היבטים מקצועיים ואישיים בעבודת הפסיכולוגים החינוכיים עם מפוני מלחמת חרבות ברזל
זהבה רוזנטל, יבגניה שילשטיין
הקדמה
בשביעי באוקטובר 2023, פרצה מלחמה עקובה מדם, מלחמה אשר מדינת ישראל נמצאת בעיצומה גם בימים אלו. תושבי עוטף עזה עברו מעשי זוועה שהתרחשו בתוך היישובים וחדרו לתוך בתיהם. האימה והטראומות שחוו משפחות רבות ביום זה ובימים שלאחריו היו קשים מכל מעשי הטרור שידענו במדינה מאז הקמתה. בימים שלאחר השביעי, החלו תושבי הצפון להיות מותקפים אף הם על ידי ארגון חיזבאללה. ממשלת ישראל קיבלה החלטה גורלית, לפנות את תושבי עוטף עזה ותושבי צפון המדינה, לבתי מלון, בתי הארחה ומתקני מגורים פנויים באזורים במדינה שנחשבו בטוחים.
החלטה דרמטית זו, התקבלה מתוך מחשבה שיש להגן על התושבים מפני התקפות עתידיות ולאפשר לצבא להילחם עם האויב תוך מרחב תמרון, אשר יאפשר תנועה חופשית ללחימה. מדינת ישראל לא חוותה בכל שנות קיומה, פינוי תושבים בסדר גודל כזה, ואשר נמשך חודשים רבים ללא תכנון או יכולת לתכנון ארוך טווח. בנוסף, התושבים שהתפנו בחלקם חוו טראומות קשות והגיעו לבתי המלון ומקומות הפינוי, כ״פליטים״, ללא רכושם. וחלקם התפזרו ללא קהילת המוצא שלהם.
הכאוס ששרר בשבועות הראשונים, הביא להתגייסות ציבורית יוצאת דופן, ולהתגייסות של הרשויות המקומיות אשר קלטו את התושבים. גופי הטיפול העירוניים והאזרחיים הבינו את גודל השעה והתגייסו לסייע לתושבים המפונים להתמודד עם הזוועות שעברו ובהמשך, בסיוע לחוויית הפליטות והקשיים שהתלוו אליהם. השירותים הפסיכולוגים החינוכיים אשר מנוהלים ברמה המקצועית על ידי משרד החינוך והינם חלק מהרשויות המקומיות, התארגנו למתן מענים מגוונים במרכזי הפינוי ובמסגרות החינוך שנפתחו לטובת התושבים המפונים.
במחקר זה נרצה להתמקד בתהליך אשר עבר על הפסיכולוגים החינוכיים שהגיעו לסייע לתושבים המפונים, תוך התמקדות בשלושה אזורים. בפסיכולוגים החינוכיים מהשרות הפסיכולוגי של ירושלים אשר טיפלו וסייעו לכ-18,000 מפונים בכ-30 מרכזי פינוי ובכעשרה מרכזי חינוך בעיר שהוקמו לטובת התושבים המפונים. פסיכולוגים החינוכיים אשר הגיעו לעיר אילת לסייע לתושבים המפונים בעיר ול2סיכולוגים שעבדו במלונות ים המלח. האוכלוסיות שנקלטו בשלושת האזורים היו מגוונות וכללו את מפוני הצפון מקרית שמונה ושלומי ומועצה אזורית מעלה יוסף. ובתושבי העוטף והעיר שדרות אשר הגיעו לאזורים השונים.
סקירת ספרות
עזרה רגשית למפונים שפונו כתוצאה ממלחמות שונות ברחבי העולם היא אחד התחומים המרכזיים בפסיכולוגיה דחופה. רוב המחקרים מתמקדים בחוויית המפונים וביעילות ההתערבויות השונות. סקירה מקיפה של מחקרים בנושא מראה כי כ-30 אחוזים מאוכלוסיית המפונים מראים סימנים של PTSD או דיכאון (Steel et al., 2009; Levi-Belz et al., 2024). בנוסף, מפונים מפגינים עלייה בסימנים של חרדה, דיכאון וסומטיזציה (Zbidat et al., 2020; Peconga & Høgh Thøgersen, 2020). חווייתם של המפונים מאופיינת באובדן זהות ותחושת משמעות, תסכול, בדידות וניתוק (Griswold et al., 2021; Matos et al., 2021).
במצב כזה, מיקוד בחוויות המטפלים ובמצבם הרגשי הוא חשוב, הן למניעת טראומטיזציה משנית ושחיקה בקרב המטפלים והן לייעול התערבויות החירום בעתיד.
חלק מהמחקרים בתחום עוסקים בחוויות הייחודיות של מטפלים בעבודה עם מפונים, בהשוואה לעבודה בשגרה. פסיכולוגים שעבדו עם מפונים בארצות שונות מדווחים על חוויית כאוס וקושי בתכנון העבודה, טשטוש גבולות, התנסות בביצוע משימות שאינן קשורות ישירות לעבודה טיפולית, יצירת קשרים עם מגוון רחב של גורמים קהילתיים – דבר השונה מעבודה בשגרה. יצירת קשר בינאישי קרוב ואינטנסיבי יותר בהשוואה לעבודה רגילה, וכן צורך מוגבר בתמיכה וליווי למטפלים (Duden & Martins-Borges, 2022).
גוף רחב של מחקרים מתייחס להשפעתה של עבודה עם מפונים על מצבם הרגשי של המטפלים. מחקרים בתחום מדברים על טראומטיזציה משנית לצד תשישות החמלה. המושג "טראומטיזציה משנית" מתייחס להשלכות השליליות של הטיפול בנפגעי טראומה עבור המטפל, כאשר חשיפה לסיפורים או אירועים טראומטיים גורמת לתופעות הדומות לתסמינים של PTSD אצל המטפלים, כגון: עלייה ברמת החרדה, הפרעות שינה, פחדים, עצבנות, מחשבות טורדניות (MacCan& Pearlman, 1995). המושג תשישות החלמה מתייחס לעייפות, תשישות ועד כדי חוסר תפקוד כתוצאה מחשיפה מתמשכת לטראומה משנית או אירוע אחד אינטנסיבי במיוחד (Figley, 1995). עבודה עם מפונים יכולה להעלות רגשות של כעס, תסכול ועצב (Satkunanayagam et al., 2010).
לצד זאת, מתוארות גם תופעות חיוביות אצל מומחי בריאות הנפש. בדומה לצמיחה פוסט טראומטית שמתוארת לגבי אנשים שעברו חוויות טראומטיות (Calhoun, L.G. & Tedeschi, R.G., 2006), גם אצל אנשי טיפול מתוארת צמיחה פוסט-טראומטית משנית (כלומר, חמלה מוגברת, העמקת קשרים, שינוי מהותי במערכת עמדות וערכים וכו') כתגובה למפגש עם טראומות של מטופלים (Bauwens & Tosone, 2014; Cohen & Collens, 2013).
עבודה עם מפונים יכולה לעורר רגשות חיוביים כמו הכרת תודה על הזכות לעזור לאנשים שחוו אירועים כל כך טראומטיים, וסיפוק מהסתכלות על תוצאות העבודה, הכרה וחיבור עמוק וחי יותר לערכים אישיים ומקצועיים (Satkunanayagam et al., 2010).
הייחודיות של ההתערבויות הפסיכולוגיות שנעשו בארץ הייתה בכך שכל העם חווה טראומה לאחר ה-7 באוקטובר, כלומר גם המפונים וגם המטפלים חוו חוויית טראומה קולקטיבית. ניתן לראות את השפעתה של הטראומה הקולקטיבית על כלל אוכלוסיית ישראל. מתוך אחד המחקרים הראשונים בנושא שנעשה בארץ, אשר השווה את הנתונים לגבי מצב רגשי של אוכלוסיית ישראל לפני (אוגוסט 2023) ואחרי (נובמבר 2023) פרוץ המלחמה. המחקר מעיד על עלייה דרמטית ברמת תסמיני הדחק, סימפטומים של חרדה ודיכאון (Levi-Belz et al., 2024).
כאשר מטפלים נמצאים במצב של טראומה קולקטיבית, הם מוצאים את עצמם תחת השפעה של שתי חשיפות: חשיפה לאירועים טראומטיים עצמם וחשיפה לסיפורים ולקשיים של המטופלים שלהם (טראומטיזציה משנית ותשישות חמלה). מחקרים קודמים מראים שלשתי החשיפות הללו ישנה השפעה שונה על מצבו הרגשי של המטפל – אינטנסיביות חשיפה לטראומה קשורה לטראומות שקדמו לאירוע, ומהווה מנבא לרמת PTSD. טראומטיזציה משנית גורמת לעלייה ברמת הלחץ הכללי והשחיקה המקצועית (Freedman & Tuval Mashiach, 2018; Levkovich & Labes, 2024).
מחקרים מראים כי אצל מטפלים ישנן תגובות רגשיות ייחודיות שמאפיינות את ההתערבויות במצב של טראומה קולקטיבית, כגון הזדהות גבוהה עם המטופלים והכרה בכך שהתערבויות שהם עשו לא רק שירתו את המטופלים, אלא גם ענו לצרכים האישיים של המטפלים. בנוסף, מתוארת תופעה של תגובות דיסוציאטיביות וטראומטיות של המטפלים עצמם, שהשפיעו על ההליך הטיפולי עם המטופלים. קיימת גם תופעה של צורך גבוה בהדרכה כמרחב לעיבוד התגובות הללו, והשפעה רחבה של ההתערבויות על החיים הפרטיים של המטפלים (Tosone et al., 2012; Cohen et al., 2015).
מתוארת גם השפעה חיובית של עבודה כזו, כגון תחושת שייכות במובן של "גורל משותף", הגברת אמפתיה ויצירת קשר בינאישי עמוק ומשמעותי (Cohen et al., 2015).
אחד מהמחקרים הראשונים שנעשו בארץ לאחר ה-7 לאוקטובר 2023 מראה כי אצל מטפלים רגשיים עלו רגשות מורכבים ומעיקים (כמו לחץ, עוררות יתר, תופעות סומטיות שונות ועוד), לצד צמיחה אישית, תחושה של משמעות ושליחות, שיקום תחושת שליטה גאווה, התפתחות מקצועית, סיפוק מתוצאות ההתערבויות וחשיבות התמיכה האישית והמקצועית (Levkovich & Labes, 2024).
מטרת המחקר הנוכחי, היא לנתח את חוויית הפסיכולוג החינוכי בעבודה עם מפונים, להבין את משמעותה בהבט המקצועי בנוסף על ההשפעות הרגשיות על המטפל . מטרה נוספת היא להבין את הייחודיות של החוויה של פסיכולוג חינוכי בעבודה עם המפונים. במחקר השתתפו 24 פסיכולוגים חינוכיים: 21 נשים ו-3 גברים, בגילאים 35-67, רובם מומחים או מדריכים. הפסיכולוגים התראיינו על ידי סטודנטים לתואר שני המגמה הקלינית -חינוכית של הילד באוניברסיטה העברית. הראיון אשר היה חצי מובנה כלל שאלות רקע אישי ומקצועי. החלק המהותי של הראיון כלל שאלות לגבי ההתערבויות עם מפונים: סוגי התערבויות שנעשו, מניעים לעבודה עם מפונים, תיאור של עבודה עצמה של פסיכולוגים חינוכיים במלונות, התייחסות לרגשות של הפסיכולוגים סביב ההתערבויות עם מפונים.
ממצאי המחקר
ניתוח תמטי של הראיונות כלל שני סעיפים רחבים, שכל אחד מהם כלל בתוכו תמות ספציפיות יותר. שני הסעיפים הרחבים הם: התייחסות לתוכן העבודה והתייחסות לחוויה של המטפל.
התייחסות לתוכן העבודה
פסיכולוגים חינוכיים תיארו מגוון רחב של התערבויות שנעשו – לצד התערבויות פרטניות ממוקדות בעבודה על טראומה ראשונית, עבודה פרטנית וקבוצתית עם הורים, מתוארת גם עבודה מערכתית מסורתית של פסיכולוגים חינוכיים – ליווי צוותי חינוך, עבודה עם הורים לילדים עם צרכים מיוחדים, וייעוץ למנהלי בתי-ספר. בנוסף, מתוארת עבודה מערכתית רחבה יותר, מתואמת למצב חירום – מגוונת – מיפוי צרכים של הקהילה, הקמה וליווי של צוותים (סדירויות בבתי-ספר שהוקמו במלון, בניית מערכת טיפולית בבתי המלון וכו'), עבודה עם גורמים חיצוניים מגוונים (גורמים טיפוליים אחרים, נציגי רשויות מקומיות וכו'), ועבודה קהילתית.
התערבויות התמקדו סביב עיבוד טראומה ראשונית העקבות אירועי ה-7 באוקטובר ולתסמיני דחק (אובדן, אבל, עירעור האמון במערכת, חרדות, סיוטים, הדרכת הורים סביב רגשות של הילדים ובניית שיח איתם לגבי אירועי ה-7 באוקטובר), רגשות שקשורים לחוויית הפליטות (חוסר שליטה, חוסר סדר בחיים בבית מלון, אי-וודאות, דאגה לגבי בני-זוג/אבות שנמצאים במילואים, קושי בהצבת גבולות וחיזוק סמכות הורית במציאות של חיים בבית מלון). בנוסף מתוארת התייחסות לבעיות שהיו קיימות גם לפני הטראומה – קשיים ביחסים עם הילדים, קושי בהצבת גבולות, הכרה בקשיים תפקודיים של הילדים.
רוב הפסיכולוגים ציינו שדרכי ההתערבויות ומוקדי העבודה היו שונים בשלב הראשוני, מייד לאחר ה-7 באוקטובר, ובשלב מתקדם יותר.
התייחסות לתהליך העבודה
בשלב הראשון של העבודה היה עיסוק רב במיפוי צרכים, סיפוק צרכים ראשוניים, תואר הרבה "ריצ'ינג אאוט", יצירת מערכת, סדר ומבנים שהיו קשורים גם לארגון של העבודה (ישיבות צוות, פגישות הדרכה וכו'). במקביל, היו התערבויות שהיו קשורות לעזרה למפונים לבנות שגרה חדשה, לעזור לבנות שגרה משפחתית חדשה, וליצור פעילויות משותפות עם מפונים אחרים.בשלב הזה פסיכולוגים השתמשו בידע שיש לפסיכולוגים חינוכיים בתחום, לטובת המטרות שעלו מהשטח, (שלא התייחסו לעבודה עם עיבוד חוויות טראומטיות), אלא יותר ליצירת מבנים שמחזיקים גם את ההתערבויות הטיפוליות וגם את הרוטינה של המפונים בתוך בתי-מלון, כולל הקמת בתי-ספר.
העיסוק בעבודה מערכתית, גרם לתחושות גאווה ואמונה בכוחה של הפסיכולוגיה החינוכית, הכרה ביעילות של הידע בתחום של ייעוץ מערכתי הייתה התייחסות רבה לצורך בהרחבת הידע בתחום של פסיכולוגיה קהילתית.
בשלב השני של העבודה התאפשרה עבודה יותר ממוקדת בחוויות טראומטיות של המפונים. רוב הפסיכולוגים ציינו שימוש בעקרונות העבודה וטכניקות הבאות: פסיכואדוקציה, ובניית נרטיב, עבודה על פי עיקרון הרצף, ארגון רגשות, שימוש בטכניקות הרגעה, חיבור לכוחות, חיבור לקהילה ומקורות תמיכה נוספים, חיזוק מסוגלות הורית. תוארו גורמים טיפוליים הבאים: קשיבות, נוכחות, גמישות, נכונות להיות קרובים לחוויה, יכולת להקשיב לסיפורים קשים בלי להיבהל, וזמינות. רוב הפסיכולוגים ציינו שעבודה עם המפונים, עוד לפני השימוש בפרקטיקות מקצועיות, יצרה מפגש בינאישי עמוק בין מטופל למטפל, ושעצם המפגש הזה הפך לגורם טיפולי עיקרי בתוך כל התהליך המורכב הזה.
בראיונות , הפסיכולוגים התייחסו לחוויותיהם מהעבודה ברבדים שונים: חוויות מקצועיות, חוויות אישיות, תיאור צרכים אישיים-מקצועיים שעלו במהלך העבודה ומענים לצרכים האלה.
בהתייחסות לרגשות שליליים, עלו שני תיאורים מרכזיים:
- מוצפות ועומס – הפסיכולוגים דיווחו על חוויה של עומס ואינטנסיביות רבה, קושי ליצור איזון בין עבודה כל כך אינטנסיבית ובית, וגם בין עבודה עם מפונים לבין עבודה אחרת – בשפ"ח ובקליניקה. חלק מהפסיכולוגים דיווחו על קושי ועומס רגשי רב שנוצר מעבודה עם סיפורים קשים מאוד, שכללו תיאור של זוועות שחלק מהמפונים חוו ב-7 באוקטובר, התמודדות עם כאב, חרדה, אובדן ואבל של מטופלים. חלק מהפסיכולוגים דיווחו על התמודדות עם פנטזיית ההצלה שהתפתחה במהלך העבודה עם מפונים ותסכול מהבנה שאי אפשר לבצע את כל המשימות שעולות מהשטח ולעזור לכולם.
- אי-וודאות – פסיכולוגים תיארו רגשות של חוסר ארגון ויציבות, צורך רב בגמישות בעבודה במציאות שמשתנה כל הזמן, תחושה של אי-וודאות שמקשה על תכנון העבודה. הם דיווחו על התמודדות עם אי-וודאות בשני הרבדים – עזרה למטופלים בהתמודדות עם אי-וודאות שלהם ואי-וודאות שקשורה לארגון העבודה של הפסיכולוגים המטפלים (הגדרת תפקידים לא ברורה שמשתנה כל הזמן, מטלות לא ברורות, תכנון העבודה שהופך ללא רלוונטי לאור שינוי המציאות ותנאי העבודה, חוסר יכולת לבצע תכנון עבודה לטווח ארוך עקב אי-וודאות כללית, כאשר חלק מהמטופלים עוזבים את המלון באופן פתאומי וחוזרים הביתה או עוברים למלון אחר, וכו').
לצד זה הפסיכולוגים תיאורו רגשות חיוביים שהם חוו במהלך עבודתם עם המפונים.
- סיפוק מהשינויים אצל המטופלים – שמחה כאשר ניתן לראות כוחות אצל מטופלים, סיפוק מיצירת סדר ושגרה, סיפוק מחזרה לתפקוד של המפונים.
- משמעות – פסיכולוגים דיברו הרבה על כך שהעבודה עם המפונים הייתה משמעותית מאוד עבורם ועזרה להם לעבור את התקופה המאתגרת הזאת גם במובן אישי. הם תיארו רגשות של שליחות, גאווה, מחויבות, משמעות, רצון לעזור ולתרום, הזדהות עם המפונים, הזדהות עם העם ועם המדינה. מספר פסיכולוגים ציינו אמונה בכוחה של הפסיכולוגיה החינוכית כנותנת מענים יעילים במצבי חירום.
כפי שנראה מתיאור ממצאי המחקר, ניתוח תמטי של ראיונות עם פסיכולוגים שעבדו עם המפונים חשף מגוון רחב של תימות. בחלק זה נתמקד בכמה מהם, הנוגעים להשפעת העבודה הזו על הפסיכולוגים ברמה הרגשית ולהשפעות ספציפיות שהן ייחודיות למטפלים שהינםפסיכולוגים חינוכיים בתהליך כולו.
בין התערבויות מערכתיות לפסיכולוגיה קהילתית
התערבויות חירום מהוות חלק בלתי נפרד מעבודת הפסיכולוג הישראלי בכלל ופסיכולוגים חינוכיים בפרט. הידע וההתנסות בתחום הם חלק מדרישות ההתמחות בפסיכולוגיה חינוכית. לפי התפיסה המקצועית המובילה בארץ, ההתערבות של פסיכולוג חינוכי בעת חירום אמורה להתבסס בראש ובראשונה על עקרונות של עבודה מערכתית, הכוללת זיהוי מעגלי פגיעה, הדרכת צוותים, הנחיית קבוצות ושיתוף פעולה עם גורמי חוץ (אשכנזי, אנג'ל & טופיליסקי, 2014). במחקר שלנו היה ניתן לראות איך הידע והמיומנויות בתחום המערכתי שירתו את הפסיכולוגים החינוכיים שעבדו עם המפונים. העבודה המערכתית הייתה יעילה במיוחד בשלב הראשוני, והיא עזרה ככל הנראה ליצור מבנים, סדר ושגרת עבודה עבור המטפלים ושגרת חיים עבור המפונים. נראה כי דווקא ההתערבויות האלו חיזקו את תחושת גאוות היחידה וגם את האמונה בכוחה של הפסיכולוגיה החינוכית, כפי שציינו חלק מהפסיכולוגים המרואיינים.
אך לצד זאת, נשמע גם קול לגבי החסר בכלים נוספים השאובים מהתחום של פסיכולוגיה קהילתית, דבר המעיד על פער מסוים בין הידע והמיומנויות של הפסיכולוגים החינוכיים בתחום העבודה המערכתית לבין הצרכים שעלו מהשטח. ננסה לדייק את הפער הזה.
פסיכולוגיה קהילתית ניגשת לטיפול בבעיות אינדיבידואליות ובנושאים חברתיים מנקודת מבט של הגורמים הסביבתיים הרלוונטיים, עם דגש על יצירת שינוי חברתי ועבודה מניעתית (Reiner et al., 2020). פסיכולוגיה קהילתית מתמקדת בעיקר בעבודה עם אנשים שנמצאים בנסיבות חיים מורכבות ומאתגרות ובעבודה עם קהילות "חלשות", כאשר עקרונות העבודה מבוססים על רעיון קידום הכוחות של האנשים והקהילות הללו (Rappaport, 1977). ניתן לראות שהתמקדות בקידום הכוחות, ולא רק בטיפול בקשיים, מקרבת את הפסיכולוגיה הקהילתית למודלים של התערבות במקרי חירום שפסיכולוגים חינוכיים רגילים להשתמש בהם (כמו "גשר מאח"ד", "מעש"ה" וכו'). גם המודלים מעולם התערבויות החירום וגם הפסיכולוגיה הקהילתית עוסקים בקידום היבטים שונים של החוסן האישי והקהילתי.
המכנה המשותף של הפסיכולוגיה המערכתית ופסיכולוגיית הקהילות הוא ההתמקדות בהקשר – בקבוצה, בארגון, בקהילה - שמשפיע על תפקוד הפרט. גם העבודה המערכתית וגם הפסיכולוגיה הקהילתית מתבססות על עקרונות של גישה אקולוגית, שרואה את הפרט בתוך ההקשר בו הוא חי ומתרחב, ומבינה את החשיבות בקידום ופיתוח הסביבה של הפרט כדי לקדם את התפתחותו ורווחתו (Reiner et al., 2020; גלעד, שורק & זהר, 2020). עבודה ממוקדת קהילה מקדמת את החוסן הקהילתי - היכולת המתמשכת של קהילה להתמודד עם מצוקה, שזהו אחד הגורמים המרכזיים בהתמודדות עם משברים לאומיים(Chandra et al., 2011).. וזה בדומה לחוסן ארגוני – יכולת של הארגון להתמודד ולהשתקם מהשלכות של אירועים טראומטיים, אסונות טבע, מתקפות טרור, מלחמו וכו' (Annarelli & Nonino, 2016). הסוגיה של החוסן הארגוני של בתי-הספר העסיק את הפסיכולוגים החינוכיים בתקופת לאחר 7 בעבודה שוטפת שלהם.
לצד זה קיים הבדל משמעותי ברמה העקרונית בין פסיכולוגיה קהילתית לפסיכולוגיה מערכתית. עבודה מערכתית מתפתחת בעיקר סביב בעיות שנתפסות כסימפטום של הקושי שקיים במערכת (לדוגמא: ריבוי של בעיות משמעת, קושי בתקשורת בין גורמים שונים בתוך בית-הספר, טישטוש בהגדרת תפקידים, אקלים צוותי בעייתי וכו') וכולל הערכה של תהליכים שמתרחשים שתוך מערכת, כולל תהליכים לא מודעים (אנגלרט, 2018, תורי – מגדסי, 2017), כאשר פיתוח החוסן הארגוני הוא רק חלק קטן מהעבודה המערכתית של פסיכולוג חינוכי בפועל. בעוד שהלקוח של הגישה המערכתית היא המערכת עצמה, הפסיכולוגיה הקהילתית מתמקדת בפרט שנחלש מכיוון זה או אחר (שייך למיעוט, חווה חוסר במשאבים וכדומה), וההקשר – הקבוצה, הארגון, הקהילה – נתפס כמבנה שיכול לתרום לחיזוק ולקידום הפרט. הגישה המערכתית מנתחת את הדינמיקה של התהליכים העמוקים, לא מודעים במערכת, בעוד שהפסיכולוגיה הקהילות פחות עוסקת בדינמיקה הלא-מודעת, ומתמקדת יותר בזיהוי הכוחות של המערכת/הקהילה שיכולים לשמש כבסיס לקידום הפרט.
הקווים המשותפים בין גישה מערכתית לבין פסיכולוגיה קהילתית אפשרו לפסיכולוגים חינוכיים להשתמש בידע ומיומנויות שלהם מעבודה מערכתית לצורך עבודה עם קהילות לטובת הפרט. ההבדלים בין פסיכולוגיה קהילתית לבין עבודה מערכתית נחווה על ידי פסיכולוגים כחסכים מקצועיים שצמצמו את היכולות שלהם לתת מענים מדויקים למפונים במקומות בו הייתה נדרשת עבודה עם הקהילות. הפערים האלה גרמו לפסיכולוגים לבטא את הצורך בהרחבת ידע ומיומנויות שתחום של פסיכולוגיה קהילתית.
גורמים תוירפויטיים: מפגש בינאישי לעומת שימוש במודלים וטכניקות
מודלים להתערבויות חירום המקובלים בארץ (כמו ק.מ.ץ, מעש"ה, א.א.א, גשר מאח"ד) מתבססים על עקרונות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, כאשר העבודה מתמקדת בחיבור לכוחות פנימיים, גיוס משאבים, השבת שליטה, פיתוח תחושת אקטיביות וקומפטנטיות. בעקבות אינטגרציה של גישות שונות, גובשו שלבי עבודה כמו: תמיכה ראשונית, חיבור למקורות כוח פנימיים וחיצוניים, פסיכואדוקציה, הרגעה, חשיפה לאירוע טראומטי ועבודה על עיוותי חשיבה (לביא, 2006). עקרון נוסף בעבודה הוא עקרון הרציפות, שמתייחס לחשיבות של שיקום תחושת הרצף ברמות שונות, כדי להפחית תחושת הקרע שנגרמת בעקבות אירועים טראומטיים ולמנוע נזקים נפשיים (עומר ואלון, 1994). כל העקרונות הללו מצאו ביטוי בדיווחים של הפסיכולוגים החינוכיים במחקר הנוכחי.
לצד זה, במחקר שלנו בלט קול חזק שהביע את המהות של כל ההתערבויות – שהן לא רק שימוש בטכניקות ובמודלים, אלא מפגש בינאישי. כפי שהראה המחקר שלנו, היה מדובר בנוכחות, הקשבה, עדות ותמיכה, אך גם הבנה שהמפגש הוא קודם כל בין שני אנשים שונים, עוד לפני הגדרת תפקידיהם כמטפל ומטופל.
הקול הזה מחזיר אותנו לחשיבה של גורמים מרכזיים שגורמים לשינוי בתוך תהליך של התערבות פסיכולוגית. היסטוריית מחקרי היעילות של טיפול פסיכולוגי באופן כללי, השוואת היעילות של שיטות טיפול שונות, והגדרת הגורמים המרכזיים שהופכים את הטיפול הפסיכולוגי ליעיל נמשכת עשרות שנים. כבר במחקר הקלאסי בנושא של Frank מציין את מערכת היחסים מבוססת על אימון בין המטפל למטופל כגורם המרכזי בהצלחה של טיפול פסיכולוגי Frank, 1961)). מחקרים נוספים בתחום זה, שנערכו לאורך השנים, ממשיכים להראות כי הקשר בין מטופל למטפל הוא המפתח להצלחת הטיפול הפסיכולוגי, ללא קשר לגישה הטיפולית הקונקרטית (Luborsky et al., 1971, Horvath & Luborsky, 1993, Wampold, 2015, Vaz et al., 2024
לצד זה עולה השאלה, האם הקשר עדיין משמש כגורם טיפול מרכזי בהתערבויות חירום שפחות מכוונות לעיבוד רגשי עמוק או שינוי ,אלא ממוקדות יותר בניסיון להביא את המטופל למקום של איזון רגשי ושליטה. הסתכלות על קשר כגורם טיפול מרכזי גם בהתערבויות בעת חירום מתחברת לתיאוריה הדינמית, שמבינה את מטרת ההתערבות בנפגעי טראומה כיצירת קשר קרוב וחם עם המטופל, על מנת להוציא אותו מתחושת הבדידות העמוקה המאפיינת מצבים טראומטיים (ארונסון, 2023). בגישה פסיכו-דינאמית, הקשר עצמו נחשב ככלי לבניית מרחב מוגן עבור המטופל, שבו המטפל משמש כ"אובייקט טוב" עבור המטופל. גישה פסיכודינמית רואה בקשר בין מטופל למטפל גורם מרכזי גם בתחום של הטיפול בטראומה. לפי ויניקוט הנוכחות המחזיקה והאוהבת, שסמוכה לחוויה טראומטית הינה הגורם החיוני בטיפול בטראומה. הנוכחות הזאת היא פחות כוללת פרשנויות אלה מתבססת יתר על הקשבה פעילה מספקת למטופל מרחב מוגן ובטוח, שבו הוא יוכל להביא את רגשותיו שאותם המטפל מסוגל להכיל בצורה עמידה בלי להתפרק ולספק לו בכך החזקה ותחושה של "ביחד" (2023, ארונסון, 2013, Newman).
הפסיכולוגים שהשתתפו במחקר כמעט לא התייחסו לתהליכים של העברה או העברה נגדית במהלך העבודה עם המפונים, אלא הדגישו את החשיבות של המפגש הבינאישי וראו בו גורם תרפויטי מרכזי. זה מחזיר אותנו לשאלה מה המהות של הקשר הטיפולי? האם קשר טיפולי – זה מקום שבתוכו המטופל יכול להשליך על המטפל את רגשותיו ורצונותיו וזה הופך להיות בסיס של הטיפול? או שהטיפול הוא קודם כל מפגש בין שני אנשים, בין שני עולמות? אחת מההתייחסויות המעניינות ביותר לשאלה הזו הייתה במפגש שהתרחש ב-8 באפריל 1957 בעיר אן-ארבור בין קארל רוג'רס, אב שיטת הטיפול הממוקד-בלקוח, לבין מרטין בובר, אחד מהפילוסופים הגדולים של מאה 20, אב הפילוסופיה הדיאלוגית. במהלך המפגש הזה, רוג'רס דיבר על תפיסת המפגש של בובר, על יחסי אני-אתה, כבסיס למפגש הטיפולי. למרות שבובר לא הסכים איתו באופן מלא, מכיוון שלדעתו היחסים בין המטפל למטופל אינם מאוזנים - שניהם מתמקדים בחוויית המטופל ולא בחוויית המטפל, ולכן היחסים הטיפוליים אינם יכולים להיחשב במלואם כמפגש במובן שבובר התכוון אליו. רוג'רס, מצדו, טען שלמרות חוסר האיזון הזה, בתוך קשר טיפולי אמתי ועמוק עולמו הפנימי של המטפל, תגובתו הרגשית לרגשות המטופל, והבנתו את הרגשות הללו – גם באים לידי ביטוי ונגישים למטופל, ודווקא הקשר הבין-אישי הזה הינו תנאי הכרחי לכך שהתהליך הטיפול יתאפשר (Anderson & Cissna, 1997). חוקרים מודרניים בתחום זה נוטים יותר ויותר לראות בעצם היחסים הבין אישיים בין המטופל למטפל תופעה עצמאית חשובה וגם גורם טיפולי מרכזי שאינו זהה לתהליכי העברה על המטפל או לברית העבודה (Gelso, 2014, Vaz et al., 2024).
טראומטיזציה משנית וגורמי חוסן
הפסיכולוגים שהשתתפו במחקר הנוכחי מאופיינים במובהקות נמוכה יחסית של תסמינים של טראומטיזציה משנית. מספר פסיכולוגים ציינו במפורש במהלך הראיונות שהם לא הבחינו בסימנים של טראומה משנית. חשוב לציין כי רוב הפסיכולוגים שהשתתפו במחקר היו בעלי ניסיון רב, שכנראה אפשר להם להשתמש באסטרטגיות שונות כדי למנוע התפתחות של טראומטיזציה משנית. חלק מהתופעות שתוארו, כמו עומס והצפת רגשות, אפשר לייחס לתהליכים של תשישות מהחמלה.
מחקרים מצביעים על מספר גורמים שמפחיתים באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות טראומטיזציה משנית, כגון: ייחודיות מקצועית, תמיכה הדדית בין העמיתים, פרקטיקות טיפול עצמי שונות, הגדרת גבולות, איזון בעומסי עבודה, תמיכה מהארגון, פעילות גופנית, רוחניות וחיבור לערכים (Bride, 2007; Richards et al., 2010; Sprang et al., 2007; Killian, 2008). כפי שניתן לראות, הפסיכולוגים ציינו כל אחד מהגורמים הללו כגורמים שעזרו להם בעבודתם. אפשר להניח כי האופן שבו היה מאורגן ליווי מקצועי למטפלים, יחד עם מודעות גבוהה של הפסיכולוגים לתהליכי טראומטיזציה משנית ודרכי ההתמודדות איתם, הפחיתו ברמה משמעותית את התופעות הללו.
תחושת המשמעות והתמודדות עם טראומה קולקטיבית
מאפיין ייחודי של הממצאים שהתקבלו במחקר שלנו היה שכמעט כל המרואיינים ציינו שעבודה עם מפונים נתנה להם תחושת משמעות אישית. למרות שהמשמעות של עבודה עם מפונים עשויה להיראות כמשהו כמעט מובן מאליו, מושג המשמעות מופיע לעיתים רחוקות בעבודות העוסקות בחוסן נפשי של פסיכותרפיסטים. חלק מהמחקרים מצביעים על שינויים חיוביים אצל מטפלים המלווים נפגעי טראומה, אך השינויים הללו נראים בגוון מעט שונה ומתמקדים בעיקר בהכרה בערך החיים, עלייה בתחושת הביטחון העצמי והקומפטנטיות בתחום המקצועי. עם זאת, שני המושגים הללו הופיעו כמרכזיים באחד המחקרים הישראליים הראשונים על חוויית אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, שליוו מפונים לאחר מתקפת ה-7 באוקטובר, בו מטפלים רגשיים דיווחו על חוויות של משמעות, גאווה ושליחות (Levkovich & Labes, 2024).
הפרט המעניין הוא שכל הרעיון של המחקר הנוכחי ומחקרים שנעשו בארץ במקביל בנושא הזה, וגם ניסיון לתעד באופן מפורט את ההתערבויות טיפוליות שנעשו אחרי ה-7 באוקטובר, נולדו מתוך תחושה דומה – "קורה פה משהו משמעותי". באופן כללי, עבודה פסיכולוגית כרוכה בתחושה של משמעות, אי אפשר לומר שהדברים שנעשים על ידי פסיכולוגים בשגרה אינם משמעותיים. איך ניתן להבין את המשפט הזה - "קורה פה משהו משמעותי"? כנראה שמדובר בניסיון להדגיש שחוויות שליוו את העבודה של פסיכולוגים עם המפונים היו מיוחדות, לא דומות להתערבויות של פסיכולוגים בשגרה ואף בחירום אחרים.
כשפונים לספרות, מגלים דבר מעניין – חיפוש אחר משמעות וחווית המשמעות לא מופיעים ברשימות של גורמי חוסן או גורמים המפחיתים את הסיכוי להתפתחות הפרעה פוסט-טראומטית אצל נפגעי טראומה או טראומטיזציה משנית אצל המטפלים. לעומת זאת, נראה את מושג חיפוש אחרי משמעות כמנגנון התמודדות במחקרים המוקדשים לנפגעי טראומה קולקטיבית (Matos et al., 2021)
הטראומה הקולקטיבית קשורה בים היתר לאובדן זהות (אלברשטין ואח', 2016). כאשר מדובר בטראומה קולקטיבית לאומית, נפגעת גם תחושת השייכות לעם עצמו (Hirschberger, 2018). במצב כזה, החיפוש אחר משמעויות חדשות הופך לצורך פנימי טבעי (Hirschberger, 2018; Matos et al., 2021). במצב הזה, חיפוש אחרי משמעויות חדשות מהווה מנגנון התמודדות חשוב, כניסיון להשתמש בעוצמות של החוויה הטראומטית לצורך יצירה של משמעויות חדשות. המחקר שלנו מראה כי פסיכולוגים שעסקו בעבודה עם מפונים חוו תחושה שהם עוסקים במשהו משמעותי ובעל ערך. ניתן לשער שעבודה עם מפונים סייעה לפסיכולוגים להתמודד עם ההשלכות של הטראומה הקולקטיבית. עבודה זו לא רק שמרה על הרצף המקצועי שלהם, אלא גם אפשרה להם לגבש זהות מקצועית חדשה ולהרגיש תחושת קהילתיות מעמיקה יותר — גם עם עמיתיהם, גם עם מטופליהם וגם עם המאמץ הלאומי להתגבר על המשבר שנוצר לאחר הטרגדיה של ה-7 באוקטובר. ברמה הפרקטית, ממצאים אלה מצביעים על החשיבות של התמקדות בעיבוד טראומה קולקטיבית והמשמעויות הנוצרות בעקבותיו, במסגרת הדרכות מקצועיות ופורומים נוספים שנועדו לליווי פסיכולוגים במצבי חירום לאומיים.
סיכום
המחקר מראה כי עבודה עם מפונים נתפסת כחוויה ייחודית ומשמעותית עבור פסיכולוגים. עבודה עם מפונים דרשה, בין היתר, מהפסיכולוגים שימוש בידע ובמיומנויות מתחום העבודה המערכתית. נראה שמיומנויות מתחום העבודה המערכתית, שנמצאות בליבת ההתמחות של פסיכולוגים חינוכיים, מהוות משאב משמעותי בעבודה במצבי חירום. לצד זאת, נדרשה הרחבה בתחום הפסיכולוגיה הקהילתית, המתמקדת בקידום החוסן האישי והקהילתי. בנוסף, בלט כי לצד השימוש במודלים ובטכניקות להתערבות בעת חירום, הקשר הבין-אישי נתפס על ידי הפסיכולוגים כגורם הטיפולי המרכזי בעבודתם עם המפונים. ממצא זה מצביע על כך שקשר בין-אישי, הנחשב לגורם תרפויטי מרכזי בטיפול פסיכולוגי רגיל, ממשיך לשמש כגורם מרכזי גם בהתערבויות חירום. ממצא ייחודי נוסף היה בכך שרוב הפסיכולוגים דיווחו על הגברת חוויית המשמעות במהלך עבודתם עם המפונים. חיפוש אחר משמעות ותהליכים של יצירת משמעויות חדשות נתפסים ככוחות מניעים חשובים בהתמודדות עם הטראומה הקולקטיבית שנגרמה עם פרוץ המלחמה – לא רק אצל המפונים, אלא גם בקרב כלל תושבי ישראל, ובפרט אצל הפסיכולוגים. ממצאים אלו מצביעים על כך שעבודה עם המפונים תרמה לא רק לתהליך השיקום של המפונים עצמם, אלא גם לפסיכולוגים שהיו במפגש משמעותי איתם. הדבר מדגיש את חשיבותה של התבוננות עצמית מצד הפסיכולוגים במהלך התערבויות חירום – לא רק ממקום של מניעת טראומטיזציה משנית, אלא גם כמנוף לחידוד ערכים ולחיזוק תחושת המשמעות, אשר ככל הנראה מהווים בסיס לחוסן מקצועי במהלך התערבויות מסוג זה.
מחקר זה לא היה מתאפשר ללא תרומתם המשמעותית של הסטודנטים לתואר שני במגמה הקלינית-חינוכית של הילד, מחזור תשפ"ד, באוניברסיטה העברית בירושלים, אשר ביצעו את הראיונות ברגישות, במסירות ובמקצועיות. תודתנו העמוקה נתונה לכם על ההשקעה, האמפתיה והאחריות שהפגנתם לאורך התהליך.
כמו כן, אנו מבקשים להוקיר את הפסיכולוגים החינוכיים אשר עבדו עם המפונים במרכזי המפונים ובמרכזי יחד, והתראיינו למחקר. הנכונות שלכם לשתף, הכנות והאותנטיות שבהן תיארתם את חוויותיכם, הן הלב והבסיס של המחקר הנרטיבי כולו. תודה על האמון, הפתיחות והתרומה המשמעותית אשר היוו צוהר להבנת עולמם של הפסיכולוגים החינוכיים בעבודתם עם אוכלוסיית המפונים.
מקורות
1. אלברשטין, מ', דודוביץ',נ', & זלשיק, ר'. (2016). בסימן טראומה: עיונים ישראליים בזהות, זיכרון וייצוג. הוצאת הקיבוץ המאוחד.
2. אנגלרט, מ' (2018). עבודה מערכתית: אבחון והתערבות בדיאלוג מתמיד, בתוך ש' מי-טל ור' שלהבת–קניאל, (עורכות). סוגיות בפסיכולוגיה חינוכית: מהלכה למעשה (עמודים 127-144). ירושלים: משרד החינוך
3. ארונסון, ת (2023). מבט פסיכודינמי על הטיפול בטראומה אקוטית. חלק ב' – התערבות טיפולית.
4. אשכנזי, י., אנג'ל, מ. וטופילסקי, ט. (2014).שירותים פסיכולוגיים בבתי ספר יסודיים בשגרה ובחירוםדמ-14-667 תמ-14-44. מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל.
5. גלעד ע., שורק י., זהר ל. (2020) שלושה מודלים יחודיים של השירות הפסיכולוגי – חינכוי: תפיסת על חדשנות ועל פרקטיקה מיטיבית. מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל.
6. לביא, ת', גלר, ג', ברמן, א', ועמיתים... תמים, ג' (2006). דפים להתערבויות ממוקדות, קצרות מועד במצבי חירום. צוות היגוי: מטראומה לחוסן, שפ"י, משרד החינוך.
7. עומר, ח' ואלון, נ' (1994). עקרון הרציפות: גישה מורחבת לאסון וטראומה. פסיכולוגיה ד, 28-20 ה', 170-157.
8. תורי-מגדסי,, צ. (2017). האם יש לבית הס-ר לא מודע? עבודה בחשיבה פסיכואנליטית מערכתית בשירות הפסיכולגוי-חינויכ. גרסה אלקטרונית. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=3562
9. Anderson, R., & Cissna, K. N. (1997). The Martin Buber-Carl Rogers dialogue: A new transcript with commentary. State University of New York Press.
10. Annarelli, A., & Nonino, F. (2016). Strategic and operational management of organizational resilience: Current state of research and future directions. Omega, 62, 1-18.
11. Bauwens, J., & Tosone, C. (2010). Professional posttraumatic growth after a shared traumatic experience: Manhattan clinicians' perspectives on post-9/11 practice. Journal of Loss and Trauma, 15(6), 498-517.
12. Bride, B. E. (2007). Prevalence of secondary traumatic stress among social workers. Social Work, 52(1), 63–70.
13. Calhoun, L.G. & Tedeschi, R.G. (Eds.) (2006). Handbook of Posttraumatic Growth: Research and Practice. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates.
14. Chandra, A., Acosta, J., Howard, S., Uscher-Pines, L., Williams, M., Yeung, D. & Meredith, L. S. (2011). Building community resilience to disasters: A way forward to enhance national health security. Rand health quarterly, 1.
15. Cohen, K., & Collens, P. (2013). The impact of trauma work on trauma workers: A metasynthesis on vicarious trauma and vicarious posttraumatic growth. Psychological trauma: theory, research, practice, and policy, 5(6), 570.
16. Cohen, E., Roer-Strier, D., Menachem, M., Fingher-Amitai, S., & Israeli, N. (2015). “Common-fate”: Therapists’ benefits and perils in conducting child therapy following the shared traumatic reality of war. Clinical Social Work Journal, 43, 77-88.
17. Duden, G. S., & Martins-Borges, L. (2022). Psychologists’ perspectives on providing psychological care for refugees in Brazil. Counselling Psychology Quarterly, 35(3), 605-633.
18. Figley, C.R. (1995). Compassion Fatigue as Secondary Traumatic Stress Disorder: an Overview. In C.R. Figley (Ed.), Compassion Fatigue: Coping with Secondary Traumatic Stress Disorder in Those Who Treat the Traumatized. New York: Brunner-Routledge (pp1-20).
19. Franks, C. (1961). Persuasion and healing: a comparative study of psychotherapy. Baltimore, MD The Johns Hopkins University Press.
20. Freedman, S. A., & Tuval Mashiach, R. (2018). Shared trauma reality in war: Mental health therapists’ experience. PloS one, 13(2), e0191949.
21. Gelso, C. (2014). A tripartite model of the therapeutic relationship: Theory, research, and practice. Psychotherapy research, 24(2), 117-13
22. Griswold, K. S., Vest, B. M., Lynch-Jiles, A., Sawch, D., Kolesnikova, K., Byimana, L., & Kefi, P. (2021). “I just need to be with my family”: resettlement experiences of asylum seeker and refugee survivors of torture. Globalization and health, 17, 1-7.
23. Hirschberger, G. (2018). Collective trauma and the social construction of meaning. Frontiers in psychology, 9, 1441.
24. Horvath, A. O., & Luborsky, L. (1993). The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. Journal of consulting and clinical psychology, 61(4), 561.
25. Killian, K. D. (2008). Helping till it hurts? A multimethod study of compassion fatigue, burnout, and self-care in clinicians working with trauma survivors. Traumatology, 14(2), 32–44.
26. Levi-Belz, Y., Groweiss, Y., Blank, C., & Neria, Y. (2024). PTSD, depression, and anxiety after the October 7, 2023 attack in Israel: a nationwide prospective study. EClinicalMedicine, 68.
27. Levkovich, I., & Labes, M. (2024, May). “I Felt a Sense of Mission during Moments of Crisis”: Mental Health Professionals’ Perspectives on Their Initial Treatment of Evacuees during the Israel–Hamas Conflict. In Healthcare (Vol. 12, No. 11, p. 1098). MDPI.
28. Luborsky, L., Auerbach, A. H., Chandler, M., Cohen, J., & Bachrach, H. M. (1971). Factors influencing the outcome of psychotherapy: A review of quantitative research. Psychological bulletin, 75(3), 145.
29. Matos, L., Costa, P. A., Park, C. L., Indart, M. J., & Leal, I. (2021). ‘The war made me a better person’: Syrian refugees’ meaning-making trajectories in the aftermath of collective trauma. International journal of environmental research and public health, 18(16), 8481.
30. McCann, I.L. & Pearlman, L.A. (1990). Vicarious traumatization: A framework for understanding the psychological effects of working with victims. Journal of Traumatic Stress, 3, 131-149.
31. Newman, K. M. (2013). A more usable Winnicott. Psychoanalytic Inquiry, 33(1), 59-68.
32. Peconga, E. K., & Høgh Thøgersen, M. (2020). Post-traumatic stress disorder, depression, and anxiety in adult Syrian refugees: What do we know?. Scandinavian journal of public health, 48(7), 677-687.
33. Rappaport, J. (1977). Community psychology: Values, research and action. New York: Rhinehart and Winston.
34. Richards, K., Campenni, C., & Muse-Burke, J. (2010). Self-care and well-being in mental health professionals: The mediating effects of self-awareness and mindfulness. Journal of Mental Health Counseling, 32(3), 247–264.
35. Riemer, M., Reich, S. M., Evans, S. D., Nelson, G., & Prilleltensky, I. (Eds.). (2020). Community psychology: In pursuit of liberation and wellbeing. Bloomsbury Publishing.
36. Satkunanayagam, K., Tunariu, A. & Tribe R. ( 2010) A qualitative exploration of mental health professionals’ experience of working with survivors of trauma in Sri Lanka. International Journal of Culture & Mental Health 3,1, 43-51
37. Sprang, G., Clark, J., & Whitt-Woosley, A. (2007). Compassion fatigue, compassion satisfaction, and burnout: Factors impacting a professional’s quality of life. Journal of Loss and Trauma, 12(3), 259–280.
38. Steel, Z., Chey, T., Silove, D., Marnane, C., Bryant, R. A., & Van Ommeren, M. (2009). Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement: a systematic review and meta-analysis. Jama, 302(5), 537-549.
39. Terry, G., Hayfield, N., Clarke, V., & Braun, V. (2017). Thematic analysis. The SAGE handbook of qualitative research in psychology, 2(17-37), 25.
40. Tosone, C., Nuttman-Shwartz, O., & Stephens, T. (2012). Shared trauma: When the professional is personal. Clinical Social Work Journal, 40, 231-239.
41. Vaz, A. M., Ferreira, L. I., Gelso, C., & Janeiro, L. (2024). The sister concepts of working alliance and real relationship: A meta-analysis. Counselling Psychology Quarterly, 37(2), 247-268.
42. Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World psychiatry, 14(3), 270-277.
43. Zbidat, A., Georgiadou, E., Borho, A., Erim, Y., & Morawa, E. (2020). The perceptions of trauma, complaints, somatization, and coping strategies among Syrian refugees in Germany—a qualitative study of an at-risk population. International journal of environmental research and public health, 17(3), 693.
