היענות לצרכי המטופל ושיקול דעת קליני כמקורות לגיטימיים לקבלת החלטות בטיפול – עמדה שנויה במחלוקת

ד"ר רפאל יונתן לאוס | 21/6/2024 | הרשמו כמנויים

[מוזיקת רקע מומלצת "חלק מהזמן" של עידן עמדי https://youtu.be/iUMQ1N...l7Ty5UxhO0Zu]

לפני מה שמרגיש היום כמו הרבה שנים, אי שם בתחילת 2022, לפני שכל כך הרבה דברים קרו ועניינים מהסוג הזה עוד הרגישו חשובים, פורסמה סקירה של ספירס ושותפים* שעסקה במנבאים של "היסחפות המטפל" (therapist drift), תופעה משונה, עקבית ואיומה לפיה מטפלים רבים בוחרים לספק טיפול שאיננו מבוסס ראיות גם כאשר הם מכירים ויכולים ויודעים כיצד להעניק טיפול כזה (אוי לבושה!). בניסוח אחר, מטפלים רבים נוטים לעבור מטיפול בעשייה (חשיפה, אקטיבציה התנהגותית, שיעורי בית) לטיפול בדיבור (פתפותי ביצים, שיקופים וכדו'). כדי להבין מה יכול לכל הרוחות לגרום למטפלים *שיש להם את הידע וההכשרה הראויה* לפעול באופן תמוה, רשלני ולא רציונלי שכזה וכדי לכוון מחקרי המשך הם ערכו סקירת ספרות שבחנה מנבאים שונים (אני מודה שבעיניי אסטרטגיה איכותנית – לדבר עם המטפלים ולשאול אותם מה הביא אותם להחלטה הזו נשמעת לי יותר רלבנטית, אבל ביננו הם רק מטפלים, מה הם מבינים?) – ממצא לדוגמה שתפס את עיני הוא ששנות ניסיון קליני היו מנבא של "היסחפות" שכזו.

במאמר תגובה שכתבתי יחד עם פרופ' אוריה תשבי** ופורסם כעת אנחנו טוענים שמה שממוסגר כהיסחפות המטפל הוא פעמים רבות תגובתיות לצרכים הייחודיים של המטופל בנקודת הזמן המסוימת לפי שיקול דעת קליני. כמעט מילה במילה ההגדרה של הAPA לטיפול פסיכולוגי מבוסס ראיות – שילוב של הידע המחקרי עם מומחיות מקצועית וניסיון קליני שלוקחת בחשבון את מאפייניו הייחודיים של המטופל, התרבות וההעדפות שלו.

סקרנו בקצרה את הספרות העדכנית לפיה:

א. אין עדיפות עקבית לשיטת טיפול אחת על פני שיטת טיפול אחרת כשמודדים משתני תוצאה סטנדרטיים (אפקט ציפור הדודו).

ב. אין קשר בין דבקות בפרוטוקול טיפולי לתוצאות הטיפול, זאת בעוד שגמישות נמצאה בקשר חיובי עם תוצאות טיפול.

ג. טיפולים שונים מתאימים למטופלים שונים ויש מאפייני מטופלים שמנבאים התאמה לסוגי טיפול מסוימים. העדפות המטופל הן פקטור משמעותי.

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

ד. בעוד שאין הבדל עקבי בתוצאות של טיפולים שונים (בממוצע), יש הבדל עקבי בתוצאות של מטפלים שונים.

ה. ישנו ידע רב שהולך ונצבר על מערכות יחסים טיפוליות מבוססות ראיות. בין השאר ניהול העברת נגד ותיקון קרעים בברית הטיפולית (שניהם משתנים דיאדיים שתלויים גם במטפל וגם במטופל) נמצאו כקשורים באפקטיביות של טיפול.

ו. התאמת טיפול למטופל ספציפי שבעבר מוסגרה בהקשר של מגבלה של מחקר השוואתי בין גישות נחקרת בשנים האחרונות כמאפיין של התערבות – טיפול פסיכולוגי נתפס יותר ויותר כניסיון למצוא את ההתערבות המתאימה למטופל מסויים בנקודת זמן מסויימת תוך לקיחה בחשבון של ההקשר ושל מאפייני המטפל והקשר (טיפול מותאם אישית - או טיפול המכוון למטופל ולא ל"בעיה").

ז. יש דרכים שונות להגדיר פסיכופתולוגיה או לנסח את הדבר בו אנחנו מטפלים בטיפול פסיכולוגי. כך שהשוואה בין שיטות במדדי תוצאה סטנדרטיים לא הייתה מספיקה כדי להכריע גם אם היו ממצאים המעידים על עדיפות עקבית (ואין..).

ח. השימוש בטקסונומיה פנומנולוגית (אבחנות פסיכיאטריות א-לה DSM או ICD) סובל מבעיות תוקף קשות ואפילו ה DSM-V-TR ממליץ לכן להשתמש במשתנים נוספים שעולים בהערכה הקלינית לצורך בחירת והתאמת טיפול.

ט. שאלת/בעיית התוצאה הרצויה בפסיכותרפיה לא נפתרה. גישות שונות ומטופלים שונים מעוניינים בתוצאות מסוגים שונים.

להלן הכותרת והתקציר:

Responsiveness and Clinical Judgment as an Alternative to Drifting: A Narrative Update

Abstract

This manuscript challenges the notion of “therapist drift”—the deviation from evidence-based practices due to the partial application or non-adherence to treatment protocols—proposing that such deviations often reflect good clinical judgment and a commitment to personalized patient care. Drawing on recent research, we argue against the conventional wisdom that adherence to empirically supported treatments based on narrow diagnostic criteria guarantees superior therapeutic outcomes. We highlight the “dodo bird verdict,” which suggests the equivalence of different psychotherapy approaches in effectiveness, and scrutinize the American Psychological Association’s endorsements of empirically supported treatment relationships, emphasizing the move towards personalized psychotherapy. We argue that due to validity concerns of prevalent diagnostic taxonomies and the heterogeneity of desired therapy outcomes across diverse methods and patient needs, randomized controlled trials comparing treatments for fixed diagnoses are inadequate for guiding clinical decisions. We propose adjusting therapy to the patient’s unique characteristics and desired outcomes—not strict protocol adherence—indicates responsiveness and clinical acumen, necessitating a shift toward more nuanced, patient-centered therapeutic models.

בקישור הבא ניתן לקרוא את המאמר המלא: https://rdcu.be/dLsL0

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

*Speers, A. J. H., Bhullar, N., Cosh, S., & Wootton, B. M. (2022). Correlates of therapist drift in psychological practice: A systematic review of therapist characteristics. Clinical Psychology Review, 93, 102132. https://doi.org/10.1016....2022.102132

**Yonatan-Leus, R., Tishby, O. Responsiveness and Clinical Judgment as an Alternative to Drifting: A Narrative Update. J Contemp Psychother (2024). https://doi.org/10.1007...-024-09638-6