על דיקור סיני מכוון זיכרון לטיפול בפוסט טראומה (ולוחם מילואים שהוא מטפל ומדקר שהוא נוירוביולוג)

ד"ר עמיר אסולין | 3/9/2024 | הרשמו כמנויים | שלחו טקסט לבלוג

בס"ד

את המאמר הבא אני כותב ממקלט תת קרקעי בעיירה הכי מוקפת אויב בצפון בה אני נמצא כרגע ב"קרב הגנה" כלוחם במילואים בשנה הכי קשה עבור המדינה, וכנראה גם עבורי.

מספר שבועות לפני השביעי באוקטובר סיימתי להעביר השתלמות למטפלים ותיקים ברפואה סינית של מכבי טבעי על "דיקור מכוון זיכרון לטיפול בפוסט טראומה"- כשמו של המאמר שפרסמתי בשנה החולפת שתיאר את האופן בו ניתן לטפל בפוסט טראומה באמצעות דיקור. שבועות מספר לאחר מכן התרגשה עלינו אותה שבת נוראה ולאחריה ימים בהם הטיפול בפוסט טראומה נדרש יותר מכל אבל אני הייתי בכובע אחר - לוחם בחטיבת צנחנים במילואים. נקרעתי בין הצורך לטפל דווקא עכשיו וכמה שיותר לבין מקומי הוותיק כלוחם. לבסוף, המלחמה בעזה הכריעה וכעת אני כבר בסבב השני במה שנצבר לכמעט מאתיים ימי מילואים. לפני כשבוע פנה אלי חבר יקר וביקש שאצפה בפרק  מסדרה בנטפליקס בשם "איך לשנות את דעתך" המתארת שימוש בפסיכדליה לטיפול בפוסט טראומה, באופן ספציפי יותר - בפרק שעוסק ב-MDMA. הלילה מצאתי סוף סוף את הזמן לצפות בפרק והצפייה הציתה בי את המוטיבציה לעשות מה שתכננתי לעשות מזמן - לכתוב בעברית על דיקור מכוון זיכרון ככלי לטיפול בפוסט טראומה. דווקא כאן, מתוך המהומה.

החוויה כמטפל בפוסט טראומה במחלקה פסיכיאטרית היא שהטילה אותי, מדקר מוסמך בוגר פסיכולוגיה ולאחר הכשרה של שנתיים בבית חולים העמק בעפולה בטיפול רגשי באמצעות דיקור, תכנית ייחודית שפותחה ע"י ד"ר אלון רשף ופלד צחור, היישר חזרה אל האקדמיה והפעם לתואר שני ודוקטורט בנוירוביולוגיה שעסק בהתגבשות נרטיב ובזיכרון (מחקר מבוסס MRI פונקציונלי). היתה זו תקופה שבמהלכה התגבש המודל הטיפולי והבסיס הנוירוביולוגי  שבבסיסה ושבמהלכה כתבתי את המאמר שנקרא: Memory-directed Acupuncture as a neuromodulatory treatment in PTSD.  המאמר התפרסם בכתב העת Translational psychiatry מבית Nature  ואף זכה בפרס האגודה הישראלית לרפואה אינטגרטיבית של הסתדרות הרפואית לשנת תשע"ד (Assouline, Mendelsohn & Reshef, 2022). אני מדגיש זאת משום שדווקא לאור העובדה שמדובר בדיקור סיני, חשוב לי לציין שהמודל שאני עומד להציג זכה להכרה מדעית ומקצועית, עם זאת, הוא עדיין אינו מוכר דיו, בין היתר בשל השפעת המלחמה... על הכל בעצם. הרעיון הטיפולי במודל מתבסס על הידע המדעי הקיים בנוגע למנגנונים המוחיים הקשורים בשליפה ועדכון זיכרון ושזור במחקר הקיים על השפעות הדיקור על המערכות המוחיות השונות, בפרט ציר ה-HPA, האמיגדלה והרשת המוחית שנקראת Default-mode network - מערכות שמהוות מרכיב חשוב בהרעה הפוסט טראומטית. במהלך הצפיה בפרק שהומלץ על ידי החבר לא התחדש לי יותר מדי בנוגע לרעיון הטיפולי כפי שתפסתי אותו, אבל הדמיון המוחשי בין מה שהוצג לבין חוויותיי כמטפל עורר בי שוב את הצורך לכתוב. אולי היה זה גם החייל האמריקאי שאמר "הרגע הכי קשה במלחמה בעיראק היה החזרה הביתה", וההזדהות שלי עם האמירה הזו כמי שחווה לא מזמן את החזרה הביתה אחרי מלחמה ועוד מתוך ידיעה שהחזרה היא לתקופה קצובה והמלחמה אינה רק על הבית, אלא כתושב הצפון, ממש בבית. ואולי היה זה מה שהוא סיפר על  סיבת הפוסט טראומה - מרגמות שנפלו על המוצב בו שהה, כאשר, בלי לפרט יותר מדי, מצבנו כאן מורכב הרבה יותר כי מעבר להפגזות אנחנו מתמודדים גם עם איום פלישה מוחשי, וזאת אחרי חודשי לחימה אקטיבית בגזרת הדרום. ואולי בגלל הדיסוננס בכך שאני גם המטפל וגם החייל בסיפור והכל קורה כאן בזמן הווה. כנראה שכל אלו הובילו לתחושת הדחיפות בה אני כותב עכשיו. אעבור עתה להסבר מהו "דיקור מכוון זיכרון" והדמיון לטיפול ב-MDMA.

הסמינר הפסיכו-פוליטי-מתמטי
סמינר מאת ד״ר יצחק בנימיני; הערות פרשניות: דודי בראילובסקי | ההשתתפות אינה כרוכה בתשלום

צריכת MDMA  מביאה להצפה של סרוטונין במוח ולהפחתת פעילות האמיגדלה, מה שמתבטא ברגשות חיוביים וצמצום תחושת הפחד - מצב מוחי/תודעתי שמאפשר שליפה של זיכרונות טראומטיים ועיבוד מחודש שלהם. אמנם בסדרה לא מוזכרים מנגנוני הרה-קונסולידציה - ההתגבשות מחדש של הזיכרון (Dudai, 2004) עליהם מבוסס הטיפול, אולם מסיפורי המקרה המוזכרים בסדרה ניתן לראות שההיזכרות בתנאים מיטיבים, ללא החרדה והפחד הנלווים, מביאה לשינוי לא רק בזמן הטיפול, אלא אף לשינוי ארוך טווח. השינוי מתבטא בכך שאירועים שהיוו טריגר בעבר מפסיקים להיות כאלה, פרטי זיכרון שנשכחו צפים ומשלימים את התמונה המלאה ובגדול - המטופלים חוזרים לחיים, לאהוב ולעבוד כאמירה המיוחסת לפרויד.  זה בדיוק מה שאני רואה בקליניקה כבר עשר שנים וכמו שכתב מטופל שלי בעבר: "אני מרגיש צורך לצעוק לכולם, הי, יש כאן דרך אחרת ויש לה תוצאות מעולות". אתן מספר דוגמאות. למשל, אדם פוסט טראומטי ממלחמת יום הכיפורים שכל כלי-טיס שעבר בשמים הפיל אותו לזיכרון חודרני (פלאשבק) שיכל להימשך דקות ארוכות, ולהשפיע על הגוף עוד מספר שעות לאחר סיומו, הפסיק להגיב כך לכלי טיס ולטריגרים נוספים. שוו בנפשכם את מידת ההימנעות שדפוס תגובה כזה יוצר ואת ההקלה בפרידה ממנו. או למשל, אישה שזיכרון אמירה טורדנית ששמעה בהלוויית בנה שנהרג בנסיבות טרגיות ליווה אותה במשך שעות היממה, פסק לאחר מפגש אחד בו עיבדנו מחדש את הזיכרון תחת השפעת הדיקור. נשימה אחת עמוקה "כיבתה" את הקול הזה והוא לא חזר מאז. זאת יחד עם זיכרונות נוספים שלוו בחזרה הדרגתית לחיים לאחר מספר שנים של חוסר יכולת אפילו להתחיל את תהליך האבל. או על לוחם ביחידה מובחרת ששימש לאחר מכן בתפקיד משמעותי בכוחות הביטחון ונאלץ לוותר עליו בגלל פוסט טראומה חמורה מאוד,  שיכל לחזור לתפקיד לאחר הטיפול והשיפור המשמעותי במצבו. ניתן ללא מאמץ לשער את ההשפעה הרחבה יותר של חזרה כזו. לעתים ניתן לראות גם תופעות פיזיולוגיות שטופלו עד עתה על ידי מגוון רופאים שחולפות לאחר הטיפול - מיחושים שונים, הפרעות עיכול ואפילו כאבים שמקובל לסווגם כאורתופדיים. אמנם, זו אינה קוסמות ונשארות מורכבויות גם לאחר הטיפול, אך ניתן לראות את החזרה לחיים. 

מהו מהלך הטיפול? 

במהלך המפגש אנחנו נוגעים בזיכרון הטראומטי, בעדינות, בזהירות, לאחר תהליך של היכרות ובניית האמון. לאחר הנגיעה הזו, כאשר הייצוגים המוחיים של הזיכרון עוברים אקטיבציה והמערכת הפיזיולוגית מוצפת, אנחנו עוברים לדיקור. מה עושה הדיקור? במונחים נוירוביולוגים, מגביר פעילות פרה-סימפתטית באמצעות ההשפעה המווסתת על ציר ה-HPA, מפחית פעילות של האמיגדלה ומגדיל את הקישוריות ברשת ה-DMN, שיש לה מעורבות רבה בכל הכרוך בעיבוד המוחי של  נרטיב (מוסבר בהרחבה ב-Assouline, Mendelsohn&Reshef, 2022). 

בתנאים האלה עובר הזיכרון ה"מאוקטב" (פעיל) כרגע עיבוד מחדש (כנ"ל). באופן הזה, העיבוד הוא של המטופל והוא יכול לעשות גם כמעט ללא התערבות שלי. המטופלים שוכבים על מיטת הטיפולים ואני מנחה אותם להתמקד בנשימות, להתמסר לתחושות הגוף, לרוגע שמתפשט לאט. לא פעם הם מתארים מן תחושת התרוקנות באזור החזה, מן התנקזות של דבר מה שחסם את פתחי הלב (מטפלים ברפואה סינית מכיר את הביטוי: "phlegm misting the mind") . לפעמים זו מועקה באזור הגרון שמשתחררת. אני שם רק לכוון, לתמוך, להיות נוכח. יש מי שדרוש להם יותר שיח, יש שפתאום עולה תובנה חדשה בנוגע לזיכרון הטראומטי ויש שעולה פרט זיכרון נוסף. לא פעם נשמע המשפט "אני נזכר/ת שוב באירוע אבל התחושה אחרת. אני מרגיש/ה פחות לחץ, יותר רוגע". ואחר כך, לרוב, מגיע השיפור בחיים עצמם. צריך להבין, לדיקור באופן כללי השפעה מיטיבה על פוסט טראומה. למשל, ואן דר קולק בספר שהפך לקאנון "נרשם בגוף" מתאר מחקר שערך עמית שלו לאחר אסון התאומים בו התגלה שבמנהטן בה שולטת הפסיכואנליזה ביד רמה (לפחות אז) דווקא דיקור הוא שדורג במקום הגבוה ביותר בשאלון שהופץ בקרב נפגעי האסון שטופלו. מה אם כן השוני בין דיקור ל"דיקור מכוון זיכרון"? ראשית, אני מוצא את העבודה במודל "דיקור מכוון זיכרון" כמשפרת משמעותית את תוצאות הטיפול. אכן, דיקור יכול להרגיע סימפטומים כפי שצריכת MDMA (אקסטזי) יכולה לשפר את התחושה לזמן קצוב, אבל ניצול האיכות הפסיכותרפויטית של הדיקור כחלק מפסיכותרפיה זה עולם אחר לגמרי. כמו שכבר לימד אותנו לפני כמעט כמאה שנה פייר ז'נה ומתברר כנכון במהלך השנים ובפרט לאור המחקר המוחי המתפתח, הזיכרון טראומטי הוא זיכרון דיסוציאטיבי, מנותק. יש לו חיים משלו. הוא לא עובר אינטגרציה ולכן לא חלה עליו התיישנות. הוא מרחף לו כגרעין תודעתי עצמאי אבל גוזל לא מעט משאבים מהמערכת המוחית, על חשבון פונקציות מוחיות אחרות כמובן (Van der Hart, Brown & Van der Kolk, 1989). ניתן אחת לכמה זמן לסדר את הבלאגן שהוא יוצר ולהשקיט מעט את סערת הנפש גם באמצעות דיקור, אבל הטיפול הממקד בדיקור מטפל בשורש - הזיכרון עצמו ולא רק בסימפטומים הנלווים.  אולי הוא לא מציף את המוח בסרוטונין כמו MDMA, אבל, כאמור, הוא מעצב את הפעילות המוחית – כפי שמראה המחקר, באופן שמאפשר עבודה אפקטיבית עם הזיכרון הטראומטי. מכיוון אחר, החוויה הטראומטית כרוכה בחתימה פיזיולוגית  אינטנסיבית (Kardiner, 1947).

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

העיבוד במסגרת הטיפולית הפסיכו-תרפויטית נע בעיקר על הציר הקוגניטיבי כאשר התגובות הפיזיולוגיות הנלוות לציר הקוגניטיבי לא מייצרות תגובה פיזיולוגית חזקה דיה כדי להתמודד עם התגובה הפיזיולוגית האוטומטית לזיכרון הטראומטי. לו רק יכולנו להנמיך את הלהבות, כי אז יכולנו לתת את המקום הדרוש לעיבוד הקוגניטיבי. למעשה, זה מה שעושה MDMA. מסתבר שזה גם מה שעושה דיקור. 

גם לדיקור וגם לפסיכדליה התוודע העולם המערבי במאה ה-20. גם הם היו מוכרים יותר בתרבויות עתיקות. בניגוד לפסיכדליה, לדיקור הסיני ישנה ספרות קלינית ופילוסופית ענפה ומערך סדור מבוסס דיאגנוזה ואבחנה מבדלת של דרך ההתערבות תרפויטית באמצעות דיקור.  לאלה נוסף מחקר מפתיע בהיקפו ובאיכותו על ההשפעה הפיזיולוגית של הדיקור. פרופ' ויטאלי נפאדו, למשל, נוירוביולוג ומדקר שחוקר את ההשפעות המוחיות של דיקור (Napadow et al., 2009) יושב ב-'Martinos Center'  - מרכז מחקר המסונף לאוניברסיטת הרווארד. כך גם טד קפטצ'וק שמוכר למטפלים ברפואה סינית כמי שחיבר את הספר 'The web that has no weaver'  שהפך לקלאסיקה בעולם הרפואה הסינית המערבית, הוא חוקר ופרופסור חבר בבית הספר לרפואה של הרווארד (Kong et al, 2009). מאמר שמתחקה אחר הבסיס האורגני של מסלולי המרידיאנים (מערכת ההולכה הסינית עליה ממוקמות נקודות הדיקור) מראה ספציפיות של מסלול כזה בשכבת הפאשיה (fascia) כשהוא משתמש בטכנולוגיה חדשנית מבוססת אופטוגנטיקה (Liu et al., 2021). המאמר פורסם בכתב העת Nature ודי בכך למי שמגיע מעולם המחקר. 

במקביל, הצורך בחיבור בין גוף לנפש בטיפול בפוסט-טראומה מוצף כל העת. למעשה, ההפרעה הפוסט טראומטית מבטלת את הסתירה הקרטזיאנית ביניהם (Mcfarlane, 2017). הרפואה הסינית, שהיא מבוססת גוף-נפש באופן אינהרנטי (Unschuld, 2017), יכולה להיות כלי נהדר למילוי הצורך הזה, בפרט כשהיא משולבת בידע המוחי החדש על זיכרונות. זה מה שאני מציע, מכאן, מתחת לאדמה, בחזית המורכבת הזו, בשנה הקשה הזו, מתוך הניסיון הקליני, מתוך החוויה המורכבת של השנה האחרונה והרצון שכל זה לא יהיה לשווא. אולי "מציון תצא תורה" חדשה, סינית יהודית עתיקה שאומרת: "אם אתם מאמינים שאפשר לקלקל, תאמינו שאפשר לתקן".

אני קורא להכשיר "תרפיסטים בדיקור" לטיפול בפוסט טראומה ולמחקר קליני ומוחי בנושא. אני רותם לכך קודם כל את עצמי כמטפל וכחוקר, אבל אני צריך שותפים לדרך. האם תרצו להצטרף?

'מעיון ליישום' מסלול העשרה והעמקה שנתי למטפלים
עיון וקריאה משותפת לצד תרגול סדנאי מונחה של טכניקות פסיכודינמיות

עמיר אסולין

מטפל ברפואה סינית, ד"ר לנוירוביולוגיה, מטפל בדיקור מכוון זיכרון, 

ליל ראש חודש אלול, מטולה, התשפ"ה

ביבלוגיורפיה

Assouline, A., Mendelsohn, A., & Reshef, A. (2022). Memory-directed acupuncture as a neuromodulatory treatment for PTSD: Theory, clinical model and case studies. Translational Psychiatry, 12(1), 110.‏

Dudai Y. The neurobiology of consolidations, or, how stable is the engram? Annu Rev Psychol. 2004;55:51–86. https://doi.org/10.1146...90902.142050

Kardiner A, Spiegel H. War stress and neurotic illness. P.B. Hoeber; 1947.

Kong J, Kaptchuk TJ, Polich G, Kirsch I, Vangel M, Zyloney C, et al. An fMRI study on the interaction and dissociation between expectation of pain relief and acupuncture treatment. NeuroImage. 2009;47:1066–76.

Liu, S., Wang, Z., Su, Y., Qi, L., Yang, W., Fu, M., ... & Ma, Q. (2021). A neuroanatomical basis for electroacupuncture to drive the vagal–adrenal axis. Nature, 598(7882), 641-645.‏

Mcfarlane AC. Post-traumatic stress disorder is a systemic illness, not a mental disorder: is Cartesian dualism dead? Med J Australia. 2017:248–9. https://doi.org/10.5694/mja17.00048

Napadow V, Dhond RP, Kim J, LaCount L, Vangel M, Harris RE, et al. Brain encoding of acupuncture sensation—coupling on-line rating with fMRI. NeuroImage. 2009;47:1055–65. https://doi.org/10.1016....2009.05.079

Unschuld, PU. Medicine in China: a history of ideas. Vol. 13. Univ. of California Press; 2010.

Van der Hart, O., Brown, P., & Van der Kolk, B. A. (1989). Pierre Janet's treatment of post-traumatic stress. Journal of traumatic stress, 2, 379-395.‏