלהם לקידום המחקר בנושא חשוב זה.
“Even the helpless victim of a hopeless situation, facing a fate he cannot change, may rise above himself, may grow beyond himself, and by so doing change himself. He may turn a personal tragedy into a triumph”
(Frankl , 1947, p. 146).
מחקרים רבים מצביעים על כך שהתאבדות הינה תופעה בעלת מימדים נרחבים ומתפשטים אשר הופכים אותה לאחת המגמות המדאיגות במאה העשרים ואחת (Hawton & Heeringen, 2000). מבחינה סטטיסטית, מזה מספר עשורים נמצאת ההתאבדות ברשימת עשרת גורמי המוות המרכזיים ברוב מדינות המערב (Nock, Borges, & Ono, 2012). יותר ממיליון איש מתאבדים מדי שנה בעולם וזו הסיבה השנייה למוות בקרב צעירים בעולם המערבי (Mann, 2002; Nock, et al., 2012). בישראל מתאבדים יותר מארבע מאות איש (!) בכל שנה (משרד הבריאות, 2011), מספר הגבוה ממספר ההרוגים השנתי מתאונות דרכים. פער זה, בין מספר המתאבדים לבין מספר ההרוגים מתאונות דרכים, נמצא אף הוא בעלייה.
הנתונים והמספרים, מזעזעים ככל שיהיו, אינם מסוגלים להעביר אפילו במעט את הטרגדיה האנושית העצומה הכרוכה בהתאבדות. עבור הפרט, זהו מעשה של אובדן וחידלון בטרם עת, המסמל נקודת שבר מוחלטת ומלאה כאב. עצם הרצון הכּנה של אדם לשים קץ לחייו אינו מותיר ספק לגבי המצוקה, הסבל ותחושת הבדידות שקדמה להתאבדותו. אולם, זהו רק קצה הקרחון. מעגל הכאב והצער אינו מסתיים באדם האובדני בלבד. פועל יוצא של התאבדות הפרט הינם אותם גלים עמוקים של צער, יגון ואשמה אין סופיים ההופכים להיות מנת חלקם של המשפחה והחברים למשך שנים ארוכות.
הערכות חסר מציינות כי לאחר כל התאבדות נותרים לפחות שישה אנשים הנקראים "שאירי התאבדות" (Suicide Survivors) – בני משפחה, חברים, עמיתים לעבודה, אשר עולמם הזדעזע כתוצאה מההתאבדות של יקירם. הידע המחקרי הקיים מגלה כי שאירי התאבדות אלו מוּעָדים לקשיים פסיכולוגיים, חברתיים ואישיים ולא פעם הינם בסיכון רב יותר לפיתוח פסיכופתולוגיה ואף להתנהגות אובדנית והתאבדות בעצמם (Jordan, 2008; Cerel et al., 2008). לרוב, סובלים שאירי ההתאבדות ממאפיינים של "אבל מורכב" (Complicated Grief) אשר מצריך עבודה טיפולית אינטנסיבית בכדי לחזור למסלול החיים התקין (Cerel et al., 2009). במקביל לתהליכי השכול ה"רגילים", מתמודדים לא פעם שאירי התאבדות עם רגשות קשים כגון כעס, בושה ואשמה (Barlow & Morrison, 2002) ועם שאלות נוקבות שאינן מרפות כגון: מדוע האדם האהוב התאבד? האם ניתן היה למנוע זאת? למה הוא עשה לי את זה? (אברמי, 2006).
בשנים האחרונות הולכת ומתבססת הטענה כי אירועים טראומטיים ואירועים יוצרי סטרס (כגון שכול) יכולים לשמש, במקביל לכאב ולמצוקה, גם כמנוף לצמיחה והתפתחות. ריצ'רד טדשי ולוראנס קלהון (Tedeschi & Calhoun, 2004) היו הראשונים שטבעו את המונח "צמיחה פוסט טראומטית" (Post-traumatic Growth), המתייחס לשינויים פסיכולוגיים חיוביים הנחווים כתוצאה מהתמודדות עם אירועי חיים קשים. הצמיחה יכולה לבוא לידי ביטוי בשלושה תחומים עיקריים: 1. שינוי בחוויות העצמי (תחושות של חוסן, סיבולת וכוח המתעוררות דווקא מתוך הפגיעות וההתמודדות עם הקושי). 2. העמקה ביחסים בינאישיים (תחושת קירבה, רגישות ואמפטיה לאחר ופיתוח מיומנויות בין אישיות ותחושת שייכות). 3. שינוי בסדרי עדיפויות ובהשקפת העולם (משמע, הערכה מחודשת של החיים לאור הטראומה, השכול והמפגש המטלטל עם סכנה) (Calhoun & Tedeschi, 2006).
אולם, בעוד שקיימים מגוון גדול של מחקרים אודות המנגנונים הרגשיים והאישיים המתווכים צמיחה בקרב אנשים שחוו טראומות מסוגים שונים (PTSD קלאסי, מחלות חשוכות מרפא, ניתוחים, אירועי טרור, הגירה, לידה, גירושין, שכול ואובדן), עד כה לא נעשה אף מחקר שבחן את תופעת הצמיחה בקרב שאירי התאבדות. כהמשך לכך, בסקירה זו אנו רוצים להציג שני מחקרים אשר ביצענו אודות נושא זה. מחקרים אלו הם חלק מפרויקט מחקרי ראשון מסוגו בעולם, המשותף למרכז האקדמי רופין ולמסגרות קליניות נוספות בארץ, אשר מפנה זרקור אל עבר שאירי ההתאבדות במטרה להבין בצורה מעמיקה את הדרכים בהן הם יכולים לצעוד על מנת להגיע לחוויית התאוששות וצמיחה. הבנה זו תאפשר פיתוח כלים ייחודיים ומתאימים יותר לטיפול בקבוצה ספציפית זו.
צמיחה ותהליכים בין אישיים: המקרה של שאירי התאבדות
ככלל, מובן כי צמיחה פוסט-טראומטית אינה מתרחשת אצל כל מי שנחשף לטראומה וכך גם בקרב שאירי התאבדות. על כן, ביקשנו לבחון את השאלה – האם קיימים מאפייני צמיחה בקרב שאירי התאבדות ואם כן, מהם התנאים המאפשרים זאת? נציג בקצרה את ממצאי המחקרים ואת הכיוונים המחקריים לעתיד.
במחקר הראשון שנעשה במרכז האקדמי רופין (Levi-Belz, Weinberg & Nadjar, 2011) ביקשנו לבחון מהם המאפיינים הבין אישיים הקשורים לצמיחה בקרב שאירי התאבדות. במחקר לקחו חלק 135 משתתפים (104 נשים ו-31 גברים) אשר מישהו מהמשפחה שלהם התאבד. המחקר התמקד בשאירי התאבדות מקרבה ראשונה וההתפלגות הייתה: 25 איבדו הורה, 25 איבדו ילד, 30 איבדו אח/אחות ו-49 איבדו בן או בת זוג עקב התאבדות. כחצי מהשאירים איבדו את יקיריהם במהלך השנתיים האחרונות וקרוב ל 70% איבדו את יקירם עד 5 שנים טרם המחקר.
מה מצאנו? ראשית, מצאנו כי קיימים מאפייני צמיחה בקרב שאירי התאבדות. יותר מ- 30% מקרב השאירים הפגינו סממנים משמעותיים של צמיחה (ציונים של 4-5 בשאלון צמיחה פוסט טראומטית). מאפיינים אלו תואמים מחקרים אחרים אודות אנשים שחוו שכול (Caserta et al., 2009) והם מצביעים על כך שקיים פוטנציאל שינוי חיובי מאירוע טראומטי, גם כאשר מדובר אירוע טרגי וכואב כגון התאבדות. חלק הארי מאלו שהפגינו שיעורי צמיחה גבוהים היו בני זוג, אולם שיעורים קרובים של רמת צמיחה ממוצעת ויותר נצפו גם בקרב ילדים להורים שהתאבדו. אחוזי הצמיחה הנמוכים ביותר היו בקרב הורים לילדים שמתו עקב התאבדות, דבר המלמד אולי על המאפיינים החווייתיים השונים של קבוצה זו .
הממצא המשמעותי ביותר שנמצא במחקר זה הינו התרומה המשמעותית של מאפיינים בין אישיים לצמיחה. למרות שזהו מחקר קורלטיבי מטבעו והסקה סיבתית הינה משתמעת בלבד, יכולנו בדרכים סטטיסטיות שונות (למשל בעזרת ניתוחיSEM ) לראות כי בקרב שאירים בעלי רמה גבוהה של חשיפה עצמית, נצפו סימני צמיחה משמעותיים יותר בצורה מובהקת. במילים אחרות ומפורטות יותר – מצאנו כי כאשר האדם מצליח לבטא את תחושותיו הקשות, את הכעס ותחושת הבושה, את המצוקה והקושי שחווה, ויותר מכך, כאשר הוא מצליח לשתף בכך אנשים קרובים לו, מתפתחת תנועה חיובית שבמהלכה מתפתחת תחושת תמיכה חברתית גבוהה יותר מהסביבה וכפועל יוצא, זו מסייעת עד מאוד לעלייה בחוויית הצמיחה (ראה גםLevi-Belz, submitted).
מה בין חשיפה עצמית וצמיחה פוסט טראומטית?
אז איך ניתן להסביר ממצאים אלו? נתחיל בסקירה קצרה על מושג החשיפה העצמית (Self-disclosure). תהליך החשיפה והשיתוף של מידע אישי עם אחרים משחק תפקיד משמעותי בחברה האנושית וביחסים בין אישיים. זוהי פעולה המתווה חלק אינטגראלי ממערכות יחסים בחברה מודרנית בתרבויות שונות, ולא בכדי נודעת לה חשיבות רבה בתהליכי התפתחות והתערות בחברה, כמו גם ביצירת קשרים, בבריאות נפשית ובהצלחה של פסיכותרפיה (Rotenberg, 1995). באופן ספציפי, חשיפה עצמית היא פעולה בה האדם מספר לאחר באופן ורבלי על עצמו בגילוי לב (Jourard, 1971). זהו תהליך שיתוף של מידע המתייחס לאני, שעשוי לכלול הצהרות אישיות, עמדות ותוכניות לעתיד. Altman & Taylor (1973) הגדירו את המושג כתקשורת מילולית של אינפורמציה אישית ואינטימית, אשר במהלכה משתף האדם את האחר ומספר לו אודות רגשותיו העמוקים, מחשבותיו החשובות, כמו גם אודות הערכתו העצמית וההתנסויות שעבר. היכולת לחשיפה סווגה כגורם אישיותי קבוע יחסית, אשר מהווה אבן בסיס ביצירה ושמירה על קשרים אישיים וחברתיים (Jourard, 1971). קבוצת המחקר שלנו עוסקת רבות בנושא חשיפה עצמית בהקשר של התנהגות אובדנית ומחקרים קודמים הניבו תוצאות מעניינות לגבי הקשר שבין חשיפה עצמית בפרט ויכולות לתקשורת בין אישית בכלל ובין התנהגות אובדנית חמורה מבחינה רפואית (Apter el al., 2001; Levi et al., 2008) וכוונה אובדנית חמורה (Horesh et al., 2012).
אם כן, כהמשך לטדשי וקאלהון (Tedeschi & Calhoun, 2004) ניתן לראות כי תהליכי חשיפה עצמית יוצרים שינוי בקרב שאירי התאבדות במספר אפיקים מקבילים: ראשית, תהליכי החשיפה מאפשרים קריאה לעזרה. אדם החושף את קשייו ותחושותיו מצליח לאותת כי הוא זקוק לסיוע, ולמעשה מזמין אפשרות להתקרב ולהגיש עזרה שתאפשר הפגה מסוימת של חלק מהמצוקה. באופן שאולי מפתיע, אחוז לא מבוטל מקרב שאירי התאבדות אינו פונה לבקשת סיוע ועזרה מסיבות שונות, שרובן קשורות בסטיגמה ובקושי בחשיפת "הסוד" שבהתאבדות (Jordan, 2008). לא פעם מנסים בעלי רמת חשיפה עצמית נמוכה להתמודד עם המצוקה דרך הפחתת החשיבות של קשרים בין אישיים, הסתגרות והתבודדות. בכך, נוצר מעגל קסמים שסופו בהגברת המצוקה והניתוק והפחתת היכולת לקבל עזרה. דוגמאות רבות לנושא זה ניתן למצוא בספרה של ד"ר שירלי אברמי, "אחרון מכתבו ילבין". כך למשל, מתוך הפרק 'נורית': "זה סיפור הערב שבו אירע המקרה, שהיה מאד טעון, שנים לא סיפרנו לאף אחד, הכול היה בתוכנו, טמון עמוק מאוד".
סיבה נוספת שתהליכי חשיפה מאפשרים שינוי וצמיחה הינה היכולת מיוחדת של חשיפה לפתח תחושת תמיכה ושייכות. כאשר האדם חושף את עצמו, קל לאחרים להרגיש קרובים אליו וכפועל יוצא, קל לתמוך בו. לא מעט מחקרים מציגים את הקשר הקרוב שבין רמת החשיפה העצמית לרמת התמיכה החברתית הנתפסת. גם במחקר הנוכחי בחנו שני משתנים אלו וראינו כי תמיכה חברתית משמשת כמשתנה מתווך בין חשיפה וצמיחה.
אפיק מרכזי נוסף שבו חשיפה מסייעת להתמודדות וצמיחה הוא שינוי הפרספקטיבה. כאן, חשיפה עצמית תורמת לצמיחה בהיותה מתפקדת כמנוף לארגון העולם הפנימי, לקבלת משוב ופרספקטיבות חדשות על העצמי ולתהליכי ויסות ופורקן רגשי. לחשיפה עצמית חלק חשוב בתהליכי תיקוף חברתי והבהרה עצמית (Omarzu, 2000). ללא תהליכים אלו, האדם אינו מקבל משוב חשוב מהסביבה על תקפות מחשבותיו והרגשותיו ולא מצליח לבצע תיקונים בעיוותים תפיסתיים המתגבשים אצלו – הן כלפי עצמו והן כלפי הסביבה. שיתוף אדם קרוב בתחושות הקשות מאפשר לא פעם בחינה מחודשת של העמדות דרך דו-שיח עם קול אחר, חיצוני לעצמי.
אספקט תוך אישי נוסף הינו אפקט הקתרזיס. במצב של מצוקה, חשיפה עצמית בקשר אינטימי וקרוב מאפשרת לא פעם קתרזיס של תחושות הכאב הנפשי הקשות. הקתרזיס ידוע זה מכבר כגורם חיובי, בעל יתרונות רבים ואפקט תרפויטי משמעותי. יתרונות אלו אף הודגמו באופן מעשי כאשר נמצא כי חשיפת מידע ושיתוף בכאב שעברו נשים לאחר אונס, סייע להן להתגבר על סימפטומים דיכאוניים ופוסט טראומטיים באופן ניכר, וזאת בהשוואה לנשים שלא חשפו ולא הביעו את מצוקתם (Brown & Heimberg, 2001). דפוס תקשורת לקוי גורם לאדם להתמודד עם רגשות שליליים ללא יכולת לביטוי מלא שלהם, ובכך הסיכוי להחלמה וצמיחה יורד.
יש לציין, כי בעוד קיימים הבדלים אישיותיים במאפייני החשיפה בין אנשים, חלק משמעותי בנושא יכול להיות גם נרכש. משמע, באפיקים טיפוליים שונים יכולים שאירי התאבדות ללמוד איך להגביר את יכולתם לחשיפה עצמית. כלי מרכזי לכך הוא קבוצות תמיכה, בהן השיתוף והעבודה הבין אישית היא הכלי המרכזי לשינוי, וכתוצאה מכך, גם לצמיחה.
בימים אלו אנו מסיימים מחקר נוסף אודות שאירי התאבדות, אשר מתקדם צעד נוסף בדרך להבנה אינטגרטיבית של תהליכי הצמיחה בקרב שאירי התאבדות. במחקר זה התמקדנו בהבדלים בתהליכי הצמיחה בין שאירי התאבדות מחד ובין אנשים שחוו שכול מסוג אחר, וזאת בכדי להצליח להצביע בצורה מדויקת יותר על התהליכים הייחודיים שנדרשים משאירי התאבדות בכדי להתניע שינוי בחייהם. במחקר זה (Nurgechkin, Tilles & Levi-Belz, 2012) בחנו מודל רב משתני אשר אנו מקווים כי יוכל לתת מענה נרחב ומעמיק יותר להבנת תהליכי הצמיחה. למודל זה שלושה מרכיבים – עיבוד האבל, מאפיינים קוגניטיביים ומאפיינים בין אישיים. מן הממצאים הראשונים ניתן לראות כי לתהליכים בין אישיים ישנה משמעות, כאמור, בתהליכי צמיחה בקרב כל המשתתפים שחוו שכול, אולם ההבדלים בקרב השאירים הם המובהקים ביותר. משמע – הפער ברמת הצמיחה המדווחת בין שאירי התאבדות בעלי רמת חשיפה גבוהה לרמת חשיפה נמוכה הינו הדומיננטי ביותר. ממצא זה מבהיר עוד יותר את המשמעות המיוחדת של חשיפה וקשר בין אישי בקבוצה זו. יותר מכך, במחקר זה בחנו גם את תהליכי עיבוד האבל (רובין, 1995; Rubbin et al., 2009). המודל של רובין ממשיג שני מסלולים נפרדים להתמודדות ולתפיסת האבל. באופן גס המסלולים מתחלקים כך שמסלול Iמתייחס להחלמה (Recovery) ועוסק בפן של תפקוד-התמודדות של הפרט עם המוות והאבל שבא אחריו, בעוד מסלול II מתמקד בהתרה (Resolution) ומתייחס למערכת היחסים של הפרט עם הנפטר ועיבוד אובדן הקשר. במחקרנו מצאנו כי לתהליכים אלו משמעות בקרב שאירים – כך שבקרב שאירים שמצליחים לבצע רזולוציה (התרה) של הקשר הרגשי עם הנפטר, משמע שאירים המדווחים על פחות קונפליקטים עם הנפטר או לחילופין רמה נמוכה יותר של פרה-אוקיופציה בקשר שהיה נמצאו מאפיינים משמעותיים יותר של צמיחה. וגם כאן, הפער במאפייני הצמיחה בין אלו המצליחים ואלו שלא – גדול מאוד.
כיוונים עתידיים
המחקר בנוגע לשאירי התאבדות הוא מחקר חשוב, ואנו מקווים כי יוכל לפתוח צוהר להבנה מעמיקה יותר של התהליכים האישיים והמנגנונים הרגשיים שיכולים להניע אנשים מקבוצה זו לעבר צמיחה והתמודדות אל מול הטראומה שפקדה אותם. במחקרנו הקרובים יינתן דגש רב יותר על תפקידן והשפעתן של קבוצות תמיכה כמנגנונים טיפוליים ותרומתן לתהליכי הצמיחה בקרב שאירי התאבדות. לשם כך, אנו מתמקדים במחקרי אורך אשר ילוו את השאירים למשך תקופה של שנה ויותר.
מקורות
אברמי, ש' (2006). אחרון מכתבו ילבין: השפעת התאבדות על בני משפחה. הוצאת הקיבוץ המאוחד.
רובין, ש' (1995). על החיים לאחר אובדן בנים במלחמות ישראל: רקע ומחקר עם המודל הדו-מסלולי של השכול. פסיכולוגיה. ה(1), 70-83.
משרד הבריאות, תחום מידע (2011). אובדנות בישראל: התאבדויות 1981-2009 וניסיונות התאבדות 2004-2010. מתוך האתר של משרד הבריאות: http://www.health.gov.il/publicationsfiles/loss_2011.pdf
Altman I. & Taylor, D. A. (1973). Social Penetration: The Development of Interpersonal Relationships. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Apter, A., Horesh N, Gothelf D, Graffi H, Lefkifker E.( 2001). Relationship between self-disclosure and serious suicidal behavior. Comprehensive Psychiatry 42 (1) :70-75.
Barlow, C. A., & Morrison, H. (2002). Survivors of suicide: Emerging counseling strategies. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv, 40(1), 28-39.
Brown, E. J., & Heimberg, R. G., 2001. Effects of writing about rape: Evaluating Pennebaker’s paradigm with a severe trauma. Journal of Traumatic Stress, 14, 781-790.
Calhoun, L. G., & Tedeschi, R. G. (2006). Handbook of posttraumatic growth: Research & practice. Lawrence Erlbaum Associates Publishers.
Caserta, M., Lund, D., Utz, R., & de Vries, B. (2009). Stress-related growth among the recently bereaved. Aging and Mental Health, 13(3), 463-476.
Cerel, J., Padgett, J. H., Conwell, Y., & Reed, G. A. (2009). A call for research: The need to better understand the impact of support groups for suicide survivors. Suicide and Life-Threatening Behavior, 39(3), 269-281.
Frankl, V. (1947). Man's search of meaning. US: Beacon Press.
Hawton, K, & Van Heeringen, K. (Eds.). The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley (2000).
Horesh, N., Levi, Y., Apter, A . (2012). Intent, lethality and interpersonal characteristics of medically serious suicide attempters. Journal of Affective Disorders, 136, 286-293.
Jordan, J. R. (2001). Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature. Suicide & Life-Threatening Behavior, 31(1), 91-102.
Jordan, J. R. (2008). Bereavement after suicide. Psychiatric Annals, 38(10), 679-685.
Jourard, S. M. (1971). Self-disclosure: An experimental analysis of the transparent self. New York: Wiley-Interscience.
Levi, Y., Horesh, N., Ficshel, Z., Or, E., Apter, A. (2008). Mental pain and its communication in medically serious suicide attempts: An impossible situation. Journal of Affective Disorders, 111, 244-250.
Levi-Belz, Y. (2012). Stress related growth among suicide survivors: The role of interpersonal and cognitive factors. Journal of Traumatic Stress.
Levi-Belz, Y., Weinberg, S., & Nadjar, R. (2011). Support groups for suicide survivors: Self-regulation and social support as mediating the effect of recovery. European Psychiatry, 26 (1), 1626.
Mann, J.J., 2002. A current perspective of suicide and attempted suicide. Annals of Internal Medicine 136, 302-311.
Nock, M. K., Borges, G., & Ono, Y. (2012). Suicide: Global perspectives from the WHO world mental health surveys Cambridge University Press.
Nurgechkin, A., Tilles, E., Levi-Belz, Y. (2012). Stress related growth among suicide survivors: The moderate effect of bereavement process, self-disclosure and coping strategies. . 14th European Symposium of Suicide & Suicidal Behavior, Tel Aviv, Israel.
Omarzu, J. (2000). A Disclosure Decision Model: Determining How and When Individuals Will Self-Disclose. Personality and Social Psychology Review, 4 (2), 174-185.
Rotenberg, K. J. (1995). Disclosure processes: An introduction. In: Rotenberg, K. J. (Ed.). Disclosure Processes in Children and Adolescents. (pp. 1-9). New York: Kambridge University Press.
Rubin, S. S., Nadav, O. B., Malkinson, R., Koren, D., Goffer-Shnarch, M., & Michaeli, E. (2009). The two-track model of bereavement questionnaire (TTBQ): Development and validation of a relational measure. Death Studies, 33(4), 305-333.
Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (2004).Posttraumatic growth: Conceptual foundations and empirical evidence. Psychological Inquiry, 15(1), 1-18.
