בין 'הפרעת אישיות' ל'מוות נפשי' – מושגי מפתח שמפתים מטפלים להתבשם מחכמתם
ד"ר ניצה ירום | 1/12/2017 | הרשמו כמנויים
בין 'הפרעת אישיות' ל'מוות נפשי' – מושגי מפתח שמפתים מטפלים להתבשם מחכמתם
לכבוד ביקורו בארץ של פרופ' אוטו קרנברג בן ה-89, האיש שתרם לעולם הפסיכולוגיה את המושג 'הפרעת אישיות' ובמיוחד את הפרעת האישיות הגבולית והנרקיסיסטית. ברצוני להתעכב על מושג מפתח זה. אשווה אותו למושג 'המוות הנפשי' שרווח לאחרונה כדי שנראה כיצד מושגי מפתח יכולים לעזור בעבודתנו אך גם לסכן אותה.
המושג 'הפרעת אישיות (גבולית)' מלווה אותנו החל משנות השמונים של המאה הקודמת ועד היום, ואילו 'מוות נפשי' חלחל אלינו החל מראשית שנות האלפיים. נבחן אותם כדי לראות כיצד מושגי המפתח יכולים מחד לארגן את מרחב החשיבה במפגש עם המטופל, ומאידך לנטוש את המטופל כשאנו מצמצמים אותו לפי הדגם המושגי. גרוע מכך הוא אם יוצרים מושג כמו 'מוות נפשי' שלא רק מתייג את המטופל אלא מאשים אותו: בכך שהוא 'לא נגיש' למטפל, שהוא 'מת', שהוא 'מרעיב' או 'מרעיל' אותו. במצב זה המטפל מוצג כקורבן של האינטראקציה הטיפולית (כ'מטפל פצוע', מוצף במוות, מורעב, ועוד).
*
אוטו קרנברג איחד את תרומות התיאוריות של פרויד, קליין ואנשי פסיכולוגית האני לכדי מודל פסיכולוגי אחד וטבע את מושג 'הפרעת האישיות', שבא לעולם בספרו הראשון 'תנאים גבוליים ונרקיסיזם פתולוגי' שראה אור ב- 1975 (כשמחקריו על פתולוגית אופי בראיית יחסי אובייקט ואינטגרציית האגו המוקדם התפרסמו עוד קודם). מתוך גישה אמפירית וצורך בסדר, הוא הבחין בעובדה שהמושג 'הפרעת אישיות' בזמנו היווה מעין פח-זבל, כאשר מושגי האבחון של 'נוירוזה' ו'פסיכוזה' שהיו קיימים עד אז – הסתברו כבלתי מספקים, ונדרשו הגדרות למושג האמורפי, שאותן הוא לקח על עצמו לספק.
אני זוכרת כיצד נעזרתי בתובנות הגבוליות (מושג הבורדרליין) שקרנברג הציע בעבודתי עם המטופל שאותו הצגתי בזמנו בבחינת ההתמחות. המטופלת הראשונה בפרקטיקה הפרטית שלי באותה תקופה נראתה כמי שהתאפיינה גם היא באפיוני הדפוס הגבולי – היא הייתה אישה נחמדה שסבלה מפרצי האימפולסיביות שלה ביחסיה עם הקרובים לה ובחיים היומיום הפשוטים שלה. המסע שלי עם המטופלת הזו היה מרתק ולפעמים מדאיג. כשנפרדנו, בשעת הטיפול האחרונה - היא, בהתרגשות, אמרה לי לסיכום: "תודה שהקשבת לי".
עברו כארבעים שנה מאז, ומושג הבורדרליין חזר וחוזר רבות בכל מקרה שפסיכולוג מכין לבחינת ההתמחות שלו. מטפלים רבים משתמשים בו כשהם רוצים לתאר קושי עם מטופל תוקפני, שלא רואה אותם, בהרגשתו. בשדה הפסיכודיאגנוסטיקה הדינמית לא נוספו מושגים אחרים בעלי חשיבות, ולכן המושגים שקרנברג טבע ממשיכים להתוות את הדרך המקצועית. אך נראה שהעושר של המטופל והאינטראקציות המגוונות בעבודה הטיפולית אתו – מצטמצמים עם הכנת המקרה לבחינת ההתמחות לכדי מודל גבולי שהופך את המטופלים פתאום לדומים זה לזה.
יתרונו של מושג הפרעת האישיות הגבולית הוא בעובדה שהוא עוזר לנו כמטפלים להתארגן עם אפיונים מסוימים אצל המטופל, שאולי בלעדיו היינו מתקשים בהכלתם ובהבנתם. אולם במחשבה שנייה, אולי המושגים שאנחנו מאמצים הם שריון שמגן עלינו - אבל גם מפריע לנו. מאד אפשרי שאם הייתי יותר בטוחה בעצמי אז וסביבתי המגדלת הייתה מאפשרת זאת – הייתי רואה, כחלק ממי שהיא, את טווח הרגשות והדחפים שהמטופלת שהוזכרה קודם גילתה, גם בלי המושג הזה; ההבטחה היא ללוות מטופל בכל דרך שהוא צריך לצעוד בה כדי להעלות את עולמו ולעבד אותו בטיפול. בפועל – ההקשבה היא מה שהמטופלת העריכה והגיבה אליו.
*
עתה נדון במושג חדש יותר יחסית - 'המוות הנפשי' – כדי להראות שמושג יכול להצביע על תהליך מנוון בתרבות הטיפולית. אדגים מתוך קולוקוויום של אנשי מקצוע שהתקיים לאחרונה כיצד המושג 'מוות נפשי' שהפך לרווח החל מראשית שנות האלפיים והתאזרח בחשיבה ההתייחסותית – מאפשר לדבר על 'מות' אצל מטופל שהוא בעצם אדם חי שבא לטיפול מחמת מצוקותיו בחיים האלה. ההתקשטות במושגים של מוות או תחושת המוות הנפשי - מעניקה לשיח המטפלים הרגשת התעלות בגלל שעוסקים בנושא מפחיד, חשוב, אינטלקטואלי ומרחיב אופקים (לכאורה), כשהמטפל בעצם מאבד את המטופל החי, המרגיש אולי מנותק מעצמו, חסר מילים. שיח מטפלים הדן בו כב'מת' הוא עוד דוגמא להרשאה שהשתרשה בתרבות הטיפולית - להוציא שם רע למטופל: הוא 'מרעיב', הוא 'מרעיל', הוא 'מרדים', והוא גם 'מת' ו'בלתי מתקשר'.
הקולוקוויום שבו מדובר נקרא: "כאשר הזמן עומד מלכת: אינטראקציה לא אינטראקטיבית במפגש הטיפולי". נידונו בו בערבוביה מטופל הקרוב למות, זה שמתים אצלו, הוא מת, הוא מת נפשית, יש לו אזורים מתים בנפש. משתתף אחד ראה 'את עיניו המתות' של גבר מתוך זוג שבא לטיפול זוגי, ואילו משתתף אחר סיפר על אשתו שהיא מתה נפשית מזה שלושים וחמש שנה.
בסיכום הסמינר המשתתפים היו בתחושת אופוריה מכך שהם מדברים יחדיו באותה רוח של חוכמה (WISDOM), אמפתיה אומץ וצניעות; הם התמסרו לז'רגון של היגדים או 'מושגים' רגשיים וסובייקטיביים מוקצנים: על מצבים של אימה, בושה, בגידה, טראומה, מצבי נפש שקשה לנשום בהם – קרובים למוות, בשעה שדובר בחיי מטפלים (חיים) בחדר הטיפול, בתופעות הפשוטות שמטופלים מתקשים בהם ומהוות את העבודה הטיפולית.
התיאורטיקן שאחראי למושג 'המוות הנפשי' או 'תחושת המוות הנפשי' הוא מייקל אייגן, עם ספרו "מוות נפשי' ('תחושת מוות נפשי') שראה אור ב- 1996. פרופסור מייקל אייגן (יליד 1936) נחשב לאחד הפסיכואנליטיקאים הבולטים כיום, כשהוא ממקם את כתיבתו במרחב שבין פסיכואנליזה בריטית לבין האמריקאית- התייחסותית.
קרנברג שבא מתוך מסורת של פסיכולוגית האגו - ניסה לארגן תחום פסיכולוגי לפיו. לעומתו, ברוח הזמן החולף, אייגן הביא מושג חוויתי חסר הגדרה – חווית החופש של האדם כחוויות מוות נפשי הממיתות והורסות את הנפש. המושגים והמטפורות של אייגן מעוגנים בשיח של סובייקט ובין סובייקטים. התכנים שהוא העלה על נס: המוות הנפשי, ההזנה הרעילה, הליבה הפסיכוטית – שאולים אולי מתוך עולמם של קליין וביון. אבל גם פוסט-קליינינים כמו בטי גוזף, שכתבה מאמר אחד על "חוויות של קרבה למוות" – קראה לספרה היחיד בשם "שווי משקל ושינוי נפשי" – שם התואם מחשבה רגילה על מהותו של טיפול.
כיום רווחים השיח הסובייקטיבי החדש ואינטגרציות בין ים המושגים הישנים והחדשים.
התוצאה של רוח אייגן, כפי שרואים כיום וכפי שנראה בקולוקוויום שאותו הזכרתי, היא שאכן הקול האישי של איש המקצוע נשמע - אבל הוא נבלע או מסתתר מאחורי הז'רגון החדש: איש המקצוע מוזמן לקשקש על מוות (או על מושג קצה דומה) כביטוי לסובייקטיבי שבו ולהרגיש חכם ויצירתי, בשיתוף עם הקולגות החכמים, יחדיו. אם המטופל מת, איך אפשר להחיות מישהו מת אלא אם כן מדובר בנס? באופן פרדוקסלי, שיח מטפלים כיום (כולל אצל משתתפי הקולוקוויום) הופך לשיח של אנשים שנשמעים כמו ניצולי טיפול, ונאחזים זה בזה. הם מציגים את עצמם 'כמטפל פצוע', 'מורעב', חשוף למוות. החברותא המקצועית הפכה לבית ואילו הטיפול הפך למקום מסוכן.
*
נסיים במספר מילים על אחריותם של מטפלים: יש צורך במושגים מכוונים כלשהם בכל תחום, בתחום הטיפול – חשוב שהם ישמשו בחזקת השראה בלבד. פרשנות שנוטשת את המטופל - מעלימה את הסובייקט, במטפל ובמטופל כאחד. צריך להיזהר מתרבות טיפולית שבה קל לצטט ולקשקש, בייחוד כאשר מדברים על 'מוות' – שבצילו אפשר להרגיש מורא, כפי שהרגישו מאמינים בתרבויות עבר והווה שבהן רוצים להפחיד את המאמינים כדי לשלוט בהם. השיח הסובייקטיבי צריך לחזור לשיח אישי צנוע, אחרת אפשר לקשקש על הכל; כאשר הז'רגון הטיפולי והנאמנות הממסדית הופכים למהות – קל להתבשם מתחושת החוכמה שלנו, מאבדים את הבלמים ופונים למיסטיקה.
מושג 'הפרעת האישיות' לא יכול לעורר התעלות נפש כמו הקול האישי בחזיונות של עמידה מול המוות בשיח על מטופלים, אבל הוא בהחלט יכול לצמצם את תפיסת המטופל. כל מושג שבו אנו משתמשים – צריך לכוון אותנו ברקע, אבל לא שנתאים את המטופל לפיו: המטופל לא מת, הוא לא בלתי נגיש, הוא גם לא 'בורדרליין' – הוא בעיקר מי שרוצה שיקשיבו לו. המטפל נדרש לעירנות לקשיי ההקשבה המתעוררים בו לעיתים מזומנות.
אחריותם של המטפלים היא להכיר במצבים שבהם עלולים לאבד את המטופל כשהתחייבנו להתגייס לעזור לו, עלינו לשמור על שיקול דעת מול פרצי המונחים והמושגים המתרבים ומקיפים אותנו.
