נמאס כבר מה"למי יש יותר גדול" או lies damned lies and evidence based psychotherapy
ד"ר רפאל יונתן לאוס | 11/12/2018 | הרשמו כמנויים
[מוזיקת רקע מומלצת: שקרן שקרן משקר לי בפנים, שוש רם https://www.youtube.com...=ce00LxKAmAw]
האמת היא שאת הפוסט הזה אני כבר תקופה ארוכה ממש מתעקש שלא לכתוב. באיזון הזה שבין כמה חשוב לי להשמיע את האמת שלי לבין המחיר שאני מוכן לשלם נראה לי שאני הולך לצאת לגמרי מופסד. אז הנה כדי שלא לכתוב את הפוסט הזה התיישבתי מול המחשב במטרה לגמרי אחרת. לאחר התלבטות בין "עד העונג הבא" של המכשפות למחרוזת שירים (מעולה!) בערבית של מרגול בחרתי באפשרות הראשונה והתחלתי לקרוא מאמר. אחרי שסיימתי לקרוא בערך חצי ממנו לקחתי לי הפסקה קצרה (תכלס הגיע לי). קמתי להכין לי קפה ולרגע נכנסתי לראות אם יש משהו מעניין בפייסבוק. והנה בום. הגורל או אולי אפקט הפרפר. מישהו שיתף סרטון הסברה על CBT. אחרי 20 שניות של צפייה כבר היה ברור לי שגיליתי את האור. הטיפול המוכח מחקרית כיעיל ביותר בדיכאון חרדה ובערך כל סוג אחר של מצוקה. הכל חד משמעי, עם לפחות סימן קריאה אחד בכל הפוגה שהקריין (החביב) לקח לעצמו לנשימה. כל הפעמים שאנשים כבדרך אגב אמרו לי שטיפול מסוג איקס הכי יעיל לבעיה מסוג וואי, כל הטלפונים שנפתחו "באני מחפש מטפל בשיטה כזו או אחרת כי זו השיטה שהוכחה כהכי מחקרית (הכי מחקרית? הכי נחקרת? נמצאה כהכי יעילה באמצעות מחקר?WTF?!)", הכל עלה וזה לצערי הרב (אני כבר יודע שאצטער על זה) לא באמת השאיר לי ברירה. זה כמו לראות חבר שקונה פעם אחר פעם גלידה בטעם שוקולד כי זה הכי טוב בלי לשאול את עצמו אף פעם אם לא בא לו וניל או עוגיות. זה כמו לנהל דיון על הסכסוך הישראלי-ערבי עם בחורה מאיסלנד שקראה על זה פעם משהו באיזה בלוג (True story), זה יוצא פשטני להכעיס. וזה מתסכל וכן גם מכעיס.
הצהרת פתיחה: אני ממש לא חושב ולא מתכוון לטעון את הטענה ההפוכה. שדווקא טיפול דינמי הוא יעיל וטוב יותר. שיטות הטיפול המרכזיות השונות הן..ובכן...שונות בהמשגה של הבעיה, של התהליך ושל המטרות. לא טובות יותר או טובות פחות. שיטת הטיפול העיקרית שלי היא דינמית לא בגלל המחקר אלא משום שאני מזדהה עם צורת החשיבה שלה – אמת, כנות וחופש כמייצגים של בריאות נפשית ותהליכים פנימיים משמעותיים ולא מודעים שמתרחשים רק בקשרים בין אישיים. אני משתמש בטכניקות וכלים מעולם הCBT בעדיפות שנייה או כשברור לי שזה מה שמתאים למטופל גם כן לא בגלל מחקר כזה או אחר אלא פשוט משום שזה פחות מעניין וחי בחוויה שלי. וזה לא רק שיקול אנוכי. עניין וחיות בחדר מצידי הן אינטרס של המטופל לא פחות.
הבחירה בין סוגי טיפול, הן עבור המטפל והן עבור המטופל, היא עניין אישי מורכב. לא משהו שניתן להסיק מאיזה ממוצע קבוצתי. באותה נשימה מצב המחקר העדכני (שכן מניח תוצאה משותפת ניתנת למדידה) לא חד משמעי לגבי עדיפות של שיטה מסויימת לבעיה מסויימת. וכשאני אומר שיטה מסויימת זה כולל כן ובכן גם את צירוף האותיות המאגי CBT וגם את צירוף האותיות הקסום והפלאי לא פחות DBT. אף שיטה לא חד משמעית עדיפה. לא באופן כללי וגם לא כשמדברים על הפרעות מסויימות (שגם התוקף והמהימנות שלהן שנויה במחלוקת 1) כמו הפרעות חרדה, דיכאון או אפילו פוסט-טראומה. אולי לא הייתי ברור מספיק אז הנה במשפט אחד: זה לא נכון לטעון כעובדה שCBT מוכחת מחקרית כשיטה היעילה ביותר. לא בכלל, לא בהפרעות חרדה, לא בדיכאון לא בפוסט טראומה ולא נקודה.
לא, לא גיליתי את אמריקה. הכל כבר נכתב ותומצת ונדון לעייפה ועדיין איכשהו סימני השאלה במקום סימני הקריאה לא חלחלו מהשיח האקדמי של מחקר פסיכותרפיה לשיח הפופולרי ואפילו לא לשיח המקצועי. וכן אני מודע לזה שיש חילוקי דעות בקרב חוקרים על פרשנות המחקרים הקיימים ויש אנשים שחושבים כך ויש אנשים שחושבים אחרת (אני אפילו מכיר אוהב ומעריך כמה מהם) אבל זה כל העניין, אין עדיין קונצנזוס. הנתונים לא חד משמעיים ולכן הרבה מהמחקר בתחום מתמקד בשנים האחרונות דווקא במה שמשותף לטיפולים השונים ולא בהבדלים ביניהם (2).
את הקישורים הבאים אני מכניס לא כדי לשכנע בנכונות הטענה שאין עדיפות אלא למצער כדי להראות שאין על זה קונצנזוס. זו פשוט לא טענה שיכולה להיאמר בשדה הציבורי או בשדה המקצועי כאילו הייתה עובדה המוסכמת על הכל.
סקירה טובה ומעניינת בעברית של מחקרים שהשוו בין טיפולים דינמיים לאחרים (בעיקר CBT) ניתן למצוא בפוסט של אייל פוזניאק בחשיבה חדה (3) בגדול אין הבדלים ביעילות בין הגישות אבל נראה שיש קשר בין אורך הטיפול לעמידות האפקט שלו או במילים פשוטות ככל שהטיפול היה ארוך יותר התועלת ממנו נשמרה ליותר זמן.
האתר של שדלר מלא בחומר על הפער בין המיתוס על טיפולים מבוססי ראיות לבין הראיות המחקריות וכן על היעילות של טיפול דינמי (4). מכתב סקירה שלו שפורסם לאחרונה בלנסט ביחס לטיפולים המומלצים לפוסט טראומה – שווה קריאה, לא רק מה שאתם חושבים (5). כאן מטא אנליזה שלא נמצאה בה הבדל בין סוגי טיפול שונים לפוסט טראומה (6). והנה מטא אנליזה שמצאה שפסיכותרפיה יעילה בטיפול בדיכאון אבל אין הבדל בין שיטות הטיפול השונות (7). ועוד מטא אנליזה שלא נמצא בה הבדל בין שיטות הטיפול השונות בהפרעות חרדה (8). והנה עוד אחת שכוללת גם דיכאון וגם חרדה. כצפוי לא נמצא הבדל לא בין השיטות ולא בין האבחנות השונות (9).
הערת סיום – אני מודע לזה שיש המון ספרות רלבנטית שלא הפניתי אליה כולל מאמרי תגובה. יש סוגיות משמעותיות שקשורות להנחות היסוד ולמתודולוגיה של מחקרי תוצאה השוואתיים שלא התייחסתי אליהם. כן זה חלקי ולא מדוייק ולא מעמיק. זה פוסט בבלוג ולא מאמר אקדמי. תודה מראש על ההתחשבות וההבנה.
הערת סיום שנייה – במהלך ההתמחות בפסיכולוגיה קלינית יש חובה לטפל בלפחות שתיים משלוש גישות: דינמית, קוגניטיבית התנהגותית ומערכתית. לרוב גם את בחירת הגישה יחד עם המשך והתדירות הצפויים ניתן לבחור יחד עם הפסיכולוג לאחר פגישות ההערכה ואז ניתן לקחת בחשבון הרבה מאפיינים והעדפות אישיות.
_________
1. https://www.haaretz.co....ey/1.2161662
2. https://www.ncbi.nlm.ni...s/PMC4592639/
3. https://sharp-thinking....%97%D7%9F-ii/
4. http://jonathanshedler.com/
5. https://www.thelancet.c...3-2/fulltext
6. https://www.ncbi.nlm.ni...med/18055080
7. https://www.cambridge.o...qVWI38ZwLLdo
8. https://www.ncbi.nlm.ni...med/24786897
9. https://ajp.psychiatryo...017.17010057
