סוף סוף בגלוי – יו'ר המועצה הלאומית לברה'ן ממחיש שאין מנוס מפירוק ההגמוניה הפסיכיאטרית
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 23/2/2023 | הרשמו כמנויים
[מוזיקת רקע מומלצת "אניגודין" של משינה https://www.youtube.com...=MsZCzDSpwfA]
הסיפור שכבר שנים מוכרים לנו הוא שאין טיפול פסיכולוגי זמין בקופות החולים הוא כי בריאות הנפש היא בתחתית סולם העדיפויות של מערכת הבריאות, החצר האחורית ועוד מגוון קלישאות. קצת יותר מעשור במערכת ובפעילות ציבורית בתחום הביאו אותי להטיל בנרטיב הזה ספק, ואז עוד אחד. הלך ונעשה לי ברור שמי שמנהל את המערכת הזו מזלזל בשירותים הפסיכולוגיים או גרוע יותר מקטין אותם כי הוא מרגיש מאוים. יש כסף שמגיע למערכת אבל הוא לא מביא להגדלת הזמינות וקיצור תורי ההמתנה לטיפול פסיכולוגי. בפגישות עם חברי כנסת ועובדי מדינה במגוון משרדים שמעתי שוב ושוב כי מתוך אגף בריאות הנפש או המועצה הלאומית לבריאות הנפש מעולם לא עלתה דרישה להגדלת זמינות השירותים הפסיכולוגיים והחוסר בפסיכולוגים בבתי החולים הפסיכיאטריים או במערך הקהילתי בבריאות הנפש לא הוגדר כבעיה שיש לפתור. פסיכיאטריה לעומת זאת היא בכלל סיפור אחר -- מקצוע במצוקה.
בטור דעה משותף שכתבתי יחד עם ד"ר ירדן מנדלסון ופורסם לאחרונה בעיתון הארץ (https://www.haaretz.co....5aab2bf80000) הצבענו על כך שהמערכת מנוהלת באופן בלעדי על ידי הממסד הפסיכיאטרי. טענו כי אג'נדה גילדאית מובילה את הקצאת המשאבים הלאומית באופן שאינו הולם את הידע הקליני העדכני או את האינטרס הציבורי הרחב. כ40% מאזרחי ישראל (לפי נתונים שנמסרו לאחרונה לתנועה לחופש המידע וחלק מהם פורסם בידיעות אחרונות https://www.ynet.co.il/...le/hkriqraos) מנפיקים *מדי שנה* תרופות נגד דיכאון וחרדה. זאת בזמן שהתור לטיפול פסיכולוגי עומד על חצי שנה, שנה וגם שנתיים. אנחנו מזמן בדיסטופיה.
לתרופות פסיכיאטריות יש תופעות לוואי וסיכונים נלווים משמעותיים. חלקם גדלים ככל שמשך הצריכה גדל. דוגמה אחת מני רבות: מטא אנליזה מצאה שלמעט אצל חולי לב, צריכה ממושכת של נוגדי דיכאון קשורה בהגדלת הסיכוי לתמותה מכל סוג שהוא ב33% (https://www.karger.com/...tract/477940)
לטיפולים פסיכולוגיים לעומת זאת אין תופעות לוואי וסיכונים דומים. בניגוד לתרופות פסיכיאטריות טיפול פסיכולוגי אינו נמשך לכל החיים. מספר הפגישות הממוצע לטיפול פסיכולוגי בשירות הציבורי נמוך מ30. מה שחשוב לא פחות – האפקטיביות לטווח הקצר של טיפול פסיכולוגי וטיפול תרופתי דומה. בטווח הארוך האפקט של טיפול פסיכולוגי יציב יותר (יש גם עדויות לכך שבטיפולים מסוימים השיפור אפילו נמשך לאחר סיום הטיפול ולא רק נשמר). בעולם זה כבר משפיע על קביעת המדיניות, הנחיות ה NICE לטיפול בדיכאון עודכנו וההנחיה כיום היא שלא להציע תרופות כקו ראשון בדיכאון אלא אם מדובר בדיכאון חמור.
יש טענה נפוצה ששילוב של טיפול פסיכולוגי ותרופתי הוא היעיל ביותר. כשבוחנים את הספרות המחקרית מגלים שהיא לא חד משמעית. נראה שיש תועלת מתוספת של טיפול פסיכולוגי לתרופות אבל לא בטוח שיש תועלת גם מהוספת תרופות לטיפול פסיכולוגי. גם המחקרים שמצאו יעילות גבוהה יותר מהשילוב של השניים הצביעו על גודל אפקט קטן. וזאת כשאת המחיר (גם הכלכלי וגם בתופעות לוואי) משלמים פעמיים.
המודעות למנגנונים ולדרכי קבלת ההחלטות רלבנטית לא רק ברמת המדינה. גם בתחום המדיניות בבריאות הנפש השאלה היא לא רק אלו החלטות מתקבלות אלא גם מי מקבל אותן? ומתוך אלו אינטרסים והזדהויות.
התגובה שפורסמה היום מטעמו של הפסיכיאטר ד"ר צבי פישל יו"ר המועצה **הלאומית לבריאות הנפש** [חשוב להדגיש שהיא לא מטעם האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה] איששה את הטענות שלנו אחת לאחת (https://www.haaretz.co....fd5cf9a50000)
הוא מצדיק את השליטה המוחלטת של הפסיכיאטרים בניהול המערך בכך שהם פשוט מוכשרים יותר. מומחים להכל, פסיכולוגיה, עבודה סוציאלית, משפטים, סיעוד שיקום ומה לא. הם גם היחידים שלוקחים אחריות על המטופלים.
"מערך בריאות הנפש הוא חלק ממערכת הבריאות הכללית, שהעומדים בראשה הם אלה שבהכשרתם ותפקידם קיימת הראייה הרחבה והכוללנית ביותר, והם אלה הנושאים באחריות על החולה." אני לא בטוח שאפשר את זה ביותר מתנשא.
ד"ר פישל מאשר שטיפול פסיכולוגי נמצא בסוף התור מבחינת הקצאת המשאבים. זה לא מחסור כללי וזו לא טעות. זו מדיניות שמתבססת על טענות שגויות.
"הטיפול התרופתי הוא הבסיס לשיפור במצבם של המטופלים עם הפרעות קשות, ואליו נוספים טיפולים משלימים כמו פסיכותרפיה או שיקום. בהינתן מחסור כה גדול של מטפלות ומטפלים, טיפולים שהם קריטיים פחות, ארוכים יותר וללא הוכחת יעילות נדחקים לאחורי התור."
הוא מדגים כיצד חוסר בקול פסיכולוגי בקרב מקבלי ההחלטות מביא אותם לשגות באופן מביך (וביחס הפוך לביטחון שבו הדברים נאמרים) בין השאר בנקודות הבאות:
"בהפרעות הקשות יותר, כמו דיכאון, חרדה, הפרעה דו-קוטבית וסכיזופרניה, הרכיב הביולוגי הוא מרכזי בהבנה. כך גם בטיפול: הטיפול התרופתי הוא שמביא להחלמה מהתקף ומונע התקפים נוספים."
[כאמור קשקוש וגם כאן https://www.themarker.c...f1ad32e80000]
"את הטיפול בפסיכותרפיה ניתן לחלק למספר סוגים, הסוג השכיח והנפוץ הוא פסיכותרפיה דינמית.... מדובר בתהליך שאינו מוגבל בזמן"
[מסתבר שפסיכותרפיה דינמית מוגבלת בזמן היא כבר לא דבר למרות שהיא היחידה שניתנת בשירות הציבורי.. הקורא התוהה מוזמן להריץ חיפוש בגוגל או ב chatgpt על טיפולים דינמיים מוגבלים בזמן או קצרי מועד – ניסים וישועות]
"בנוסף, קיימים טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT), שהם בעלי מבנה מוגדר ומוגבלים בזמן, ובניגוד לפסיכותרפיה דינמית גם מבוססי מחקרים. טיפולים אלה, המיועדים בעיקר להפרעות חרדה ולדיכאון קל עד בינוני, הם לרוב טיפולים נלווים לטיפול תרופתי. שילוב של שני אילו יחד נמצא בעל יעילות מרבית."
[אין הבדל באפקטיביות של טיפולים מגישות שונות בשיפור סימפטומטי. טיפולים דינמיים וקוגניטיביים התנהגותיים כאחד הם מבוססי ראיות. לגבי הממצאים המחקריים לגבי שילוב של תרופות ופסיכותרפיה כבר כתבתי למעלה.]
ד"ר פישל מפגין בקיאות בתקדימים משפטיים משנת 1979 ממדינת מרילנד ובאותה הנשימה אינו מודע לכך ששירותים פסיכולוגיים הם שירות עצמאי בסל הבריאות (סעיף 22 ד) שאותו מתוקף חוק הפסיכולוגים רק פסיכולוגים נותנים, כן גם בבריאות הנפש (כפי שגם מובהר בחוזר מנהל רפואה 13/2021 אמות מידה לשירות פסיכולוגי בקהילה).
הייתי יכול להמשיך ולפרט ולהפנות אבל השורה התחתונה בעיניי ברורה. הממסד הפסיכיאטרי שמנהל את מערך בריאות הנפש עומד מאחורי המחסור החריף בשירותים הפסיכולוגיים הציבוריים. העמדה הזו מבטאת מוטיבציה ואינטרס גילדאיים צרים. היא אינה מבוססת על המחקר עדכני ופועלת כנגד האינטרס הציבורי.
---------
כדי לא להגזים עם ההפניות בגוף הטקסט אני מוסיף קישורים לסקירות כלליות של יעילות טיפולים פסיכולוגיים ו/או השוואה עם תרופות:
https://psycnet.apa.org...21-81510-005
https://publichealth.do...21/11/243533/
