ועוד על סטינג וגמישות: עשרת הכללים (הדיברות?) לטיפול מרחוק
ארנון רולניק | 28/11/2015 | הרשמו כמנויים
הטיפול מרחוק (למשל בסקייפ) הוא כבר כאן והוא כבר עובדה. ובכל זאת לא מעט שאלות עולות לגבי המשמעות של שינוי זה בסטינג. לא מקרה הוא שדווקא מטפלים דינמים כותבים על הנושא ורואים בו הזדמנות לדיאלוג על כללים ושבירתם. בהרצאתי בכנס אחרון בנושא שארגנה הסתדרות הפסיכולוגים ניסיתי להציע עשרה כללים למטפל ששוקל להכנס לתחום. ניתן לראות את המצגת השלמה כאן.
הסיבה שהמילה עשרת הדיברות התגנבה לה לכאן, אינה מקרית. אנו עוסקים בדבר הרגיש והיקר ביותר - הנפש האנושית – מכאן ברורה התייחסות כאל עבודת קודש.
במידה רבה של צדק, מאמינים רבים מאיתנו כי המפגש הבין אישי הנו פקטור חשוב – אולי מרכזי – בעבודה הטיפולית.
האפשרות שטיפול בנפש האנושית יעשה באמצעות מחשב נראה באמת חילול הקודש. לכן מושקעת לא מעט חשיבה על הדרך האפשרית לערוך טיפול כזה תוך שמירה על עקרונות הפסיכותרפיה
אחד המאפיינים של עשרת הדברות הוא קיום של כללי עשה ואל תעשה . סיפר לי רב ידוע את הבדיחה הבאה: כשמשה ירד בפעם השנייה מהר המוריה עם לוחות הברית (אחרי שבפעם הראשונה הוא שבר אותם בכעס) אמר למקורביו . יש לי חדשות טובות: הצלחנו לצמצם את מספר הדברות לעשר. החדשות הרעות הן ש"אל תנאף" נשאר ברשימה....) ובכן כפי שתראו צמצמנו את הרשימה , קבענו גם כללי עשה ואל תעשה, ונגענו גם לא מעט בשאלת האינטימיות בטיפול.
כלל ראשון : התנסה!
לפני כשנה , לצורך יום עיון שעשינו בקליניקה, העברתי שאלון בקרב מטפלים על עמדותיהם כלפי טיפול מרחוק. השאלון הועבר (איך לא... ) ברשת ומולא על ידי כ 40 מטפלים מאוריינטאציות שונות.
מסתבר שהרבה מטפלים קובעים עמדה על טיפול מרחוק ללא הכרות עם הנושא. אחד הממצאים הבולטים היה קשור לשאלה עד כמה טיפול מרחוק דומה בחוויה לטיפול מקרוב (להלן טיפול באותו חדר). מסתבר שאלו שלא חוו טיפול כזה חשבו שזה שונה מהותית , מאידך ככל שהמטפל התנסה ביותר טיפולי סקייפ, כך דרג את הטיפול מרחוק כיותר דומה לטיפול באותו חדר. מכאן נגזר הכלל הראשון שמציע להתנסות
כדאי להתחיל בשיחת סקייפ עם חברים ולהרגיש את השונה והדומה.
בהתנסות כזו תרגישו את "היש והאין" בטיפול שכזה. תהיה לכם הזדמנות לשים לב לחוית ה- talking heads כלומר ל"העדר הגוף" במפגש כזה (אף שכפי שתראו בהמשך אחד הכללים יציע לערוך שינוי פשוט שישנה את התחושה של מפגש ללא גוף. מאידך, קרוב לוודאי שתגלו כי במפגש כזה אתם רואים את הבעות הפנים של המטופל בצורה גדולה וברורה על פני המסך. יהיה זה נכון לומר כי בטכנולוגיה של היום ישיבה של פנים אל פנים מול המסך מאפשרת לגלות טוב יותר שינויים קלים ברגשות המטופל כפי שמתגלים בהבעות הפנים. תהיה זו גם הזדמנות לחוות את הקלות שבה ניתן להתקשר עם אדם המרוחק ממך מאלפי קילומטר ואת החוויה הגרנדיוזית כמעט שלהתגבר על גבולת המקום.
מאידך תוכלו גם לחוות את התסכול הקשור לעיתים במגבלות הטכנולוגיה: התנתקות של שיחות, רזולוציה גרועה בה רואים את תמונת האחר באופן חלקי ובעיקר את ה delay שמאפיין לעיתים שיחות סקייפ המתנהלות בקוי אינטרנט איטים.
כלל שני: עשה כל מאמץ להתחיל במפגש פנים לפנים
הרציונאל הבסיסי הוא פשוט: ביולוגית אנו בנויים להכרות דרך מפגש פיזי. ובהתפתחותנו אנו מגיבים לריח, מגע, תנועה וכמובן קול ומראה
מצד שני המוח האנושי הוא כ"כ אדפטיבי שהוא יוכל ללמוד לחבר את החוויה במפגש פנים לפנים למפגש המרוחק.
דומני כי לאחר כמה פגישות בהן פגשנו את "גופו של המטופל" נוכל לחוות את נוכחותו גם בטיפול מרחוק.
הפגישות הראשונות מאפשרות לנו ללמוד האחד את השני טוב יותר לאחר שלב זה אפשר "להשלים את החסר" גם כשאנחנו בטיפול פני מסך לפני מסך.
תוכן מרכזי חשוב בהבנת הטרנספרנס יעלה דווקא דרך ההשוואה בין החוויה בטיפול "באותו חדר" לבין הטיפול מבוסס הסקייפ.
תהליך המעבר וחשיבות ההשוואה:
לאחר מספר פגישות פנים לפנים נקיים פגישת סקייפ לנסיון. חשוב להכין את המטופל לקשיים אפשרים.
חשוב לשוחח עם המטופל על הרגשתו כל אחד מהפורמטים
זו הזדמנות נפלאה להכיר צרכים של המטופל. מה חשוב לו למה הוא משתוקק ממה הוא נמנע .
כלל שלישי– נסה ליצור תנאים דומים ל"מפגש באותו חדר"
אני מאמין שטיפול טוב מבוסס על שני מאפיינים מרכזים : מפגש בין אישי שיש בו הקשבה, אמפטיה והחזקה כמו גם שמוש מושכל בידע מחקרי על טכניקות והתערבויות יעילות.
לא מעט מחקרים הראו את יעילות הטיפולים מבוססי הטכנולוגיה. לפני כ15 שנה הייתי יועץ לחברה בריטית שפתחה טכנולוגיות לסיוע בטפול פסיכולוגי. האמנתי כי כדי להחזיר ולהדהד את השפעות הפגישה הטיפולית יש לשמר אותם באמצעות יישומים המזכירים למטופל את הנושאים עליהם עבדנו בפגישה. וכך עזרתי לפתח תוכנה בשם Beating the Blues , תוכנה שהעבירה למטופל כמה עקרונות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי. הנהלת החברה חשבה בשונה ממני כי ניתן להשתמש בתוכנה זו גם ללא מטפל.
יצאתי אז בוויכוח מר עם הנהלת החברה. טענתי שזה לא יעבוד. עליתי על בריקדות והכרזתי כי אין טיפול ללא מפגש אנושי. לאחר שבעה מחקרים שבוצעו בבריטניה והוכיחו את יעילות השיטה. נאלצתי "לאכול את הכובע" , ולהודות שיש דרכים שונות המובילות לרומא. הדרך שבה אני מבין היום את הממצאים על יעילות טכנולוגיות שונות היא באמירה ש"אין רק סוג אחד של טיפול" וכי קימות מספר רב של דרכים לגרום לאדם לשינוי, וכי אין בהכרח לצפות כי טיפול אחד יהיה דומה למשנהו.
דווקא במקרה של טיפול מבוסס סקייפ המלצתי היא שונה מאוד.
כאן אני כן מציע להשתמש ב gold standrd של טיפול באותו חדר. מטרתי היא להפוך את הטיפול מרחוק לדומה מאוד לטיפול מקרוב. אוסיף גם שלא מעט מחקרים הוכיחו כי אכן הדבר אפשרי כך למשל במטא אנליזה (Backhouz et al, 2012 ) נמצא כי ב 14 מחקרים שונים הן המטופלים והן המטפלים חוו את הברית הטיפולית במסגרת טיפול מרחוק כחזקה, זאת בהשוואה לטיפול פנים אל פנים.
כן נמצא כי רמות שביעות הרצון של המטופלים בטיפול באותו חדר ובטיפול 'מרחוק' היו דומות (King et al. 2009; Morgan et al, 2008)
סדרת הכללים הבאים נועדה אפוא לחזק עוד יותר את חשיבות המפגש הבין אישי כפי שקורא בטיפול פסיכולוגי טוב דיו.
כלל רביעי: מרחק הישיבה – הזהר מהטעות הנפוצה של ישיבה "על המסך"
אין ספק שחלק מהדרך בה אנו קולטים את הזולת היא באמצעות הגוף. הקול והמראה הוא מרכיב חשוב אך לא יחידי.
רוב המטפלים העוסקים בטיפול מרחוק נצמדים למסך ובכך מפסידים את החוויה של מפגש עם הגוף.
אנו מציעים לעשות זאת אחרת – לעשות זאת באופן שדומה לטיפול קונבנציונאלי. הכלל הוא פשוט. במקום לשבת על כסא צמוד למסך. שב על כורסת המטפל שלך במרחק של כמטר או שניים מהמסך, באופן דומה בקש מהמטופל שלך לשבת באורח דומה על כורסא נוחה . באופן זה תראה את המטופל באורח די דומה לאופן בו רואים אותו בחדר הטיפול.
כלל חמישי : "הזמן לאינטימיות"
אנו מבינים כי סיטואציה שבה אנו פוגשים אדם אחר דרך מסך ולפעמים דמותו מופיעה ברזולוציה נמוכה וקולו מגיע באיחור – סיטואציה כזו עשויה לחסום את תחושת הקרבה שמתפתחת בטפול מקרוב .
תפקיד המטפל, אם כן להיות ער לקושי זה ולהזמין את המטופל לאינטימיות
הזמן לאינטימיות
אני כותב את זה וחלק מהספרים בכוננית שלי מתחילים להצליף בי: ספר אחד נופל עלי ומדגיש את חשיבות כללי ההתנזרות. מאמר שני אומר בלהט: אינטימיות אינה ניתנת ליצירה מלאכותית. או שהיא נוצרת או לא.
ובכל זאת כאשר אני חושב על הדרך בה אני מנסה להתגבר על הריחוק ואולי הקור שבטיפול סקייפ - אני מוצא את עצמי לפעמים אומר למטופל "אני רוצה לראות את עיניך" או "הבה ננסה להרגיש כאילו אנחנו ביחד בחדר אחד". אני ללא ספק נכנס לעמדה מזמינה (או מפתה ?) לאינטימיות.
מנסיוני רמת האינטימיות שניתן להגיע אליה בטיפול מרחוק אינה נופלת מזו שבמפגש באותו חדר. ולפעמים אף יותר: קיימים מטופלים שמדווחים על כך שדווקא הריחוק הפיזי מאפשר להם להיות יותר גלויים.
כהמשך לכלל זה אני מציע את הדיבר הבא: הזמן את מגע העינים
בחיי היום יום יש לנו יכולת מיוחדת לזהות מתי מסתכלים לנו בעינים. מגע עינים כזה יש לו יכולות חשובות ביצירת קרבה ולא מפתיע לכן שאנשים עם מגוון של בעיות פסיכולוגיות נמנעים ממגע עינים.
בטיפול בסקייפ הדבר מורכב עוד יותר שכן המצלמה ממוקמת גבוה יותר מגובה העינים של המשוחחים ולכן לעיתים קרובות נראה כאילו המטופל אינו מיישיר מבט. הפתרון שמצאנו הוא לשבת רחוק יותר מהמסך ואז יש יותר מפגש עינים.
בהקשר של ההזמנה לאינטימיות, עצם הבקשה שלנו למפגש עינים יש בה מסר של אני לא מוותר על מפגש ביו נשמותנו. גם אם איננו נפגשים פיזית.
כלל שישי : הישמר מאינטימיות מזוייפת
במאמר שהתפרסם לא מכבר ב psychotherapy.net (אתר מצויין בעריכת ויקטור יאלום ) נושא את הכותרת הפרובקטיבית " In bed with your therapist" במאמר זה מתארים שני מטפלים על נסיונם בטיפול בסקייפ כאשר המטופל נמצא במיטה.
הרבה מהרגלי צריכת המחשבים היום מבוססת על טאבלטים או laptops והרבה אנשים נוטים לעשות זאת על ברכיהם ולעיתים קרובות במיטתם. יש מטופלים שרואים זאת אך טבעי לבצע את השיחה בשכיבה או בישיבה על מיטתם.
אומר מייד – אני מתנגד לכך ומבקש מהם לשבת תמיד באותו חדר וכאמור אם אפשר על כורסא נוחה.
עולם האינטרנט הפייסבוק והמסרים המהירים יצרו תרבות של פסאודו אינטימות ולא מעט סייברסקס. דווקא המפגש המרוחק שיש בו את הניתוק ממגע אפשרי מזמין לעיתים לפלירטוט לא מותאם.
דוגמה של מטופלת שבחרה "לקחת ספר מהכוננית" תוך כדי שהיא מתקרבת עם החזה שלה למקום בו נמצאת המצלמה ושואלת אם נהניתי....
באופן מפתיע (או שלא) מספר לא מועט של פסיכואנליטיקאים ניסו לשחזר את חויית השכיבה על הספה האנליטית כאשר הם ממליצים למטופלים שלהם לשכב במיטתם. מטפלים אלו אף מכוונים את מצלמתם כך שהמטופל לא יראה אותם אלא את התקרה. אני כמובן חושב שזה מנוגד לכלל החשוב של יצירת האינטימיות הטיפולית.
כלל שישי: עמוד על חדר קבוע לטיפול
כל כך הרבה סטינגים אנו שוברים בטיפול מרחוק כך שאם יש בידינו להקפיד על סטינג החדר של המטופל והחדר של המטפל – תהיה זו ברכה גדולה.
חדר המטופל חשוב שיהיה סגור היטב, לא רק שלא באמצע הסלון, אלא גם שנוודא אטימת קול טובה. ולעיתים כדאי אפילו לבקש מהמטופל שיהיה עם אוזניות ומקרופון כדי להגן על הפרטיות.
ובכל זאת – נרוויח מהכניסה לביתו של המטופל
כאמור העובדה שהטיפול נעשה בביתו של המטופל אינה טריוויאלית. היא משנה משהו מאוד בסיסי באטמוספרה של הטיפול.
אך כאמור אנו ננסה ל"הרוויח משהו" מחסרון זה. יש לנו כאן הזדמנות נדירה להציץ לחדרו של המטופל או במילים פחות חודרניות – יש לנו הזדמנות להכיר איזה תמונות הוא תולה בחדרו, כמה החדר מסודר או מבולגן וכיוב
הכלל השביעי: התמודדות עם תקלות ודרכים להרוויח מהם
תקלות הם השם השני של טיפול מרחוק.
לעיתים קרובות התמונה קופאת, הקול משתבש או גרוע מכך השיחה מתנתקת.
חוויה שכיחה היא ה delay – המטופל שומע את מה שאמרת באיחור ועונה לך על שאלה קודמת כשאתה כבר הספקת לשאול עוד מספר שאלות.
כל זה יוצר תסכול אצל שניכם ויהיה מעניין לראות כיצד אתם מעבדים אותו.
המטפל ייטיב לעשות אם ישתמש בהזדמנות זו כדי לראות את דרכי ההתמודדות של המטופל עם תסכול.
תופעה שכיחה במקרה של תקלות היא "חווית חיפוש האשם": תופעה זו באה לידי ביטוי כאשר הקשר האינטרנטי מתנתק ואז מחפשים האם הבעיה היא במחשב או בחיבור האינטרנט של המטפל או של המטופל. ברגעים אלו ניתן לראות מנגנונים של חיפוש האשמה אצל הזולת מול עמדה אפשרית אחרת של טולרנטיות כלפי הקשיים.
הכלל השמיני: כמה מילים על התשלום
הרבה מטופלים ומטפלים שואלים כיצד מסתדר נושא התשלום בטיפול מרחוק. התשובה היא פשוטה היום קל מאוד לעשות העברה בנקאית באינטרנט. וגם בטיפולים "רגילים" קורה שמטופלים מעבירים לי את התשלום בדרך זו.
קל מאוד גם לפתוח חשבון paypal שאליו יכול המטופל להעביר את הכסף.
אני ער לכך שדרך מתן התשלום היא לעיתים רבות בעלת משמעויות פסיכולוגיות. מוכרת התופעה של המטופל ש"זורק את השטרות" על כסאו כשמסתיימת הפגישה, לעומת אלו שכותבים את הצק ומגישים אותו עוד בתחילת הפגישה. בחוגים של חברי שהלכו לטיפול אצל פסיכואנליטיקאית ידועה מסתובב הסיפור שהיא תמיד מבקשת תשלום במזומן מתוך אמירה שרק כך יכול המטופל לחוות את הקשר הלא פשוט בין הטיפול והתשלום עליו.
שואלים אותי גם על עלויות של טיפול מרחוק. לטעמי התשלום על טיפול סקייפ צריך להיות זהה לתשלום על טיפול באותו חדר. איני מוצא סיבה לתעריפים שונים במקרה זה.
הכלל התשיעי: המפגש המרוחק מזמן לנו אפשרות להבנה קרובה
מטופלים רבים מתלבטים בתחילת הטיפול האם מפגשי סקייפ יהיו טובים עבורם.
אם יש משהו שלמדנו בפסיכותרפיה הוא הכלל הבא: כל מקום שיש בו התלבטות או אמביוולנציה קרא לו למודעות ולשיחה.
כך כאשר מטופל משתף בקושי שלו עם השכיבה על הספה לעומת החוויה של ישיבה פנים אל פנים מול המטפל – אלו רגעים נפלאים בטיפול בו נפרשים למול עיננו צרכים רגשיים של המטופל.
כך גם כאן יש לנו הזדמנות ללמוד מה חסר לו וממה הוא מפיק בטיפול מרחוק . אני ממליץ להיות רגיש לדיאלוג הפנימי של המטופל בקשר לטיפול מרחוק.
דוגמא אחת קשורה במטופל שמחלק את זמנו בין עבודה בישראל לעבודה בארץ זרה . וכך אנו נפגשים מידי תקופה בקליניקה שלי ולעיתים אחרות נפגשים באמצעות סקייפ.
צורה זו מאפשרת לו לשתף אותי בכמה הוא מתגעגע לישיבה בחדר שלי, עם הבלגאן המסויים שבו, כמו גם לתחושה הטובה שלו עם הקפה הפשוט שאני מכין לו.
ומצד שני הוא יודע לספר על יתרונות הטיפול מרחוק:
חלק מהסיבות הם טכניות – אין פקקים , קל למצוא זמן לפגישות ,אפשר להפגש בחדר סגור בעבודתו.
מטופלת הנמצאת אצלי בטיפול דינמי ארוך שרובו בסקייפ אך התחיל במפגשים פנים לפנים אמרה לי פעם:
"במפגשי הסקייפ אני הרבה יותר גלויה איתך - אני מעיזה יותר, ולעיתים אפילו מרגישה קרובה יותר"
הכלל העשירי: המפגש מרחוק מזמין גם לשיחה על הדיאלוג של המטופל עם הטכנולוגיה ועם החיים המודרנים.
ההחלטה להיפגש באמצעות סקייפ אינה טריוויאלית. לא עבור המטופל וגם לא עבור המטפל. זוהי נקודה בה הם מודעים למה הם מפסידים כמו גם למה הם מרויחים.
יתכן שמה שמאפיין את המאה הנוכחית זהו אותו רגע בו הטכנולוגיה באמת משנה את חיינו כאשר אנו גם נהנים ממנה וגם מרגישים כיצד השתלטה על חיינו.
זו הזדמנות למטופל לספר כמה הוא "מכור לטכנולוגיה" או סובל ממנה .
וזה גם מאפשר לי לסיים את המאמר ולהודות שאחת הסיבות שנכנסתי לתחום זה כבר לפני תריסר שנים היא העובדה כי אני מאוד אוהב חידושים טכנולוגים. ומצד שני אני חי ונושם פסיכולוגיה ואוהב מאוד פסיכותרפיה.
כך שלסיכום אכן המפגש הפסיכותרפואיטי הוא קדוש בעיני וצריך להתייחס אליו במשנה זהירות. עם זאת אני סבור כי גמישות היא תנאי מרכזי לטפול והשמוש בטיפול מרחוק הוא בעיני אחת הדוגמאות לגמישות טיפולית. עם זאת אני מבקש להדגיש כי ככל האפשר יש לחתור למפגש המסורתי של פנים לפנים ובאותו החדר.
