ריטלין, קפה, ומה שביניהם – על הכנס הבין-לאומי הראשון על הפרעת קשב וריכוז (ADHD)
אורי ניצן | 20/3/2013 | הרשמו כמנויים
הכנס הבין-לאומי הראשון על ADHD נערך בסוף פברואר במלון מפנק בתל-אביב. לפני הכנס עצמו רציתי לספר על דוכן קפה שהיצרנית של קונצרטה (CONCERTAׂ), התרופה הפופולרית ביותר להפרעת קשב וריכוז, העמידה באחת מפינות הלובי. בדוכן הזה נתלה תפריט משקאות שנערכה בו הקבלה בין מינונים שונים של קונצרטה לסוגים שונים של קפה, כך שאם רצית קפה הפוך ביקשת "32 מג' קונצרטה", רצית מיקיאטו ביקשת "54 מג' קונצרטה", וכו'. באי הכנס שיתפו פעולה עם המשחק המטופש, הבחור בדוכן הכין מאות אם לא אלפי כוסות קפה במהלך היום, והמסר של חברת התרופה הלך והתבהר ככל שהבחור התכסה בזיעה והתקרב לקריסה: קונצרטה מעוררת. קפה מעורר. רובנו שותים ונעזרים בקפה וזה לא מזיק. נרשום קונצרטה למטופלים עם ADHD וזה גם יעזור ולא יזיק.
ADHD היא הפרעה שכוללת שלושה קבוצות עיקריות של סימפטומים: חוסר קשב, אימפולסיביות, והיפראקטיביות. שכיחות ההפרעה היא 8% בילדים ו 4% במבוגרים, עם שכיחות דומה בגברים ונשים, כשעם הגיל המרכיב של חוסר הריכוז הופך לדומיננטי יותר. פרופ בידרמן, חוקר מוביל בתחום, דיבר בכנס על המיקום המוחי של ההפרעה, וציין אזורים כמו המוח הקטן (CEREBELLUM) והאונה הפרה-פרונטלית ( DORSOLATERAL PREFRONTAL CORTEX), כאשר השינויים העקביים ביותר במחקר ההדמיה מצביעים דווקא על גרעיני הבסיס (BASAL GANGLIA) כשחקן מרכזי בהפרעה. הרכיב הגנטי משמעותי ביותר, וחלקו בהתפתחות ADHD מוערך סביב ה 80%, כך שתשאול אודות בן משפחה, אב, ילד, אח, הסובל מההפרעה הוא חיוני ובעל משמעות רבה באבחון. ל ADHD השלכות מרחיקות לכת על חיי המטופלים; בין אם מדובר בתחלואה הנלווית הנרחבת (עישון, תסמונת טורט, התמכרויות לסמים או אלכוהול, הפרעות חרדה ודיכאון, הפרעות התנהגות), בקשר ההדוק לתאונות דרכים (נהיגה בלי רישיון, קנסות בכביש, וירידה במהירות התגובה להפתעות הצצות בכביש), ובין אם מדובר בקשר שפרופ בידרמן מצא בין ADHD בילדות לתלות כלכלית בהורים בגיל מבוגר, מגורים עם ההורים, קושי לסיים לימודים אקדמיים, להתמיד במקום עבודה, וירידה כללית במעמד הסוציו אקונומי.
לגבי מהלך ההפרעה, נראה שקיים רצף בין ילדות לבגרות, כשבסביבות 50% ממשיכים עם ההפרעה אל הבגרות, ואז מציגים יותר תסמינים הקשורים בקשב, וסובלים מפחות מתחלואה נלווית בהשוואה לילדים ובני נוער. בשנים האחרונות נחקרים יותר ויותר הקשרים בין ADHD למשקל יתר, ולחוסר יציבות רגשית (EMOTIONAL DYSREGULATION) – מושג המשקף את העובדה שהמטופלים חווים במהלך היממה יותר אירועים שליליים וחיוביים מהאדם הממוצע, וגם מגיבים אליהם בעוצמה רבה יותר. רק ל 70% ממטופלים הסובלים מ ADHD יש פגיעה בתפקודים הניהוליים (EXECUTIVE FUNCTIONS), ופגיעה זו נחשבת על-ידי רבים כנפרדת מההפרעה וכתחלואה נלווית ל ADHD. בסך הכל, המחקר העדכני מצביע על כך שישנו עיכוב בהתפתחות והבשלת המוח אצל מטופלים עם ADHD, אך הם לרוב חוזרים לנורמה במרוצת השנים ו\או תחת טיפול תרופתי.
קיים מעט מאוד מחקר על אנשים בגיל המבוגר (>55) עם הפרעת קשב וריכוז. נראה שההפרעה נמשכת אל הזקנה, כשהתחלואה הנלווית העיקרית בגיל המבוגר כוללת דיכאון, חרדה, שימוש בחומרים, אגרנות כפייתית והפרעות סומטיות. מטופל מבוגר יגיע לעתים קרובות לאבחון עם תלונות על בעיות זיכרון, אך במבחנים תימצא דווקא פגיעה בקשב ובריכוז. מטופלים אלה סובלים מאבטלה הרבה לפני גיל הפנסיה, אחוז גירושין גבוה (70%), הסתבכויות עם החוק, בדידות רבה, ול 60% מהם יש ילד שסובל גם הוא מן ההפרעה. נראה שגם בגיל זה התרופות יעילות, והשימוש בהן מקובל ובטוח.
מבחינת הטיפול התרופתי ההרצאות התמקדו בתרופות שאינן שייכות למשפחת הסטימולנטים (זו הכוללת ריטלין, קונצרטה, ועוד) ובמה שמצוי בפסי הפיתוח והייצור של חברות התרופות. אטומוקסטין (ATOMOXETINE) זוכה לעדנה כתרופה יעילה ל ADHD, כאשר שליש מאלה שאינם מגיבים לסטימולנטים עשויים להגיב אליה. תרופה זו יעילה גם במקרים שקיימת תחלואה נלווית בדיכאון, חרדה, OCD ואפילפסיה. דגש מיוחד הושם על כך שלא ניתן לטפל ב ADHD בתרופות כל עוד האדם סובל מהתמכרות לסמים או אלכוהול. לגבי השראת טיקים כתוצאה מטיפול בריטלין נראה שהחששות המקובלים מופרזים, ויש להיות זהיר רק במינונים גבוהים ובאנשים עם הפרעות תיק בעברם.
טיפול נוסף שנמצא יעיל והוצג בהרחבה בכנס הוא CBT. ישנן מספר קבוצות בעולם שפיתחו מודל לטיפול ב ADHD, כשהבולטים שבהם הם THE HARVARD MGH MODEL ; וה GROUP CBT MODEL של דר' סולנטו מבית-החולים MT SINAI בניו יורק. בטיפולים מסוג זה מושם דגש על עבודה פסיכו-חינוכית, טכניקות של מיקוד, ארגון הזמן והמרחב, ושינוי הרגלי החשיבה הלא יעילים. ככלל, המטרה של טיפולים אלה היא לקחת מטופל שההפרעה שולטת בחייו, ולהשיב לו אט אט את השליטה ב ADHD ובסופו של דבר גם בחייו.
מי ששרד את הבלוג עד לנקודה זו ודאי שם לב שלא הוצגו בכנס המדובר חידושים מרעישים בחקר ה ADHD, ושמרבית העובדות המוזכרות מעלה כבר מתועדות בספרות המקצועית. סוגיית מתן תרופות דוגמת ריטלין לאנשים בריאים (סטודנטים, וכד') כן עלתה באחד הסימפוזיונים ועוררה דיון מעניין אודות השיקולים האתיים המרתקים בתחום של COGNITIVE ENHANCEMENT. מחד, למה לא לעזור לאנשים לחשוב בהיר וממוקד יותר? מאידך, איפה עובר הגבול? ומה עם העדר השיוויון שייווצר בכיתה כשחלק מהסטודנטים נוטלים ריטלין וחלק לא? שאלת תקפותה של האבחנה עצמה לא זכתה להתייחסות בכנס, למרות ההפגנה הנמרצת אל אנשי הסיינטולוגיה וגרורותיה ההזויות מול המלון, וחבל שכך. ADHD היא אבחנה שמקורה בארצות הברית; באתוס ההשכלה, העבודה, והמשפחתיות האמריקאי. אי אפשר להתעלם מהפאן המלאכותי שלה כיציר מחשבה של האדם והתרבות, וגם לא מן ההתעלמות של הליך האבחון של ההפרעה מהקונטכסט הרגשי של הילד. כך שנותרת השאלה הבלתי נמנעת: האם להורים אין סבלנות לילדים בתחום הנורמה, ואז מתן התרופות הופך לכלי חינוכי במהותו, או שלילדים הסובלים מ ADHD יש קושי להסתגל למציאות הנורמלית ומתן התרופות נותר בתחומי הרפואה.
הכנס היה מתוקתק, אוכל טעים בהפסקות, מרצים מהשורה הראשונה, הרצאות מעניינות, ובסך הכול היה לעזר בארגון החומר הקליני (המוכר ברובו) בראש, ובמתן השראה לחשיבה. חידוש אחד שכן בלט כמרכזי הוא תוסף מזון חדש בשם ZOOM שמיוצר על-ידי חברת טבע ואמור להביא לשיפור בתסמינים של ADHD אצל ילדים. הביתן ששיווק את ה ZOOM מוקם במרכז החלל הציבורי שבו התנהל הכנס, וההרצאה המרכזית ביום הראשון של הכנס עסקה גם היא בתוסף המזון החדש. אי-אפשר היה גם להתעלם מכך שחלק מיוזמי הכנס ומארגניו שותפים לפיתוח התרופה ונמנים אל מי שחקרו את יעילותה במחקרים קליניים, כך שבסופו של הכנס המפרה נותרה באוויר עננה קלה ודלוחה; האם הכנס הבין-לאומי היה חלק ממסע פרסום אגרסיבי של תוסף המזון החדש? או שתוסף המזון החדש היה נושא אחד מיני רבים שהוצגו בכנס?
