החייאה והישרדות בחדר הטיפול
על ספר מכונן אודות טיפול בשורדי פגיעה מינית בילדות
מאת יעל איתי פק
סקירת הספר "הטיפול במבוגרים שהיו קורבנות לפגיעה מינית בילדותם", מאת ג'ודי מסלר דיוויס ומארי גייל פראולי:
Jody Messler Davies and Mary Gail Frawley (1994), Treating The Adult Survivor Of Childhood Sexual Abuse: A Psychoanalytic Perspective. Basic books. 259 pp.
תחילה גילוי נאות: את הסקירה על הספר "הטיפול במבוגרים שהיו קורבנות לפגיעה מינית בילדותם" מאת דיוויס ופראולי אני כותבת מתוך אינטרס ברור: חשוב לי מאוד שהספר יתורגם לעברית. זהו ספר חשוב ומלמד (בעיניי) אשר פותח אפשרות לידע וחשיבה על טיפול באנשים שהטיפול הוא כמעט הכרח עבורם, ועם זאת קשה – כמעט קשה מנשוא, גם עבור המטופל (שבמרבית הדוגמאות הוא בפועל מטופלת) וגם עבור המטפל. גם הספר קשה. לא במובן של השפה, להפך: הוא בהיר מאוד, המשפטים והפיסקאות בנויים היטב, המילים מדויקות, והאתגר השפתי היחיד שבו נתקלתי היה ההיתקלות הראשונית בשלל מילים אנגליות המבטאים עמימות, בלבול ועכירות. הספר קשה מן הטעם ההפוך: השפה הישירה וריבוי הדוגמאות מעבירים את התחושה שעולה מהמגע עם מי ששרד פגיעה מינית, ואף מעט מהחוויה של להיות קורבן בעבר, את המשמעות של לדעת (ולא לדעת) את הזוועה שהתרחשה; הם מבהירים את המורכבות הכרוכה במערכת הרגשית שנוצרה כדי לשרוד תנאים שכאלה; הם ממחישים מה זה אומר לטפל בקורבן – ועד כמה רצון טוב אינו מספק, שכן למרות רצוננו הטוב בטיפול כזה צפויה להתגלם הדרמה שהתרחשה בעבר אך נחווית כהווה מתמשך.
ג'ודי מסלר דיוויס היא פסיכואנאליטיקאית מניו יורק, ממובילות הגישה ההתייחסותית. מארי גייל פראולי פסיכולוגית קלינית, פסיכואנאליטיקאית ומומחית לנושאי טראומה, ובעיקר טראומה מינית. ספרן, שנכתב ב-1994, יוצר אינטגרציה מפרה בין תפיסות פסיכואנליטיות לבין חקר הטראומה. השורד הבוגר של פגיעה מינית בילדות שאותו מציגות הכותבות הוא קורבן לטראומה מתמשכת וסובל מקשת התסמינים של PTSD או PTSD מושהה, כגון דיסוציאציה, רגרסיה פתאומית, חוסר ארגון של תהליכי החשיבה, דימויים ויזואליים וסומאטיים של זיכרונות שטרם ניתנה להם צורה. דיוויס ופראולי טוענות כי טיפול פסיכואנליטי הינו הדרך הטובה ביותר לטפל במערכת ההפנמות העכשווית המורכבת מהזדהויות והזדהויות נגדיות פתולוגיות, כאשר הטיפול מתרחש דרך החייאתן בתוך הקשר הטיפולי. על מנת שתתאפשר עבודה טיפולית, על הטיפול והמטפל להוות מעין ״אם סביבה״ בטוחה ומגנה (כדברי ויניקוט), ובו זמנית, במישור אחר, על המטפל להוות ״אם אובייקט״ שעמה ניתן להחיות את העוצמות והסערות הרגשיות. בעוד ה״אם סביבה״ מכילה ועוזרת להשגת רגיעה שתאפשר חשיבה, ה״אם אובייקט״ מושכת אליה את ההפנמות המרעילות. ומקדמת ״עבודה מבפנים״ על הרעלים, ודרך החייאה בפעולה (reenactment) ופירוש יוצרת אפשרות לדלל את השפעתם המעוותת על הסביבה.
דיוויס ופראולי חוזרות שוב ושוב על הטענה כי העבודה המשמעותית אינה הסיפור עצמו של האירוע/ים הטראומטי/ים, כדרך להשיג אבריאקציה (פורקן) או כדי להפכם לנייטרליים, אלא ההתייחסות לאדם שעבר את הפגיעה כמכלול. הן שמות דגש מיוחד על המבנה הנפשי ועל היחסים הבין אישיים שאותם הקורבן ששרד יוצר כיום, בהווה. המודל הטיפולי שאותו הן מציגות כולל הכלה, שחזור וחשיפה של הזיכרונות הטראומטיים ושל הפנטזיות שנוצרו בתגובה למציאות הטראומטית, סימבוליזציה ופענוח של הזיכרונות והחוויות, אינטגרציה של מערכות אני ואובייקט שונות והפנמה של יחסי אובייקט חדשים.
הפרדיגמה המרכזית של הגישה הטיפולית שהן מציעות היא החייאה (reenactment) של חוויות טראומטיות ושל תוצרי מנגנונים שהתהוו בעקבות הפגיעה, התבוננות עליהם ופירוש שמתמקד באופן שבו מנגנונים אלה עזרו לקורבן בעבר לשרוד, אולם מהווים כיום מכשול בפני חיים מלאים. דגש מיוחד הן שמות על יכולתו של המטופל, שהיה בעברו קורבן, להכיר את המציאות ולבטוח ביכולתו לפרש את המציאות נכונה לאחר שלרוב במשך תקופה ארוכה נאמר לו כי תפיסותיו אינן נכונות וכי מה שהוא חושב שקרה הוא רק פרי דמיונו. הן מוסיפות שלכך חובר חוסר היכולת של הילד להאמין כי הדמויות שבהן הוא כה תלוי פוגעות בו, ומצביעות על הנזקים שגורר מערך ההגנות המאסיבי שהקורבן נדרש לו כדי לשרוד. הן מעודדות את המטפל להאמין בסיפור הפגיעה, לשאול את המטופל על האפשרות הזו כבר בריאיון הראשוני, ובמקרים קיצוניים, בהם כבר יש בסיס של אמון ונראה כי הסימפטומים מרמזים על אפשרות לפגיעה, אף להציע את האפשרות.
דיוויס ופראולי מסבירות שוב ושוב כי כביטוי למערך ההגנות שמטשטש את המציאות, במצבים מסוימים קורבנות לפגיעה מינית אינם "זוכרים" את סיפור הפגיעה, רוצים לטשטשו, ויוצרים סיפור שקשה להאמין בו. הן מציגות אוסף מרשים של הוכחות לכך כי בעוד הזיכרון הדקלרטיבי של האירועים פעמים רבות פגוע, השורד זוכר במעשיו. הן מסבירות זאת בין השאר בכך שהחומר הטראומטי נזכר באופן לא סימבולי, בשל החרדה שפגעה ביכולת הסימבולית והעדר מבוגר שיעזור בביצוע הסמלה, ולעתים אף בשל טשטוש אקטיבי כאשר היתה הנצה של יכולת להבין את המתרחש. עם זאת, הן מדגישות כי הכרחי שהמטפל יכיר את סיפור הפגיעה על מנת שתוכל להתבצע עבודת ריפוי משמעותית.
למרות עמדתן הנחרצת של הכותבות שלפיה יש לספר את סיפור הפגיעה ולתת לו תוקף, הן מזהירות כי ה"הוצאה לאור" אינה מביאה להקלה בטווח המייד, ואף להפך: הן מזהירות כי בתקופה הראשונית צפויה החרפה בסימפטומים, שעלולה להיות קיצונית מאוד ולכלול אובדנות קשה. קושי נוסף הוא נטייתם של סיפורי הפגיעה להיחשף בסמוך לחופשת המטפל אולי כיוון שהעדרותו מסמלת את העדרותו של ההורה הלא-פוגע. ברמה המעשית, עיתוי כזה של החשיפה מקשה עוד יותר על המטפל, שבאופן כמעט בלתי נמנע חש אחריות ואשמה. בעיניי, בתחושות אלה יש מן הפיצוי (גם אם הוא זעיר) להעדר ביטוי של אשמה ואחריות אצל התוקף או ההורה הלא מגן בעבר, או לחילופין, אולי הן מהדהדות ממרחק את התחושות שאותן התוקף והלא-מגן הרחיקו מעצמם והשליכו.
דיוויס ופראולי מתארות את הילד ששרד כמבוגר בעל חלקים שונים מאוד זה מזה: חלק מתפקד, חזק, אשר הוא החלק החיצוני והמצליח (בדומה לעצמי הכוזב אצל ויניקוט) וחלק ילדי פגוע. החלק הילדי, לדבריהן, חווה את החלק הבוגר כבוגד, כיוון שהוא משתף פעולה עם עולם המבוגרים האכזרי והופך בפועל לחלק ממנו. החלק המבוגר הוא שמביא את המטופל לטיפול, אולם הכותבות טוענות כי יש לטפל בחלק הילדי, הכואב, על מנת לעשות אינטגרציה לחלקי העצמי שעברו הרחקה דרך הדיסוציאציה, ועל מנת שהמטופל יוכל לחוש חיוניות. עם זאת, החלק הילדי למוד הבגידות והניצול אינו מתמסר בקלות, ונדרשת עבודה לא קלה על מנת להשיג את אמונו. עד אז יש שהוא פוגע כמעט במכוון במבוגר שהוא חלק ממנו. הופתעתי לראות בספר דוגמאות רבות שבהן מוצגות נשים מבוגרות שהחלק המתפקד שבהן פועל באופן תקין ואף למעלה מכך, שכן הניסיון הקליני שלי לימד אותי שפגיעה מאסיבית שכזו לרוב פוגעת קשות גם בתפקוד.
הכותבות מדגישות שוב ושוב את עוצמת השחזור המתרחש הן במעשי השורד בעולם שבחוץ, והן בתוך ההקשר הטיפולי ומתארות מצבים הרסניים שמטופלות מביאות על עצמן. כך למשל הן מספרות על מטופלת שהשתוללה במחלקה פסיכיאטרית וגרמה לכך שגברים (אחים) ירתקו אותה למיטה, בתנוחה דומה לאופן בו נפגעה מינית. עוד הן מצביעות על החדות של זיכרונות פיזית וחושיים בהקשר לפגיעה, למשל תגובה קיצונית של מטופלת לחמאת בוטנים – המאכל אותו היו היא ואביה אוכלים ביום שבו אמה לא היתה בבית, אז התרחשה ההתעללות. מטופלת אחרת דיווח על תחושה מיוחדת ברגלה, אשר פורשה בהמשך כאיבר היחיד שלא כרע תחת משקלו של סבה בעת שפגע בה. בשל המיידיות והעוצמה שבתיאורים החושיים והפיזיים של הפגיעה, המשולבים בחוויות פיזיות של היות ילד (טעם ומרקם חמאת הבוטנים, תחושת כובד גוף האחר, תפיסת פרופורציות יחסית לגוף האחר), לא היה פשוט לקרוא אותם.
לגבי השחזור בתוך חדר הטיפולים עצמו, דיוויס ופראולי מזהות שמונה עמדות העברה-העברת נגד שבאות לידי ביטוי בארבעה סוגי קשרים, כאשר המטפל והמטופל מתחלפים בתפקיד אותו הם מגלמים בתוך הקשר. עמדות אלה כוללות את (1) ההורה הלא מעורב ולא פוגע – והילד המוזנח; (2) הפוגע הסדיסטי – והקורבן חסר האונים והזועם באימפוטנטיות; (3) המציל האידיאלי והאומניפוטנטי – והילד בעל הזכויות שדורש כי יצילו אותו; (4) המפתה – והמפותה. למרות שהן מציינות כי עמדות אלו אינן העמדות ההעברתיות היחידות, לטענתן הן השכיחות ביותר בטיפול בניצולי פגיעה מינית, ולכן חשוב כי המטפל יכיר אותן.
דיוויס ופראולי משתמשות במונח nonabusive לציון ההורה שלא פגע מינית הילד, אם כי הן שבות ומדגישות כי שיתוף הפעולה של ההורה הכביכול-לא-פוגע חיוני להמשכיות הפגיעה, וכי העדר התיקוף והבנת המשמעות של חוויית הילד על-ידי הורה זה מהווה חלק חשוב בטראומה. הבחנה זאת חשובה במיוחד, כיוון שכמטפלים עלינו להיות ערים לכך שבהעברה והעברת הנגד אנחנו עלולים לגלם לא רק את דמות ההורה הפוגעני, החודרני והמנצל (כמו בסוג השני שתואר), אלא גם לדמות האדישה, העמומה, שמשתפת פעולה עם הניצול ומהווה עוד נדבך טראומטי.
המרכיב ההתייחסותי בגישתן של דיוויס ופראולי בא לידי ביטוי בקריאה שלהן לערוך את הטיפול (ובמיוחד את השחזור) ממקום של שיתוף פעולה עם המטופל. הן רואות בחלק הבוגר של המטופל כמי שאחראי על ניהול הטיפול, הכולל תשלום ואי הטרדה של המטפל, במידת האפשר. היבט זה של הטיפול נועד לאפשר לטיפול להתרחש ולמטפל לשרוד, ומאחוריו עומדת גם השאיפה שבסופו של דבר החלק הבוגר של המטופל יטפל בחלק הילדי שלו. באחת הדוגמאות שלהן, למשל, הן מתארות מטופלת שהלכה ללונה-פארק כבילוי לחלק הילדי שבה. אבל דיוויס ופראולי מרחיקות לכת עוד יותר בקריאתן להימנע מאינפנטיליזציה של המטופל בהקשר של שחזור הטראומה: הן מעלות חשש שאם המטפל יהיה דירקטיבי מדי בסיפור הטראומה המטופל יקבל את גרסת המטפל כפי שבעבר קיבל את גרסת המתעלל, כך שגם אם הסיפור שייווצר בטיפול יהיה במידה רבה נכון מבחינה היסטורית עדיין לא יהיה זה סיפורו של השורד, ותהיה לו איכות חיצונית, מוכתבת. קריאה זו שלהן מתקשרת גם לחשיבות הרבה שהן מעניקות למתן כבוד לקצב ההתקדמות הנכון למטופל, ולהזהרה לא לכפות עליו מקצב חיצוני.
הספר רווי בדוגמאות, שהופכות את הקריאה לקלה מההיבט הקוגניטיבי, וקשה לקריאה מההיבט הרגשי. הקריאה בו מדכאת מאוד. רוב רובן של הדוגמאות הן של פגיעה בין הורים לילדים, רובן בקשר אב-בת, בניגוד בולט לספר "טראומה והחלמה" של ג'ודית הרמן, למשל, שכולל ריבוי סוגי טראומות בעלי פגיעה שונה ודומה על האישיות והתפקוד. הריבוי המטריד של הדוגמאות, והטענה לגבי השכיחות הגבוהה של התופעה העלו בי תמיהה: כיצד זה שאני נתקלתי רק במקרים מעטים של פגיעה מינית בתוך המשפחה, וגם אז לרוב לא בקרבה ראשונה? חשבתי על כך שגם בקרב מודרכיי וקולגות בקבוצות הדרכה לא פגשתי שיעור גבוה יותר של פגיעות מיניות, ובעיקר לא בתוך המשפחה. מה ההסבר לכך? האם אלו הן ההכחשות האישיות שלי אשר הביאו להזנחה של רמזים ואמירות מפי מטופלים? האם בניו יורק, מקום מושבן של דיוויס ופראולי (בעבר) יש יותר שורדי פגיעה מינית אשר היגרו לשם מכל רחבי ארצות הברית? האם האזור הגאוגרפי הפריפריאלי יחסית שלי שונה מבחינה זו? האם אנשים שחושדים בפגיעה מינית מגיעים יותר לטיפול דיוויס ופראולי המתמחות בנושא, אפילו אם הפגיעה נמצאת ברמה לא מודעת? האם מודרכים מגיעים אליהן כאשר הם מתמודדים בתוך הטיפול עם פגיעה מינית? או שמא, תהיתי, יש משהו בעמדתן המציע יותר את האפשרות לפגיעה מינית מתמשכת? למרות המרכיב המטריד, זהו בגדר ספר חובה, לדעתי, לכל מטפל. גם מי שלא עובד באופן מוצהר עם נפגעי תקיפה מינית לא יכול להניח שמטופל לא עבר פגיעה שכזו (היות שלא ניתן לדעת את העבר הלא ידוע של המטופל ). זיהוי הדפוסים הופך את הטיפול לאפשרי יותר, וגם עוזר להפחית אשמה. הוא מאפשר פרספקטיבה במובן זה שהוא מאפשר לראות בקלות רבה יותר את המרכיב המשחזר, ועל רקע כך גם את המרכיב הייחודי לכל צמד טיפולי.
