לדעת שובע – טיפול קבוצתי באמצעות אמנות בגישת קבלה ומחויבות
דנה שור
הקדמה
"למה את לא אוכלת?" שואל וינסנט בסרט "וינסנט רוצה לים" את מארי שעונה לו בחצי חיוך: "זה מורכב", הוא מבין ומניח לה. והרי איך אפשר להסביר לאדם העומד מבחוץ את המאבק הפנימי המתחולל בראש וכמו כופה התנהגויות אכילה מוזרות, חסרות הגיון ומסכנות חיים, איך אפשר להסביר את ההרעבה והסבל, את המחשבות הבלתי פוסקות על מזון ומשקל, את הפיקוח על כל מה שיוצא ומה שנכנס, זר לא יבין זאת. המורכבות של רבות מהמתמודדות עם הפרעות האכילה נעוץ במאבק בלתי פוסק ב"קולות" סותרים ומנוגדים בראשן, הקול ההישרדותי, המפוחד, אשר מוכן בכל מחיר לשמור על הפרעת האכילה, לבין הקול החפץ חיים, המפוחד גם הוא, אך משתוקק ולו לרגע אחד של בריאות. הקולות מתגברים ומשתמשים בכל האמצעים העומדים לרשותם, "את כישלון" צועקת הפרעת האכילה, "איבדת שליטה", "אני תמיד כאן לצדך, רק אני נאמנה לך, תהיי טובה אלי", היא מצווה. ואילו הקול הבריא אשר נחלש מפעם לפעם, מנסה בכל כוחו להיאחז בבריאות "את לא רוצה לחיות את החיים? להיות שמחה? תראי מה מחכה לך" ונכנע, אולי "רק הפעם".
במאמר אציג מודל לטיפול קבוצתי בהפרעות אכילה שפיתחתי, אשר מבוסס על אינטגרציה בין תרפיית קבלה ומחויבות לטיפול באמנות ונקרא "לדעת שובע".
טיפול בהפרעות אכילה – זרמים והתפתחויות
ההנחיות לטיפול בהפרעות אכילה של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (APA) משנת 2000 קבעה מפרט הכולל שיקום תזונתי, טיפולים פסיכו-סוציאליים וטיפול תרופתי עבור אנורקסיה ובולימיה. וזאת על בסיס הערכה מקיפה של המטופל, מהיבטים של התפתחות פסיכולוגית, בעיות פסיכודינמיות, סגנון קוגניטיבי, פסיכופתולוגיה נלווית ומצב משפחתי. על פי הקווים המנחים שנוסחו לטיפול בהפרעות אכילה לסוגיו השונים (PGED), טיפול קוגניטיבי התנהגותי יהיה הבחירה הראשונה בהיותו הטיפול הפסיכולוגי היחיד המתמקד בעיקר בשינוי התנהגות אכילה ודאגות לא תפקודיות אודות מבנה הגוף והמשקל, וכן מוכח כשיטה יעילה לשינוי אכילה מוגזמת וטיהור. התגברות על צורות שונות של אכילה לא אדפטיבית כרוכה לא רק בשינוי של דפוסי התנהגות אכילה, אלא גם בשינוי קוגניטיבי ותהליכים רגשיים השולטים בדיאטה. תהליכים אלה מחייבים בהכרח התייחסות לפחד ולקונפליקטים של המטופלים סביב עלייה במשקל, הערכה עצמית שלילית, מיקוד יתר במבנה הגוף ובמשקל ואמביוולנטיות לשינוי (Wilson, Agras 2001). הטיפולים הנחקרים ביותר להפרעות אכילה מבוססים על פרוצדורות קוגניטיביות התנהגותיות. הספרות מציעה ש-CBT מבטל אכילה מופרזת וטיהור אצל 50% מהמטופלים ומפחית אותו ברבים אחרים, וכן התנהגויות אכילה לא מסתגלות ודימוי גוף מעוות משתפרים באופן משמעותי. עם זאת, כיוון שמטופלים רבים מראים תגובה לא מלאה לטיפול, נראה כי יש צורך בדרכים נוספות כדי למצוא התערבויות יעילות יותר. היעילות של גישות מבוססות מיינדפולנס, המעודדות קבלה לא שיפוטית של ניסיון, זוכה לתמיכה אמפירית גוברת (Baer, 2005). ווילסון (2004) הציע כי שיטות המבוססות על קבלה לטיפול בהפרעות אכילה ראויות לתשומת לב מוגברת, ולאחרונה הוכנסו מספר התערבויות המשלבות אימון מיינדפולנס והליכים הקשורים לקבלה, חלקם הם התאמות של התערבויות שפותחו בעבר, כמו dbt אשר הותאם לאכילה כפייתית ובולימיה, מודל המורכב מ-20 מפגשים ויושם בפורמטים קבוצתיים ופרטניים. הרציונל לגישה זו מבוסס על מודל ויסות השפעה של אכילה מוגזמת, הקובע שבולמוסי אכילה פועלים להפחתת מצבים רגשיים לא נעימים אצל אנשים שחסרים להם כישורי ויסות אדפטיביים יותר. יישום נוסף שהותאם לטיפול בהפרעות אכילה הוא טיפול קוגניטיבי מבוסס מיינדפולנס (mbct) אשר במקור יועד לדיכאון והורחב להפרעות אכילה מתוך הבנה שאכילה מוגזמת מונעת מרצון לברוח מהמודעות העצמית, והצבת סטנדרטים אישיים גבוהים אשר מובילה למחשבות שליליות ולרגשות לא נעימים, כאשר הסטנדרטים האלה אינם מושגים. מצב פנימי אברסיבי זה מוביל לצמצום תשומת הלב ומפחית עכבות בתחום האכילה. בשנים האחרונות מודלים חדשים הוסיפו עקרונות טיפוליים נוספים כטיפוח wise mind שמושג על ידי תרגול מיינדפולנס: בתוכנית הדרכה למודעות אכילה מבוססת-מיינדפולנס (MB-EAT) (קריסטלר ו-וולבר, 2018), מלמדים תרגול מיינדפולנס, מטפחים אכילה מודעת ומעצימים קבלה עצמית ורווחה רוחנית. תפיסה אינטגרטיבית היא הערך של טיפוח 'חכמה' בכל הנוגע ליצירת קשר חדש ובר-קיימא לאכילה ולאוכל. 'חכמה' מתייחסת לביסוס הקשבה לניסיון והבנה אישיים בצורה גמישה ומלאת תובנה, במקום להקפיד על כללים והנחיות חיצוניות. מספר ניסויים קליניים הכוללים וריאציות של MB-EAT תיעדו שיפור מהותי באופן שבו אנשים מתייחסים לאכילה שלהם, כולל אנשים עם הפרעת זלילה (BED) ובעיות תת-אכילה קליניות. באופן דומה, הפנר ושות' (2002) מצאו שמרכיבים של טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), בשילוב עם טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות ומעורבות משפחתית, היו יעילים בטיפול במתבגרות אנורקטיות. ACT מדגישה קבלה לא שיפוטית של מחשבות ורגשות תוך שינוי התנהגות גלויה כדי לעבוד לקראת כיווני חיים מוערכים. בעוד שטיפול קוגניטיבי התנהגותי מתמקד בניטור ואסטרטגיות ניהול עצמי, טיפול בקבלה ומחויבות שפותח להפרעות אכילה מציע להתמקד בבעיות הליבה בהפרעות אכילה: אסטרטגיות שליטה לא יעילה, הימנעות ממגע עם רגשות או מחשבות שליליות (הימנעות חווייתית). תכנית טיפול ב-ACT מבקשת לערער אסטרטגיות שליטה והימנעות לא יעילות על ידי עזרה למטופל לזהות כיווני חיים מוערכים ולספק לו תמיכה על מנת להשיגם. לפיכך, רגשות ומחשבות אינן מכשולים אלא חלק צפוי מהתנהגות מכוונת מטרה. בדרך זו, מטופלים לומדים לזהות ולהיות נוכחים עם מחשבותיהם ורגשותיהם, ואף לקבל את גופם, בעוד הם מקדמים צעדים לקראת יעדים מוערכים. למעשה, המאמץ של המטופל לשלוט בבלתי נשלט מופנה לתחומי חיים הניתנים לשליטה. תרפיית קבלה ומחויבות ביסודה הינה גישה התנהגותית אשר מתבוננת על הפונקציה של התנהגות בתוך הקשר, ומתוך כך מכוונת לשינוי ומזמינה לעבודה חוויתית (התערבויות ACT רבות הן מטאפוריות, המערבות את הדמיון, וחלקים בלתי מילוליים). בשל כך הרגשתי כי קיים צורך במודל שיטתי המציע כלים לעבודה אשר מתרחשת בכאן ועכשיו ומכוונת להתרחבות התנהגותית ושינוי ההקשר באמצעות חוויה בהווה, מודל "לדעת שובע" נולד מתוך צורך זה.
רקע התנהגותי
אבולוציה התנהגותית מסבירה את ההיגיון העומד מאחורי התנהגויות, ממש באותו אופן שבו תהליכי אבולוציה ביולוגית מביאים להשתנות והתאמה לסביבה. מינים משנים את תכונותיהם, על פי עקרונותיו של דרווין – שונות, ברירה והפצה, בהתאם למה שיאפשר הסתגלות למציאות על מנת לשרוד ולהתרבות. כך פועלת גם אבולוציה התנהגותית, מנגנון החיזוק ההתנהגותי פועל על למידה של התנהגויות שיביאו להישרדות במפגש עם המציאות, גם אם אינן נראות הגיוניות, ככל הנראה מתישהו, בנסיבות חיים מסוימות, היה "הגיון" הישרדותי בהתנהגויות האכילה המעוותות, הרעבה, התקפי אכילה ועוד. כיוון שאבולוציה היא תהליך איטי, התנהגויות עשויות להשתמר גם בזמנים שהן לא נחוצות. מנגנון החיזוק ההתנהגותי מאפשר לשמר ולשכלל התנהגויות שיביאו להישרדותנו. כך גם התנהגות שנראית מזיקה ככל הנראה נלמדה בנסיבות מסוימות ובהקשרים בהם התפקיד שלה היה הכרחי להישרדות ולכן נשתמרה ואף התחזקה. חשוב לומר כי גם שפה ודיבור הם סוג של התנהגות, כפי שטען סקינר והוסיף שזוהי התנהגות שיכולה להתפתח רק בחברה בין קבוצות של בני אדם. את ההתנהגות המילולית הוא הגדיר באופן הבא: זוהי התנהגות של דובר, אשר מחוזקת על ידי שינוי התנהגותו של המאזין. הבנת השפה והדיבור כהתנהגות נלמדת בעלת משמעות פסיכולוגית, היא רעיון העומד בבסיס גישת המסגור היחסי (RFT) שמדברת על תהליכי למידה של מסמנים שפתיים, המתרחשים בקהילה השפתית בה גדלנו. הרעיון של מסגרת יחסית מסביר כיצד שפה אנושית וקוגניציה משנה את התגובות שלנו לעולם ה"אמיתי" שסביבנו במקום לספק הסבר לוגי (Barnes-Holmes, O'Hora et al., 2001). באופן זה ניתן ללמוד, לדוגמה, שהמושג אוכל, רעב או שובע מסמנים משמעויות נוספות מלבד מילה המתארת מזון, יתכן שמסמן שפתי זה נקשר ברעיונות כמו הישרדות או כוח. "רעב" ו"שובע" הופכים להיות בעלי משמעות רחבה יותר מ"רעב" ו"שובע" במובנם המילולי, ומצויים בתוך רשתות מסגור תלויות הקשר ולמידה, כלומר האובייקט המילולי טעון במשמעויות נוספות. התנהגות נלמדת דרך השפה בהתאם להקשרים רחבים יותר, ולכן גוברת על המימדים המציאותיים. למשל, אני יודעת שאני רעבה, אבל השפה הנלמדת דרך הקהילה השפתית בה אני חיה, מספרת לי שאני חייבת להרעיב את עצמי, ועל אף שאוכל עשוי למלא אותי אני אף פעם לא "אדע שובע" כי בתפיסה הנלמדת שלי, משמעות נוספת מצטרפת לאוכל ועשויה למלא אותי יחד איתו, כאשר אני אוכלת. בהתאם לרשתות הללו האדם מפתח התנהגות נשלטת חוק, מונח אשר הוטבע לראשונה על ידי סקינר (1966) ומתאר כי תקדימים מסוימים עשויים לתפקד ככללים או הוראות ולהשפיע על התנהגות אשר הפונקציה שלה במציאות, כפי שלמד תביא להישרדותו. השפה במובן זה גוברת על הביולוגיה, וכך מידע הנקלט באמצעות החושים כרעב ואף סכנת מוות, עובר הטמעה למערכת החוקים הפנימית הקיימת. מחשבות ורגשות יקבלו תפקודי שליטה על ההתנהגות שעלולה להיות נמנעת ובעייתית. האופן בו האדם מקיים אינטראקציה עם מחשבות ורגשות ממלא תפקיד קריטי באופן שבו הוא מתנהג בהמשך, אם הוא יגיב להן מתוך תפיסה של מסגור נוקשה ולא יכול שלא לפעול על פיהן, לעומת התבוננות שלא מחייבת שליטה אשר תאפשר מגוון תגובות ופעולות גמיש. הפרעת אכילה מוסברת על ידי היסטוריה של למידה ביחס לגירויים מסוימים, אשר עשויה להתרחב אחורה בזמן לחוויות סוציאליזציה מוקדמות, ומתוך כך חסרים ברפרטואר ההתנהגותי של מסגור תגובות פרטיות משלהם. לפיכך, ישנה נוקשות פסיכולוגית. כתוצאה מפעולות חוזרות ונשנות של פעולה בתיאום עם תגובות מסוימות, מתבססות צורות בעייתיות של שמירה על הכללים, הבעיה נובעת ממקרים רבים כאלה לאורך החיים או ברגעים ספציפיים וחשובים. המשימה בטיפול היא להקים הקשרים נוספים שמגדילים את ההסתברות למסגור היררכי של תגובות פרטיות מנקודת המבט של ה"אני", ובכך להקל על גמישות פסיכולוגית והתנהגותית (Zettle, Hayes, et al. (2016. הרשת המושגית היא פונקציה של ההיסטוריה ההתנהגותית של המשתתף ביחס לגירויים דומים מבחינה תפקודית בהיסטוריה של אותו משתתף. RFT מספקת הבנה מקיפה של בעיות התנהגותיות כפי שנמצאות במגוון פסיכופתולוגיות (Barnes-Holmes, D., Finn, 2018). ברנס הולמס מתארת שדות המהווים מערך פנימי המורכב ממספר מאפיינים, שדרכו אנו חווים את החוויה שלנו בעולם. מאפייני השדה הם: קוהרנטיות – מתאר את מידת הלכידות של השדה, ככל שהוא קוהרנטי יותר, כל מידע חדש יטמע בתוכו. מורכבות – מתאר את כמות הגירויים שמפעילים את השדה, כמה הוא מעובה. נוקשות – מתאר את יכולת ההשתנות של הרשת על פני הקשרים שונים. דריבציה – מתאר את כמות הנגזרות השונות שנעשו על הרשת הזו ונובעות מהוותק שלה בחיינו. מורכבות - מתאר את כמות הגירויים ה"דבוקים" לתוך הרשת (בארנס-הולמס, ולוצ'יאנו, 2016). ניתן לסכם ולומר שתיאוריה זו מספקת הבנה משמעותית אודות ההשפעה של למידת מושגים שפתיים על חיינו דרך שני רעיונות מרכזיים: קונדנסציה – כלומר מסגור השפה גובר על המימד הביולוגי, וקוהרנטיות – עד כמה רשת המסגור חזקה. מתוך כך, אני מבינה מושגים כמו רעב ואוכל כטעונים במשמעויות מודחקות שמשמעותן גוברת על המימד הביולוגי ובעלי קוהרנטיות חזקה ונוקשה, ומתוך כך נשאף להרחיב את המושגים הללו על מנת ולאפשר השתנות ביכולת "לדעת" שובע, במובן רחב וגמיש יותר ובאופן שעדיין לא מוכר למטופלת כל עוד היא עדיין "לכודה" ברשת המסגור היחסי.
במאמר אתייחס להבנת הפרעת האכילה כתגובה התנהגותית הישרדותית, אשר נלמדה דרך הקהילה השפתית ויצרה רשת מושגית נוקשה. בתהליך הטיפולי נשאף להרחיב ולהגמיש את אותה רשת באמצעות ששת תהליכי הליבה המרכזיים בתרפיית קבלה ומחויבות, שמטרתם פיתוח גמישות פסיכולוגית והתנהגותית. אטען כי השימוש בחומרי אמנות ככלי עוקף שפה מאפשר יצירת רשתות מושגיות חדשות, לא מוכרות, גמישות ומיטיבות, שביכולתן לספק "רעב" ו"לדעת" שובע.
ניסיונות השליטה או "המאבק המיותר"
מאבק אימתני זה נקרא בטיפול בקבלה ומחויבות "המאבק המיותר", ומייצג את הנטייה האנושית לנסות להשיג שליטה במחשבותנו, מתוך הנחה שהמחשבות הן אמת מובהקת שיש לקבלה. השליטה על עולמנו הפנימי מוגבלת, ולעיתים דווקא ניסיונות השליטה העקרים הללו הופכים לבעיה המרכזית (Hayes, Strosahl & Wilson, 2012). הבעיה היא הפתרון! טיפול בקבלה ומחויבות מציע לפנות מקום לחוויה הרגשית מבלי להימנע ממנה ולהילחם בה, כמתואר במטאפורה של סטיבן הייז - "משיכת חבל עם מפלצת". בסרטון נראית תחרות משיכת חבל בין אדם למפלצת מאיימת, כאשר ביניהם פעור בור ענק, ומכאן שהחשש מהפסד בתחרות מאיים מאוד. יחד עם זאת, ככל שהאדם עושה מאמץ למשוך את החבל, כך גם המפלצת עושה מאמץ גדול יותר מצידה. אולם מה אם במקום להשקיע מאמץ רב במשיכת החבל ניתן פשוט לעזוב את המאבק ולהניח את החבל על הקרקע? סביר להניח שהמפלצת לא תעלם, אך המאמץ האדיר שתחרות משיכת החבל גבתה יפסק. אין במטפורה זו בקשה מהמטופל להתחיל לחבב את המפלצת, אשר מייצגת את כל אותן תחושות ורגשות לא נעימים שמלווים את החרדה, אלא הזמנה להפסיק להיאבק בה. הפרעת אכילה כרוכה בניהול מאבק אימתני וכמעט תמידי במחשבות ועיסוק אובססיבי באוכל ובמראה הגוף, במטרה להשיג תחושת שליטה. מאבק תמידי, וכמו במטאפורה המוצגת חסר סיכוי. זהו קרב ענקים בין המחשבות שממסך את המגע עם הכאב והפחד. אי לכך נשאף לטפל בצורך ולא במחשבות שבאות כמענה לצורך לא מסופק, נזהה את הצורך האמיתי מאחורי המחשבות האובססיביות. האמונות הבסיסיות בהפרעות אכילה קשורות ברוב המקרים למרכיבים של תחושת חוסר ערך, חולשה וחוסר יעילות ("אני לא שווה, לא ראויה, חלשה, לא נאהבת"). אמונות הביניים נגזרות מהנחת היסוד בהפרעות אכילה שהערכה עצמית קשורה בשליטה. האמונה הכללית בהפרעת אכילה יכולה להיות ברוח האמירה "אדם צריך להיות בשליטה מלאה כדי שיראה את עצמו בעל ערך". בהתאם לכך, האמונה האישית תהיה "עלי להתאמץ כל העת להיות בשליטה מלאה". המודל הקוגניטיבי התנהגותי המקורי שעל פיו מטפלים בהפרעות אכילה מסתמך על העיוותים הקוגניטיביים האופייניים לאמונות הבסיס ולאמונות הביניים של החולות אשר תואר מעלה. במודל זה ניכרת זיקה בין האמונות הבסיסיות של חוסר ערך, חולשה וחוסר יעילות בקצה האחד, ובין התפתחות של התנהגויות פתולוגיות הקשורות לאכילה ומשקל, בקצה האחר (מרום, צ' ואחרים, 2011). הפרעות אכילה מאופיינות בהרגלי אכילה חריגים עם השפעות מזיקות על בריאות האדם ורווחתו, ועיסוק רב במה, מתי ואיך עליהם לאכול. הם גם מודאגים לעתים קרובות לגבי האופן שבו אכילה ומאמצים נלווים להסדרת האכילה, כגון צום, דילוג על ארוחות, הקאות וכו', משפיעים על צורת גופם ומשקלם. הפעלת שליטה על אכילה היא מאפיין ליבה של ED, אם כי אופן הפעלת השליטה משתנה מתוכניות נוקשות מתי ומה לאכול בצד אחד של הרצף, ועד לרעב בצד השני. כפי שיפורט בהמשך, תפקיד הליבה של רבות מהתנהגויות אלו זהה, אם כי השונות בצורה עצומה (Sturmey, P. (Ed) 2020).
הרפייה מהמאבק
לאור האמור, בטיפול אקט מבוסס אמנות נזמין את המטופלות להתמקד בכאן ועכשיו, בבריאת מציאות חדשה באמצעות מפגש חושי והתנסות מסקרנת עם חומרי יצירה, במקום להתמקד במאבק המתחולל בראשן. קשיבות ונוכחות בהווה היא אחת מששת תהליכי הליבה המרכזיים בטיפול. נטפל בצורך ולא במחשבות שבאות כמענה לצורך לא מסופק, נזהה את הצורך האמיתי מאחורי המחשבות האובססיביות.
"בראשית נמצא החומר בתוהו ובוהו, כאוס. היסודות מצויים באי שקט בינם לבין עצמם ומבקשים בירור, הגדרה וקיום תוך כדי דיאלוג עם הסובב. זהו מצב אפלה – הלא מודע. מהו החומר שעומד לפני? גירי השמן נראים מלוכלכים ודביקים. הנייר מאיים, המטפל לא מוכר, זר, למה הוא מצפה ממני, למה אני מצפה ממנו – אנו באפלה. בשנית מוארת האפלה, עולה הלבנה ומזככת ומבהירה את החלקים השונים. מוארות אפשרויות הטמונות בחומר, בטכניקות, בתפקוד וביכולת המטפל, בציפיות המטופל ובאפשרויות הטמונות במפגש זה... בשלישית פורצים רעמים וברקים מסנוורים ורועשים...נפגשים עם מקורות הכוח, משאירים מאחור ביטויי כעס, שנאה, חסר, קנאה שאין לה תקנה... משתרר השקט שאחרי הסערה המזמין אותנו לצמוח... מתוך תהליך הבירור ולאחר הסערה הכל שקט ומואר באור רך, נותר מה שמתאים. קל יותר לראות ולבחור את הדרך..." (אורבך, גלקין, 1997). אורבך וגלקין (1997) מתארות את תהליך הטיפול באמנות כסוד קסמם של מסתרי תהליך האלכימיה. כבמקסם חוברים חומרים ונולדים תהליכים של הבשלת האישיות תוך טרנספורמציה של החומר, אשר מתורגמת לתהליך נפשי מתפתח ומצוי בתנועה. החומרים, שמבטאים את הקונפליקטים הפנימיים של המטופל, הופכים מרוח לחומר. "חומר - מטאפורה - חומר ומטאפורה בתוך אדם, אוחזים זה בזה בחיבוק שמוליד שוב ושוב כוחות ויכולות של רוח ונפש". היכולת של חומרי היצירה לבטא את חומרי הנפש בהתגלמותו של תוצר מוחשי בעל איכות ממשית, נוכחת ונצחית, היא זו שהופכת את חומרי היצירה לבעלי פוטנציאל "משביע" עבור הנפש. שימוש בחומרי אמנות בתחילת כל מפגש יכול לעזור לאנשים לעבור דרך חוויה חקרנית ופחות מודעת. איכות מיוחדת של ציור בנוכחות אחרים. זמן לבד תוך הימצאות בנוכחות אחרים שמזכירה חוויה ראשונית.
רעב: אוכל – מה הפונקציה שלו?
המזון הוא מקור קיומו של האדם, בסיסי וראשוני. האכילה היא בין הפעולות הראשונות שמבצע הרך הנולד עם הגעתו לעולם, והאמצעי המרכזי באמצעותו הוא מתקשר עם העולם. האוכל מלווה אותו מרגע זה ועד יום מותו, רק כאשר אנו מפסיקים לנשום, איננו תלויים עוד במזון, הכמיהה לאוכל כמוה כסימן חיים. מסיבה זו למזון קשר הדוק לקונפליקטים בין חיים ומוות, חסך מול סיפוק, דחייה מול תשוקה, פחד מול ביטחון, ובכוחו לשמש כאמצעי ל"פתרון" הקונפליקטים הללו. הצורך במזון, התגובה לרעב, הינו הצורך הבסיסי והקדום ביותר שבני אדם חווים. ההתנסויות הראשונות שלנו בהזנה, סיפוק הצורך הביולוגי במזון, מתקשרות עם הצרכים הרגשיים שלנו לטיפול, לאהבה ולהזנה רגשית. בתחילת חיינו, הזנה מייצגת לא רק את סיפוק הצרכים הפיזיולוגיים אלא גם טיפול רגשי וסיפוק הצרכים הרגשיים. אנו יכולים להבין את כל בעיות האכילה כסימן לקושי בזיהוי צרכים ומתן רשות למלא ולספק צרכים אלה. הנחה זו נכונה לגבי שלושת הפרעות האכילה (דנה, מ', לורנס, מ', 1999). האנורקטית מרעיבה את עצמה ובהופכה לעל אנושית שאינה זקוקה לדבר, היא מספרת גם לעצמה שאם אינה זקוקה לאוכל, היא ניצחה את הצורך האנושי ובכך מכחישה את קיומו. היא מתנהגת כאילו היתה יחידה אחת שמספקת את כל צרכיה, כמי שאינה זקוקה לאיש או לדבר שאינו בא מתוכה. המסר שהיא מנסה להעביר לעולם הוא שאין לה צרכים כלל. היא רוצה להאמין שאינה זקוקה ליחסים עם אחרים – רגשיים, מיניים, או אחרים, שהיא אינה זקוקה לדבר מאנשים סביבה, אפילו אוכל. האנורקטית פוחדת מרגשותיה, מצרכיה ומהנזקקות שלה. הבולמית מבטאת דרך העיסוק באוכל את האמביוולנטיות העמוקה שלה כלפי צרכיה. מצד אחד היא חשה צרכים בלתי ניתנים לשליטה, ומצד שני, אין היא מרשה לעצמה לזהותם ולהכיר בהם. האכלנית הכפייתית אוכלת כשאינה רעבה, ובאופן קבוע עסוקה בו זמנית בכמיהתה לאוכל ובשאיפתה להתנגד לו ולעמוד בפני הפיתוי והכמיהה. היא חשה נזקקת וריקה, כאילו היא רוצה נואשות שמשהו בתוכה ימלא אותה. אולם במקום להרשות לעצמה להיות מודעת למהות הצרכים האלה, היא מטביעה את צרכיה, מחניקה אותם, מכסה אותם במזון שהיא אוכלת. היא חשה אשמה מאוד על קיום צרכיה ואין היא מרשה לעצמה לנסות לספקם בצורה ישירה ותואמת. צרכיה הם מקום בושה עבורה (דנה, מ', לורנס, מ', 1999). אל הפרעות האכילה המוכרות הללו, אשר מפורטות במגדיר הפסיכיאטרי ה-DSM אני מוסיפה גם התנהגות אכילה שאני פוגשת לא מעט בקליניקה, ואולי מוכרת יותר בקרב ילדים, אך בהחלט מופיעה גם בקרב נשים צעירות ומבוגרות, והיא אכילה בררנית, נשים אשר אוכלות מזונות מעטים וקבועים, המאופיינים בטעמים בסיסיים, ללא תבלינים, ערבובים או רטבים, ממעטות לאכול בחוץ או לבשל לעצמן, ומרבית תזונתן מבוססת על מזון יבש. אני תופסת נשים אלה כמי שמכחישות מגע עם תשוקה, אינן מודעות לרצונותיהן בתחומים שונים, ואף חרדות ממפגש עם תאוותן. גאנטריפ (1982) טבע את המושג "אהבה שנעשתה רעבה" כתהליך הכחשת הצורך בקשר ובאהבה, הכחשה אשר מתפתחת בתגובה לאמונה המושרשת שאהבה פירושה היבלעות והרס, אמונה שמלווה באימה מפני הזדקקות לקשר. "אהבה שנעשתה רעבה" מייצרת ריקנות פיזית ונפשית, צורך נואש למלא את החלל הריק, תחושת רעב שאינה יודעת גבולות לצד אימה עצומה. התפקיד של המזון בהפרעות האכילה הוא להימנע ממפגש עם צורך, עם תשוקה ועם כאב, להגיע לשליטה מלאה בגוף ובנפש מתוך דחייה והכחשה של צרכים, דחפים ורגשות אנושיים. אי לכך, כמיהות, צרכים ורצונות מנוגדים מבוטאים דרך האכילה. אכילה או הימנעות מאכילה יכולה לכסות על פצע שבפנים וכך לא יורגש כאב. השאיפה להיות בשליטה מוחלטת על צרכים גופניים, ולהתכחש לעצמי הגופני מתוך ניסיון להימנע מהזדקקות או תלות באדם אחר, מתוך פחד מהסיכון שצרכים אלה לא יסופקו. זוהי דרכה של המטופלת להתכחש להזדקקותה הגדולה. "אין צרכים" (טענתה הנחרצת של האנורקסית) מסתירה אמביוולנטיות – למעשה, יש רעב עצום לאכפתיות ולמערכות יחסים, פחד ליפול קורבן, להינטש, להפוך תלותית. במושגים של תרפיית קבלה ומחויבות, נוכל לראות את השימוש באוכל כפונקציה להימנעות רגשית וחווייתית, המחוזק על ידי נוקשות התנהגותית הגנתית, ונשאף למגע עם הכאב הבלתי נמנע, על מנת להביא את המטופלת לחיים ראויים ומשמעותיים על פי בחירתה.
הרעבה עצמית ורזון נחווים כאתגר בשליטה עצמית, ניצחון על חולשה, והתנהגות שתואמת מחויבות מוסרית. בולמוס וטיהור קשורים לעיתים קרובות להפחתה של מצבי רוח שליליים ומצבים סומטיים, כמו גם לעלייה במצבי רוח חיוביים. אכילה מוגזמת עשויה לשרת פונקציית הימנעות. לכן טיפולים אשר לא מאפשרים הימנעות ומקדמים נכונות לחוות אירועים פרטיים אברסיביים עשויים להיות מועילים במיוחד. ההשלכות שנראות כמפעילות את ההשפעה הגדולה ביותר שלהן על שמירה של התנהגות בולמוס וטיהור קשורות להשפעה המיידית שיש להתנהגויות אלה על שינוי תנאים קודמים אברסיביים. מצבי רוח שליליים מוחלשים ומצבי רוח חיוביים בולטים יותר. מספר תיאוריות על אכילה מוגזמת מצאו שזוהי צורה של בריחה מהתנהגות פרטית אברסיבית, כגון: מחשבות ואמונות שליליות הקשורות לחוסר יכולת של האדם לממש סטנדרטים אישיים גבוהים, מצבי רוח ירודים, תחושות סומטיות לא נעימות ועוד. מודלים כאלה מדגישים את תפקידו של מחזק שלילי בשמירה על אכילה מוגזמת, גם מחזקים חיוביים נלווים ממלאים תפקיד שמירה, הם כוללים את נוכחותם של אחרים בהקשר החברתי של אכילה ואת טעם המזון. מחזקים חיוביים נמצאו גם בפעולות טיהור (הקאה יזומה, שימוש במשלשלים וכד') אשר עשוי להיות מלווה בשחרור של אופיאטים אנדוגניים, אשר יכולים להעצים את תחושת האופוריה, כמו כן דווח על עלייה במצבי רוח חיוביים מיד לאחר הטיהור. לדיאטה נוקשה ומוגזמת המלווה בירידה במשקל ישנם מחזקים מושהים. תהליכי חיזוק חיוביים עלולים לכלול חיזוק עצמי או מאחרים לירידה במשקל, לפעילות גופנית או לשליטה עצמית באכילה, וחיזוקים שליליים כהימנעות ממפגש עם מיניות, בגרות ועצמאות (Sturmey, P. (Ed) 2020).
שובע
כפי שצוין, התפקיד של הרעבה, עיסוק אובססיבי במזון או אכילה מוגזמת ופעולות "טיהור" משמשות לעיתים קרובות כבריחה והימנעות מרגשות, מחשבות ותחושות שליליים. לכן, "שובע" כפי שאני תופסת אותו יתאפשר באמצעות טיפולים המכוונים לחוות חוויות רגשיות. עדויות ראשוניות מצביעות על כך שצורה שונה של טיפול dbt (לינהאן, 1993) המטפחת את הפיתוח והשימוש במיומנויות תשומת לב וויסות רגשות כדי להתמודד עם שליליות, מועילה בהפחתת בולמוסים וטיהור. התערבויות המבוססות על קבלה, עשויות לתקף את החוויה הרגשית של המטופל, לקדם הערכה עצמית, ולהפחית את הנטייה להערכה עצמית ביקורתית. כאן אני רוצה להציע שטיפול בקבלה ומחויבות באמצעות אמנויות יכול לשמש באותו אופן כאמצעי לשהות בחוויה רגשית ולקבל "הזנה" בריאה ומווסתת דרך חומרי האמנות, החקירה האמנותית והשליטה על חומרי האמנות והביטוי האישי, ויכולה לסייע גם בצורת הפרעת האכילה של הרעבה ורזון ולא רק בולמוסים וטיהור. בטיפול נשאף לטפח ולהגדיל התנהגות אלטרנטיבית לא מזיקה, התנהגות שיש לה תפקיד דומה, או מייצרות אפקט דומה, כמו התנהגויות המטרה הבעייתיות (התנהגויות האכילה בהפרעות אכילה). אם המטופל ילמד התנהגויות שונות ולא מזיקות המייצרות השלכות דומות, סביר להניח שהתנהגויות אלטרנטיביות אלה ישמשו כתחליף להתנהגויות היעד. לדוגמה, אכילה כדי להקל על רגשות שליליים יכולה להיות מוחלפת בפעילויות נעימות אלטרנטיביות דומות מבחינה תפקודית. שימוש בפעילויות אלו צפויה להישמר לאורך זמן בהתחשב בהשלכות הטבעיות שפעילויות כאלה מספקות.
בהתאם לתפיסתה של לינהאן (1993), לפיה התנהגויות רלוונטיות מבחינה קלינית מייצגות מאמצים לפתור את בעיות החיים, ניתן להתייחס להתנהגות אכילה בעייתית כ"הבעיה", כאשר המשימה העיקרית של הטיפול היא זיהוי ויישום של "פתרונות" חלופיים לבעיות, שהתנהגות הקשורה להפרעת אכילה עשויה לפתור באופן זמני עבור הפרט. בנוסף לפיתוח הבנה מוצקה של איכויות פתרון הבעיות של התנהגות בהפרעות אכילה, גישה כזו תכלול גם לימוד מיומנויות בסיסיות של פתרון בעיות, אשר יסייע להם בזיהוי התנהגויות חלופיות שפחות מזיקות אישית אך בעלות כמה מאותן תכונות תפקודיות מועילות של ההתנהגות הבעייתית (Sturmey, P. (Ed) 2020).
למה אמנות?
"האהבה שלי לחומרים שונים היא כפייתית. היא תאווה קיומית של מפגש-מגע של ידיי בתחושות שונות, משדרות גלים שונים למוחי, אשר חוזר ומשדר לידי גלי כאב של 'חובה לגעת'", אומרת הציירת והפסלת ציונה שמשי (1990).
"היצירה ממלאה אותי תאווה", "היא משהו שבלעדיו אין לי קיום. הייתי יוצרת גם אם כלום לא היה נמכר". אומרת האמנית והאומנית דנה בהרב (2006).
יוצרים רבים מתייחסים ומדברים על חומרי היצירה במונחים של תאווה ורעב, וכמיהה לשובע או סיפוק כתוצאה מהיצירה. חומרי היצירה, הדומים כל כך לחומרי מזון במובנים רבים – הם "מגרים" את חושינו, מזמינים, בעלי צורה, משקל וריח ייחודיים, מרקמים מגוונים ויכולת "לבשל מנות" על ידי חיבור, הרכבה, פירוק, חיתוך, חימום, ערבוב. אך הם שונים ממזון ביכולתם לספק רעב נפשי ובאיכות הממושכת והקבועה שלהם כמתווכים נאמנים בקשר עם העולם. לא עוד "חומר" שמשמר רעב לקשר ע"י הכחשת הצרכים, כי אם "חומר" שמייצר קשר. באמצעות חומרים אפשר להביע רגשות, יש להם נראות, אפשר להגיב אליהם, לתקשר עמם, להביע את עצמנו באמצעותם באופן הייחודי לכל אדם, ומתוך כך לבנות אמון ובטחון ביצירת קשרים מיטיבים תוך מגע תמידי עם רגשותנו ונטילת ה"סיכון" הכרוך בכך. כפי שהוסבר, בהפרעות אכילה המזון משמש כדרך להימנע ממגע עם הרגשות הנלווים לצרכים - החרדה מבדידות, פחד להיבלע בקשר, אכזבה, הרגשת חוסר ערך, פחד מתלות. הכחשת הצרכים והתשוקות מתאפשרת באמצעות שימוש באוכל כחלופה לתחושה. דרך החיבור לחומרים נביא לחיבור מחדש, בעדינות ובזהירות, לתחושות ולרגשות בסביבה בטוחה ובצעדים קטנים. החומר יהווה אוכל אלטרנטיבי המאפשר ליצור זיכרונות וחוויות חדשות בקשר, ותפקידו להוות אובייקט קבוע, יציב ומכיל שנוסך ביטחון, מאפשר תחושת שליטה, ומכאן ביטוי עצמי, גילוי עצמי וטביעת אצבע בעולם. טיפול בקבלה ומחויבות מזמין את המטופלות לפנות מקום לרגש האותנטי הנמצא בבסיס החוויה שלהן בעולם, על מנת לממש בחירה בחיים משמעותיים, גם אם הם כרוכים בכאב. כלומר, לבחור בחיים של חירות לעומת הישרדות. היטיב לתאר זאת ג'יקוב מרטינז (2020) אשר חידש את הההבנה של הציר האופקי במודל המטריקס, שפותח במקור על ידי קווין פולק (2016), כהמשגה גרפית של היחס בין האדם למחשבותיו ורגשותיו והיחס של האדם למעשיו. המטריצה היא דיאגרמה אשר מורכבת משני קוים חוצים – הקו האנכי הוא קו החוויה אשר ממפה את החוויה להיבטים הפנימיים והחיצוניים שלה, היחס בין אדם למחשבותיו, רגשותיו, זיכרונותיו, הוא הרצף בין התנועה שלנו לרגש שלנו. הקו האופקי הוא קו ההתנהגות אשר ממפה את ההבדל בין פעולות שמטרתן להתרחק מחוויה לא רצויה לבין פעולות שמטרתן להתקרב לעבר מה שחשוב. הוא מייצג את היחס בין אדם למעשיו. שני הקווים חייבים לעבוד יחד כדי ליצור הקשר של חיים מוערכים. מרטינז (2020) הסביר את ההתרחקות כצעדים הישרדותיים, התנהגות שהאדם למד לפעול על פיה על מנת לחיות, ואת ההתקרבות כצעדים חיוניים, המוסיפים משמעות לחיים, וקרא לציר האופקי ציר חיוניות – הישרדות. אפשר לתאר זאת כך:
ובהפרעות אכילה:
כפי שניתן לראות, הצד הימני נשאר ריק, אין מגע עם החלקים החיוניים, החיים, האפטטיביים. הפרעות האכילה פועלות בצד השמאלי, בציר ההישרדות. מערכת היחסים של מטופלות הסובלות מהפרעות אכילה עם מזון היא מערכת יחסים קשה ופוגענית, המאופיינת בהישרדות והשגת שליטה בטווח הקצר, אך גובה מחיר כבד. יחד עם זאת, חומרי היצירה הם מרכיב "מזין" ובריא עבור הנפש אשר מאפשר לכונן מערכת יחסים של "מלאות" ו"שובע" ארוכת טווח ככל מזון מזין ובריא, מערכת יחסים המושתתת על תיאבון לחיים, סקרנות, תשוקה ומשמעות בניגוד להישרדות. האוכל והגוף נתפסים הן כמקור האיום והן כאמצעי, שעל ידו מגינה המטופלת על עצמה מפני האיום. השימוש באמנות מאפשר פיתוח ערוץ תקשורת ויצירת מערכת יחסים, אשר שומרת על תחושת עצמי שאינה יכולה להיהרס באמצעות אינטימיות. עבורן, מקור התזונה הזמין לאדם הבריא מתוך קשירות רגשית עם אדם אחר, הוא האיום הגדול ביותר על קיומן. לפיכך הן גוועות ברעב בכל מובני המילה, ובכל זאת אינן מסוגלות לקבל "צלחת של אוכל טוב" כשזו מוצעת להן בהקשר של מערכת יחסים תרפויטית (לוונס, 1999). הפרעת אכילה היא דרך קונקרטית לפעול על הגוף, השימוש בכלים אמנותיים מזמין את המטופלות לסימבוליזציה, אשר עשויה להוות התחלה של דרך להסרת קונפליקט מהגוף ע"י שימוש בהסמלה. בתחילה הייצוג האמנותי המוחשי יוכל לסמל את הקשר של המטופלת למזון, או אפילו להוות תחליף סימבולי למזון, ובהמשך ההסמלה חיונית להתפתחותה של תקשורת בין המטופלת למטפלת ובן המטופלת לחברות הקבוצה. העבודה בחומרים מאפשרת ביטוי אותנטי לכעסים, לדיכאון, למשאלות, ולתשוקות מבלי לחשוש לאבד את הקשר, ומהווה דרך לגשר בין מרכיבים אמביוולנטיים באישיות. היחס של המטופלת לאוכל כמגשר בין העולם הפנימי לחיצוני. באופן זה גם תמונות ודימויים יכולים לתווך בין העולם הפנימי לחיצוני ובין המטפל למטופל, ויכול להוות תחליף מודע לשימוש במזון (johanson and Parkinson, 1999). הפניית הדחף היצרי ליצירה מאפשר לתשוקות, לדחפים ולייצוגים המופנמים של הדמויות המשמעותיות בחיי המטופלת לקבל צורה וביטוי בציורים וביצירות האמנות, ולהביא לחוויה טובה ומתקנת של יכולת, הצלחה וביטוי רגשי, ייחודיות וערך עצמי. חומרי האמנות משמשים כאמצעי הבעה חלופי למזון ולגוף שבהם היא משתמשת ככלי לתקשורת עם העולם ועם עצמה. החומרים מהווים אובייקט בטוח שמאפשר "מילוי", ומהם נולד תוצר המאפשר תקשורת ותיקוף. העבודה בחומרי היצירה כמוה כתהליך עיכול איטי, מבוקר, מותאם. כפי שאפשר לראות במטריקס, הקושי של המטופלת להכיל רגשות קשים, משאיר אותה בציר ההישרדות ודוחף אותה לפעולות אברסיביות כעיסוק מוגבר באכילה ומזון, על מנת להימנע ממגע עם הרגש. ניתן להקביל את התהליך הזה למזון שנכנס לגוף מבלי יכולת לפרק ולעכל אותו. בדומה לעיכול מזון, כדי שיתרחש התהליך, נדרשת הסכמה להכניס את המזון לגוף ולתת לו לשהות שם, לא להיבהל מנוכחותו, כמו שלא נבהלים מנוכחות של רגש קשה. חומרי האמנות מהווים "מזון" קל לעיכול, בקצב מותאם, המאפשר למטופלת לשלוט בתהליך, בכמויות, בגודל, בצורה ובצבע, ואף להגיב אליו באופן אקטיבי. תהליך זה מאפשר למטופלת להיות שותפה פעילה, משמעותית ומשפיעה בקשר עם החומר, ומתוך כך להתנסות בתהליך עיכול מזין ובריא. לא עוד נבלעת או בולעת, תלותית ונזקקת ללא מענה, חומרי האמנות לא יותירו רעב, כי אם קשר בו היא יכולה להביע את עצמה בחופשיות. ובאמצעותו תוכל לייצר שיח פנימי שלילי משתנה לשיח חיובי ע"י הזנה נכונה בחומרים שיש בהם חום אהבה ונחמה לטווח ארוך. רחביה הנאור (2005) מתארת את האמנות כאמצעי טיפולי מאפשר לקבל מזון חלופי ולהשתמש בכלי היצירתי כאמצעי סובלימטיבי ליצירת קשר ותקשורת בדרך בריאה. היצירה חושפת קונפליקטים מרכזיים בקשרי האובייקט של המטופלת, ובכך הם הופכים נגישים וברי עיבוד.
השאיפה התרפויטית הבסיסית היא לאפשר את התפתחותה של תחושת עצמי בטוחה ונפרדת, וכפי ששימוש רע במזון מנסה להסוות את הפאניקה המתעוררת מהלבד והנפרדות, כך השימוש בחומרים מציע מקום בטוח ובעל איכויות של קביעות אובייקט. חומרי היצירה סופגים הכל ולכן תהליך העבודה בחומרים מאפשר עיבוד קונפליקטים פנימיים כמפגש עם רגשות כואבים ושינוי היחס ל"פגמים". הפילוסופיה היפנית וואבי סאבי מציעה שנחווה את העולם על ידי כך שנהיה בו באמת, במקום לשפוט אותו מהצד. שנניח לפעולה כדי לתת מקום לרגישות. שנקדיש זמן כדי לשים לב. העקרונות העומדים ביסוד הוואבי סאבי יכולים ללמד אותנו שיעורי חיים שיאפשרו לנו להרפות מהשאיפה לשלמות ולקבל את עצמנו בדיוק כפי שאנחנו (קמפטון, ב', 2020).
"הסעודה": קבוצה טיפולית - איך זה נראה בפועל?
השולחנות ערוכים, החומרים פרוסים וכלי העבודה מסודרים ומוכנים למגע ידיהן היוצרות של המשתתפות. נתחיל במנות קטנות של חומרי יצירה נשלטים כעפרונות, חומרים מן המוכן ("רדי מייד") ומגזינים. עבודה בחומרים אלה מאפשרת חוויה של שליטה בתוצר וחשיפה מבוקרת. הדרך בה הן התרפיסט והן המטופלת עושים שימוש באובייקט האמנותי היא בעלת חשיבות, מציינת לוונס (1999). תהליך התרפיה באמנות מאפשר לקונפליקטים פנימיים להיות מוטלים על אובייקט חיצוני. אני רואה במטפל כמי שמסייע למטופלת להכיל את הקונפליקטים הללו, ליצור טרנספורמציה באמצעות עבודה יצירתית על פי צרכיה, ולאפשר תהליך זה של עיכול פנימה על פי רצונה. תהליך זה מתרחש בזכות הקשר בין המטפל, המטופל והיצירה. נמשיך בעבודה בחומרים בעלי מאפיינים חושיים דומיננטיים בעלי מרקמים שונים כחימר, נייר זכוכית, חול, בד, ספוג, תוך תשומת לב קשובה לתחושות ורגשות, שתאפשר להתקרקע בהווה אל מול האיום התמידי המצוי במאבק במחשבות הטורדניות. בהמשך נעבוד עם מיכלים שונים בגודלם וצורתם, ונעבור לעבודה אקספרסיבית בחומרים נוזליים, חומרי טבע וחלודה, שדרכם נתחבר לאנושיות ולמציאת פשר בפגימות ובפשטות. על השולחן יוצעו גם שברי זכוכית וקרמיקה, חוטים ומחטים, ושלל אפשרויות לחיבור מחדש. כל חומר מזמין לחוויה חושית אחרת, מחבר לזכרונות, מספר סיפור אישי וקולקטיבי, מחבר לאסוציאציות ודימויים. כל חומר מעורר תחושות ורגשות שונים, נלמד לפנות להם מקום, לתת להן צורה וצבע, לשנות את החוויה של המטופלת כלפי עצמה, להפחית ביקורת ושיפוטיות, להתנסות בהתנהגות חדשה ובחקירת רגשות, תוך אימון בחוויית רגשות ברגע הנוכחי. כאשר עקרונות אלה פוגשים בכלים אמנותיים, אפשר לחוות אותם הלכה למעשה, על ידי עבודה עם חומרי אמנות אקספרסיביים שונים. המיקוד בחוויה חושית ישירה, למשל דרך השימוש בדמיון מודרך ובכלים יצירתיים, מאפשר פיתוח יכולת מנטליזציה גבוהה יותר על ידי הדמיה של תכנים נפשיים פנימיים בצורה מוחשית, תהליך המנטליזציה המפורשת מואט והופך למנוהל. יתרה מכך, הודות לאיכות המגע שקיימת בעבודה עם מגוון חומרי אמנות, חוויות ברגע וביצוע שינויים ביצירות אמנות, מתאפשרת הפנמת חוויות של חום פנימי, בטיחות והרגעה המרכיבות חמלה וחמלה עצמית.
שבריאן (1994) מציעה להמיר את הצורך בביטוי קונקרטי של החוויה הרגשית מעיסוק באוכל לחומרי אמנות, בעצם ההמרה הזו יש התחלה של תנועה לקראת סימבוליזציה. עבודה עם הפרעות אכילה בקבוצת טיפול באמנות מציעה למטופלת גם את השימוש בקבוצה כמו גם בחומרי האמנות שבתוכם ניתן לחקור ולתקשר רגשות וחששות. הטיפול הוא מסע שמתחיל במפגש מחודש עם הילדה הקטנה המופנמת, אותה ילדה כפי שמתארות דנה ולורנס (1999) שצרכיה הוכחשו מאז ומתמיד, אותה ילדה שנושאת כאב מודחק ולא נגיש. הילדה שפוחדת להכיר ברגשותיה הכואבים. נזמין אותה אט אט להתקרב, לקבל את כאבה, להכיר בצרכיה, לחדש באופן הדרגתי את ההיכרות עם הילדה הפגועה והכועסת שבתוכה, מתוך ניסיון לתת מרחב ביטוי לרגשות מודחקים, גם אם הם גורמים לה להיות לעיתים כעוסה, עצובה או נזקקת. מתוך כך נמצא גם את החלקים האחרים בילדה, שהיו חסומים עד כה. שהרי אם אנו חוסמים או מנתקים את עצמנו מהמקום בתוכנו שמלמד על העצב שלנו, אנו חוסמים גם את אותו המקום שממנו אנו יודעים על השמחה, התענוג, ההנאה, המיניות, היצירתיות (דנה, מ', לורנס, מ', 1999). הקבוצה היא מעין הזמנה לסעודה מזינה, שאפשר לשבוע ממנה, מבלי להכחיש את ההשתוקקות והתאווה, מתוך הקשר הנוצר בין הייצוגים האמנותיים של כל משתתפת באופן שבו היא בוחרת לגלות את עצמה ולהציג את עצמה, ובתוך סביבה בטוחה, מתווכת ויציבה. סביבה שמאפשרת מחד לתת מקום לרגשות הקשים, להכיל ולעכל אותם, וכן מתוך מפגש עם היצירתיות, לגלות את הייחודיות והמשמעות האישית. מבנה הקבוצה והאופי המתמשך של התצוגה האמנותית, מציעה לחברותיה המשכיות ומרחב אמין ונוכח שאליו יוכלו לחזור בבטחה.
אמביוולנטיות
לכולן יש ספקות ופחדים כאשר הן מחליטות לחקור היבטים של עצמן שהיו חבויים תמיד. האמביוולנטיות היא חלק מהפרעת האכילה אשר מאופיינת בנטייה העמוקה לאחוז בו זמנית ברצונות וצרכים מנוגדים מתוך חרדה גדולה, ולכן האמביוולנטיות מובנת. הקונפליקט המובנה בין כמיהה לקשר, בין השאיפה להתמזג לבין הפחד להיבלע, בין תלות לחרדת נטישה, בין פחד אימתני מהתקרבות ופגיעה, מקבל מקום בקבוצה הטיפולית מתוך מטרה למצוא את הקצב והדרך הנכונה לכל אחת ואחת. קבוצת טיפול באמנות מאפשרת לחקור את המתחים הללו בתיווכה של האמנות המציעה ביטוי סובלימטיבי לקונפליקטים ומציעה הגנה. מבנה הקבוצה הכולל עבודה פרטנית במרחב האישי לצד עבודה קבוצתית במליאה, מאפשר גם הוא מרחב בטוח ומזמין. עבודה אמנותית בחומרי יצירה משפיעה על פעולה של המערכת הפרא סימפתטית הגופנית אשר תפקידה להביא לרגיעה ולהפיג חרדה, באמצעותה המוח עובר ממצב דריכות למצב בטוח.
סיכום
הפרעות אכילה נחשבות למורכבות לטיפול, ובדרך כלל מומלץ טיפול רב מערכתי הכולל מענים שונים. אני מדגישה את חשיבות השימוש בחומרי אמנות כפונקציה "משביעה": ממלאה, מתקפת ומאפשרת גילוי עצמי משמעותי וחיובי. זאת מתאפשר באמצעות החיבור בין תרפיית קבלה ומחויבות, אשר מזמינה למפגש חווייתי בלתי אמצעי עם רגשות מכל סוג, מפגש שמוביל להתרחבות התנהגותית לעבר התנהגויות חיוניות לעומת התנהגויות אברסיביות הישרדותיות, לבין האיכות הייחודית של חומרי אמנות – דמיונם לחומרי מזון, נוכחותם העמידה והמתקפת, אפשרויות הביטוי והגילוי העצמי והיכולת להתחבר באמצעותם לתחושות וחוויות נעימות בעלות איכות "ממלאה" ובטוחה. אני מאמינה שחיבור זה מוליד קבלה של "שובע" במובן הנפשי מתוך הרחבה של הגמישות הפסיכולוגית, השדות וההקשרים החדשים שנוצרים.
נספח: עקרונות טיפול אקט אשר באים לידי ביטוי בטיפול
קשיבות ונוכחות בהווה דרך חומרי אמנות.
מפגש חווייתי עם רגשות בניגוד להימנעות מהם.
חמלה מתוך היכולת של חומרי האמנות להכיל קושי וכאב, ומתוך חיבור לאנושיות משותפת.
מפגש עם חלקי עצמי – אני כיוצרת, אני כחלק מקבוצה, אני כמתבוננת.
ערכים ומשמעות – חקירה וגילוי יצירתי של ערכים ומשמעות בחיים.
מקורות
אורבך וגלקין. (2005) רוח החומר: טיפול באמנות מהלכים והתנסויות, כרך ג. סדרת ספרי אורנים.
ברהב, ד'. (2006). "אבנים מתעתעות". הארץ, תרבות.
דנה, מ', לורנס, מ'. (1999). נשים אוכלות את עצמן – על אנורקסיה, בולימיה ואכילה כפייתית. מודן הוצאה לאור.
לוונס, מ'. (1999). הפרעות אכילה ושליטה בגוף – טיפול באמצעות תרפיה באמנות. הוצאת ספרים "אח" בע"מ.
מרום, צ' גלבוע שכטמן, א', מור, נ', מאיירס, י. (2011) טיפול קוגניטיבי התנהגותי במבוגרים – עקרונות טיפוליים. עמ' 175-197.
קמפטון, ב'. (2020). וואבי סאבי – החוכמה היפנית: למצוא שמחה בדברים הקטנים. תכלת הוצאה לאור.
רחביה הנאור, ד'. 2005. ברזונה גברה על כולם. בתוך: בשפה אחרת. תרפיה באמנות – סיפורי טיפול. מודן הוצאה לאור.
שמשי, צ' (1990)."אין 'אמת של חומר'". משקפיים, (11), 47-46.
Baer, R. A., Fischer, S., & Huss, D. B. (2005). Mindfulness-based cognitive therapy applied to binge eating: A case study. Cognitive and Behavioral Practice, 12(3), 351-358.
Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., Hussey, I., & Luciano. C. (2016). Relational Frame Theory: Finding its Historical and Intellectual Roots and Reflecting Upon its Future Development. In R. D. Zettle, S. C.
Barnes-Holmes, D., O’Hora, D., Roche, B., Hayes, S. C., Bissett, R. T., & Lyddy, F. (2001). Understanding and verbal regulation. In S. C. Hayes, D. Barnes-Holmes, & B. Roche (Eds.), Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. New York (pp. 103-117), New York, NY: Plenum
Barnes-Holmes, D., Finn, M., McEnteggart, C., & Barnes-Holmes, Y. (2018). Derived stimulus relations and their role in a behavior-analytic account of human language and cognition. Perspectives on Behavior Science, 41, 155-173.
Guntrip, H. Y. (2018). Personality structure and human interaction: The developing synthesis of psychodynamic theory. Routledge.
Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd ed.). New York, NY: Guilford.
Hayes, D. Barnes-Holmes, & A. Biglan (Eds), The Wiley handbook of contextual behavioral science (pp. 115-128), West Sussex, UK: Wiley-Blackwel.
Heffner, M., Sperry, J., Eifert, G. H., & Detweiler, M. (2002). Acceptance and commitment therapy in the treatment of an adolescent female with anorexia nervosa: A case example. Cognitive and behavioral practice, 9(3), 232-236.
Johnson, K., & Parkinson, S. (1999). There’s no Point Raging on Your Own: Using Art Therapy in Groups for People with Eating Disorders. Group Analysis, 32(1), 87–96.
Kristeller, J. L., & Jordan, K. D. (2018). Mindful eating: Connecting with the wise self, the spiritual self. Frontiers in Psychology, 9, 1271.
Kowalczykowa, Janina. 1961. “Choroba głodowa w obozie koncentracyjnym w Oświęcimiu.” Przegląd Lekarski—Oświęcim. 58–60.
Linehan, M.M.(1993). cognitive-behavioraltratment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
Polivy, J., Zeitlin, S. B., Herman, C. P., & Beal A. L. (1994). Food restriction and binge eating: A study of former POW. Journal of Abnormal Psychology, 103, 409– 411.
Polk, K. L., Schoendorff, B., Webster, M., & Olaz, F. O. (2016). The essential guide to the ACT Matrix: A step-by-step approach to using the ACT Matrix model in clinical practice. New Harbinger Publications.
Schaverien, J. (1994) `The Picture as Transitional Object in the Treatment of Anorexia', ch. 3 in D. Doktor (ed.) Arts Therapies and Clients with Eating Disorders: Fragile Board. London: Jessica Kingsley.
Sindler, A. J., Wellman, N. S., & Stier, O. B. (2004). Holocaust survivors report long-term effects on attitudes toward food. Journal of Nutrition Education and Behavior, 36, 189–200.
Skinner BF (1966). An operant analysis of problem solving. In B Kleinmuntz (Ed.) Problem solving: Research, method and theory (pp. 133-171). New York: John Wiley & Sons.
Strandskov, S. W., Ghaderi, A., Andersson, H., Parmskog, N., Hjort, E., Wärn, A. S., ... & Andersson, G. (2017). Effects of tailored and ACT-influenced internet-based CBT for eating disorders and the relation between knowledge acquisition and outcome: a randomized controlled trial. Behavior therapy, 48(5), 624-637.
Sturmey, P. (Ed.). (2020). Functional analysis in clinical treatment (2nd ed.). Elsevier Academic Press. Chapter 18: Eating Disorders, pp 379-402.
TreeGenes. https://www.treegenes.nl/en [Accessed June 05, 2022]
Van Beurden Cahn, M. J., & Barth, J. D. What can be learned from Holocaust survivors’ adaptation to hunger and the long-term effects of anorexia/bulimia on the cardiovascular system. 19–21 September 2022, Kraków, Poland, 116-135.
Wilson, G. T., & Agras, W. S. (2001). Practice guidelines for eating disorders. Behavior Therapy, 32(2), 219-234.
Wilson, G. T. (2004). Acceptance and Change in the Treatment of Eating Disorders: The Evolution of Manual-Based Cognitive-Behavioral Therapy.
Yehuda, Rachel, Martin H. Teicher, Jonathan R. Seckl, et al. 2007. “Parental Posttraumatic Stress Disorder as a Vulnerability Factor for Low Cortisol Trait in Offspring of Holocaust Survivors.” Archives of General Psychiatry. 64(9): 1040–1048. doi:10.1001/archpsyc.64.9.1040
Zettle, R. D., Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Biglan, A. (2016). The Wiley Handbook of Contextual Behavioral Science. pg 254-273.
Zohar, A. H., Giladi, L., & Givati, T. (2007). Holocaust exposure and disordered eating: a study of multi‐generational transmission. European Eating Disorders Review: The Professional Journal of the Eating Disorders Association, 15(1), 50-57.
