"מתוך הקן ומחוץ לו, בו זמנית" - על עבודת הפסיכולוג עם הורים במכון להתפתחות הילד

כבוד ועונג מיוחדים לי לדבר בפניכם היום על העבודה הטיפולית עם הורים במכונים להתפתחות הילד. אני חשה בתוך הקן החם של באי הכנס לפסיכולוגים התפתחותיים (זו לי השנה העשירית ברצף), חלק מן הקהל הזה אשר יורד אחת לשנה למעמקים של המקום הנמוך בעולם על מנת לחזור ולעלות מחודשים ומרועננים עם חוויות חדשות, למידה משותפת ותחושת ב"יחד". אולם היום אני גם קצת מחוץ לקן של הקהל השומע, ולוקחת על עצמי את המטלה הכבדה של המשמיעה. אני תקווה שאוכל לאחוז בו זמנית בשתי הפרספקטיבות. ברמה הקונקרטית, יבוא ניסיון זה שלי לידי בטויי בשילוב של העברת דברים "זורמת" בערוץ האודיטורי, בשילוב עם הריחוק והארגון שמאפשרת הטכנולוגיה הויזואלית. לכן, אדבר ברצף, ואעזר בערוץ החזותי על מנת לתת "שלד" שיחזיק את המחשבות הזורמות הללו; "שלד" אשר אם אפליג יתר על המידה למרחקים בדבוריי, יחזיר אותנו לעצם הענין....

אני מאמינה שהיכולת להיות בו זמנית גם בפנים וגם בחוץ, גם מעורב רגשית וגם מתבונן ממרחק מאזן, גם מושא (אובייקט) הדיון וגם הנושא (הסובייקט) הפעיל, גם המטופל וגם המטפל – היכולת להיות בו זמנית בשני המקומות, היא-היא מהות העבודה שלנו עם ההורים. אנו חותרים לאפשר להורים לפתח את היכולת המורכבת הזו להיות בשתי העמדות: בפנים ובחוץ, מעורב רגשית ומרוחק באופן מאזן, משתתף ומתבונן, מטופל ומטפל.

החתירה לעמדה הכפולה של "בפנים" ו"בחוץ" מתקיימת במספר רמות. הזכרתי כבר את המרכזית מבין אלה אשר אתייחס אליהן בדברי: ההורה ביחס לילדו. אך הדואליות הזו מתקיימת גם בקשר בין הפסיכולוג להורים, בין ההורים למערכת החינוך, וכן בין הפסיכולוג לבין אנשי צוות אחרים במכון, סביב העבודה עם ההורים. בכל הרמות הללו חיוני להחזיק בו זמנית בעמדה המזדהה, המצויה בתוך החוויה מצד אחד, לבין העמדה הבוחנת ממרחק, מעלה אופציות אחרות, חותרת לשינויי ולתיקון מצד שני.

תאמרו: החתירה הזו לאחזקה בו זמנית של העמדה המְקבלת, התומכת, עם העמדה הבקורתית, הדוחפת לשנויי – אינה ייחודית לפסיכולוג העובד עם הורים במכון. זוהי בעצם מהותה של העמדה הטיפולית בכלל. אני בהחלט אסכים עם אמירה כזו. אולם, להרגשתי, הפסיכולוג העובד עם הורים במכון, נדרש להתמודדות בינאישית ותוך אישית עם מגוון תפקידים ופרספקטיבות אשר לעתים קרובות מתנגשים אלו באלו, אולם אין הוא יכול או רוצה לוותר על אף אחד מהן. הדוגמא הדרמטית ביותר, אולי, היא התפקיד הכפול של המאבחן, מבשר הבשורה הרעה, השליח, מצד אחד, והמְנְחם, המלווה את מקבל הבשורה מתוך אמפתיה והזדהות עם הזעם על הבשורה, ואפילו על מבשרה, מצד שני. כפי שניסחה זאת היטב גליה רבינוביץ באחד ממפגשי ההדרכה שלנו עמה: "אתם גם אלה שעושים את הפצע, וגם אלו ששמים את הפלסתר". אם כך, אין פלא שאנו חשים מבולבלים וקרועים מבפנים.

אכן נראה לי נכון להתחיל מן המקום הזה: מן ההתמודדות של הורה עם חריגותו של ילדו, ומן המקום שלנו כפסיכולוגים המלווים אותם בַהתמודדות הזו. הורה לילד חריג חווה תחושות של אבדן של הילד הבריא והתקוות לגביו, וכן של פגיעה נרציסטית בשתי רמות: ברמה הראשונה, בהיות הילד שלוחה של ההורה עצמו, שלוחה פגועה, מאכזבת מביישת; וברמה השנייה, בהציבו אתגרים קשים לֵתפקוד ההורי, אשר מערערים את תחושת המסוגלות ההורית. הורים לילדים עם לקויות התפתחותיות חשים בדידות, בושה ואשמה במצבים הכי יומיומיים וטריוויאליים. נגזלת מהם תחושת חופש הבחירה, והם חיים בתחושת אי וודאות לגבי העתיד. הם אינם יכולים לצפות למעגל חיים נורמטיבי של משפחה, על מהלך ההשתנות של תפקידי הורים וילדים לאורך השנים. הצֶפי לעצמאות הולכת וגוברת של ילדם, אשר מאפשרת יותר חופש להורים, ובהמשך גם אופציה להיפוך תפקידים בגיל הזקנה של ההורים – אינה מתקיימת כאשר יש ילד חריג. גם הצפי ליחסים בין האחאים במשפחה בעת בגרותם - שונה מן הנורמה. הורים עסוקים בשאלה של הנטל שהילד החריג יהווה על אחאיו בעתיד, וחשים אשמה גם לגבי הילדים הבריאים שלהם.

דניאל שטרן תאר יפה את ההשפעה של בעיה התפתחותית של הילד על ההורה. הוא מדבר על ערעור היכולת של האם לילד לקויי התפתחותית לממש את המטלות הנדרשות ממנה במסגרת השלב הייחודי בו היא נמצאת, זה של ה- Motherhood Constellation. מן האם נדרשות, כזכור, ארבע מטלות, אשר האם עסוקה בשאלה האם תוכל אכן למממש אותן:

האם תוכל לקיים את חיי התינוק שלה, ולהבטיח שיגדל ויתפתח? זהו נושא שמירת החיים, Life Growth Theme.

האם תוכל להתקשר רגשית עם תינוקה, באופן אוטנטי, והאם התקשרות זו תאפשר התפתחותו של התינוק לתינוק בו היא רוצה? זהו הנושא של הקשר הראשוני, Primary Relatedness Theme.

האם תדע כיצד ליצור ולאפשר התפתחות מערכת תמיכה סביבתית שתאפשר מילויי הפונקציות ההוריות? זה הנושא של מערכת התמיכה,
Supporting Matrix Theme.

האם תוכל לארגן מחדש את זהותה האישית, ולהמיר את ליבת זהותה מבת לאם, מרעיה להורה, מאשת קריירה לדמות אם (דמות המטרונית...), מדור הצעירים ביותר לדור ההורים? זהו הנושא של ארגון מחדש של הזהות, Identity Reorganization Theme.

לגבי ילד עם חריגות התפתחותית, כל הנושאים הללו נעשים הרבה יותר מורכבים וקשים להתמודדות. לא ברור האם ואיך יחיה הפג ששקל 650 גרם בלידתו, או הפעוט עם המחלה הפרכוסית הבלתי נשלטת. אפילו הילד עם הלקות השפתית או עם הפרעת קשב וריכוז – לא ברור לנו לגביו האם "יחיה" ויתפתח בעולם אכזרי ותחרותי.

ומה לגבי היכולת להתקשר אל ילד עם בעיית תקשורת ראשונית, למשל? עד כמה האם תצליח לתת אהבה, הבנה של צרכים והתחשבות בהם כאשר הילד כל כך לא מתגמל? ומה עם הילד שנולד עם פגם פיזי? לַמדנו כבר ממאירה וייס, בסיפרה, ש"אהבה תלויה בדבר".

והיכולת להיעזר בסביבה, מה יהא עליה? הסביבה המרוחקת יותר נמצאת שם בשבילנו כשיש שְמחות, כשיש במה להתגאות, ממה ליהנות. ומה כשמתברר שהנכד הראשון איננו "נזר הבריאה"? האם יהיו שם בשבילנו בכל זאת? האם נוכל להתחלק עם הסביבה באכזבות, בכעסים, בחרדות שלנו? האם נתגבר על הבושה ונחשוף את הקושי הקיים או שמא נסתיר אותו בתקווה שאז אולי גם לא יהיה כה אמיתי? והאם נמצא את הכוחות לפנות ל"זרים", כמו אנשי מקצוע, על מנת לקבל את התמיכה, אשר בדרך כלל אמורה להינתן בדלת האמות הפרטיות שלנו? היכולת של ההורים להיעזר במערכת חיצונית למשפחה היא קריטית לגבי הטפול בילד עם צרכים מיוחדים. אנו רואים זאת בדרך כלל כבר מן המפגש הראשון של ההורים עם צוות המכון, ויכולת זו מהווה גורם מנבא חיובי או שלילי לגבי העתיד. הורים אשר להם הפנמה חיובית של דמויות הורים וסמכות, יוכלו על פי רב להיעזר יותר ב"אכסטנציה" של דמויות אלו, בדמות צוות המכון. לעומת זאת, כאשר יש השלכות שליליות על צוות המכון, הסיכוי להיעזר מצטמצם.

שטרן מסייע לנו במונח נוסף, הממחיש את הקושי של הורה לילד חריג, ובמיוחד של האם, המצוייה בשלב שהוא כל כך פגיע ורגיש של הקונסטלציה האמהית. הוא מדבר על "וואקום ייצוגי". במושג זה הוא מתכוון לקושי של ההורים לבנות ייצוג של הילד ושל ההורות שלהם לילד הזה בעתיד, הקרוב והרחוק. הורות היא תמיד עם הפנים קדימה, לעתיד. יש לְהורים לפעוט בן שנה איזשהו מושג עמום, אך מוחש, של אותו הילד, עוד מעט, כאשר הוא יאכל לבד, יישן לילה רצוף, יהיה בלי טיטול. יש איזה רצף זמנים עתידי, אשר מאד מארגן ומרגיע גם בהווה. אצל הורים לילד פגוע הכל בסימן שאלה: האם יאכל לבד? האם אי פעם יישן בלי שיזדקק לנו? האם אי פעם ייגמל מטיטול?

אני רוצה להמחיש את הדברים באמצעות דוגמא קלינית:

רן הופנה אלי בהיותו בן 4 שנים ו- 3 חדשים, כאשר כבר היה מטופל על ידי מרפאה בעסוק בגלל קשיי וויסות, וקשיים בהתארגנות ובצוע, ועל ידי קלינאית תקשורת בגין קשיי שפה ותקשורת. הדאגה המרכזית של ההורים בעת ההפניה אלי היתה שרן אינו משתלב "בעולם החיצון". הוא תואר כ"מעופף" מאד, תמיד בשולי הפעילות בגן ובבית. האם דברה על הקושי בפינג פונג התקשורתי שלה עם רן מאז לידתו. ההתערבות במקרה זה היתה משפחתית, כולל פגישות עם כל בני המשפחה, ופגישות בנפרד עם ההורים.

ברקע: צעיר מבין שני בנים. ההריון עמו לא היה מתוכנן. לדבריה, מאז לידתו, לא רצה לאכול, ו"הרגשתי שהוא לא רוצה לחיות". בגיל 3 שבועות היו לרן ארועים שנראו כפרכוסים, וגרמו לסחרור נוראי של בדיקות חודרניות ומתן תרופות עם תופעות לוואי קשות, בעקר של "אדישות". האם היתה בחרדה נוראית, בטוחה שרן לא ישרוד, ולדבריה אבדה את יכולת השיפוט שלה כלפי מצבו, וכן חשה כעס כלפיו. תגובותיה אלו גרמו לקושי שלה להתקשר אליו, דבר שהגביר עוד יותר את רמת החרדה שלה. האב, טיפוס יותר רגוע, כדי לא לומר "אדיש", יצר קשר תקין עם רן, אך הדבר לא הרגיע את האם. שניהם חשו ברטרוספקטיבה אשמה על כך שלא הגנו על רן מפני העולם הרפואי, אותו הם חוו כ"סדיסטי". הם ראו בחוויות אלו, גם מבחינת מה שרן עצמו חווה ישירות, וגם מבחינת הבעייתיות בקשר שנוצרה כתוצאה מכך – הסבר לקשייו בגיל מאוחר יותר. הם הבינו את רמת החרדה הגבוהה שלו, את נטייתו להתנתק מן הסביבה, ואת הקושי לקבל ניסיונות להתקרב אליו, להנחות אותו ולהציב בפניו דרישות – כדפוס הגנתי אותו פיתח בינקות, בתגובה לטראומה שחווה.

בהמשך למדנו יחד שתקופה מוקדמת זו השאירה את רישומה באפיוני ההורות של כל אחד מן ההורים. גם כאשר רן יצא מכלל סכנה בריאותית, האם המשיכה לחוש שהוא בסכנה, היא היתה ספקנית לגבי יכולתה להגן עליו, וחיפשה בסביבה גורמים שיגיבו באותה מידת דריכות כמוהה. כך, למשל, החליטו להשאירו בגן מסויים שנה נוספת, למרות שלא היה גן כל כך מוצלח מבחינת רן, ולמרות שנראה היה לי שהגננת אינה מתמודדת היטב עם הקשיים של רן. הבחירה שלהם להשאירו בגן זה נבעה מן הנטיה של הגננת לתגובת-יתר, אם לא היסטרית. היא בקלות חשה שמצבים מסויימים הם קטסטרופאליים, והִפעילה את כל פעמוני האזעקה. זה התאים לאם, גם אם הכעיס אותה (ועוד יותר את האב) שהגננת לא מתמודדת, ואף דוחה אותו (למשל, כאשר החל לנשוך בגן). במהלך המפגשים שלנו ההורים הבינו שהבחירה שלהם בגננת אשר ממהרת להפעיל את לַחצן המצוקה, איפשרה להם דווקא לבחור דפוס התמודדות אחר מזה לו הם היו מורגלים. העבודה נעשתה על ידי הגננת, ואילו הם יכלו לגלות שהם מסוגלים לפתח דרכי התמודדות בונות, כגון בנית תכנית לטפול בנושא הנשיכות, בשיתוף הגננת ופסיכולוג הגן, שמירת קשר טלפוני שבועי עם הגננת, והחזקתה על ידם בזמנים קשים יותר של רן.

בעבודה עם ההורים בחדר, הם יכלו לראות איך רמת התגובתיות הגבוהה שלהם, בעקר של האם, לכל אמירה או עשייה של אחד מן הילדים, אינה מאפשרת למעשה פיתוח רצף משחקי ואינטראקטיבי. ההורים למדו בהדרגה לזרום יותר עם הילדים, ולהפוך ממפעיל, מנחה, ממשמע, - לשותף, מתבונן, נהנה. האם ספרה פעם איך הלכו לים כולם, ואיך מצאה את עצמה מתבוננת בילדיה המשחקים, בלי לעשות דבר, בלי להתערב, רק להתמוגג. בסיטואציה אחרת, בחדר, האב מקריא לרן שוב ושוב את הספור על אריק שמפחד מן החושך, תוך שרן מכורבל בחיקו, והאם והאח הגדול משחקים בִקלפים. האם מגניבה מדי פעם מבט אל הצמד, ונהנית. הבניה של היכולת האינטרסובייקטיבית של האם, אשר כה נפגעה במהלך גידולו של רן, בגלל קשייו הרפואיים וההתפתחותיים – היתה חיונית על מנת לאפשר לרן עצמו להיות באינטראקציה עם העולם, ולא לברוח לעולם הדמיון או העשייה הפרסברטיבית.

רמת החרדה הגבוהה של רן קבלה "הזנה" מרמת החרדה הגבוהה של האם כלפיו. האם אמרה לגבי בנה הבכור, אשר גם לו היו קשיים התפתחותיים קלים (הוא אובחן כסובל מ- ADHD, מלווה בסרבול מוטורי ותת רגישות תחושתית) שלגביו היא אינה כל כך חרדה. היא יכולה לִצפות איך הוא יהיה בעתיד. לגבי רן, היא מאד חרדה, כי היא לא יודעת איך הוא יתפתח. היא דברה על הרצון העז שלה "לראות את סוף הסרט של רן, להגיע לרשימת השחקנים, התאורנים, והמלבישים, להגיע למילה The End". תוכלו לומר שאולי מוסתרת כאן גם משאלה הרסנית שלה כלפי הילד הלא מתוכנן הזה, אך גם אם יש בכך משהו, בעיני, עיקר המסר של אמו של רן הוא זה המעביר את החוויה הקשה של חיים בתוך אי וודאות, המאפיינת גידול של ילד עם בעיה התפתחותית משמעותית.

הורות לילד חריג, אם כן, מאתגרת את יכולת העמידה בתפקודים האמהיים הבסיסיים. תפקידנו כמטפלים הוא לאפשר התמודדות טובה יותר של ההורים עם כל אחת מן התימות ההוריות הללו.

לדעתי ההורים צריכים אותנו, הפסיכולוגים ההתפתחותיים, בשלושה אופנים:

האופן הראשון של "היות עם" ההורים הוא מתן תמיכה: ההורים צריכים אותנו כמי שיוכל להכיל את כאבם, את הייאוש, הזעם והכעס הפוקדים אותם, את תחושות חוסר האונים, חוסר הערך והאכזבה. אנחנו מאפשרים לומר את מה שאי אפשר אולי לומר במקומות אחרים. אנו מוכנים לספוג כעסים ולהחזיר אותם להורים מעט יותר מעובדים. נהיה מוכנים להבין שכעס עלינו, על אנשים מסויימים בצוות המכון, על המכון כולו, הם לעתים לגיטימיים "אובייקטיבית", וגם כאשר אינם "מוצדקים", אנחנו מקבלים את הערך שבהתקת הכעס והביקורת מן הילד אל גורמים אחרים. כאשר הרגשות השליליים הללו מופקדים אצלנו, ההורים לעתים יכולים להתפנות יותר לילד עצמו. מרכיב התמיכה שלנו בהורים אינו בא לידי בטויי רק בהכלת כעסים, אלא גם בחיפוש אחר הכוחות של המשפחה, הצפתם לפני השטח, מתן עידוד, אשרור והתפעלות מהם. תפקידנו לשמר את התקווה של ההורים לגבי עתיד ילדם, תוך שאנו מודעים לכרוניות של קשייו.

עוד אופן בו חשוב להיות עם ההורים הוא מתן כבוד: ההתערבות שלנו חייבת לשמר את האוטונומיה ותחושת השלמות הפנימית של ההורה. אנחנו אמנם אנשי המקצוע, אך ההורים הם המומחים לגבי ילדם, הם האחראים לשלומו, והם בעלי המוטיבציה המירבית לקידומו. הם יודעים הרבה על מה טוב בשבילו ובשבילם. לפני שנבקר את הבחירות שלהם, את ההגנות שפיתחו, נבדוק האם יש לנו באמת משהו יותר טוב להציע, והאם הם מעוניינים בו בכלל. לא בכל פעם שהורה מכחיש את היקף והשלכות קשייו של ילדו, יש לחתור למיגור הכחשה זו. יש לכבד את "הבחירה" של ההורה "לא לדעת". דומני שהיכולת לטפח מרכיב זה בעבודה עם הורים מצריך דווקא הרבה בטחון מקצועי, יחד עם צניעות מצד הפסיכולוג. צריך להיות מספיק בטוח על מנת ללמוד מהורים מה שגילו באינטרנט, מה שלמדו על שיטות טפול ממטפלים בחוץ, ומהורים אחרים, ומה שהם חושבים על התפתחותו העתידית של ילדם, וההחלטות הנגזרות מכך לגבי הטפול בו.

והאופן האחרון הוא מתן בטויי לסמכותיות שלנו כאנשי מקצוע: לחלקנו יש אולי נטייה להימנע משמוש במרכיב זה של ההתערבות בעבודה הטיפולית עם הורים. בימים של תפיסה רפואית אשר מתרחקת מהגישה הפטרנליסטית, ומעדיפה יחס שוויוני ושותפות עם החולה, אנו נוטים לומר שהעקר בקשר שלנו עם ההורים זה הקשר, התמיכה, והכבוד למה שהם מביאים, ואילו הסמכות שלנו היא דבר שנהסס להשתמש בו. בעולמנו הפוסט-מודרניסטי, אשר בו מתערערת התפיסה לגבי "ידע" ו"אובייקטיביות", אנחנו חוששים להציג את עצמנו כ"ברי סמכא" חורצי גורלות, אשר יודעים על הילד מה שהוריו אינם יודעים. לדעתי חשוב לא לשכוח מה אנחנו כן יודעים: יש לנו ידע התפתחותי שהשקענו ואנו משקיעים רבות ברכישתו ובעדכונו. יש לנו כלים אבחוניים אשר מאפשרים לנו להכיר את הילד ולנבא לגבי עתידו (הקרוב לפחות), ולגבי ההתערבויות אשר יסייעו לקידומו. ויש לנו ניסיון מצטבר בעבודה עם משפחות לאורך השנים. הדברים הללו מצדיקים את חבישת כובע המומחה (כן, גם כבר בתהליך ההתמחות.....). הורים מחפשים בנו גם את זה, וחשוב שלא תמיד נסובב את השולחן ונשאל: אז מה אתה חושב? אתה הרי מכיר הכי טוב את הילד שלך.... ידע הוא מקור לתחושת בטחון ומסוגלות, הוא מאפשר להבין את ההתנהגות החריגה של הילד, אשר מעוררת תהיות וחרדות אצל ההורים. ידע גם בהחלט עשויי לכוון להנחיה מעשית. לדעתי חשוב שנכיר ונקבל את תפקידנו ההדרכתי-ייעוצי, שלא נחשוש כל כך להסביר, לתת מידע התפתחותי, לתת עצות, לשמש ספר בישול עשיר במתכונים, לפעמים. הסיפוק הגדול שלנו יגיע כאשר ההורים "יצטטו" דברים שהסברנו כאילו הם גילו אותם בעצמם.

כפי שאתם מבינים, המסר שלי כאן הוא ששלושת המרכיבים הללו – תמיכה, כבוד , וסמכותיות – כולם חיוניים בעבודה עם הורים. אי אפשר לוותר על אף אחד מהם. האומנות בעבודה המורכבת הזו היא בַמינון היחסי בין שלושת המרכיבים, אשר משתנה על פי צרכי הילד והמשפחה בכל זמן נתון. נדרשת כאן גמישות, נכונות להתאים את עצמנו לִדרישות הסיטואציה, ולעבוד ללא שבלונה אשר "תופסת" תמיד. נדרשת גם הנכונות לוותר על מה שלא עשינו, על האופן בו לא היינו, כי לא היה צריך באותו הזמן או עם אותה המשפחה המסוימת. כלומר, צריך ללמוד לקבל שיש משפחות שזכו מאתנו בעקר לתמיכה, אחרות בעקר להשתקפות מכבדת של ההורות שלהם, ועוד אחרות שקבלו בעקר הכוונה ומידע, ופחות קשר רגשי.