אנושי או אנושי מדי? הגבול בין אנושיות טיפולית מיטיבה ל"אנליזה פרועה"
רועי סמנה | 6/5/2018 | הרשמו כמנויים
כבר בשלב די מוקדם בהתפתחות הפסיכואנליזה נעשה ברור שלעיתים ישנו צורך "להתיך בנדיבות את הזהב הטהור של האנליזה" כדברי פרויד (עמ' 135), יחד עם מתכות אחרות, או להכניס לתוך הטיפול במטופלים מסוימים, בעיקר כאלו שכוחם לא יעמוד להם לשאת אנליזה קלאסית כהלכתה, 'פרמטרים', כפי שכינה זאת אייסלר, כלומר התאמות מקלות ושינויים בטכניקה.
באבולוציה האישית שלי כמטפל למדתי גם אני בהדרגה להרפות והסופר-אגו האנליטי שלי, שהחזיק אותי קצר בתחילת הדרך, התרכך. למדתי לתת הרבה יותר מקום לחוויה ופחות לפירושים, למדתי שלפעמים words are very unnecessary, they can only do harm* ובמקום להתאים את המטופלים שלי לשיטה, אני מנסה להתאים כיום את השיטה אל מטופליי. זה דורש ממני להגמיש שוב ושוב את השרירים הטיפוליים שלי ולא פחות חשוב (או קשה), את התפיסה שלי לגבי מה מכונן בעצם טיפול.
***
התפיסה לגבי האלמנטים המרפאים בטיפול השתנתה משמעותית לאורך ההיסטוריה. אן אלווארז מספרת איך שמעה לפני שנים אנליטיקאית מדווחת בהרצאה כיצד אמרה "וואו!" בתגובה לתמונה שצייר ילד חסוך שנדחה על-ידי אמו. "בשעתו חשבתי שתגובתה היתה מאוד לא פסיכואנליטית", היא כותבת, "כעת אני חושבת שהיא תיקנה חסר באובייקט הפנימי של הילד" (עמ' 245).
"איסורים רבים מדי על מתן עצות ועל מימוש בפעולה (enactment) של העברות-נגדיות... עלולים לסכל את האנושיות הפשוטה", זו שעשויה לתרום להתפתחותם של מטופלינו, טוענת אלווארז (עמ' 262). באופן דומה כותב גם אוגדן על כך שהוא רואה "כיקרת ערך ביותר את אחריותו של הפסיכואנליטיקאי להתנהג בצורה אנושית עם המטופל" ומוסיף "יש גבול למידת הכאב הנפשי שבה יכול המטופל לעמוד... וזוהי אחריותו של האנליטיקאי לשים לב במדויק להבדל בין כאב שאפשר לשאתו ובין כאב שאין לשאתו". נינה קולטארט מאמינה כי "המטופל זקוק באמת ובתמים לעזרה, ועלינו לעשות כל מאמץ להציע אותה. הישיבה בשתיקה כשהיא 'אנליטית' מתנשאת, בביטחון של סיפוק עצמי נרקיסיסטי, כשאנחנו נוהגות בדיוק על-פי הצעותיו של ביון בעוד כל העסק מתמוטט מול עינינו, אינה התנהגות הולמת ואינה טיפול טוב" (עמ' 70).
***
דניאל סטרן ועמיתיו לקבוצת בוסטון מדברים על ה"משהו מעבר" (something more) שמחולל את השינוי בטיפול הדינמי. המשהו הזה הוא "רגעים של מפגש", רגעים אותנטיים של חיבור בין מטפל ומטופל, בהם דבר-מה חדש נוצר בקשר הטיפולי ומשנה את הסביבה האינטרסובייקטיבית. המשהו הזה הוא פעמים רבות בלתי צפוי ומפתיע, חי ורוטט.
ניקח, למשל, את הטיפול שלי בארז**. בערבים בהם היינו נפגשים שמחתי על הבחירה שלי שלא לחלוק את הקליניקה עם מטפלים אחרים, משום שאם היו לי שכנים הייתי יכול לצפות, קרוב לוודאי, לדפיקות זועמות ו/או מודאגות בדלת. לארז היו אמונות מוצקות מאוד על העולם ועל מי שמאכלס אותו (כולם, כולל אותי כמובן, היו בעיניו מרושעים, נצלנים ומניפולטיביים) ובשלב מסוים הרגשתי בכל נימי נפשי שקבלה אמפתית של תחושותיו או אפילו פירוש מתוחכם שלהם פשוט לא יעשו את העבודה. לא, זה לא מדויק. מדויק יותר לומר שפשוט לא יכולתי לשאת יותר את הנאומים האגרסיביים, חוצבי הלהבות והקולניים שהיה מרביץ בי. אז התחלתי, להפתעתי, להתווכח. בעוז ובנחישות. והוא החזיר לי, כצפוי. החזיר חזק. קירות החדר רעדו לא פעם מהוויכוחים שלנו, שלא היה בהם שום דבר מנומס. וזה הרגיש כמו הדבר הכי לא אנליטי בעולם וזה הרגיש כמו הדבר הכי נכון בעולם, כי האינטואיציה שלי והשינויים האיטיים אך הברורים בנפשו ובתפקודו המחישו לי שזו הדרך הייחודית שלנו להגיע אליו, ה"משהו מעבר".
***
אוגדן כותב על צורות דיבור שנראות במבט ראשון "לא אנליטיות", "מכיוון שהמטופל והאנליטיקאי מדברים על דברים כגון ספרים, שירה, סרטים, כללי דקדוק, אטימולוגיה, מהירות האור, הטעם של שוקולד וכיוצא בזה". הוא מכנה זאת 'דיבור-שהוא-חלימה' ומספר, למשל, על דיבור כזה עם מטופלת על ספר של ג'-מ' קוטזי. הוא מתאר כיצד נמנע מלפרש את מחשבותיה לגבי גיבור הספר כקשורות בקונפליקט הפסיכולוגי שלה, מחשש "להעיר את המטופלת ממה שייתכן והייתה אחת מחוויות החלימה הראשונות שלה באנליזה, כדי לספר לה על אודות הבנתי את החלום" (עמ' 41). ממילא, הדבר העיקרי מבחינתו בפגישות כאלו אינו המשמעות הסימבולית של התכנים העולים בהם, אלא עצם החוויה של הדיבור/החלימה המשותפת.
ומה באשר לאיסור על מתן העצות שהזכירה אלוורז? ישנה הסכמה כללית שמתן עצות אינו חלק מתפקידנו, כותבת מארודה, "אך העמדה הזו אינה ריאליסטית ואני בספק אם תרפיסט כלשהו שטיפל הרבה מאוד זמן יוכל לומר בכנות שמעולם לא נתן עצה ישירה" (p. 131). היא מתייחסת, למשל, למטופלים שזכו למעט מאוד הדרכה בשנים המעצבות שלהם וזקוקים להכוונה ואני חושב על הפעמים בהם, על אף שזו אינה הדרך המועדפת עליי, בחרתי לתרום מניסיוני למטופלים שהתקשו בהתנהלותם הזוגית או החברתית וביקשו את עצתי.
***
הבעיה היא כזו: לאחר שרובנו ("רובנו", כי גם היום יש המאמינים שמטרת האנליזה אינה לספק מזור ולכל היותר זוהי תופעת לוואי נחמדה של השיטה) נמלטנו מאותה מפלצת מיושנת של חוקים אנליטיים נוקשים (להלן: סקילה), אנחנו מוצאים את עצמנו מול מפלצת איומה לא פחות, זו של "האנליזה הפרועה", של ה"הכל הולך", של ה"תהיה בנאדם" (להלן: כריבדיס). זוהי מפלצת שעושה רדוקציה פשטנית למורכבויות הרבות המאפיינות את הנפש האנושית ואת התהליך הטיפולי והד לה אפשר למצוא בשיר 'כדי לדעת' של דור אלה גבע , שמתחיל כך: "אוּלַי בְּסוֹפוֹ שֶׁל דָּבָר / הָיִיתִי צְרִיכָה לְטַפֵּל עשרים שָׁנָה, / כְּדֵי לָדַעַת, / שֶׁמֵּעוֹלָם לֹא הָיָה אָדָם /זָקוּק לטִיפוּל, / אֶלָּא לְאַהֲבה"***.
גם אם נניח ש-all you need is love, המטפל המנוסה יודע שלמטופלים רבים אין יכולת לזהות או להכיל או להפנים את האהבה המופנית אליהם (ויש לקוות שהבין את זה הרבה לפני שעסק 20 שנה במקצוע). "להיות אנושי" זוהי לא סיסמה המאפשרת ביטוי חופשי לכל מחשבה חולפת המרחפת בראשנו, לא עילה לממש כל גחמה העולה במהלך המפגש בשם האינטרסובייקטיביות, לא סיבה לזלזל בגבולות הסטינג. הרבה פעמים זהו רק תירוץ שימושי עבור אנשי טיפול חסרי השכלה או ניסיון המאמינים שכוונות טובות ואהבת-אדם הם כל מה שדרוש להם כדי להעמיד קליניקה מצליחה ולהציל נפשות. אבל האמת היא, כפי שכל נגן ג'אז יודע, שבכדי לאלתר אתה צריך לשלוט קודם היטב ב"סטנדרטים"****. מטפל טוב הוא כזה שזרק את הסולם רק אחרי שסיים לטפס עליו, שרכש ידע רב וניסיון משמעותי לפני שהחל לאתגר את עקרונות הטיפול.
מיטשל בכבודו ובעצמו, ככל הנראה הנציג הבולט ביותר של הגישה ההתייחסותית, כותב בספרו האחרון***** כי אחת הבעיות האופייניות לספרות הפסיכואנליטית בתקופתנו היא ש"בלהט האקספרסיוניסטי, המשחרר, כל שיקול הנוגע לאיפוק נקשר לאיסורים הקלאסיים הקדומים... וכי הסיבה היחידה לאיפוק ... היא הסתתרות פחדנית מאחורי עקרונות קלאסיים אנכרוניסטיים" (עמ' 169-168).
***
הגישה הפסיכואנליטית זכתה בעשורים האחרונים לחופש חדש ומבורך המאפשר יותר מקום לספונטניות ואותנטיות מצד המטפל, חופש שחשוב לאזן בעדינות עם ריסון ובעיקר עם הקשבה צמודה עם 'האוזן השלישית' לכל המתרחש בדינמיקה הטיפולית.
בעבודתי הטיפולית אני מתאמץ ללכת בעקבות העצה של גרוסמרק להיות "האנליטיקאי שהמטופל שלך צריך שתהיה עבורו. לא האנליטיקאי שאתה חושב שאתה, או שאתה אמור להיות" (p. 637). זה אומר שלעיתים לא רחוקות אני מנהל שיחות "לא אנליטיות" על ענייני דיומא עם מטופליי, משלב לפעמים טכניקות של CBT ולעיתים נדירות, אם עולה הצורך, גם נותן עצות. אני מודה שהיו מקרים שאפילו, רחמנא ליצלן, לקחתי על עצמי תפקיד של קואוצ'ר לפרקי זמן קצרים. אבל כל אלו נעשו ונעשים תוך כדי הקשבה עמוקה ובחינה עצמית נוקבת ומתוך שאיפה להרחיב את הידע של מטופליי אודות עצמם ואת האפשרות שלהם לחיות באופן מלא יותר. גם אם לא תמיד אני מפרש, אני תמיד משתדל לחשוב אנליטית את הסיטואציה, להבין מה משתחזר ומה מתחדש, היכן אני נגמר ואיפה המטופל מתחיל ומה שנינו יוצרים יחד במרחב הביניים המשותף שלנו.
אנחנו זקוקים ל"לב חושב" כדברי אלווארז (עמ' 266), כלומר לשילוב בין שימוש באינטואיציה וברגש לבין חשיבה מעמיקה ובדיקה של השלכות הבחירות הספונטניות שלנו על המטופל ועל התהליך. שילוב כזה הוא מה שהופך לדעתי, בסופו של דבר, את הטיפול לדינמי באמת.
*************************************
- ב-1.6.18 אשתתף בכנס השנתי של האיגוד הישראלי הרב-תחומי לפסיכותרפיה. הכנס יוקדש לנושא של מיניות ופגענות בעידן ה-metoo ואני אציג את הרצאתי "מין too - קריאה להחזרת המיניות לשיח הטיפולי". פרטים נוספים והרשמה כאן: goo.gl/jGKdYn
- ב-25.6.18 אקח חלק ביום העיון "הסוד וצילו" של האגודה הישראלית לטיפול זוגי ומשפחתי. יום העיון יעסוק בסודות, הסתרות ושקרים במשפחה ובזוגיות ואני אציג את הרצאתי "להעיר את הסוד - על סודות בטיפול האישי והשפעתם על הקשר הזוגי והמשפחתי". פרטים והרשמה כאן: http://www.mishpaha.org...s-shadow.pdf
- התאריכים הקרובים להרצאה שלי על הפחד מהחמצה: 12.5.18 בכפר-סבא, ב-28.5 בת"א ו-9.6 בחיפה. פרטים וכרטיסים כאן: https://il.funzing.com/users/34318
************************************
* השורה לקוחה מהשיר Enjoy The Silence של דפש מוד, כאן בביצוע של הלהקה האיטלקית Lacuna Coil:
** למען הסר ספק: התיאור אינו מתייחס למטופל ספציפי בהווה או בעבר.
*** המשך השיר: שֶׁמֵּעוֹלָם לֹא הָיָה אָדָם צָרִיך לְהִשְׁתַּנּוֹת אֶלָּא לְהֵרָפֵא /
מֵעוֹלָם לֹא הָיָה צָרִיך אָדָם דָּבָר, / מִלְּבַד עֵינַי הרואות אֶת שלמוּתו בִּפְנִים הסֶדק.
**** סטנדרט ג'אז הוא לחן בעל חשיבות רבה בעולם הג'אז. חשיבותם של סטנדרטים מתבטאת בהיותם מפורסמים ביותר בקרב קהל הג'אז והאמנים, ובכך שבוצעו והוקלטו פעמים רבות על ידי אמני ג'אז שונים (ויקיפדיה).
***** סקירה שכתבתי על הספר עבור "שיחות" ניתן למצוא כאן: https://www.roysamana.co.il/he/Page2
לקריאה נוספת-
Eissler, K. R., (1953). The effect of the structure of the ego on psychoanalytic technique. J. Am. Psychoanal. Assoc., 1953, Jan;1(1):104-43
Grossmark, R., (2012). The unobtrusive relational analyst. Psychoanalytic Dialogues, 22, 629–646
Maroda, K. J. (2010). Psychodynamic techniques: Working with emotion in the therapeutic relationship. New York: Guilford Press
Stern, D.N., Sander, L.W., Nahum J.P., Harrison, A.M., Lyons-Ruth, K. Morgan, A.C., Bruschweiler-Stern and Tronick, E.Z. (1998). Non-Interpretive Mechanisms in Psychoanalytic Therapy: The Something More than Interpretation. Jnt. J. Psych-Anal., 79:903-921
אוגדן ת., ה., על אי-היכולת לחלום. תל-אביב, עם עובד, 2011.
אוגדן, ת., לגלות-מחדש את הפסיכואנליזה. תל-אביב: תולעת ספרים, 2013
אלווארז, א., הלב החושב. ת-אביב: תולעת ספרים, 2017
מיטשל, ס. א., התייחסותיות: מהיקשרות לאינטרסובייקטיביות. תל-אביב: תולעת ספרים, 2009
פרויד, ז. (1919), דרכיה של התרפיה הפסיכואנליטית. בתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. תל-אביב: עם עובד, 2002
קולטארט, נ., איך לשרוד כפסיכותרפיסטית. ירושלים: כרמל, 2018
