עקרונות לקליטה וטיפול בחיילים ואזרחים ששוחררו מהשבי

עקרונות לקליטה וטיפול בחיילים ואזרחים ששוחררו מהשבי

אופיר לוי

כשהתברר שעסקת החטופים הראשונה עומדת לצאת לדרכה, בנובמבר 2023, התבקשתי לייעץ לגורמי בריאות הנפש ולרמ"ח ברה"ן בחיל הרפואה כיצד לקלוט ולטפל בשבויים שישוחררו. מניסיוני בקליטת שבויים, היה ברור לי שאת החוזרים, חיילים ואזרחים, יקלטו רופאים צבאיים וקב"נים (קציני בריאות נפש), אם כי האזרחים, שלא כמו החיילים, ימשיכו לטיפול פסיכותרפויטי במסגרות אזרחיות. לפיכך הסנכרון בין התהליך שיובילו הרופאים והקב"נים הקולטים בשטחי החילוף, ובין הקולטים בבתי החולים (רופאים/ פסיכיאטרים/ פסיכולוגים ועובדים סוציאליים) רגיש וחשוב.

בשיחות שהתקיימו כיוונתי לכך שהבסיס להתנהלות הקב"נים יקבע על סמך מסמכים כתובים לקליטה וטיפול בשבויים, שסיכמו עבודה מאומצת בשנים 2009-2010, ופורסמו במסגרת שני מאמרים (לוי, פרוכטר וקרייס, 2012; Levi, Fruchter, Kreiss, 2018). כל זאת תחת שינויים מתבקשים ורלוונטיים לאוקטובר 2023.

בהקשר זה, אציין שהבסיס שהנחה אז, בשנת 2009-2010, וגם היום  את "התמקמות" הקב"נים הינו תהליך ההתפתחות של "הפרעת לחץ פוסט טראומתית" (Post-Traumatic Stress Disorder – PTSD) ו"הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת" (Complex Post Traumatic Stress Disorder – CPTSD). הראשונה מתוארת במדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות – DSM-5 (APA, 2013) והשנייה בספר הסיווג והאבחון הפסיכיאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי (International Classification of Diseases, ICD-11, 2018).

נפילה וישיבה ממושכת בשבי הינה תופעה ייחודית המשלבת בתוכה היבטים נפשיים ופיזיים מורכבים וכואבים. השבי כרוך בסכנה לשלמות הגופנית ובאיום על המשך החיים,והשהייה עצמה, תחת יחסי שליטה וחוסר ודאות, עלולה להוביל לפגיעה בתפקוד ולהתפתחות סימפטומים, המתאימים להפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת (Complex PTSD).

'טיפול דינמי באקלים טראומתי'
ערב היכרות בזום למתעניינים בתוכנית הפסיכותרפיה מבית עמך | יום א' 27.4 | 20:00

לצד זאת, רגע ההודעה על השחרור, ההכנות לו, הקליטה מחדש בישראל כאדם חופשי ותהליך ההסתגלות לחיים שאחרי השבי, עלולים להתאפיין בתגובת לחץ חריפה (Acute Stress Reaction – ASR). תגובה זו הינה השלב הראשון בתהליך ההתפתחות של הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת, ולה מאפיינים ייחודיים המצריכים התמקמות מקצועית מותאמת מצד אנשי המקצוע (הקולטים).

ארגון מהלך החשיבה המקצועית סביב תהליך ההתפתחות של PTSD, התבסס על התפיסה שתהליך הקליטה של השבים הינו אירוע לחץ בפני עצמו, לכן נדרשת התמקמות מקצועית מתאימה מצד אנשי המקצוע שקולטים את השבים. לצד זאת, החטיפה והשהייה בשבי נחשבים לאירועים שעשויים להוביל לסימפטומים של הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת, ולכן בטווח הארוך (מעבר לשבועות הראשונים), ההתמקמות המקצועית של גורמי בריאות הנפש, אמורה להשתנות ולהיות מותאמת דווקא לתופעה זו.

להבהרת דבריי, אתאר בקצרה את תהליך ההתפתחות של PTSD, אחבר אותו לעקרונות ההתערבות שגובשו בשנים 2009-2010 לצורך קליטת שבויי מלחמה, ולבסוף אתאר את שיטות הטיפול האפשריות לשלבים המאוחרים יותר.  

דגשים לקבלת שבויים על בסיס שלבי ההתפתחות של הפרעת לחץ פוסט טראומטית

תהליך ההתפתחות של PTSD נמדד על ציר הזמן והוא כולל שלושה שלבים: השלב הראשון, הוא רגע החשיפה לאירוע שבעקבותיו מתפתחת לרוב תגובת לחץ חריפה (Acute Stress Disorder – ASR) הנחשבת לתגובה נורמטיבית לאירוע שבדרך כלל נתפס כמחוץ ליכולת הקליטה הרגשית של אדם מן השורה (WHO, 2018). התגובה מלווה במגוון סימפטומים רגשיים (למשל, פחד), חשיבתיים ("יכולתי למות"), פיזיים (למשל, דפיקות לב), סומטיים (למשל, כאבי ראש) ודיסוציאטיביים (למשל, קושי לזכור), שחולפים באופן טבעי. לכן, במצב זה העמדה המקצועית היא שאין להשתמש בטכניקות טיפוליות (psychotherapy), אלא בהתערבויות (interventions) שאמורות להוביל אצל השבים תחושת שליטה, יצירת תפיסה עצמית חיובית, חיבור למקורות תמיכה (משפחתיים וחברתיים) ועידוד לתפקוד.

השלב השני בהתפתחות ה-PTSD (בהנחה שהסימפטומים האופייניים לתגובת לחץ חריפה לא חלפו), הוא הפרעת לחץ חריפה (Acute Stress Disorder – ASD). הפרעה זו מתפתחת לאחר מספר ימים או לאחר הסרת גורם הלחץ. היא מוגדרת ומאופיינת ב-DSM-5 בתשעה סימפטומים הנמשכים בין מספר ימים לחודש ימים (APA, 2013). המילה "הפרעה" חשובה במקרה זה כיוון שהיא מכוונת לכך שהסימפטומים מפריעים לתפקוד התקין של המטופל (למשל, אדם הסובל מבעיות שינה כתוצאה מהחשיפה לטראומה יתקשה להתרכז במהלך היום בעבודתו ו/או במישורים נוספים). בהתאם לכך, כיוון שמדובר בהפרעה, יש לשקול את האפשרות להענקת טיפול פסיכותרפויתי קוגניטיבי-התנהגותי (Cognitive Behavior Therapy – CBT), המותאם להפרעה (למשל, עיבוד קוגניטיבי תהליכי – Cognitive Processing Therapy – CPT).

השלב השלישי בהתפתחות ה-PTSD, המתחיל לאחר חודש ימים, הוא הפרעת לחץ פוסט טראומתית והיא מאופיינת בסימפטומים השייכים לארבע קבוצות; חודרנות, הימנעות, שינויים שליליים בחשיבה ובמצב הרוח ועוררות. גם הפרעה זו מצריכה טיפול (APA, 2013).

לעומת השלב הראשון, שדרש עמדה מקצועית התערבותית, בשלבים הבאים ניתן להשתמש בטכניקות טיפוליות שבהן משתמשים בפסיכותרפיה. לדוגמא, בהתמקדות בהגנות הפסיכולוגיות הלא יעילות של המטופל. בפרט, מכיוון שהגנות לא יעילות אלה עלולות לעמוד מאחורי הסימפטומים הפעילים וההפרעה לתפקוד של המטופלים בשלב השני והשלישי (לוי ושובל, 2010).

בפגישותיי עם גורמי בריאות הנפש הצעתי שיש לחשוב על מצבם הקליני של השבים בהתאם לשלבי ההתפתחות של PTSD, כפי שתואר לעיל. אופן ההודעה לשבוי על שחרורו, הימים מורטי העצבים עד לשחרור, אופי השחרור, המפגש עם הצלב האדום ולאחריו עם המשפחות/ קרובים וההמולה התקשורתית, כל אלה יוצרים אירוע שעשוי לגרום לסימפטומים של תגובת לחץ חריפה (ASR). בעניין זה אציין שוב את אשר ציינתי בפתיח: נקודת המוצא הבסיסית היא שהשבים סובלים מסימפטומים המתאימים להפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת (complex PTSD), אך תהליך השחרור והקליטה עומד בפני עצמו, והוא מתאים יותר לתגובת לחץ חריפה.

על בסיס הבנה זו ועל סמך ממצאים מחקריים¹ נוסחו הטכניקות להתערבות (כאמור, בשונה מטכניקות טיפוליות). הוחלט שהן יהיו ממוקדות ומותאמות לשפתו של השב, למצבו הרגשי ותחושת המסוגלות שלו. כל זאת בהתחשב במשאבים המנטליים העומדים לרשותו. המטרה הייתה ליצור קשר ראשוני בטוח עם השב, ולהחזיר לו בשלב הראשון את תחושת השליטה והבחירה.

הכשרה באבחון וטיפול בתגובות לחץ והפרעה פוסט טראומתית - PTSD
המרכז הלאומי לטראומה וחוסן אוניברסיטת תל אביב

נטיעת הזרעים של החזרת שליטה חשובים ביותר להמשך תהליך השיקום של השבים, ולכן כבר בהתחלה הושם דגש שיש להזמינו לבחור מה נכון לו. למשל, האם ברצונו לנוח לקראת ההגעה לבית חולים. זאת על רקע ההבנה שבמהלך השבי, המגע של השבים עם שוביהם היה תחת מערכת יחסים של שליטה, כפייה ותלות (ללא קשר לגילויי אלימות פיזית), המלווים בחוסר עקביות התנהגותית ורגשית מצד השובים, אכיפה גחמנית של כללים ומסרים סמויים וגלויים שעליהם כשבויים להודות לשובים על כך שהם חיים (לוי, פרוכטר וקרייס, 2012). במילים אחרות, אם השב עומד על רגליו בשטחי החילוף, מבין את המתרחש לרבות המקום וההקשר, איש המקצוע הונחה להציג את עצמו באופן קצר ובהיר ולתאר בשפה פשוטה את העומד לקרות בטווח הזמן המיידי. לאחר מכן, בכפוף למענה על שאלות מצד השב (אם היו), על איש המקצוע לברר את צרכיו המיידיים של הפונה (רעב, צמא, מידת העייפות וההיגיינה) ולאפשר לו לבחור את אופן יצירת הקשר הראשוני עם בן המשפחה.

הטכניקות הללו שובצו בפרוטוקול שלניסוחו הייתי שותף, והוא כלל שבעה שלבים, שנכתבו בתוספת פירוט של 'מקרים ותגובות'. השלבים הם: (1) יצירת קשר ראשוני (הצגה עצמית ותיאור מקום החילוף), (2) מתן אוריינטציה, (3) סיפוק צרכים ראשוניים, (4) סקירה בהתבסס על המגע הראשוני בעניין מצבו הנפשי², (5) חיבור למחשבות ורגשות המתעוררים בשלב הקליטה, (6) חיבור למשפחות/ מערכות תמיכה אחרות במידת הצורך (7) מסירת 'בשורה רעה' (בכור, רובינשטיין, לוי, שובל-צוקרמן, טצה-לאור ושלף, 2024).

לאחר הקליטה הראשונית – ייצוב מצבו הגופני של השב – מגיע שלב הטיפול הפסיכותרפויטי. את הטיפול יש לחלק לשני שלבים. בשלב הראשון, טיפול פרטני,שיתמקד בעיבוד הזיכרון הטראומתי באמצעות כלים יעילים כמו עיבוד קוגניטיבי תהליכי³ (Resick, Monson & Chard, 2017). כל זאת על מנת לנסות להפחית את הסימפטומים הפוסט טראומתיים וליצור את התנאים הטובים ביותר לטיפולים אפשריים נוספים, לרבות טיפול משפחתי-מערכתי ולאחר מכן טיפול המכוון לסימפטומים של הפרעת הלחץ הפוסט טראומתית המורכבת.

אני מכוון לטיפול משפחתי מכיוון שייתכן ובני המשפחה של השבים נפגעו בתקופת שהייתם בשבי במגוון תחומים, לרבות הנפשיים. לכן, לצד קליטת השבים באופן מכיל ומותאם, על בני המשפחה להפנות תשומת לב גם לצורכיהם הם. בהקשר זה, הגישה המערכתית Woodcock, 2022)), המאפשרת התבוננות על השפעות הטראומה, לא רק בהקשר אישי אלא בהקשר של דינמיקות משפחתיות רחבות יותר, עשויה לסייע.

הטיפול המשפחתי-מערכתי שם דגש על הדינמקות המשפחתיות שהשתנו בעקבות הנפילה בשבי והשהייה הממושכת בו. כך למשל, ילדים שלקחו ולוקחים על עצמם תפקיד של "המבוגר האחראי" כדי למלא את החלל שהותיר האב השבוי. עם חזרת קרוב המשפחה היקר מהשבי, נדרשת התאמה להרכב המשפחה "החדש" – התאמה שעשויה להיות מורכבת. נדרשת בחינה דקדקנית ועדינה של תהליך ההסתגלות של בני המשפחה לעובדה שהשב חזר למציאות שונה בתכלית.

זאת ועוד, כחלק מהטיפול יש לבחון את הצורך בהתערבות זוגית⁴, כחלק משיקום המשפחה כמערכת, במיוחד אם אחד מבני הזוג הוא השב. יש צורך לבנות מחדש את האמון בין בני הזוג, בהתבסס על המסר שברגעים אלה עליהם להיות אחד למען השני. על המטפל לסייע לשני הצדדים להבין שתהליך זה דורש זמן, סבלנות ומחויבות מצד שני בני הזוג, מה גם שקצב ההסתגלות לחיים שאחרי השבי עשוי להיות איטי מאוד.

יתרה מזאת, כפי שהוזכר קודם לכן (בעניין שלב הקליטה הראשונית), יש לזכור שהשבים היו תחת מערכת יחסים של התעללות ושליטה, ולכן דפוסי התקשורת שלהם עשויים להיות מושפעים מכך. אם השב היה אדם פתוח ואיש שיח, הוא עלול להיות מסוגר, קצר בתשובותיו או 'מחושב' ולא ספונטני לאחר שהייה ממושכת בשבי. דפוסים אלו הם דפוסים הישרדותיים והם תולדה של השהייה בשבי. לפיכך, על המטפל ליצור מודעות לדפוסים אלו בקרב בני הזוג (והמשפחה) ולעבוד איתם על דפוסי תקשורת מותאמים. נדרשים לכך הקשבה פעילה, התבוננות מודעת על מצבי המתח ותגובות מותאמות. כמו כן יש להקנות לבני הזוג (ובני המשפחה) כלים להתמודדות עם הצפה רגשית כדי לעזור לשב להישאר רגוע ברגעים של מתח, ולאפשר לבני הזוג והמשפחה ליצור סביבה רגועה ותומכת.

קבוצות טיפוליות
רשימה עדכנית של קבוצות פעילות בכל הארץ. ניתן להוסיף פרטים אודות קבוצות נוספות באופן חופשי

היבט נוסף וחשוב לטיפול הוא המודעות לאופן ההתייחסות לאפשרות שהשב יחלוק עם בני המשפחה את חוויותיו מהשבי⁵. יש לראות בכך הזדמנות הדדית, שכן לשב ישנה הזדמנות לשיתוף, קבלת תמיכה ופורקן רגשי, ועבור בני המשפחה זו הזדמנות להבין לעומק מה עבר על השב. מומלץ כמובן לחשוף את החוויות באופן מבוקר והדרגתי, תוך יצירת סביבה תומכת וקשובה. אומנם החשיפה עשויה להוביל להצפה רגשית, אך היא יוצרת הזדמנות ללמוד כיצד לשלב את ההתמודדות עם זיכרונות קשים בתוך שגרה בריאה יותר.

דגשים לקבלת שבויים על בסיס שלבי ההתפתחות של הפרעת לחץ פוסט-טראומתית מורכבת

הפרעת לחץ פוסט-טראומתית מורכבת הוגדרה בשנת 2018 ב-ICD-11 בהתבסס על התיאוריה של ג'ודית הרמן משנת 1992. הפרעה זו עשויה להתפתח כתוצאה מחשיפה לאירוע או סדרת אירועים המאופיינים באיום קיצוני או באימה. האירועים הללו יכולים להיות מתמשכים או חוזרים (כמו התעללות מינית בילדות, או שהייה בשבי) ולעיתים ההימלטות מהם היא קשה עד בלתי אפשרית. לצורך אבחון של טראומה מורכבת מלאה ה- ICD-11, דורש שהפונה יסבול במשך מספר שבועות מסימפטומים השייכים לשלושת האשכולות (קלסטרים) המוגדרים ב- ICD-11 להפרעת לחץ פוסט טראומתית (PTSD); חוויה מחדש (Re-experiencing) הימנעות (avoidance) ועוררות (hyperarousal). על אלה' מוסיפים סימפטומים הנחשבים ייחודיים לטראומה מורכבת: (1) קשיים בוויסות הרגשי (affect regulation); (2) אמונות שליליות על העצמי (negative self-concept) המתבטאות בתחושות עיקשות של חוסר ערך, בושה, אשמה וכישלון; ו- (3) קשיים בניהול ובשמירה על מערכות יחסים (interpersonal problems)' על רקע קושי לתת אמון באחר וביצירת יחסי קרבה עימו (ו/או עם אחרים). השילוב בין הסימפטומים השייכים לשלושת האשכולות של ה- PTSD עם הסימפטומים הללו, מובילים לרוב ללקות משמעותית בתחומי תפקוד בין-אישיים, משפחתיים, חברתיים, לימודיים, תעסוקתיים או תחומי תפקוד חשובים אחרים⁶.

באופן תיאורטי, המצב והסימפטומים של שבים רבים עלולים לענות לקריטריונים של הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת. בפרט, כשממצאים מחקריים הראו ששבויים סבלו פי 3.5 עד פי 15 מסימני פוסט-טראומה, לרבות שינויים בוויסות הרגשי ובתפיסה עצמית, וכן בשינויים במערכות האישיות וביחסים הבין-אישיים, לעומת חיילים שלא נפלו בשבי. בנוסף, במחקרים נמצא שכ-15% מפדויי השבי עשויים לפתח סימפטומים של הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת ( Solomon , Horesh, Ein-Do & Ohry, 2012)

יש לזכור כי חלק מההשבים מהשבי היו חשופיםלהטרדות והתעללות מינית ו/או אונס⁷, ו/או חיו בסכנה מוחשית שהטרדה והתעללות עשוית להתרחש בכל רגע נתון. במצבים אלו, גדלה הסבירות שהם יפתחו הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת. בהקשר זה, ראוי לציין שנמצא במחקרים שפגיעה מינית קשורה בהתפתחות של תחלואה כפולה – בעיקר דיכאון וסימפטומים של PTSD (Kizilhan et al., 2020).

מעבר למה שתואר לעיל ביחס להפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת, חשוב להדגיש שהסימפטומים עשויים להתבטא גם במחשבות אובדניות, פגיעה עצמית, התפרצויות זעם הנובעות מניסיון הדחקה מתמשך של הסימפטומים והאירוע, התנסויות מיניות פרוורטיות או דיכוי המיניות. על כך יש להוסיף תחושות של טומאה, הזדהות עם התוקפן והפנמתו ככל יכול, חוסר תקווה וייאוש, שכחה (אמנזיה), ניתוק (דיסוציאציה), דה-פרסונליזציה וריאליזציה. לכן הטיפול בהפרעה זו הוא מורכב, ארוך ומתבסס על יצירת אמון בין המטפל למטופל. האמון יבסס את ההבנה שיצירת מערכת יחסים בריאה, אמפתית, המבוססת על כבוד הדדי וכבוד לבחירותיו של המטופל, אפשרית. זאת בשונה ממערכות יחסים של שליטה, השפלה, התעללת פיזית ונפשית שהייתה נהוגה בשבי (Maercker et al., 2022).

יש לזכור, לא כל השבים יפתחו PTSD או PTSD מורכב. הרוב מוגדרים חסינים. לבני אדם משאבים וכוחות שעולים על כל דמיון, שמגנים עליהם גם לנוכח טראומה. אחרים, יחלימו בעזרת טיפול. זאת ועוד, ישנם שבים שחווים תהליך של "צמיחה פוסט-טראומטית" (Post-Traumatic (Growth-PTG, על רקע גילויי כוח פנימיים שאפשרו להם לשרוד, וההחלטה לראות בשחרור הזדמנות מחודשת לחיות את החיים באופן מאוזן יותר (Dokkedahl, Levin, & Solomon, 2024) .

סיכום

אסכם את דבריי בדגש על מספר נקודות אליהן התייחסתי במאמר זה:

הכשרה באבחון וטיפול בתגובות לחץ והפרעה פוסט טראומתית - PTSD
המרכז הלאומי לטראומה וחוסן אוניברסיטת תל אביב

1. פדויי שבי מצויים תחת סכנה להתפתחות של הפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת המצריכה טיפול פסיכותרפויתי ממושך וארוך המבוסס על יצירת אמון וביטחון עם המטפל.
2. תהליך השחרור והקליטה עומדים בפני עצמם ולכן הטכניקות וההתמקמות המקצועית של אנשי המקצוע, שונה מטיפול פסיכותרפויתי. להתמקמות מקצועית זו עשויה להיות השפעה על נכונותם של השבים ובני משפחותיהם להשתלב בטיפול פסיכותרפיתי המשכי.
3. הטיפול הפסיכותרפיתי בשבים ובני משפחותיהם עשוי להיות רב שכבתי: משפחתי ו/או זוגי ופרטני.
4. לא כל השבים יהיו זקוקים לטיפול פסיכותרפויתי, או יהיו מעוניינים בכך.

הערות

1. בשתי מטא אנליזות (Hoppen et al., 2023; Roberts & Nixso, 2023) , נמצא שהן התערבויות והן טיפולים ממוקדים מסייעים לנפגעי טראומה בשלב תגובת הלחץ החריפה והפרעת הלחץ החריפה.
2. הכוונה ביחס לשלב זה היא לבדיקה ראשונית באשר לפסיכופתולוגיה מג'ורית (למשל, פסיכוזה) שכמובן מצריכה התייחסות מיידית (שכמובן ישהו את המעבר לשלבי הפרוטקול האחרים). במילים אחרות, אם אחד השבים סובל מסימפטומים של פסיכופתולוגיה מג'ורית, יש לייצב את מצבו באמצעות טיפול פסיכיאטרי, ובהתאמה, לשקול כיצד לחבר בינו ובין המשפחה (או גורמי תמך אחרים). יתרה מזאת, נוהל דומה רלוונטי גם במקרים בעיות גופניות מג'וריות (שהשתקף למשל ממצבם של השבים אוהד בן-עמי, אור לוי ואליהו שרעבי), במיוחד לאור כך שידוע כי לשהייה ממושכת בשבי ישנה גם השפעות גופניות. סולומון וגינזבורג (Solomon & Ginzburg, 2011) מצאו למשל, שפדויי שבי ממלחמת יום הכיפורים, סבלו בשיעורים של 8%-19% מאלרגיות, סכרת, לחץ דם, מחלות עור, מבעיות בכלי הדם, מחלת הסרטן, ובעיות לב.
3. על טיפול זה פירטתי בפוסט נפרד ("טיפול בטראומה באמצעות עיבוד תהליכי קוגניטיבי" https://dr-ofirlevi.co.il/publications).
4. ראוי להזכיר בהקשר זה את הפרוטוקול של מונסון חבריה (Monson et al, 2012) להתערבות עם בני זג שאחד מהם סבל מפוסט טראומה. הפרוטוקול נועד להפחית סימפטומים פוסט טראומתיים ולהגדיל את מידת הסיפוק של בני הזג. הוא מחולק לשלושה שלבים הכוללים 15 מפגשים, ובמסגרתו בני הזוג , אמורים לבצע מטלות בית בין המפגשים. שני השלבים הראשנים מתבססים על שני מפגשים שבועיים והשלב השלישי על מפגש שבועי אחד (אם אפשר מומלץ לקיים גם במסגרת שלב זה שני מפגשים בשבוע). בשלב הראשון מתמקדים ברציונל שעומד מאחורי ההתערבות ויצירת ביטחון בין בני הזוג. בשלב השני מתמקדים בסימפטומים הימנעותיים מזיכרונות טראומתיים ורגשות ספציפיים תוך דגש על תפקידם בשימור הסימפטומים של ה- PTSD ובשימור הקשיים בין בני הזג. בשלב השלישי יש להדגיש את השיפור שחל בדפוסי התקשורת בין הני הזוג ואת ההתקרבות ביניהם. כמו כן, בוחנים את האמונות שכל אחד מהצדדים החזיק ותרמו לשימור הסימפטומים של ה-PTSD ולקשיים בין בני הזג.
5. חשוב לציין בהקשר זה שההנחה היא שבמפגשים הראשונים בין בני המשפחה והשבים בבתי החולים, השבים יחלקו חוויות עם בני המשפחה ולהיפך, לכן בני המשפחה הונחו, עד כמה שניתן, מה לשאול וכיצד. כל זאת בדגש על חשיבות ההקשבה לדברים שהשב רוצה ומסוגל להשמיע ובהתאם לזאת, התאמת תגובתם.
6. ה- ICD מתייחס גם לאפשרות שהתפקוד בקרב הסובלים מהפרעת לחץ פוסט טראומתית מורכבת נשמר, אך במאמצים משמעותיים היוצרים מצב של תפקוד תקין לכאורה.
7. בהתבסס למשל על הדיווחים הנוגעים לנשים כורדיות שנפלו בידי דע"ש (Bitar, 2015).

מקורות

בכור, ע. רובינשטיין, ר., לוי, א. שובל-צוקרמן, י., טצה-לאור, ל.ת שלף, ל. (2024). הכנת אזרחים החוזרים מהשבי למעבר לארץ ולמפגש עם בני משפחה: פרוטוקול ראשוני החל מקליטה מהצלב האדום ועד להעברה למרכזים רפואיים. הרפואה, 163(8), 521-527.

הרמן, ג. (1992). טראומה והחלמה. עם עובד בע"מ.

לוי, א'., שובל, י'. (2010). "התערבות קבוצתית המשכית – פרוטוקול להתערבות ייחודית עם יחידות מילואים לוחמות". שיחות, כ"ד (3), 282-275.

לוי, א., פרוכטר, א., קריס, י. (2012). משבי לחירות: אתגר מורכב לפדוי ולמטפל. הרפואה הצבאית, כרך 9, חוב' 3 (27). עמ' 1-7.

APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of psychiatric disorders DSM-5TM (5ed.). Washington: DC: Author.

Bitar, S. (2015). Sexual violence as a weapon of war: the case of ISIS in Syria and Iraq. Vale, G. (2020). Liberated, not free: Yazidi women after Islamic State captivity. Small Wars & Insurgencies, 31(3), 511-539.

Dokkedahl, S. B., Levin, Y., & Solomon, Z. (2024). Posttraumatic growth trajectoriesand the psychopathological response to Covid-19: A longitudinal study of former prisoners of war and combat veterans. European Journal of Trauma & Dissociation,8(4), 100465. Doi: 10.1016/j.ejtd.2024.100465.

Kizilhan, J. I., Friedl, N., Neumann, J., & Traub, L. (2020). Potential trauma event sand the psychological consequences for Yazidi women after ISI captivity. BMC psychiatry, 20(1), 1-8.

Levi, O., Fruchter, E., Kreiss, Y. (2018). Challenges in the homecoming of released prisoners of war (POWs): IDF preparations—a case study of freed POWs from the Yom Kippur War and Second Lebanon War. Traumatology, 24(4), 271-279. doi.org/10.1037/trm0000155.

קבוצות טיפוליות
רשימה עדכנית של קבוצות פעילות בכל הארץ. ניתן להוסיף פרטים אודות קבוצות נוספות באופן חופשי

Monson C. M., Fredman, S.J., Macdonald, A., Pukay-Martin, N.D., Resick, P.A., Schnurr, P.P. (2012). Effect of cognitive-behavioral couple therapy for PTSD: a randomized controlled trial. JAMA. 308(7):700-9. doi: 10.1001/jama.2012.9307. PMID: 22893167; PMCID: PMC4404628.

Maerckerm, A., Brevin, R. C., Bryant, R. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: proposals for ICD-11. World]. Psychiatry, 12(3), 198-206. DOI: 10.1002/wps.20057.

Maercker, A., Cloitre, M., Bachem, R., Schlumpf, R.Y., Khoury, B., Hitchcock, C., Bohus, M. (2022). Complex post-traumatic stress disorder. Lancet 400: 60–72.

Resick, P. A., Monson, C. M., & Chard, K. M. (2017). Cognitive processing therapy for PTSD: A comprehensive manual. The Guilford Press.

Roberts, L. N., & Nixon, R. D. V. (2023). Systematic review and meta-analysis of stepped care psychological prevention and treatment approaches for posttraumatic stress disorder. Behavior Therapy, 54(3), 476-495. doi: 10.1016/j.beth.2022.11.005.

Solomon Z, Horesh D, Ein-Do, T, & Ohry A. (2012). Predictors of PTSD trajectories following captivity: A 35-year longitudinal study. Psychiatry Res, 199(3), 188-194.

Solomon, Z., Ginzburg, K. (2011). The psychological toll of exposure to political violence: the Israeli experience. In: P. Shaver & M. Mikulincer (Eds), Human aggression and violence: Causes, manifestations, and consequences. Herzilya serieson personality and social psychology (pp. 385-401). Washington, DC, US: American Psychological Association

Woodcock, J. (2022). Families and individuals living with trauma: A guide for therapists, relatives, and friends. New York, NY: Palgrave Macmillan/Springer Nature. doi.: 10.1007/978-3-030-79039-4.World Health Organization.(2018). International statistical classification of diseases and related health problems (11th revision). icd who.int/browse11/l-m/en.

Thole H. Hoppen, H. T., Kip, A., Nexhmedin Morina, N. (2023). Psychological interventions for adult PTSD more efficacious and acceptable when treatment is delivered in higher frequency? A meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Anxiety Disorders, 95, 102684. doi.: 10.1016/j.janxdis.2023.102684.