מחשבות חדשות על אבחון הפרעת קשב וריכוז בגיל המבוגר (ADULT ADHD)
אורי ניצן | 10/7/2015 | הרשמו כמנויים
מטופלים רבים מגיעים לקליניקה במהלך החיים הבוגרים שלהם עם תלונות על הפרעה בקשב ובריכוז שגורמת להם לפגיעה משמעותית בתפקוד; בין אם זה בעבודה, בלימודים, או בחיי הנישואין. חלק ניכר מהמטופלים האלה מחזיקים בבטן תסכול, ופונים לעזרה עם תחושה שפוספסו על-ידי המערכת, שהביטחון העצמי שלהם נפגע בגלל שהפרעת הקשב והריכוז (CHILDHOOD ADHD) לא אובחנה בזמן, ושהם שלא הצליחו לממש את עצמם כפי שקיוו בגלל העדר התייחסות וטיפול בהפרעה שלהם.
ADHD היא הפרעה נוירו-התפתחותית שמתבטאת בסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז, ו\או היפראקטיביות ואימפולסיביות. מבחינת שכיחויות הנתונים המקובלים הם ש 4-8% מהילדים סובלים מ ADHD, ושרק אצל 50% מהם ההפרעה ממשיכה לגיל המבוגר. הכלי המרכזי באבחון של הפרעת קשב וריכוז הוא הראיון הקליני, ובנוסף ישנם שאלונים שמסייעים בכך ובדיקות מחשב כמו ה TOVA שעוזרות להכריע במקרים בהם קיים ספק. הנחת יסוד באבחון של הפרעת קשב ובמבוגרים (ADULT ADHD) היא שמדובר באותה הפרעה נוירו-התפתחותית שמאובחנת בילדות ושהיא מהווה המשך ישיר ורציף שלה. הטיפול התרופתי זהה בשני המצבים (למעט מינוני התרופות), והסימפטומים והקריטריונים לאבחון ADHD דומים בילדים ובמבוגרים. ב DSM-V, תנ"ך האבחנות הפסיכיאטרי, ADHD של המבוגר נתפס כהפרעה המשכית להפרעת קשב וריכוז של הילדות, ולצורך ביסוס האבחנה במבוגרים חייב להיות דיווח אמין על תסמיני ADHD לפני גיל 12. הדרישה להמשכיות הזאת מקשה ומעכבת לעתים את האבחון של ADHD במבוגרים - בין אם בגלל מגבלות זיכרון של המטופל ובין אם בגלל היצמדות של המטפל לרשימת הקריטריונים המקובלת.
המחקר במבוגרים הסובלים מ ADHD הוגבל עד היום לשתי תצורות עיקריות:
1. מחקר אורך רב-שנים שעוקב אחרי ילדים שאובחנו עם ADHD עד לבגרות. מחקרים שבוצעו בדרך הזאת לא הצליחו לבסס עד כה מסקנה חד-משמעית בנוגע להמשכיות ההפרעה לגיל המבוגר.
2. אבחון של מבוגרים עם ADHD בהווה ותחקור רטרוספקטיבי שלהם ושל בני משפחה על מנת לבסס אבחנה של הפרעת קשב וריכוז כבר בילדות. הבעייתיות העיקרית במחקר מסוג זה היא שהוא מסתמך על הזיכרון של המטופלים ושל בני המשפחה.
כאמור, לכל אחד מאופני המחקר האלה מגרעות משלו, והשאלה על הקשר בין ADHD בילדים להפרעת קשב וריכוז במבוגרים עדיין מהדהדת בחללו של עולם - בחיי המטופלים, המטפלים, ואנשי אקדמיה. מחקר שהתפרסם לאחרונה מדגים היטב את היכולת לחשוב מחדש ולערער על האופן בו אנחנו מבינים ומאבחנים הפרעות קשב וריכוז במבוגרים. פרופסור אבשלום כספי, מ KINGS COLLEGE בלונדון, הוא חוקר בעל שם בכל הנוגע לקשר המורכב בין גנטיקה, השפעות סביבתיות, והסיכוי להיארעות של הפרעות נפשיות. כספי חקר את הקשר בין ADHD של המבוגר להפרעה בילדות בדרך שלישית שכוללת גם מרכיב אורך (מעקב לאורך שנים אחרי ילדים שאובחנו עם ADHD) וגם מרכיב רטרוספקטיבי (תשאול מבוגרים עם ADHD במטרה לבסס אבחנה של ההפרעה בילדות). אוכלוסיית המחקר הייתה מחזור שלם של יילודים (1972-3) בעיירה דונדין (DUNEDIN) שבניו-זילנד. החוקרים עקבו אחרי 1007 תינוקות שנולדו באותן שנים החל מהלידה, ובהמשך בעוד 11 תחנות עד גיל 38. היתרון במדגם מהסוג הזה הוא שילדים עם ADHD לא טופלו תרופתית באותן שנים בניו-זילנד, ושהמדגם כלל את כל שכבות האוכלוסייה מבחינה סוציואקונומית ולכן מייצג באופן אמין ומשמעותי סטטיסטית את אוכלוסיית ניו-זילנד. במהלך שנות המעקב כ 61 (6%) ילדים אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז עד גיל 15, וזאת על סמך בדיקה של הילד ושיחה עם הוריו ו\או מורים בבית-ספר. לעומת זאת, בבדיקה שנערכה בקרב אותה אוכלוסייה בגיל שלושים ושמונה רק 31 (3%) מהנבדקים אובחנו עם ADHD של המבוגר. כאמור, נתונים אלה מתאימים לידע הקיים, אבל השאלה החשובה באמת היא האם ישנה חפיפה בין קבוצת הילדים שאובחנה כסובלת מ ADHD לקבוצת המבוגרים שאובחנה כסובלת מההפרעה בהמשך. התוצאות המפתיעות הראו שמתוך הילדים שאובחנו עם ADHD בילדות רק שלושה (5%) אובחנו כסובלים מההפרעה בגיל מבוגר, גם אם רבים מהם סבלו מבעיות של התמכרות לחומרים, תחלואה נפשית אחרת, קשיים בתפקוד, וליקויים נוירו-קוגניטיביים. מתוך 31 המבוגרים שאובחנו כסובלים מ ADHD רק בעשרה אחוז אובחנה ההפרעה בילדות, וממצא נוסף שהפתיע את החוקרים היה שבקבוצת המבוגרים עם ADHD לא נמצאו ליקויים נוירו קוגניטיביים בדומה לאלה שנמצאו בקרב הילדים.
התוצאות של כספי וחבריו התפרסמו לאחרונה ב AMERICAN JOUNRAL OF PSYCHIATRY והן מעלות אפשרות שבניגוד לסברה המקובלת, ובניגוד לנדרש בקריטריונים לאבחון, למבוגרים רבים שסובלים מההפרעה אין רקע של ADHD בילדות. ברור שגם למחקר של כספי יש מגבלות, ושדרוש שחזור של הממצאים במחקרים נוספים, אבל התוצאות מעלות שאלות מהותיות על האופן בו אנו תופסים ADHD במבוגרים. בעיניי, השאלה המרכזית שעולה מהמחקר של כספי היא באיזו הפרעה אנחנו מטפלים? מה האבחנה של המטופל? ועל בסיס איזה מחקרים אנחנו מטפלים באנשים מבוגרים עם ADHD בהינתן שהבעיה בקשב ובריכוז שלהם אינה בהכרח המשך ישיר של ADHD בילדות? לחלוטין לא סביר שמדובר בגרסה מוקדמת של שטיון, וגם האפשרות שמדובר בהעמדת פנים לצורך רווח אינה מתקבלת על הדעת באוכלוסיית שנחקרה על-ידי כספי. ארבעים ושמונה אחוז מהמבוגרים שאובחנו עם ADHD תיארו שימוש נרחב באלכוהול וסמים, והסבר אפשרי למצבם הוא שהפרעות קשב וריכוז במבוגרים היא הפרעה שמתפתחת על רקע שימוש בחומרים עם השפעה טוכסית על המוח. עם זאת, במחקר האמור קשה לבדוק אם השימוש בסמים קדם להפרעה בקשב ובריכוז או שהיווה חלק מתגובה להפרעה שכבר גרמה למצוקה ולאי-שקט (SELF MEDICATION). אפשרות נוספת שכספי מעלה היא שהפרעות קשב וריכוז במבוגר הם פשוט סימפטום שנלווה להפרעות פסיכיאטריות אחרות כמו חרדה ודיכאון, בדיוק כפי שחולשה היא לא מחלה לכשעצמה אלה רק תסמין שמתלווה למחלות גופניות אחרות כמו שפעת או דלקת ריאות. הבעיה עם ההיפותזה הזאת היא שרוב המבוגרים שאובחנו כסובלים מ ADHD במחקר האמור לא סבלו מהפרעות נפשיות נוספות.
כך שהאפשרות הסבירה ביותר בעיני כספי ושותפיו היא שקיימת הפרעה חדשה ושונה מ ADHD של הילדות שאותה הם מכנים: "הפרעת קשב וריכוז שתחילתה בגיל מבוגר" (ADULT ONSET ADHD). במידה וכספי צודק אז יש צורך בבחינה מחדש של האתיולוגיה והרקע הנוירו-התפתחותי של ADHD במבוגרים, ובריכוז מאמץ מחקרי בכוון זה. בנוסף, מתבקשת הפרדה ב DSM-5 בין הפרעת קשב וריכוז במבוגרים לזו שמתוארת בילדים, ויש לשקול רענון של הקריטריונים לאבחון ADHD בגיל המבוגר.
