תקווה ופחד בפסיכותרפיה עם מוח
ארנון רולניק | 13/2/2014 | הרשמו כמנויים
הכותרת מכילה קריצה כמובן: היא מורכבת מפארפראזה של מיטשל hope and dread in psychoanalysis וממונח שהמצאתי: "פסיכותרפיה עם מוח" המרמזת על קיום של פסיכותרפיות נבונות יותר ונבונות פחות (בלי מוח)....
אלא שנושא הבלוג הזה הנה רציני יותר: הוא עוסק בתקווה גדולה שמתעוררת עם השלובים של טכנולוגיה לתוך הפסיכותרפיה, אך גם בחשש גדול מסוגי טיפול העושים רדוקציה של החוויה האנושית לפעילות מוחית.
הסיבה לכתיבתי על נושא זה כרגע קשורה בהשתתפותי בכנס ה Society of Applied Neurosciences, קבוצה של פסיכולוגים פסיכיאטרים, מהנדסים וחוקרי מוח שהתכנסה כדי לדון בשאלות של וויסות הפעילות המוחית.
אתחיל דווקא באופטימיות. כפסיכולוג, אני מועסק לא מעט בשאלה עד כמה אופטימיות יש במקצוע שלנו גם כתבתי על כך באתר שלי . איני יכול שלא לראות המרכיב הטראגי הבלתי נמנע בחייו של אדם. זה לא רק המסורת הקוהוטיאנית – זו הישיבה של שעות עם מטופלים שמחייבת אותנו להכיר את הכאב האנושי. אולי לכן אני נמשך בעבותות של התרגשות לעולם הטכנולוגיה. יש משהו שמחמם לי את הלב כל פעם שאני רואה המצאה חדשה, טלפון יותר "סמארטי" או אפליקציה שחוסכת לנו עבודה. באנטיגונה שרו שיר הלל לאדם ה"שולט באיתני הטבע, בים ועל פני האדמה.זה שבתבונתו צד עופות ודג בים ומרסן בעלי חיים" ואני שר שיר הלל למפתחי ה גוגל, ה waze והטלפון האנדרואידי...
מה היה שם בכנס שעורר את האופטימיות. ובכן כל נושא הויסות העצמי הרצוני של הפעילות המוחית מעורר אצלי תקווה. האפשרות שנוכל להלחם בדכאון , בחרדה או בבעיות קשב על ידי פעילות מוחית רצונית. זה מתחיל כמובן בביופידבק שם ניתן לראות את היכולת של אדם לווסת את קצב הלב שלו, מתח השרירים ועוד מדדים של חרדה ורגיעה.
נוירו פידבק
כבר אז בראשית שנות השמונים, הסתכלתי בסקרנות על הנסיונות הראשונים לשלוט בגלי המוח למדתי אצל ג'ואל לובאר, שהוכיח בבירור כי אפשר לשפר את התסמינים של היפראקטיביות ושל אימפולסיביות בעזרת תרגול נוירופדבק המכוון להגברת גלי בתא. שנמצאה קשורה לערנות, למיקוד קשב, לריכוז ולעיכוב התנהגות, ולעיכוב גלי תטא שנקשרה לנטייה להיסח הדעת, לקושי בריכוז, לחולמנות וכו'. אבל גם אז כשלובאר הראה סרטי וידאו של העבודה לא יכולתי שלא לראות כי ליד הילד ההיפראקטיבי וחסר הסבלנות לתרגול הנוירופידבק – יושבת אשה רחבת לב והקפים ג'ודית לובאר. והיא שמאפשרת לילד העצבני לתרגל על ידי סבלנותה ועידודה. השאלה הקלאסית במקצוענו – הטכניקה או הקשר הטיפולי קיימת גם היא בתחום זה.
על גרייה מוחית – ועל הפחד
אז מה עורר את הפחד? בכנס הוצגו גם עבודות רבות שבהן מפעילים את המוח לא על ידי שליטה עצמית אלא על ידי גרויי חיצוני. מדובר על שיטות של גרייה מוחית בזרם ישר (TDCS, Transcranial Direct Current Stimulation) - מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה פחות ממיליאמפר אחד דרך אלקטרודות שמוצמדית לראש בנקודות שנבחרו . הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים בפלסטיות (Plasticity) של המוח לכיוון של עירור או עיכוב. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון וחרדה מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
הוצגה גם שיטת ה גירוי מוחי עמוק (DBS, Deep Brain Stimulation) - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של קליפת המח הסינגולרית (Cingulate cortex) אצל חולים עם דיכאון קשה עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם הפרעה טורדנית כפייתית קשה.
ועוד לא הזכרנו את ה"הלהיט המקומי" – בריינסויי חברה ישראלית שפיתחה את מכשיר ה-Deep TMS, המבוסס על סליל אלקטרומגנטי, המחובר לספק זרם חשמלי אשר יוצר שדה חשמלי ומשפיע על אזורים שונים במוח על ידי גירוי, בהתאם לתדר הפעלה. הטכנולוגיה של בריינסוויי אושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בדיכאון קליני, וכן אושרה על ידי ה-CE האירופי ומשרד הבריאות הישראלי לטיפול במגוון הפרעות מוחיות, מ-PTSD ועד הפסקת עישון.
וכאן מתעורר הפחד – האם אנו באמת יודעים מה אנו מעוררים בגרויים כאלו. האם אין כאן הפחתת ערך של האנושי, הסובייקטיבי והפכתו "למרכזיה אלקטרונית" לצבר חוטים שצריך לארגן אותו מחדש?
אז אני – אני החלטתי – אני לא אכניס למטופלים זרמים לראש – ואפילו לא רעיונות לראש. אני אעבוד עימם על יכולות הויסות שלהם – יהיה זה בביופידבק או נוירו פידבק או בכל טכניקות וויסות עצמי אחרות. ועוד יותר חשוב , אחפש את השלוב של הסוביקטיבי (רגשות מחשבות) אם האוביקטיבי (תפקוד מוחי).
אז נחזור לאופטימיות – כיווני הפידבק השונים רק הולכים ומתפתחים
תלמה הנדלר – שעבודה של הוצגה בכנס זה שעוסקת כתבה לפני כמה ימים מאמר ב YNET על ריפוי באמצעות משוב מוחי: "עמיתיי ואני עוסקים היום בפיתוח מערכת של משוב מוחי, שתאפשר לאנשים לשלוט בתפקודי מוחם ולשפרם. העיקרון דומה לביופידבק, שבו לומד האדם להירגע באמצעות שליטה במדדים פיזיולוגיים כמו לחץ הדם וקצב הלב.
המערכת שלנו תוכל לעקוב באמצעות אלקטרודות אחר הפעילות המוחית, בדגש על פעילות הנובעת מאזורים עמוקים במוח, החשובים במיוחד לתפקוד רגשי תקין. היא תספק למטופל משוב באמצעות ממשק חושי כמו מוזיקה, או משחק ויזואלי על מסך, וכך הוא ילמד להשפיע על מערכות רגשיות חיוניות במוחו – כמו המערכת האמפתית – ולתקן שיבושים ופגיעות שגרמו החיים".
עוד אומרת תלמה: "גישה זו עשויה לשנות את פני הטיפול הפסיכולוגי. הטיפול יהיה ממוקד, יעיל וקצר יותר, ויותר מכך: המטופל יוכל לבצע לפחות חלק מהתהליך בכוחות עצמו, בעזרת מכשיר המשוב המוחי שיחזיק בביתו".
כאן לדעתי חסרה עדיין תפיסה אינטגרטיבית יותר. אני מחפש את אותה יכולת לשלב את העיסוק בחוויה הסוביקטיבית של המטופל (חרדה דיכאון, ריקנות, או הפרעת קשב) עם עשייה ברמה האובייקטיבית (הפעילות המוחית של המטופל)
מודל טיפולי אינטגרטיבי של "פסיכותרפיה עם מוח"
צריך להבין: נוירו פידבק כפי שמתבצע היום הוא תהליך של תרגול תרגול ותרגול. המטופל יושב מול צג המכשיר ומנסה להעלות גלי מוח ( EEG ) מסויימים או להקטין פעילות מוחית באזור מוחי מסויים. זהו תהליך המרוחק מאוד מפסיכותרפיה כפי שאנחנו כולנו עושים אותה.
דמיינו לעומת זאת טיפול מסוג אחר – דומה דווקא למודל טיפולי של ביופידבק בו יש שלוב של שיחה עם תרגול.. קחו למשל טיפול הממוקד בזיהוי מצבי עצמי שונים. זה יכול להיות מתוך חשיבה אנליטית (למשל ברומברג) או מתוך אוריינטאציה יותר קוגניטיבית (למשל ג'פרי יאנג). בטיפול אליו אני חותר (ואדגיש – מודל כזה עדיין אינו קיים) המטפל יזהה עם המטופל באיזה מצב עצמי הוא נמצא ברגע נתון בתוך הטיפול. המטפל יעשה זאת באמצעות שיחה המאתרת דפוסי חשיבה ורגש המאפיינים את המטופל כשהוא במצב עצמי כזה. כעת – באמצעות מדדים פיזיולוגים ונוירו ביולוגים יזהו המטפל והמטופל את גלי המוח או דפוס קצב הלב שמאפיין מצב עצמי כזה . המטפל יאמן את המטופל באמצעות נוירו פידבק וביופידבק לעבור ממצב עצמי אחד למצב עצמי אחר.
למשל מטופל שזיהינו אצלו לעיתים קרובות את מצב-העצמי-הנעלב . יתמקד הטיפול בזיהוי המאפיינים הנוירוביולוגים של מצב זה, ושל מצב העצמי הבריא יותר (healthy adult – ala Jeffry Young) . במהלך הטיפול יתורגל המטופל במעבר למצב העצמי הבריא יותר.
כשנצליח לפתח טיפול כזה – אז נדע באמת לעשות פסיכותרפיה עם מוח. ודומני שתסריט כזה הוא באמת מעורר אופטימיות ותקווה
