מציאות ותעתוע ביחסי העברה והעברה נגדית בטיפול בניצולי טראומה מינית
מבט על שלושה כישלונות טיפוליים
מאת ד"ר נועה בר חיים
המאמר מבוסס על הרצאה שניתנה במרכז הסיוע לנפגעות אונס ותקיפה מינית בירושלים.
פרטי המטופלים המוצגים במאמר הוסוו לשם הגנה על פרטיותם.
מה ניתן ללמוד מטיפולים שנכשלו? האם יש מכנה משותף לכישלונות? בדיון שלי בשאלות אלה אתמקד באופן שבו טראומה מינית ממושכת בילדות משפיעה על המהלך הטיפולי. בפרט, אנסה לבדוק מהם האלמנטים הספציפיים בטראומה מינית שמהווים מכשולים מובנים בטיפול בנפגעות ובנפגעים (במהלך המאמר אשתמש בלשון זכר ונקבה לסירוגין ובאופן אקראי). ראשית אנסה לענות על השאלה מהו טיפול שנכשל, ובהמשך בכוונתי להציע שלושה הסברים אפשריים לכישלונות בטיפול בנפגעות ונפגעי טראומה מינית, באמצעות בחינה של שלושה תיאורי מקרה.
מהו טיפול שכשל?
מילון אבן שושן מגדיר את המילה "כשל" כך: "נטה לנפול או נחלש, תקפה אותו עייפות, סר מדרך הישר, לא עלה יפה, לא הצליח". כאשר מדובר בטיפול, ניתן לומר שכמעט כל הטיפולים "נוטים לנפול" או "נחלשים" בתקופות שונות, תקופות שבהן אין כמעט התרחשות טיפולית נראית לעין, או שיש הידלדלות במספר המפגשים ובעבודה בתוך המפגשים. גם עייפות עשויה לתקוף את המטופל או את המטפל או את שניהם, בכל טיפול כמעט; או אז תעיב תחושה של לאות על המפגשים לזמן קצר או ממושך. אבל כל אלה, למרות שהם עונים על ההגדרה המילונית, אינם סימנים לכישלון בטיפול. אחת התכונות החשובות של העבודה הטיפולית היא שטיפולים יכולים להכיל משברים ואף טלטלות גדולות בתוכן ובצורה, ביחסים המציאותיים וביחסי ההעברה – ובכל זאת להמשיך להתקיים. אנחנו יכולים להימצא בסערות ממושכות בלי לראות איך יוצאים מהן, ובסופו של דבר, ממש כשנדמה שכמעט טבענו, מתחילה להתגלות יבשה כלשהי מתחת לרגלינו, ואז, למרות הכול, או בגלל הכול, הטיפול יכול להצליח, או כמו שאבן שושן אומר – "לעלות יפה".
למעשה, לא הייתי רואה באף טיפול, כל זמן שהוא מתקיים, כישלון. כל זמן שאנחנו ממשיכים להיפגש אני מאמינה שעוד לא נכשלנו. עליי להדגיש שעצם קיום המפגשים לא נחשב בעיניי להצלחה בהכרח, אבל המשך המפגשים מבטיח תקווה. בדיון על טיפולים כושלים, בחרתי לפיכך לעסוק בטיפולים שלא הסתיימו טוב: שנקטעו, שהתפוצצו. הדי הפיצוצים האלה ממשיכים להדהד אצלי, ומן הסתם גם אצל המטופלים, עוד זמן רב אחרי שהפגישות הסתיימו.
בדיון על טיפולים כושלים בניצולי טראומה מינית אין בכוונתי להפנות אצבע מאשימה, או לחילופין לנקות מישהו מאשמה, על אף שאשמה היא עניין מרכזי בחיינו, ובפרט בטיפול בנפגעות טראומה מינית. תחת זאת, ברצוני להשתמש במקומות שבהם הטיפולים נכשלו כמראה מקום, כקריאה לתשומת לב, כדרך נוספת להתבונן על המייחד את הפגיעה המינית והטיפול בה. כמובן שבכל אחד מהמקרים ניתן לעשות reframing ולראות שיש סיבות אחרות ונוספות לכישלון, אבל לצורך הדיון אעשה הפשטות בלתי נמנעות. לצורך הדיון מיינתי את הסיבות לכישלון לשלוש קטגוריות, ודרך כל אחד משלושת המקרים שאציג בהמשך אני מבקשת לדון באחת מהן:
- הקטגוריה הראשונה – קשיים בהעברה ובהעברה נגדית;
- הקטגוריה השנייה – העדר תיאוריה והמשגה, או עודף המשגה;
- הקטגוריה השלישית – שונות תרבותית, מסוגלות להתמודד עם מגוון השתייכויות ומרכיבי זהות.
קשיים בהעברה ובהעברה נגדית: הטיפול במיכאל
דרך תיאור הטיפול במיכאל ברצוני להתייחס לקטגוריה הראשונה – בעיות בהעברה והעברה נגדית בטיפול בפגיעה מינית. מיכאל, בחור צעיר בסוף שנות העשרים לחייו, פנה אליי לטיפול בקליניקה הפרטית. הוא הגיע אליי בעקבות הפניה של פסיכיאטר, ידיד של הוריו, שהמליץ עליי. מיכאל עלה ארצה לבד מברית המועצות, בן יחיד להורים מדענים שנשארו שם. הוא בחור נאה ביותר, שופע קסם אישי. עובד עם נוער ממדינות ברית המועצות לשעבר ומצליח בעבודתו. הוא הגיע אליי אחרי פרידה מחברה, פרידה שדמתה מאוד להרבה פרידות קודמות: הוא מתאהב בקלות, מרגיש מאושר לזמן קצר. ואז הכול מתהפך, במהרה הוא מרגיש לכוד, לא חש חיבה או משיכה, מתבייש במהפך שחל בו, רואה בעצמו נוכל פוגעני ורמאי. מיכאל מסתיר את תחושותיו ככל יכולתו מבנות זוגו, אך לאחר זמן מה הוא עוזב אותן, מרגיש הקלה גדולה ובד בבד רגשי אשמה כבדים. מיכאל החליט להבין מה קורה לו ולכן פנה לטיפול.
במפגשים הראשונים שלנו תיאר את ילדותו בקווים כלליים. למעשה אינו זוכר הרבה: ההורים היו עסוקים מאוד, סבא וסבתא גידלו אותו, אבל הוא כמעט אינו זוכר אותם. את סבתא הוא זוכר יותר מאשר את סבא, שנפטר כשמיכאל היה בן 11. סבתא לא האריכה ימים אחריו. מיכאל היה ילד מופנם מאוד, בגיל 13 בערך הוא נשלח לפנימייה, אינו יודע בדיוק למה, אולי בגלל מותם של סבא וסבתא, הוא אינו בטוח. דווקא שם הרגיש טוב יותר, הצליח בלימודים והרגיש די נוח מבחינה חברתית. בגיל 18 הגיע עם קבוצת עולים לישראל. היה בקיבוץ, בצבא, ומאז הוא עובד. מיכאל נבון ובעל חוש הומור. ניכר שהוא רוצה להתחבב, ובאמת מתחבב עליי בקלות. בפגישות הוא מספר לי סיפורים מחיי היומיום שלו, אנקדוטות על הנערים שבאחריותו, מתחים עם מדריך אחר, קונפליקט עם השותפה שלו לדירה, ועוד. הוא משקיף על הסיפורים מן הצד, ואני מתחילה להרגיש שגם עליי הוא משקיף מהצד.
כמו מטופלים ומטופלות רבים שעברו טראומה, מיכאל הגיע לטיפול חף מכל ידיעה או זיכרון על טראומות שעבר, אם אכן עבר. בתקופה מסוימת, כשהפגישות מתנהלות באופן תקין לכאורה, אני חשה בהתרחשות משונה בחדר: כאילו עושים טיפול, כאילו מדברים... חולפת בי מחשבה לא נעימה: בעצם אני מין כלב מאולף. זורקים לי עצמות ואני משתמשת בהן למין מופע קטן במהלך השעה, ואז חוזרת לרבוץ בכורסא עד לפגישה הבאה. אני מנסה להבין את התמונה, את הדימוי הזה. אני משתפת אותו בהרגשה שאני מצליחה לפגוש רק חלק ממנו, ונראה לי שחלקים אחרים שלו כלל לא מגיעים לחדר. הוא שקט שלא כהרגלו, לבסוף הוא אומר שהדברים שאמרתי אינם מדברים אליו, הוא לא יודע למה אני מתכוונת, והוא לא בטוח שהוא מבין מה אני רוצה ממנו. הוא מבטל שתי פגישות, ולאחר מכן חוזר ביתר שאת לדפוס הקודם. מדבר באינטנסיביות, מנותק, אבל מקפיד על תקשורת איתי, מחכה לשמוע מה דעתי. אבל אני הולכת ומשתתקת, רגישה קפואה, מתקשרת מתוך קליפת המטפלת שלי.
עם הזמן מיכאל מתחיל להגיע באופן מאוד לא סדיר, וכשהוא מגיע הוא מאחר, או שיש לו סיבה שבגללה הוא חייב לצאת מוקדם יותר. אני לא מצליחה בשום אופן להתייחס לביטולים ולאיחורים האלה. אחרי שבועות אחדים אני מנסה כיוון שונה מעט, כאשר מיכאל מספר על בחורה שמוצאת חן בעיניו, שהוא רוצה להיות אתה, אבל חושש שייקלע שוב לאותו דפוס. אני תוהה בקול, שמא מה שקורה בינינו דומה למה שקורה לו עם נשים. מיכאל מגיב בתדהמה, שוב אינו יודע למה הכוונה. הוא שואל אם יש משהו שאני רוצה ממנו, ואומר שמרגיש שאני "לא שמחה ממנו". בחדר דחיסות מעיקה. אני מרגישה מתח. מרגישה מואשמת בדבר מה. מיכאל מסתכל עליי באופן משונה. לא בפעם הראשונה, אבל הפעם יותר מבעבר, אני מתחילה לחשוב שהוא עבר טראומה מינית. במקביל אני שואלת את עצמי שמא אני רואה צל הרים כהרים. האם בתוקף עבודתי עם נפגעי תקיפה מינית אני מכניסה לחדר הטיפולי רעיונות שאינם שייכים לכאן? אחר כך משתרר שקט, אני מנסה להבין מה קורה למיכאל בזמן השתיקה, אבל הוא שקוע, ומבטו מזוגג. בסוף השעה, מיכאל קם במבט מבולבל מהכורסא, וממש על יד הדלת הוא מלטף לי את הזרוע. אפשר רק לשער כמה שנינו מבולבלים.
בפגישה הבאה הוא מספר על מפגש עם אחד הנערים שהוא עובד איתם, אשר נמצא במצב קשה מאוד. העובדת הסוציאלית רמזה למיכאל שייתכן והנער עבר התעללות. מיכאל חושב שצריך להיזהר ולא למהר להסיק מסקנות. נדמה שאין זכר לַמגע מסיום הפגישה הקודמת, או לפגישה בכלל. בפגישה שלאחריה מיכאל מגיע מבולבל. היה לו סיוט, לא ממש סיוט, הוא לא ישן כשזה קרה. מין סרט. אני מציעה את הביטוי "פלשבק" כן, אולי, משהו כזה. הוא זוכר חלקים מן הסיוט, אבל לא רוצה לספר. "פדיחה", כך הוא אומר. זה קשור לסבתא שלו. ממש לא נעים, והוא חוזר לספר על הנער ההוא מהעבודה שמתפרק, ואף אחד לא יודע איך לטפל בו. אני מנסה לחבר בין הדברים, מיכאל שוקע בשתיקה. אני מביעה אמפתיה לתחושת המבוכה, האי נוחות וחוסר האונים מול ה"פלשבק". מיכאל לא מגיב. הוא שקוע בעצמו עד סוף הפגישה. בסיומה אני מתנהלת כך שלא תהיה קרבה פיזית בינינו.
לפגישה הבאה הוא מגיע מחייך. היה לו שבוע קשה, הוא אומר, הוא היה חולה, לא הצליח לקום לעבודה, לא הצליח לישון. מן הסתם וירוס. היו לו הזיות של חום בכל פעם שעצם את העיניים. הזיות מפחידות מאוד. מיכאל נזכר שהיה חולה פעם, כשהיה ילד קטן. עוד לפני הפנימייה. הוא אינו זוכר מי טיפל בו, מן הסתם סבתא. פתאום הוא נתקף כאב בטן נורא, הוא מבקש בנוסח ובטון של ילד קטן להשתמש בשירותים, אבל הוא אינו הולך. אני מספרת לו איך אני רואה אותו, ומה אני חושבת שקורה. בהדרגה הוא נרגע, ושוב שוקע בכורסא מנותק.
לאחר הפגישה, לראשונה אני מקבלת ממנו הודעת טקסט: "אני חושב שאני משתגע", וכמה שעות אחר כך, בתגובה להודעת הטקסט שלי: "אני מפחד". "אני לא חושבת שאתה משתגע, אלא שעולים דברים קשים מן העבר", אני כותבת לו, והוא עונה לי – "את לא יודעת מה את מדברת". אני כותבת לו: "אני באמת לא יודעת מה היה, אבל יחד איתך אני רוצה לדעת". הוא עונה: "אני לא רוצה". הוא לא מגיע לפגישות הבאות. אנחנו קובעים פגישות חדשות, הוא לא מבטל ולא מגיע. בין הפגישות הוא שולח הודעות טקסט. "אני מתדרדר", או: "היה לי שוב סיוט על סבתא שלי שהיא מכריחה אותי לעשות דברים". ברור לי שאנחנו חייבים להיפגש. הוא לא מגיע. במשך כחמישה חודשים(!) מיכאל קובע איתי פגישות ולא מגיע. בהתחלה אני מציעה גם זמנים חלופיים, אחר כך אני מפסיקה להציע, אבל ממשיכה לחכות כל שבוע. לשמור לו את השעה. להתקשר אליו אחריה, לא לקבל תשובה, לקבל הודעת טקסט עם התנצלות. בקשת סליחה. הבטחה. "בשבוע הבא אבוא!!".
הגעתי למסקנה שאני זקוקה להדרכה, התלבטתי אל מי ללכת. החלטתי ללכת למדריכה שאינה מתחום הטיפול בטראומה. חששתי שאני ממהרת להבין את מה שקורה למיכאל במושגים של טראומה, ורציתי לקבל הדרכה שתהיה לכאורה "נייטרלית", אם כי ברור שגם ההחלטה הזאת אינה נייטרלית. הלכתי באיחור מסוים. במבוכה מסוימת. הרגשתי לא מקצועית, פועלת ללא הבנה, מגיבה ב-acting out ל-acting של מיכאל. מעין תמונת ראי שלו, לכודה, עושה במשך שבועות עוד ועוד את אותו דבר בלתי יעיל. בהדרכה הערכנו שמיכאל הוא אדם צעיר שמגיב באופן רגרסיבי לקִרבה, שהוא סבל מחסכים אשר בגללם "הסתיר" את העצמי האמיתי שלו לטובת עצמי כוזב, שהחרדה שלו מפני התפרקות קשורה לנגיעה בצרכים האמיתיים שלו. חשבנו עליו במושגים ויניקוטיינים, וקוהוטיינים, בחנו את האופציה שמיכאל נפגע מינית בילדותו, והרגשנו שאין לנו מספיק מידע כדי לקבוע שאמנם "זה הסיפור".
בעקבות שני מפגשי הדרכה הרגשתי הקלה מעצם גילוי הסוד שלי: הטיפול הלא מקצועי. ובד בבד הרגשתי שאני מוכנה ויכולה לעצור את החזרתיות שבה פעלתי. לפחות אוכל להציב מודל שאומר – "אפשר וצריך להגיד לא, כאשר הזולת מתעלל בך", או: "בסופו של דבר, אני לא אאפשר שיתעללו בי". לאחר כחמישה חודשים שבהם לא נפגשנו, השארתי למיכאל הודעה, שזאת הפעם האחרונה שאני קובעת איתו. אם לא יבוא אבין לצערי הרב שהקשר בינינו הסתיים. הוא ענה: "אני אבוא. אל תוותרי עליי בבקשה". אבל הוא לא בא. הוא שלח הודעת טקסט כרגיל. לא עניתי. הרגשתי נורא. קיבלתי ממנו עוד הודעת טקסט: "בבקשה תעני לי". כתבתי: "מיכאל, אני לא יכולה לטפל בך אם אינך בא. ואתה כנראה לא יכול לבוא." הוא כתב לי תני לי עוד הזדמנות ועניתי לו – "לא. אבל אם אתה רוצה תתקשר אלי ונשוחח בטלפון, ואולי לאחר מכן ננסה לקבוע עוד פגישה". ומאז לא שמעתי ממנו.
ניתן לומר שטיפולים קמים ונופלים בעבודה על ההעברה והעברה נגדית. אפשר לתאר את הטיפול כמפגש בין שני סובייקטים, שהדינמיקה והשפה שלהם נבראים לראשונה מתוך המפגש הייחודי והחד פעמי של המטפל/ת והמטופל/ת. ניתן גם להתייחס להעברות והעברות נגדיות כחומרים שמהם עשויים יחסים טיפוליים, ולמפגש הטיפולי כמפגש שהוא בו-זמנית חדש לגמרי ועתיק יומין. כיום, החלוקה ליחסי העברה/העברה נגדית לעומת יחסים אמיתיים (real relation) נחשבת ארכאית למדיי, והנטייה כיום היא לחשוב שאין העברה שאין בה גם אמת וממשות, וכי אין יחסים "אמיתיים" שאין בהם אלמנטים של העברה. ובכל זאת, אחת המטרות החשובות ביותר בטיפול בנפגעות של טראומה מינית לדעתי היא לאפשר למטופלות לכונן יחסים אמיתיים בינן לבין האנשים האחרים בחייהן, שכן רבות מהן סובלות ממיעוט של יחסים אמיתיים. הטראומה מקבעת דפוסי היכרות ותגובה נוקשים, ולכן נפגעות התעללות ממושכת נוטות להגיב לאחרים מתוך הטראומה שלהן, ובמובנים רבים מנהלות חלקים נרחבים מחייהן בעולם הפנימי שלהן ואינן מצליחות ל"פרוץ" אל העולם החיצוני. אנשים שאינם נפגעי טראומה ממושכת נכנסים מדי פעם למצבים שבהם משתחזרים בטיפול אלמנטים מהילדות בתוך או מחוץ לטיפול; בלשונו של בלינט, הם פוגשים/ אז את אזור "השבר הבסיסי" שלהם או נזרקים לתוכו; אולם נפגעות טראומה חיות בתוך ה"שבר הבסיסי", באזור שבו מתקיימים חוקים אחרים. האינטראקציות הבין-אישיות שלהן מנוהלות על ידי הטראומה. באומרי שאחת המטרות החשובות בטיפול כזה הוא כינון מערכת יחסים אמיתיים, כוונתי ליחסים המבוססים על מפגש בהווה – מפגש מורכב ככל שיהיה, שיכיל שני סובייקטים אשר לכל אחד מהם תהיה הזדמנות להיות נוכח, להוכיח את עצמו ולצאת לאור באמת. כדי לכונן יחסים כאלה יש לעבוד בתוך המטריקס הדחוס והבלתי אפשרי של העברה והעברה נגדית של נפגעי ונפגעות טראומה מינית בילדות.
בספרן הידוע "Treating the Adult Survivors of Childhood Sexual Abuse" מתייחסות דיוויס ופראולי לארבעה אלמנטים המובילים לכישלון, או לפחות לסיבוך, של תהליכי העברה והעברה נגדית עם ניצולות טראומה (Davis and Frawley, 1994). המכשול הראשון הוא העובדה שרבות מהמטופלות מגיעות לטיפול עם חוויות בלתי מאורגנות ובלתי מסומלות. חוויות אלה עולות בעוצמה רבה במהלך הטיפול, גורמות לאימה אצל המטופלות, ומאיימות כך על המשך הקשר הטיפולי. המכשול השני הוא השימוש במנגנון הדיסוציאציה, אחד מכישורי ההתמודדות של נפגעות אלה המשמש הן כהגנה והן כצורת תקשורת. המכשול השלישי קשור במבנה ההגנתי האופייני לנפגעות טראומה ממושכת, הכולל שימוש בפיצול, הכחשה, acting out והזדהות השלכתית. המכשול הרביעי שמציינות הכותבות הוא העמדה הפרטית, או ההתנסות האישית של המטפלת עם טראומה והמפגש הטרנספרנסיאלי של המטפלת עם חשיבה פסיכואנליטית ועם הוגים ספציפיים.
בטיפול במיכאל נודע תפקיד מכריע למכשול הראשון ולמכשול הרביעי – העבודה מול האימה, מול החוויות הלא מאורגנות שצפו עם התקדמות הטיפול, וכן האלמנטים הטרנספרנסיאליים שלי מול טראומה מינית, כפי שהתבטאו במקרה זה. מיכאל, כמו רבים מהמבוגרים שסבלו מהתעללות מינית בילדות, פנה לטיפול ללא זיכרון מודע של הפגיעה (Kafka, 1995). אינני יודעת על כך במפורש, אבל יתכן שהיו לו, כמו לחלק מהניצולות, זיכרונות מאוד כלליים או מאוד עמומים. במקרים רבים, ונדמה לי שכך היה גם אצל מיכאל, הטראומה נותרת לא ידועה ולא מסומלת בנפש. במהלך הטיפול, עצם ההתייחסות ליחסים בינינו הייתה טריגר ראשוני להצפה של תחושות, רגשות ותמונות. ההנחה שלי היא שבמצבים בהם הטראומה אינה ידועה למטופל, ואין לו זיכרונות מילוליים, יוכל הקשר הטיפולי ההולך ונבנה להעלות זיכרונות מתהום הנשייה. זאת אם ייווצר מקום מיטיב ובטוח, אם תהיה התעניינות בעולם הפנימי של המטופל, תוך יחסי העברה/העברה נגדית. לעתים קרובות יעלו זיכרונות כתגובה בלתי צפויה לגירוי חיצוני מסוים. בהתחלה הם יעלו בתגובה לגירויים שנמצאים דווקא מחוץ לחדר הטיפולי.
חשוב לחזור ולומר בהקשר זה שבדרך כלל מדובר באירוע שנטמן במעמקי הנפש מבלי שעבר תהליכי מנטליזציה, מבלי שניתנו לו מילים. אירוע שהציף את הילד באופן שלא אפשר עיבוד, ולכן פוצל למעשה מהתודעה, מהחוויה. לפיכך, עם העלייה המחודשת של תחושות גוף, אפקטים מחרידים וכו', המטופל חש מכותר. הוא מרגיש מותקף על-ידי תחושות, תמונות וחוויות גופניות נטולות צורה ומעוררות אימה, שאין לו בשבילן מילים מתאימות. אין לו שליטה עליהן. יש כאן מעגל קסמים, שבו חרדה מפני הפירוק מלווה את ה"התקפה" של הזיכרון, כאשר הן הזיכרון והן הדיסאוריינטציה שנלווית לו – בתוספת החרדה מפני כל זה – הם טראומטיים, ובכך דומים באופן בלתי נסבל לחרדה הילדית מפני הטראומה המינית.
בטיפולים שבהם טראומה ממושכת אינה מוקד הטיפול, החקירה הטיפולית מביאה עמה בדרך כלל תובנות והקלה בסבל ובסימפטומים. לעומת זאת, אצל נפגעי טראומה ממושכת מהלך החקירה אינו מכוון (בשלב זה) לפרשנות של המציאות ההיסטורית, אלא לחשיפתה ממש; המפגש המאיים עם חומרים טראומטיים מוביל פעמים רבות, כמעט באופן בלתי נמנע, להידרדרות סימפטומטית. כך, בנוסף לחרדה האיומה ולדיסאוריינטציה, בתקופה זו עלולים להופיע פגיעה בתפקודי האגו – הידרדרות האופיינית למהלך הטיפול בנפגעות טראומה. המטופל יחוש אז בצדק שיש קשר בין ההידרדרות במצבו לבין הטיפול.
מניסיוני, מה שעשוי להרגיע במצבים האלה הוא האמירה שלכל מה שקורה למטופל – לתגובות הסומטיות, לרגשות חסרי הצורה, לפירוק – לכל זה יש משמעות אשר ניתן לנסות יחד לפענח ולקרוא לה בשם. גם מבט מפרספקטיבה רחבה יותר יכול לעזור: "ככה זה כאשר מתקרבים לזיכרונות טראומטיים, זוהי תחילתה של תגובה נורמלית למציאות לא נורמלית". במקביל, חלקי הזיכרונות, האימה, והבלבול מתחילים בדרך כלל לבוא לידי ביטוי בתוך השעה הטיפולית, מה שמאפשר לנסות להיות עם המטופלת ברגעי הפירוק והחרדה ולהחזיק עבורה ואיתה את האימה. להיות מסוגלת לחשוב במקום המטופלת. לחפש מילים לחוויה, ולדעת שכל העבודה הזאת מנוגדת כמובן לדחף המובהק להימנע בכל דרך אפשרית מלחוות שנית את הטראומה. כדי לסייע בכך, על המטפלת לשמור על כושר השיפוט, האינטגרציה, הצלילות במסריה המפורשים והלא מפורשים. ואני שוב חוזרת אל דיוויס ופראולי, הטוענות כי בשלב זה תוכן המסרים צריך להתייחס לכך שבטיפול ניתן (או ניתן יהיה) להכיל את העוצמה, האינטנסיביות והבלבול של החוויה הבלתי מסומלת. יכולה לעזור גם האמירה כי בשונה מהטראומה המקורית, הפעם אין המטופלת כה לבד – וביחד ניתן יהיה בסופו של דבר לתת צורה למה שהוא כעת ללא צורה. אמירה טיפולית נוספת שיכולה לעזור מתייחסת לכך שהמטופל הוא שיקבע מהו הקצב שבו יקרו הדברים.
כמו רבים מהמטופלים, מיכאל מרגיש בשלב הזה שדעתו נטרפת, שאין לו שליטה על חייו. הוא נע בין תלות גדולה במטפלת לחוסר אמון, ספק, ורצון לברוח מהטיפול. עבור מטופלות רבות שחוו פגיעה מינית מתמשכת, האפשרות להמשיך בטיפול על אף הכול נשענת על הדחף החזק שלהן לחפש את האמת שלהן: עם כל הקושי שתיארתי, קיימת בד בבד גם משיכה חזקה מאוד אל הטיפול, המציע, לעתים לראשונה, להתקרב לפצע שמצוי ביסוד קיומן. אולם במקרה של מיכאל התנועה בין שני הקצוות הללו לא הייתה חזקה. בדרך כלל המטופלות חוזרות למפגשים, ובכך מבהירות שהכיוון הוא המשך הטיפול. חזרתן מסמנת בעיניי גם את הרצון והיכולת שלהן. מיכאל לא עשה את הצעד הזה, הוא לא חזר. אבל צריך להבין שבמקרים כאלה המשך של הטיפול הוא בגדר צעד הרואי, בלתי הפיך, לגילוי אמת שאינה נתפשת – בהנחה שאכן זה מה שהיה שם. האופן שבו מיכאל התנהל מולי, או האופן שבו התנהלנו שנינו לאחר הפסקת הפגישות, מעיד בעיניי יותר מכול שהוא עבר התעללות בעברו, התעללות על ידי אדם קרוב. ההבנה הזאת היא שגרמה לי להמשיך לנסות.
מטופלות, בשלב הראשוני הזה, נזקקות להכלה ולהרגעה רבה בתוך הפגישות ומחוץ להן, מה שיוצר עומס גדול על המטפלים. העומס מורכב גם מצורך הקונקרטי לפעול מחוץ לפגישות, אבל גם מהתלבטות קשה בשאלת ההיענות, שכן היענות מהירה ואינטנסיבית מדי עלולה להיחוות כחוסר אמון ביכולת ההכלה של המטופלת, או להיתפש כנובעת מאג'נדה של המטפלת יותר מאשר מצורכי המטופלת, או כנובעת מרגשות אשמה שלה (ואכן לעתים קרובות אכן יש לה רגשות אשמה כאלה). המטופלת עלולה לחשוד שההיענות הגדולה אינה אלא דרך ליצירת תלות במטפלת, ואף לחוש כאילו המטפלת מקבלת סיפוק סדיסטי מהסבל. ההיענות עלולה להיתפס כסדוקטיבית.
מיכאל דרש היענות מאוד מסוימת. כשאני נזכרת באותה תקופה, אני מנסה לענות על השאלה מדוע נעניתי לריקוד הסטטי הזה, והתשובה הראשונה שלי היא שכל שבוע הייתה לי הרגשה שהפעם הוא יבוא. האמנתי באמת שיש סיכוי גבוה שהפעם הוא יבוא. הרגשתי שהוא רוצה לבוא, ושיום אחד הוא יבוא. למעשה, השאלה כאילו התהפכה עבורי, וכבר לא שאלתי האם מיכאל יבוא, אלא האם אני אחזיק מעמד כדי להיות שם כאשר הוא יבוא.
באופן כללי, תקופות סוערות או תקופות סטטיות כאלה הן קשות להכלה, ומטפלים/ות זקוקים להדרכה ובעיקר למישהו שאיתו אפשר לחלוק את מה שקורה כדי לא לשחזר מצב של איזה סוד זוגי. ניתן לבקש הדרכה במובן הקונקרטי של המילה (כפי שאכן עשיתי במקרה של מיכאל, ועל כך אוסיף כמה מילים בהמשך), אבל בנוסף להדרכות חיצוניות במצבי לחץ כאלה אני נוהגת להיעזר בתיאוריות רלוונטיות ובהדרכות מהעבר שהופנמו והפכו לקולותיי שלי. עם זאת, מניסיוני, הפנייה פנימה במצב כל כך תקוע אינה מספיקה, בשל סיבות הקשורות למכשול הרביעי שמתארות דיוויס ופראולי. הבעיה מתעוררת דווקא אצל מטפלים ותיקים יחסית, שבדרך כלל אינם פונים להדרכה שוטפת. התקיעות הממושכת מצביעה על "שטח מת", אזור שאינו בטווח הראייה שלנו, אזור שאנחנו עיוורים לגביו. לכל אדם, לכל מטפל, יש מערך עמדות בלתי מודע, שהוא תוצר של עולמו הפנימי ושל סביבתו החברתית תרבותית. המערך הטרנספרנסיאלי הוא האופן שבו ההבניה החברתית פוגשת את ההיסטוריה הפרטית של כל אחד מאיתנו. במקרה זה למשל, חשובה עמדתי הפנימית כלפי טראומה מינית בילדות, כלפי גברים בכלל וגברים שנפגעו בילדות, כלפי נשים פוגעות, כלפי סבתות ועוד.
להטיות האפשריות של המטפלים יש להוסיף את העבודה שמטפלים שנחשפו יותר לתיאוריה פסיכואנליטית מסורתית נוטים לייחס משקל קטן יחסית למציאות, בעוד מטפלים שקיבלו חינוך פסיכולוגי אקלקטי יותר נוטים לפחד שהם מייחסים משקל יתר לאירועים במציאות. גם הסביבה שבה אנחנו פועלים היא חלק ממערך ההעברה המקצועית שלנו: כשאנחנו עובדים באופן שוטף עם נפגעי תקיפה מינית, אנחנו קשובים מאוד לאפשרות הזאת במפגש עם העולם בכלל ועם מטופלות ומטופלים בפרט. כשאני עובדת ב"מרכז תמר" לנפגעי תקיפה מינית קל לי יותר לעשות זאת מאשר בקליניקה שלי, כשמגיע אליי איש צעיר כמיכאל, ובשלב מסוים, כנגד ספקות רבים, אני נדרשת להחזיק בתוכי את האפשרות שאכן זה מה שקרה. הקושי טמון בכך שאני לא מורגלת לחשוב על גברים כעל נפגעים, ומתקשה להאמין שנשים יכולות להיות פוגעניות, אך גם בכך שאני חושדת בעצמי שאני רואה טראומה מינית בכל מקום כהסבר לכל דבר. חוששת שאני עומדת לתת שמות ולהציע נרטיב שגוי לחוויה הלא מסומלת שנפערה מולי. אני שואלת את עצמי שוב ושוב מה היה קורה אם מיכאל היה פונה למטפל אחר, שאינו עסוק כל כך בטראומה. מה היה קורה לטיפול הספציפי הזה אילו היה לי מערך טרנספרנסיאלי שונה? מה היה קורה לי ולמיכאל אם הייתי פונה להדרכה אחרת? – השאלות נשארות פתוחות ומזמינות דיון.
תפקידה של ההמשגה התיאורטית: הטיפול בגל
דרך תיאור המקרה של גל אנסה לבחון את תפקידה של ההמשגה התיאורטית או העדרה כסיבה אפשרית לכישלון טיפולי. את גל פגשתי לראשונה במחלקה הסגורה לפני 13 שנים בערך. היא הייתה בת 22, ואני הייתי מתמחה בפסיכיאטריה. היא נכנסה אליי לחדר, והמשפט הראשון שהיא אמרה לי היה כזה, פחות או יותר: "חבל שקיבלתי פסיכיאטרית אישה. כשהייתי באשפוז באברבנאל, היה לי רופא ממש חתיך וחמוד. אני לימדתי אותו לעשות עמידת ידיים והוא לימד אותי לרקוד ואלס!". גל אושפזה בגיל 16, כך סיפרה לי, בעקבות אונס שעברה בתחנה המרכזית בתל אביב. במכתב השחרור מאברבנאל היה כתוב "אושפזה במצב מאני, פסיכוטי, עם מחשבות שווא והזיות בעלות תוכן מיני".
גל ואני פיתחנו יחסים טובים. היא הייתה שוב במצב מאני, דברנית, פלרטטנית, נעה במהירות ממצב רוח מרומם לרגזנות, לבכי, ושוב לצחוק. היא הייתה מצחיקה ושנונה, ובניגוד להרבה חולים במצב מאני, היא שיתפה פעולה עם הטיפול, לקחה את התרופות, השתתפה בקבוצות, בשיחות וכו'. היא סיפרה לכולם שנאנסה, וכל החולים ידעו שגל חלתה בעקבות אונס. הצוות, ואני בתוכו, לא התייחס לכך ברצינות. הצוות אפילו לא דן בשאלה האם היה אונס והאם הוא קשור מבחינה אטיולוגית למצבה הנפשי. קשה לי להסביר מדוע כולנו לא התייחסנו לאונס.
לאחר שבועות אחדים גל שוחררה מאשפוז, ובמהרה פגשתי אותה במרפאה כשהיא מדוכאת. כמעט לא הכרתי אותה. היא שמנה מאוד, נעה בכבדות, דיברה לאט, לא היה זכר לקצב, להומור, לשנינות. ולא היה שום שיתוף פעולה. היא ישבה בשקט. מנותקת, וכמעט לא ענתה לשאלות. היא ביקשה להפסיק לקחת תרופות. היא מרגישה חנוקה ומושתקת. במילים מעטות גל אומרת שהיא נגעלת מעצמה, שהיא מרגישה נחותה ועלובה ביחס לבני גילה – כולם לומדים, יוצרים קשרים, עובדים – והיא חולת נפש, עדיין אצל אימא. היא לא מעלה את סיפור האונס, ואני בכלל לא זוכרת אותו. בהדרגה, אני מורידה את המינון של התרופה, גל מתאוששת, נוסעת לחו"ל עם אמה, ואיני שומעת ממנה חודשים אחדים. מפגשי השני עם גל מחוץ לאשפוז התרחש כשנה לאחר אירועים אלה. באותה עת לא עבדתי במחלקה הסגורה, אבל עדיין עשיתי תורנויות, ולצערי פגשתי אותה שוב במצב פסיכוטי במחלקה.
אנחנו מתרגשות מהפגישה, ויושבות לדבר. היא מספרת לי מיד שיש במחלקה אח שהיא מאוהבת בו, וגם הוא מאוהב בה. אני מרימה גבה. הוא משכיב אותה לישון ומקלח אותה בלילה, אחרי שכולם נרדמים. כך היא מספרת לי. אני אומרת לה שזה לא נראה לי. וביני לביני אני מוטרדת, לא יודעת מה לחשוב ומה לעשות. אני מספרת על השיחה הזאת לאחיות בארוחת הערב. האם ייתכן? מתגלגל ויכוח קטן: "אני מאמינה עליו... מה פתאום? אל תגזימי, הוא לא יעשה דבר כזה". אני תוהה האם עליי לדווח, ומחליטה לעדכן את הרופא שלה. הוא כבר שמע על זה. "אבל תמיד כשהיא במצב מאני יש לה מחשבות שווא והזיות מיניות", הוא אומר. כן, אני יודעת, אבל אולי כדאי לבדוק שאף אחד לא מנצל את זה. סיכמנו שכדאי לברר.
אני פוגשת אותה שוב במרפאה. לראשונה אני רואה אותה מאוזנת מבחינה אפקטיבית, ואני מציעה לה פסיכותרפיה. גל מאוד מתלבטת. אבל בהדרגה אנחנו נכנסות לשיחה שהולכת ומעמיקה. היא מספרת על ילדותה על משפחתה. היא עסוקה מאוד בפוטנציאל שהיה לה, מה היא הייתה אמורה להיות. היא מספרת על קשר מאוד קרוב לאבא, שבגיל 12 נקטע באחת. הוא עזב את הבית, ואת הארץ ומאז כמעט לא נפגשו. גל מספרת שאינה מתגעגעת אליו במיוחד, אבל אינה מבינה מה קרה. משהו בין ההורים, כנראה בגידה שלו. היא מרחמת עליו – אימא שלה לא סולחת, היא נקמנית וקנאית. אפילו בה, בגל, היא מקנאה לפעמים. בהמשך גל מעלה תחושות קשות של אשמה. אף שאינה יודעת למה, היא חושבת שהיא אחראית לפירוק הקיצוני הזה של המשפחה. אני מזמינה אותה לספר יותר על הקשר עם אבא, על הילדות לפני שאבא עזב. בשבועות הבאים גל מספרת יותר ויותר על אבא שלה ועליה, וממש מול עיניי היא נכנסת למצב מאני, קצב הדיבור, האפקט, הפעילות מחוץ לחדר, והסיפורים בתוך החדר מקבלים גוון יותר ויותר מיני. היא מאוננת בזמן שהיא מספרת לי איך אבא שלה היה מלווה אותה בפסנתר, לוקח אותה לשיעורים פרטיים, מקשיב לה בעת שהייתה מתאמנת...
לראשונה עולה בדעתי שגל מנסה לספר לי משהו אמיתי. משהו שקרה במציאות. משהו ששיבש את כל ההתארגנות המנטאלית שלה. כאן עליי להבהיר שהמפגש בינינו התרחש לפני יותר מעשר שנים. אז אפילו לא היו לי מילים לבטא את הדבר שעליו התחלתי לחשוב. משהו מזדעזע בי באופן בלתי הפיך. אני מחליטה לנסות למנוע אשפוז בכל מחיר, מתוך מחשבה פשטנית שאם נמנע אשפוז נוכל לשמוע את מה שגל מנסה לספר. אנחנו מחליטות ביחד לנסות ולעשות הכול כדי לא להתאשפז. נפגשות הרבה. בהדרגה גל "מתפרקת", היא מספרת על הקשר בינה לבין אבא שלה. אני מוצאת אצלי את המילים העתיקות: "גילוי עריות". היום, "גילוי עריות" הן מילים שנוכחותן שכיחה בחיי המקצועיים, אבל אז הרגשתי שאני מוציאה צמד מילים מאובקות מאיזה בוידם שלא ידעתי על קיומו. שתינו במקומות רגשיים שונים ודומים, אני איתה במערבולת, פגישות יומיומיות במרפאה, טלפונים ביום ובלילה, שתינו בתוך סערה.
אני מתחילה להבין יותר. מחפשת חומר וקוראת לראשונה על גילוי עריות. אני יותר ויותר המומה והיא יותר ויותר מאנית. אני מפחדת להתייעץ, אני יודעת שלפני שיקשיבו לי, יכריחו אותי לאשפז אותה, ואני עדיין מאמינה שזה לא רצוי. אני מחליטה לשתף אותה במחשבות שלי – אני מאמינה לה. אני חושבת שהפסיכוזה מספרת משהו אמיתי שלא יכול להיאמר בשום צורה אחרת. גל כמעט ולא מגיבה לכל זה. ואז, בשבת אביבית אחת, גל הולכת למשחק כדורגל, פוגשת גבר, מבלה איתו כמה שעות ובערב נאנסת על ידו באלימות. היא מתקשרת אליי באמצע הלילה. אני מרגישה שנכשלתי באופן מוחלט. חצי שעה מאוחר יותר אני פוגשת אותה בחדר מיון. מלווה אותה במהלך הבדיקות הכלליות. ועוד באותו לילה היא מתאשפזת במחלקה הסגורה. אני מבקשת ומקבלת אישור להמשיך בשיחות בזמן האשפוז. אנחנו ממשיכות להיפגש, אבל גל כל כך מפורקת שכמעט לא ניתן לנהל שום שיחה, וככל שהתרופות מתחילות להשפיע היא מפסיקה את שטף הדיבור ואת הדיבור בכלל. היא במצב דיכאוני. אני מהססת, מנסה לדבר על "מה שקרה". אני חושבת שיש סיפור שמנסה להישמע בדיכאון וגם במאניה. אני מספרת לה את הסיפור בקווים כללים. אני מרגישה שגל איתי. אבל היא שקטה מאוד כמעט לא מדברת, נראה שרק אני מדברת. ניסיתי לאסוף את הסיפור שסופר במאניה ולחבר אותו לאפקט הדיכאוני. גל השתחררה מהאשפוז, וכמה לילות לאחר מכן התאבדה בקפיצה מגג בניין גבוה במרכז העיר.
סיפורה של גל מעלה שני נושאים חשובים שקשורים זה בזה: ראשית, איך מתמודדים עם שילוב של טראומה מינית ומחלות מהספקטרום הפסיכוטי? שנית, איך מתמודדים עם טראומה מינית כשלא יודעים כלום על טראומה מינית? מתוך המקרה של גל אני רוצה להתייחס לקטגוריה השנייה שהצגתי לעיל – לכישלונות טיפוליים שנובעים מהעדר תיאוריה מתאימה או מעודף תיאוריה בלתי מתאימה.
ההשכלה שלי באותן שנים, הן בתחום הפסיכיאטריה והן בתחום הפסיכואנליטי, לא כללה התייחסות למציאות כאטיולוגיה להפרעות נפשיות, למעט התסמונת הפוסט-טראומטית ה"פשוטה". אבל כשנתקלנו בתופעות שהיום אני קוראת להן פוסט טראומטיות קשות יותר, היינו מייד משנים את האבחנה לסכיזופרניה, או במקרים אחרים להפרעה סכיזואפקטיבית או להפרעת אישיות גבולית – ולפעמים שילוב של שתיהן. בקפלן וצדוק, ספר הלימוד המרכזי בפסיכיאטריה (Freedman, Kaplan and Sadock, 1975), נכתב בסוף שנות השבעים שגילוי עריות הוא אירוע שמתרחש אחת ל-1.1 מיליון נשים. הכותבים אף מטילים ספק בנזקי הפגיעה הזו, ואפילו טוענים שאולי יש בה תועלת, וכותבים: "ההנאה המסופקת באמצעות גילוי עריות משפרת את יכולת האגו להשיג סובלימציה... פעילות אינססטואלית מפחיתה את הסיכון ללקות בפסיכוזה, ומאפשרת הסתגלות טובה יותר למציאות החיצונית". אני אמנם לא קראתי אז את הפסקה הזאת וגם לא חומרים אחרים בנושא. אבל זה היה טיב השיח, זאת הייתה התפיסה: גילוי עריות הוא אירוע נדיר, ולא רלוונטי לעיסוקנו. הנושא אמנם מוזכר בתנ"ך כאחד המעשים המוקצים ביותר, ויש אליו לא מעט התייחסויות, לכן ניתן לשער שהתופעה לא הייתה כה נדירה באותם ימים. אבל מאז שפרויד נטש את תיאוריית הפיתוי שלו ואת האטיולוגיה המינית-אבהית להיסטריה, הנושא ננטש למעשה לשנים רבות בשיח האנליטי, בשיח הפסיכיאטרי, הסוציולוגי, הסקסולוגי והמשפטי. למעשה יש התעלמות מוחלטת מהנושא עד שנות ה-80. היו כמובן יוצאי דופן שניסו להשמיע קול אחר (ראו Ferenczi, 1949; ואחרים כמו אנה פרויד בשנות השלושים, קאופמן מאסון ועוד), אבל הם הושתקו פחות או יותר. בהעדר התייחסות, לא נוצרה הבניה של המבנה הנפשי הייחודי לפגיעה, לא הייתה התייחסות לזיקה בין מחלות הנפש הפסיכוטיות לטראומה המינית. לא נוצרה אבחנה פסיכיאטרית, לא נוצרה אבחנה דינאמית, לא היו פרוטוקולים טיפוליים ולא הייתה התייחסות לסוגיות של העברה והעברה נגדית במצבים האלה. אגב, גם כיום, במהדורת 2010 של ספרם של קפלן וצדוק (Sadock and Sadock, 2010) אין התייחסות לתסמונת הפסיכיאטרית של ניצולי גילוי עריות בילדות, על אף שמופיעה התייחסות ל-disorders of abuse and neglect אצל ילדים.
היום, במבט לאחור על המפגש שלי עם גל, אני יכולה לראות בבירור את הדינימיקה של הטיפול שבו יש התרחשות במציאות הפנימית של גל, במציאות הפנימית שלי, ובמציאות החיצונית של כל אחת מאיתנו בנפרד ושל שתינו יחד, אבל אנחנו שתינו משתמשות בתיאוריה ובהמשגה הקיימות, ומתוך הקיים אנחנו גוזרות פרקטיקה מסוימת, שמתגלה לאורך כל הדרך כבלתי יעילה. מההתחלה הנחתי שהאונס הוא מחשבת שווא מאניפורמית. גל סיפרה לי על כך באופן מנוכר ומנותק, ולא נראתה כמו שחשבתי שתיראה בחורה שמספרת על אונס שחוותה. שני דברים בסיסיים חסרו לי: ידע על סטטיסטיקה של תקיפות מיניות, והמושג דיסוציאציה. תגובתי על המידע שקיבלתי ממנה על היחסים שמקיים איתה אח במחלקה הושפעה מההנחה שהסיכוי שאותה בחורה תותקף מינית שוב, בדיוק כשהיא במצב פסיכוטי, הוא נמוך.
מה היה קורה לו ידעתי אז שמעל 50% מהנשים שהותקפו מינית עוברות לפחות תקיפה מינית אחת נוספת בחייהן, ויש מחקרים שמדווחים אפילו על 80% ו-90%? מה היה קורה אם הייתי מכירה ומבינה את המנגנון שמוביל לפגיעות חוזרות? עם זאת, יש לומר שהשילוב בין מצב פסיכוטי מאניפורמי לתקיפה מינית הוא מצב מורכב במיוחד: ראשית, מצב פסיכוטי בכלל ומצב מאני בפרט הם גורמי סיכון לתקיפה מינית; שנית, הסיכון לפגיעה מינית חוזרת גדול במיוחד למי שעברה תקיפה מינית בעבר, ולא חשוב באילו נסיבות; שלישית, מחקרים שונים, למשל מוריסון ולרקין (Morrison and Larkin, 2003), אבל גם אחרים, הצליחו להוכיח את מה שהיה קודם בבחינת אינטואיציה חזקה – שהיסטוריה של תקיפה מינית היא גורם סיכון למצבים פסיכוטיים, ולמאניה בכללם; ורביעית – ישנם מצבים בהם התגובה הפוסט-טראומטית דומה למצב פסיכוטי, וכוללת חרדה קשה שמלווה באי שקט, בשמיעת קולות, ובעיקר בתמונה דיסוציאטיבית, ואז האבחנה של פסיכוזה או מאניה היא אבחנה שגויה.
ממרחק השנים, אני חושבת שגל סבלה מהפרעה דו-קוטבית בעקבות תקיפה מינית ממושכת בילדות, ושהטריגר להתפרצות המחלה היה האונס שהיא עברה. אבל חלק מהקושי בניתוח טיפולים שנכשלו הוא שכל מה שנשאר הוא השערות. במקרה הזה כמו במקרים האחרים. התהליך המוכר, שבו מועלות השערות ביחס להתרחשות התוך נפשית בכלל, וההתרחשות ההעברתית בפרט, ואחרי שהן מועלות, הן נבחנות, נפסלות, מתחלפות עם התקדמות הטיפול – נקטע כמובן במקרים אלה. אני, מכל מקום, דובקת בהשערה שגל אכן סבלה מהפרעה דו-קטבית, וזאת בעיקר על סמך מצב הרוח והאפקט שהיו מרוממים, וכן בגלל מיעוט יחסי של סימנים דיסוציאטיביים (מלבד אולי המצב הפסיכוטי כולו שאפשר להתייחס אליו כאל דיסוציאציה ענקית, אבל את זה ניתן לומר על כל מצב פסיכוטי). בנוסף, הפסיכוזה של גל הגיבה טוב לטיפול התרופתי המקובל בהפרעה דו-קטבית. האם יש הבדל בטיפול במחלה דו-קוטבית שהאטיולוגיה שלה היא תקיפה מינית ממושכת לעומת אטיולוגיה אחרת? האם יש הבדל בפרוגנוזה? אני חושבת שכן. הניסיון הטראגי שלי לטפל בגל בפסיכותרפיה נכשל משום שלא ידעתי איך מטפלים בטראומה, משום שהתיאוריה שהייתה לי לא התאימה, ולא עמדה לרשותי תיאוריה אחרת, חדשה. אבל אני מאמינה שבטיפול טוב, שמשלב תרופות ופסיכותרפיה, שמכוון לעבודה עם טראומה מינית, ניתן להימנע ממחלת נפש פעילה. וחשוב גם להגיד על דרך השלילה: לא נכון לטפל בטראומה מינית, בוודאי כשהיא משולבת בהפרעה מהציר הראשון של ה-DSM (כמו פסיכוזה או מאניה) ללא ידע, המשגה, והדרכה שמבוססים על תיאוריות עכשוויות לטיפול בטראומה.
שאלות של הבנייה תרבותית: הטיפול בזיוה
הסיפור השלישי הוא סיפורה של זיוה, בחורה חרדית בת שלושים, רווקה, מורה במקצועה. הוריה של זיוה עלו לארץ ממרוקו, והיא הצעירה בין שמונה ילדים וילדות. לזיוה עודף משקל רציני, צבע עורה כהה, היא נולדה עם חיך שסוע, נותחה בינקותה וכיום יש עיוות מסוים של השפה העליונה, ופגם קל בחיתוך הדיבור שלה. זיוה עברה התעללות מינית ממושכת על ידי שני אחים שגדולים ממנה ביותר מעשר שנים, בעת שהייתה בין גיל 4 לגיל 12. פרשת ההתעללות נחשפה והושתקה. כשהייתה בת 12, על רקע הפרשה, היא הוצאה לפנימייה. שני הוריה של זיוה נפטרו מאז, ובעת הטיפול היא מתגוררת בדירת ההורים, עם אחת מאחיותיה שגם היא לא נישאה. זיוה טופלה במשך מספר שנים על ידי מטפלת פרטית במגזר החרדי, וסיימה את הטיפול כשנתיים לפני פנייתה אליי.
זיוה הופנתה אליי על ידי רופא המשפחה לצורך הערכה פסיכיאטרית. נפגשנו פעמיים לצורך אבחון ותחילת טיפול תרופתי, ולאחר מכן היא ביקשה להמשיך להיפגש ל"שיחות". נפגשנו במשך עשרה חודשים. השיחות עסקו בעבר, בסיפורים מהילדות, בזיכרונות חמים מאימא ומאבא, ברגשי אשמה של זיוה כלפיהם. "גרמתי להם הרבה צער", היא אומרת. "הם היו אנשים פשוטים וחמים, ואיתי לא הלך להם" היא אומרת בכאב. לעתים עולים גם זיכרונות קשים מהפגיעה. על אחיה הגדול היא כועסת. על האח השני היא מרחמת: "הוא נגרר. הוא חלש". כיום אין לה אין כמעט קשר עם האחים ומשפחותיהם, וגם זה מעורר בה צער ואשמה. במישור מסוים זיוה "מבינה" עם או בלי מירכאות, את האסון שגרמו לה בני משפחתה. לרגעים ניתן ליצור קשר בין ההתעללות לבין אלמנטים בחייה בעבר ובהווה. לפוגג מעט את האשמה, ליצר תחושת ערך. אבל הנרטיב העמוק לא ננגע. לאחר מספר חודשים זיוה מתחילה לספר יותר על ההתמודדויות שלה ביומיום: הרצון להתחתן. הקושי למצוא שידוך. "מי ירצה אותי?", היא שואלת, ואני משותקת מול השאלה הזו. מזדהה באופן מבהיל: "מי ירצה אותה?".
כמה שבועות לאחר מכן זיוה מודיעה לי שהיא מעוניינת להפסיק את הטיפול. אני אמנם נחמדה, היא אומרת, אבל זה לא כל כך עוזר לה. היא חשבה על זה הרבה ומבקשת לסיים עוד היום. אני מציעה שניפגש עוד קצת כדי להבין יותר. זיוה אומרת: "מה יש פה להבין. הטיפול לא כל כך עוזר לי, ובכל מקרה זה לא אמיתי מה שקורה פה. וגם, ביררתי קצת עלייך והבנתי שאני לא דופקת אותך, שיש לך רשימת המתנה, כך שאם אני עוזבת יהיה לך מישהו אחר לשעה הזאת." ובמילים האלה הסתיימה השעה. זיוה הניחה על השולחן צ'ק ויצאה בלי להסתכל לאחור. נדהמתי לגמרי, לא הייתי מוכנה לזה. חשבתי שאנחנו בסדר. הרגשתי שאנחנו אמנם בתחילת הדרך, אבל חשבתי שהולך ונבנה בינינו קשר טוב. מה לעזאזל קרה פה? בשבילי זאת הייתה תעלומה, אבל התייחסתי למילות הפרידה של זיוה כאל קצה חוט: בכל מקרה זה לא אמיתי.
בכל מקרה זה לא אמיתי? במאמרה cultural competence, מתייחסת לורה בראון לכך שטראומה מורכבת מתרחשת בתוך מערך פסיכו-סוציאלי, במציאות תרבותית מסוימת, ובייצוגים התוך נפשיים של אותה המציאות (Brown, 2008). על מנת לטפל באופן אפקטיבי, על המטפל לפתח יכולת המכונה cultural competence – ואני מתרגמת את המושג ל"מסוגלות תרבותית". מהי מסוגלות תרבותית, ומדוע היא חשובה לנו כמטפלים בכלל ובטיפול בטראומה מורכבת בפרט? מסוגלות תרבותית היא היכולת להתמודד בטיפול עם שאלות של זהות ושייכות. השיח סביב הנושא התרבותי השתנה באופן דרמטי במהלך חמישים השנים האחרונות, כפי שניתן לראות ממעקב אחר המונחים היסודיים בשיח: בעבר השתמשו במושג "קבוצת מיעוט" כדי לתאר את ה"אחרים", ומעבר לאי-הדיוק הכמותי שהמושג לקה בו לעתים, היה בו מסר סמוי של נחיתות. כיום משתמשים במונח "קבוצת מטרה", כשמתכוונים לקבוצות אשר היוו בעבר או מהוות בהווה מטרה לאפליה שיטתית ולאלימות, ומהצד השני – "קבוצה שלטת/דומיננטית" ככינוי לקבוצה שמייצגת את הנורמה והיא בעמדת כוח חברתית ומוסדית. על מנת לפתח מסוגלות תרבותית כמטפלים, טוענים בראון ואחרים, עלינו להתמודד עם שתי הנחות יסוד: הראשון קשורה להטיות בלתי מודעות של רתיעה מפני השונה מאיתנו (aversive bias), והשנייה למושג הפריבילגיה (privilege).
הרתיעה הגלויה מפני צבע עור שונה, ריח שונה, עוני, נכות ועוד הפכה עם השנים לבלתי לגיטימיות בחברה שלנו בכלל ובתרבות הטיפולית בפרט. זוהי התפתחות חברתית תרבותית רצויה, אולם לצדה מתעצב פיצול בין התפיסות המודעות לבין ה-aversive bias, תחושות שליליות כלפי שונות הקיימות בנו מעצם היותנו בעלי-חיים – רתיעה שנחווית על ידינו לרוב כאגו-דיסטונית לחלוטין. בהיותה בלתי מודעות ומעוררת אשמה ובושה, לרתיעה הזו יש אימפקט רב על האינטראקציה הטיפולית ועל השדה הבין-אישי בטיפול. הטיות מעין אלה מוכחשות בדרך כלל על-ידי המטפל, ומובילות להימנעות ולהתרחקות שלו מהמטופל. עבור כל המטופלים, ועבור נפגעות טראומה מינית בפרט, תופעה של שדרים בין אישיים מוכחשים אשר לא ניתן לדבר עליהם ואפילו לא לדעת אם מקורם במציאות או בדמיון, היא תופעה "משגעת" ומרחיקה.
האם במפגשי עם זיוה היו רתיעות שמבוססות על שונות? אני נאלצת לומר, בתחושת אשמה ובבושה, שאכן היו. נרתעתי מהופעתה החיצונית, נרתעתי מזהותה החרדית הלא מודרנית, נרתעתי מהמום שבשפתה. הרתיעות האלה היו קרובות למודע, ואני טיפלתי בהן כפי שחשבתי שראוי לטפל בהן: התביישתי בכל רמז לרתיעה ודחקתי אותו רחוק ככל יכולתי, כדי להיות עבורה מטפלת טובה דיה. בדיעבד, אין ספק שרגשי בושה ואשמה אינם מועילים בהתמודדות עם הרתיעות האלה. דיאן נתנזון מתארת ארבעה אופני התנהגות שרגש הבושה מעצב אצלנו (Nathanson, 1994): התרחקות ממקור הבושה, תוקפנות עצמית על עצם הבושה, תקיפת הזולת שגורם לנו להרגיש בושה והכחשת הבושה. לו יכולתי לקבל אז את הרתיעה שלי כחלק מהיותי אנושית, לא להזדהות איתה, אבל להיות מודעת לה, וכך לא להיות מופעלת על ידה, אולי הייתי אז פתוחה יותר, הגנתית פחות, והמרחב הטיפולי היה אולי מתרחב ונהיה, במילותיה של זיוה, אמיתי יותר.
המושג השני אתו יש להתמודד בתהליך בניית המסוגלות התרבותית הוא כאמור הפריבילגיה, זכות היתר. מה משמעות היותך שייך לקבוצה בעלת פריבילגיה בחברה שבה אתה חי? ומה המשמעות של שייכות לקבוצה נחותה, בעלת חיסרון מובנה באותה חברה? פגי מקינטוש תיארה את חוויית הפריבילגיה כ"תרמיל גב בלתי נראה" שבתוכו יש ביטחון וחוויות חיוביות, והוא נישא על ידי כל אחד מחברי הקבוצה הדומיננטית בחברה ( McIntosh, 1989). צריך כמובן לזכור שכל אחד מהמטפלים שייך, במרכיבי זהות אחדים שלו, לקבוצה השלטת, בעלת הפריבילגיות, ובמרכיבי זהות אחרים לקבוצה שאינה בעלת פריבילגיה. כדי להמחיש, אתן דוגמאות אחדות לפריבילגיות של הקבוצה השלטת: אם תנהג לפי כללי התנועה, סיכוייך להיעצר על-ידי שוטר נמוכים מאוד בהשוואה לחברי "קבוצות מטרה"; אתה יכול להיכנס לכל חנות, בכל לבוש, לשוטט בה ולא להיות מוטרד על-ידי אנשי הביטחון של החנות; ימי החג שלך הם תמיד ימי חופש במקום העבודה; חסרונותיך או כישלונותיך לא ייחשבו לחסרונות או לכישלונות של כל חברי הקבוצה שלך.
לא רק הרתיעה מהשונה, אם כן, אלא גם ההכרה בהיותך שייך לקבוצה בעלת הפריבילגיות מעוררת אשמה ובושה – מין תמונת ראי של חוויית הבושה והאשמה של חברי קבוצת המטרה, כן, היותך בעל פריבילגיה או לא, אינה תלויה בך: נולדת לבן, נולדת זכר, נולדת עני, נולדת נכה. הכחשת הפריבילגיה עלולה לגרום לחוסר רגישות לקשיים של מי שאין לו פריבילגיות. למעשה, הכחשת הפריבילגיה היא עצמה הפריבילגיה: משהו שרק מי שיש לו יכול לעשות. האמירות "אני לא רוצה להתייחס לאלמנטים תרבותיים – למגדר, לעליונות, לנחיתות", "אני כמטפל רוצה להתייחס לכולם כאל בני אדם ללא הבדלי שייכות", הגישה שאומרת "אני עיוור צבעים – היא גישה שרק אדם שאינו מתמודד עם שייכות לקבוצת מטרה יכול לאמץ לעצמו, כי מי ששייך לקבוצת מטרה חייב להתמודד עם העובדה הזאת ועם השלכותיה, בין אם הוא רוצה בכך ובין או לא. כאשר המטפל מוכן לראות את המציאות שבה הוא בעל זכויות יתר, יש מודל של תיקוף בתוך יחסים. כשהמטפל יודע (אם אמנם זאת האמת) שחייו קלים יותר כי הוא אשכנזי, כי מימיו לא סבל מעוני, או שהוריו לא היו מהגרים, יש יותר כנות ואיזון בטיפול.
בדיעבד, הייתי רוצה לומר לזיוה, או לפחות לחשוב בלי להיות מבולבלת מאשמה: "לא טעית כשחשבת שאיני יודעת כמה קשה להיות רווקה בחברה שלנו בכלל, ובחברה החרדית בפרט. כמה קשה למצוא שידוך ראוי כשאת בעלת מום בשפה. כמה קשה לקוות שיראו אותך מבעד לעודף המשקל". ואולי כשאמרה, "ביררתי עלייך", התכוונה לומר, "אני יודעת מי את מחוץ לחדר הזה. אנחנו לא באות מאותם מקומות". לו יכולתי להתמודד עם העובדות האלה, אולי היה נפתח מרחב אחר, שבו היינו יכולות לברר את משמעויות הדברים האלה עבור זיוה. לו יכולנו לדבר על המקומות המציאותיים, ועל מה שאני מייצגת בשבילה, אולי הטיפול היה הופך לאמיתי יותר, ואולי הייתה לו תקווה.
ישנם רכיבי זהות רבים: גיל, מין, אוריינטציה מינית, דת, מעמד סוציו-אקונומי, חולי, נכות, מוצא אתני-גזע, צבע ועוד. גם טראומה היא רכיב של זהות. האם ניתן לטפל בעולם הפנימי, התוך-נפשי, מבלי להכיר במציאות החברתית-תרבותית שבתוכה אנו פועלים, ובהשתקפויותיה בתוך חדר הטיפול? האם לכך התייחסה זיוה באמירה "זה לא אמיתי"? ואולי לו הייתי מכירה בהיותה שייכת למספר קבוצות מטרה, והייתי מכירה בפריבילגיות שלי, ברתיעה שלי, בשונות בינינו, היא לא הייתה עוזבת מתוך תחושה שלי ממתינים אחרים ברשימות המתנה, ולה קשה למצוא אדם אחד שירצה בה. היא הייתה מרגישה שיש לעזיבתה כמו גם לנוכחותה משמעות של ממש עבורי.
לסיכום
העבודה הטיפולית רצופה כישלונות מסוגים שונים. לעתים קרובות כישלונות אלה הם טראומטיים הן עבור המטופל והן עבור המטפלת. כמו חוויות טראומטיות אחרות, אירועים קשים אלה עלולים להיות מנותקים, כלומר לא לעבור עיבוד ואינטגרציה לעולם הפנימי של המטפל מחד, ולהמשיך להפעיל אותו באופן בלתי מודע מאידך. כמו במצבים טראומתיים, החוויה לא ממש נזכרת ונחשבת, וגם לא נשכחת או נספגת. במאמר זה ניסיתי להתבונן על כישלונות טיפוליים מתוך רצון לעבד אותם, למנוע דיסוציאציה שלהם מהתודעה וללמוד מהם את השיעור האפשרי, על מנת לטפל טוב יותר בעתיד.
מקורות
Brown LS. (2008). Cultural competence in trauma therapy: beyond the flashback. Washington DC. The American Psychological Association.
Davis JM and Frawley MG. (1994).Treating the adult survivor of childhood sexual abuse. New York NY. BasicBooks.
Ferenczi S. (1949). Confusion of tongues between adults and the child. Int J Psycho-Anal 30, pp. 225-230.
Freedman AM, Kaplan HI, and Sadock BJ. (1975). Modern synopsis of comprehensive textbook of psychiatry. Baltimore, MD. Williams & Wilkins.
Kafka H. (1995). Incestuous sexual abuse, memory, and the organization of the self. In Alpert JL. (editor) Sexual abuse recalled: treating trauma in the era of the recovered memory debate. Northvale, NJ. Aronson.
McIntosh P. (1989) White privilege: unpacking the invisible knapsack. New York NY. Guilford press.
Morrison AP and Larkin W. (2003). Relationship between trauma and psychosis: a review and integration. Br J Clin Psych 42, pp. 331-354.
Nathanson DL. (1994). Shame and pride: affect, sex, and the birth of the self. New York NY. Norton.
Sadock BJ. and Sadock VA. (2010). Kaplan and Sadock's Synopsis of psychiatry. Lipincot Williams and Wilkins. Philadelphia PA.
