"אלמנות אילמת": זוגיות בצל ירידה קוגניטיבית, דמנציה ומוות

"אלמנות אילמת": זוגיות בצל ירידה קוגניטיבית, דמנציה ומוות

אלכסנדר מנביץ¹

המאמר מבוסס על פרק שפורסם בספר Topics in Neurocognition (Manevich, 2024)².

מבוא

תוחלת החיים באוכלוסייה נמצאת במגמת עלייה, ובהתאם לכך, מזה שנים נרשמת גם עלייה בשכיחות המחלות הכרוניות ומסכנות החיים. דמנציה – ובעיקר זו הנגרמת כתוצאה ממחלת האלצהיימר – נחשבת לאחת המחלות הקשות, המכאיבות וההרסניות ביותר בבגרות המאוחרת ובזיקנה. דמנציה (Major Neurocognitive Disorder) היא שם כולל לספקטרום של תסמונות המאופיינות בהפרעות קוגניטיביות חמורות בעלות מגוון אטיולוגיות ומופעים קליניים שונים. מדובר בתסמונת פרוגרסיבית המתאפיינת בליקויים תפקודיים וקוגניטיביים, וכן בשינויים אישיותיים, רגשיים והתנהגותיים [1]. דמנציה משפיעה באופן עמוק על המתמודדים עימה, על קרוביהם ועל החברה בכללותה.

מחלת הדמנציה כונתה בידי חוקרים מסוימים "פנדמיה חרישית" [3], ולא בכדי: מומחים אפידמיולוגיים מעריכים כי מספר המתמודדים עם דמנציה צפוי לטפס מ-57.4 מיליון מקרים שאובחנו ברחבי העולם בשנת 2019 ל-152.8 מיליון מקרים בשנת 2050 [2]. העלייה הדרמטית בשכיחות ובשיעור היארעות התסמונת צפויה להוסיף לעומס על המערכת הציבורית ובפרט על מערכות הבריאות; אך לא פחות מכך, היא צפויה להכביד על רשתות התמיכה הבלתי-פורמליות של החולים – לרוב בני זוג וילדים מבוגרים – אשר מספקות את מרבית הטיפול היום-יומי הנדרש עבור המתמודדים עימה [4].

טיפול (caregiving) בבן משפחה החי עם ירידה קוגניטיבית הוא מסע הכרוך בהתמודדות עם אתגרים ואובדנים רבים, ואף במשא החוויה של "מוות פסיכולוגי" של אחר משמעותי בעודו בחיים. חוויה זו עשויה להשפיע לרעה על איכות החיים ועל הבריאות הנפשית של דמות המטפל העיקרי [5]. במשך שנים רבות, הספרות התמקדה באופן כמעט בלבדי בחקר הדְחק (stress) והעוֹל (burden) הקשורים בתפקיד המטפל העיקרי, אך הזניחה במידה רבה את חקר מלוא ההיבטים של תגובות היגון (grief) בקרב בני המשפחה המטפלים [6].

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

בטרם מותו הצפוי של אחר משמעותי החולה בדמנציה, בני המשפחה המטפלים נוטים לחוות יגון (dementia grief), המוגדר כתגובה הרגשית והגופנית לאובדנים המאפיינים את המחלה. תגובת היגון נגרמת בשל: (1) חוסר סנכרון בין "מותו הפסיכולוגי" של החולה עם מותו הפיזי; (2) מהלכה הממושך והעמום של המחלה; (3) הפגיעה בתקשורת של החולה עם בני המשפחה; ו-(4) שינויים באיכות מערכות היחסים ובתפקידים המשפחתיים, כולל פגיעה חמורה בחופש של דמות המטפל [7]. אף שביטויו של היגון במצבים אלה עשויים להשתנות מתרבות לתרבות, הוא נחשב לתופעה אוניברסלית.

כיום הולכת וגוברת ההכרה בכך שתגובות יגון ניכרות אצל בני המשפחה כבר לצד השינויים הראשוניים בזיכרון ובחשיבה של האדם שחי עם ירידה קוגניטיבית, ומתגברות עם ההחמרה במצבו [ראו למשל: e.g., 8-11]. עם זאת, ההבנה באשר להשפעות המחלה על בני המשפחה לאחר מות החולה עדיין דלה למדי [12]. על אף הראיות האמפיריות המספקות תימוכין לכך שבני המשפחה המטפלים עשויים לחוות את אירוע המוות כהקלה [13], עולה הרושם כי הטיפול בקרוב המתמודד עם ירידה קוגניטיבית עשוי להיות בעל השלכות ארוכות-טווח הנמשכות זמן רב מעבר לשנת האבל הראשונה [14]. יתרה מכך, הספרות העדכנית מצביעה על כך שיגון בטרם מותו הצפוי של אחר משמעותי נמצא כגורם סיכון לתחושות קשות של דיכאון, עול וקשיי הסתגלות העשויים להידרש בהתערבות מקצועית הן לפני מות החולה והן אחריו [15, 16]. כך לדוגמא, סקירה שיטתית שנערכה לאחרונה דיווחה על מחקרים שהראו כי 17% מבני המשפחה המטפלים באנשים הסובלים מדמנציה ענו לקריטריונים של הפרעת יגון ממושך (Prolonged Grief Disorder [PGD]) לפני המוות, וכי 6-26% ענו לקריטריונים של PGD לאחר המוות [17].

למרות ההתקדמות המחקרית בנושא זה, מחקרי עבר סבלו ממגבלות רבות, כגון: היעדר קבוצות ביקורת; היעדר גיוון תרבותי, אתני ומגדרי המייצג את האוכלוסייה נאמנה; הסתמכות על חקירה איכותנית ושימוש בכלים שאינם מהימנים ומתוקפים דיים; מיעוט מחקרים שנערכו במהלך תקופת השכול; ונקיטת גישה א-תיאורטית [18]. המחקר המוצג במאמר זה שם לעצמו למטרה, בין היתר, להתמודד עם הסוגיות הללו. הוא תוכנן בשאיפה לספק מענה למגבלות מתודולוגיות של מחקרי עבר [e.g., 43-45], באמצעות שימוש בכלים מהימנים ומתוקפים, וכן בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא חוותה אובדן. יתר על כן, למיטב הידיעה, הממצאים מספקים תיקוף ראשון של הנושא הנחקר בקרב קהל משתתפים ישראלי.

מעבר להיבט המתודולוגי, המחקר המוצג במאמר הנוכחי מבקש לספק מענה ללקונה משמעותית בספרות הקיימת: מרבית המחקרים שנערכו עד כה בהקשר של ירידה קוגניטיבית התמקדו בתפקודם של בני המשפחה (דיכאון, חרדה, עול וכן הלאה), ולא התייחסו מספיק לממד הבין-אישי ולאופן שבו המחלה השפיעה על ייצוגי הזיכרונות, המחשבות והרגשות שלהם כלפי האחר המשמעותי. זהו פער בעייתי שכן היגון לא מתייחס רק לתפקוד לאחר האובדן, אלא גם לאופן הארגון מחדש של מערכת היחסים עם האדם היקר שאבד ושל החיים בלעדיו. המאמר הנוכחי יוצא מנקודת הנחה כי הפגיעה בקשרים ובמערכת ההתקשרות היא מהות החוויה בתהליך עיבוד האובדן ובשכול [19], והמחקר המוצג בו שאף לגשר על הפער בנושא בספרות המקצועית.

לשם כך, המאמר הנוכחי מתבסס על שתי גישות תיאורטיות ומחקריות: תיאוריית ההתקשרות והמודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה. תיאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי [20] מדגישה את החשיבות של מערכות היחסים בתהליך ההתפתחות ובתפקודו החברתי והרגשי של הפרט לאורך מעגל החיים. סגנון ההתקשרות של הפרט עשוי לתרום באופן משמעותי להסתגלות הרגשית לאורך תהליך האבל על אובדן אחר משמעותי. כך למשל, הספרות מראה כי בעלי התקשרות שאינה בטוחה החווים אובדן עשויים להיות בסיכון גבוה יותר לקשיי התמודדות, וכן להתמודד עם נגישות מוגבלת יותר למקורות תמיכה חברתית [21]. עבור רבים, תהליך ההתמודדות עם ירידה קוגניטיבית של אחר משמעותי כרוך בחוויה של אובדן, בפרידה מדמות ההתקשרות ובתחושות של חוסר ביטחון, ותיאוריית ההתקשרות נוגעת לכל אחד מההיבטים הללו של החוויה. ברם, נדיר למדי למצוא בספרות התייחסות לתהליכים שאותם עוברים בני המשפחה המטפלים באהוב החי עם ירידה קוגניטיבית מתוך תיאוריית ההתקשרות [22].

המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (Two-Track Model of Dementia Grief; TTM-DG [6]) מבוסס על המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול (Two Track Model of Loss and Bereavement [19, 23, 24]). התרומה של המודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול לגיבוש התערבויות קליניות במצבי משבר הקשורים באובדן בין-אישי זוכה לתמיכה אמפירית מרשימה מזה למעלה מארבעה עשורים [e.g., 25-27]. המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (ראו איור 1) הוא פיתוח של המודל המקורי, המיישמו במצבי אובדן הקשורים בטיפול באהוב המתמודד עם דמנציה. ככזה, גם הוא משלב בין שני מסלולים – התפקוד הביו-פסיכו-חברתי (מסלול 1) והקשר הרגשי עם האהוב המתמודד עם דמנציה ומערכת היחסים עימו (מסלול 2). המסלול הראשון מתמקד בהשפעת האובדן על חיי היום-יום ברמת התפקוד הכללי, כגון דיכאון, חרדה או פגיעה בתפקוד החברתי והתעסוקתי, וקשור בתגובה לדחק, טראומה ושינויי חיים הכרוכים בתפקיד המטפל העיקרי. המסלול השני מתמקד במאפייני הקשר הרגשי המתמשך עם אהוב המתמודד עם דמנציה ובמערכת היחסים עימו, המתבטאת למשל בכמיהה וגעגועים, בעיסוק יתר או הימנעות, בקונפליקט וכן הלאה. ההתערבות במסלול השני כוללת עיבוד של "סיפור האובדן" ושילובו בנרטיב האישי שהתערער.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

איור 1: המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (Two-Track Model of Dementia Grief)

המחקר המוצג במאמר ביקש אפוא להעמיק את ההבנה סביב התהליכים הרגשיים הכרוכים בטיפול באדם קרוב המתמודד עם ירידה קוגניטיבית, דרך הפריזמה של תיאוריית ההתקשרות והמודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה. העמקת ההבנה בנושא נועדה לסייע בקידום שיטות הערכה והתערבות מבוססות-ראיות לשיפור איכות חייהם של אנשים המטפלים באהוב החי עם ירידה קוגניטיבית.

המחקר נערך בין השנים 2018-2021 בשיתוף פעולה בין המחלקה לפסיכולוגיה קלינית-מדעית באוניברסיטת חיפה למכון לנוירולוגיה קוגניטיבית בקרייה הרפואית רמב"ם, כמו גם מוסדות וארגונים גריאטריים נוספים ברחבי הארץ (את פירוט המוסדות ניתן לראות בפסקת ה"תודות" בתחתית המאמר).³ במטרה לבחון את השערות המחקר תוכנן מערך רוחבי (cross-sectional design) שכלל 122 משתתפים ומשתתפות (גיל ממוצע = 72.77) מקרב ארבע קבוצות שוות גודל, שנבדלו ביניהן בשלבי התקדמות המחלה של בן הזוג: בני ובנות זוג של אנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית, בני ובנות זוג של אנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית מתקדמת, אלמנים ואלמנות ששכלו בן או בת זוג שסבל מירידה קוגניטיבית וקבוצת ביקורת של בני זוג שלא חוו אובדן (להרחבה על מאפייני המדגם, אנא ראו: [18]).

המשתתפים התבקשו להשיב על סוללת שאלוני דיווח-עצמי, אשר נבחרו בהתאם לגורמי המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה. המשתנים הבלתי-תלויים כללו משתני רקע (מגדר, מערכת תמיכה חברתית, מצב סוציו-אקונומי, השכלה ואמונה דתית), תסמינים נוירו-פסיכיאטריים של החולה ועול אובייקטיבי הכרוך בתפקיד המטפל (שביחד מהווים את המעמסה על בן הזוג המטפל) וכן מאפייני אישיות פסיכולוגיים (תחושת הקוהרנטיות של העצמי וסגנון ההתקשרות). המשתנים התלויים נבחרו גם הם בהתאם לשני המסלולים של המודל: התפקוד הביו-פסיכו-חברתי של בן הזוג המטפל (מסלול 1) והקשר הרגשי ומערכת היחסים של המטפל עם בן הזוג המתמודד עם דמנציה (מסלול 2).⁴

שלבי התקדמות המחלה וחומרת הירידה הקוגניטיבית

במחקר נבחן הקשר בין שלבי התקדמות המחלה של בן הזוג החולה לבין תפקודו הביו-פסיכו-חברתי של בן הזוג המטפל (מסלול 1) ומאפייני הקשר הזוגי עם החולה (מסלול 2). בהתאם להשערות, נמצא כי תגובות פסיכולוגיות המאפיינות התמודדות עם אובדנים ניכרות כבר בשלבים הראשוניים של השינויים בתפקודי החשיבה והזיכרון של האחר המשמעותי בשל ירידה קוגניטיבית. תגובות אלו מתבטאות הן במצוקה תפקודית בקרב בני הזוג הבריאים והן בשינויים לרעה ברמת מערכת היחסים עם בן הזוג הסובל מירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית. יתר על כן, בהתאם להשערות, מהממצאים עלה כי שלבים מתקדמים של ירידה קוגניטיבית קשורים בהחמרה נוספת במצבם הרגשי והתפקודי של בני הזוג הבריאים, כמו גם בהרעה נוספת בטיב הקשר עם בן הזוג (כגון ירידה בסיפוק ממערכת היחסים, ריחוק סימבולי, רמות מוגבהות של קונפליקט, עיסוק רב יותר בנקודת שבר ביחסים, וכן הלאה).

ממצאים אלה תומכים בממצאי מחקרים קודמים, שתיעדו את הקשר בין התקדמות המחלה לבין ההשלכות האברסיביות על מצבם הרגשי של בני המשפחה המטפלים [e.g., 8-11, 41, 42]. תרומתו הייחודית של המחקר הנוכחי מתבטאת בראש ובראשונה בהפניית זרקור אל התהליכים המתרחשים ברמת מערכת היחסים עם בן הזוג המתמודד עם המחלה (מסלול 2).

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

הממצאים תואמים לידע המחקרי על מהלכה הדגנרטיבי של המחלה, אשר דורש מבני המשפחה של המתמודד עימה להסתגל למציאות המשתנה באופן תדיר, כמו גם לשאת את הרגשות הקשים הנלווים להכרה באובדנים שהתרחשו מבלי לשוב [39, 3]. כותרת מאמרם של סייקס והול [40] ממחישה הלכה למעשה את החוויה המורכבת שעימה נדרשים בני המשפחה להתמודד: "Every time I see him he’s the worst he’s ever been and the best he’ll ever be".

ממצאי המחקר הנוגעים לקבוצת האלמנים הצביעו על תמונה מורכבת, שכן נמצא שעבור בני הזוג השכולים, למותו של בן זוג שסבל מירידה קוגניטיבית יש השלכות מורכבות ואף מנוגדות במידה מסוימת: מחד גיסא, במחקר הנוכחי נצפתה ירידה ברמת קשיי התפקוד הביו-פסיכו-חברתי הכולל בהשוואה לשלבים המתקדמים של המחלה, שייתכן ונבעה מההקלה במידת עול המשימות הקשורות בתפקיד המטפל העיקרי, שזוהתה במחקרים קודמים [47]. מאידך גיסא, נמצא שרמות הדיכאון בקרב האלמנים אינן שוככות לאורך הזמן, אלא נהפוך הוא – נותרות גבוהות למדי, וזאת בדומה לממצאים של מחקרים קודמים שלא זיהו הבדל בין רמת המצוקה של בני המשפחה בטרם האובדן הפיזי של החולה ולאחריו [46]. את התגובה הדיכאונית המתמשכת שנצפתה בקרב המדגם הנוכחי אפשר לפרש כקשורה גם באובדן תפקיד דמות המטפל העיקרי – תפקיד שסיפק תחושות ערך, קומפטנטיות ומשמעות לבני הזוג בזמן שבו המטופל היה עדיין בחיים [48]. לפי השערה זאת, אירוע המוות גרם לכך שעולמם החיצוני והפנימי של האלמנים והאלמנות "נעשה דל וריק" [49], הן בשל אובדן בן הזוג והן בשל אובדן זהות "המטפל העיקרי".

בנוסף, במרבית המדדים הקשורים במערכת היחסים (מסלול 2), קבוצת האלמנים נמצאה דומה יותר לקבוצת הביקורת מאשר לקבוצות בני הזוג של הסובלים מירידה קוגניטיבית (למעט במדדי רמות קונפליקט מוגבהות וירידה במידת הסיפוק ממערכת היחסים). כפי שניתן להתרשם, הממצאים תומכים בראיות ממחקרי עבר לפיהן שני המסלולים במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול הם אמנם בעלי יחסי-גומלין, אך לא בהכרח זהים [19].

הממצאים ביחס למאפייני הקשר של קבוצת האלמנים עם בן הזוג המת מרמזים על כך שהמוות איפשר להם להתאבל מחדש, לערוך רה-אורגניזציה של מערכת היחסים המופנמת ולשלב טוב יותר את 'סיפור המחלה' בנרטיב החיים שהתערער. אפשר לשער כי עבור אלו המתמודדים עם בן זוג הסובל מירידה קוגניטיבית הזמן כמו עוצר מלכת, ותהליכי עיבוד האובדן העמום (ambiguous loss) והאבל נוטים לקפוא [51], כך שהמציאות הקשה בצל המחלה מקשה על העיבוד הרגשי והמנטלי של האובדן במהלך התרחשותו. גם מהלך המחלה רווי הטלטלות והשינויים באישיותו של האחר המשמעותי מקשה על השגת יציבות בייצוגים הפנימיים שלו. לעומת זאת, דווקא אירוע המוות ה"פורמלי" מאפשר לבני הזוג השכולים להיפרד, לסגור מעגלים, להביא את מערכת היחסים לאיזון באופן מיטיב ואינטגרטיבי יותר [6] , ובכך לאפשר מעין "קביעות אובייקט רגשית" [50].

משתני הרקע: מגדר, מערכת תמיכה חברתית, מצב סוציו-אקונומי, השכלה ואמונה דתית

עוד נבדק במחקר הקשר בין משתני הרקע של בני ובנות הזוג הבריאים – מגדר, מערכת תמיכה חברתית, מצב סוציו-אקונומי, השכלה ואמונה דתית – לבין מדדי התפקוד הכללי שלהם (מסלול 1) ומערכת היחסים עם בן הזוג (מסלול 2) בקרב כלל המדגם.

לגבי המגדר, בניגוד להשערה שלפיה נשים ידווחו על קשיים רבים יותר על פני שני המסלולים (בהסתמך על מחקרי עבר [e.g., 10, 52]), כמעט ולא נמצאו הבדלים מגדריים ברמת כלל המדגם. עם זאת, ניתוחי המשך שהתמקדו בהבדלים מגדריים ברמת הקבוצות הספציפיות במחקר מצאו כי בשלביה ההתחלתיים של המחלה וההתמודדות עם הירידה הקוגניטיבית של בן הזוג נשים כן דיווחו על קשיים רבים יותר בתהליך ההסתגלות למציאות המחלה בהשוואה לגברים. הממצאים הנוכחיים מרמזים על כך שעם התקדמות המחלה, הפערים המגדריים בסגנון ההתמודדות נוטים להיטשטש ולצטמצם.

לגבי מידת התמיכה החברתית, קיומה של מערכת תמיכה חברתית (רגשית, מעשית וכן הלאה) נמצאה בהתאם להשערות כגורם חוסן בפני מצוקה תפקודית (מסלול 1), ובמידה פחותה גם בפני קשיים ברמת מערכת היחסים (מסלול 2). ממצא זה עולה בקנה אחד עם ההנחה כי מערכת תמיכה חברתית היא משאב בעל ערך רב עבור בני אדם בכלל, ובתהליך ההסתגלות לאובדן כתוצאה ממוות בפרט, וכי היעדרה עשוי לעכב או לקדם את עיבוד האבל [53]. מיעוט של תמיכה חברתית עשוי להיות קשור לרכיבים הייחודיים המאפיינים את האבל על אדם בעודו בחיים כתוצאה מירידה קוגניטיבית, שעשויים להוביל לכך שאובדן זה לא יזכה להכרה ולגיטימציה חברתית. ואמנם, "יגון משולל זכויות" (disenfranchised grief) מתועד בספרות המדעית כגורם סיכון מובהק לקשיי הסתגלות לאובדן [48].

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

הממצאים ביחס לתרומתה של תמיכה חברתית עולים בקנה אחד גם עם מחקרי עבר שסיפקו תימוכין לקשר בין תמיכה חברתית לבין ההתמודדות עם אובדן בן זוג בכלל [54], ובשל ירידה קוגניטיבית בפרט [e.g., 55, 56]. לנושא זה חשיבות גבוהה במיוחד לאור העדויות המחקריות הקושרות בין עלייה בגיל לעלייה בתחושת הבדידות [57], אשר מנבאת תסמינים דיכאוניים בקרב אזרחים ותיקים [58].

לגבי מצב סוציו-אקונומי והשכלה – רמות גבוהות של המשתנים הללו נמצאו בהתאם להשערות כגורמי חוסן בפני מצוקה ביו-פסיכו-חברתית (מסלול 1). ממצאים אלו מתיישבים עם ממצאי מחקרים קודמים, שהמליצו להביא בחשבון את המצב הכלכלי ואת ההשכלה בעת גיבוש ההערכה הקלינית במקרים של הסתגלות לאובדן [19]. לדוגמא, מחקר פרוספקטיבי שליווה בני משפחה של אנשים הסובלים מגידול סרטני ממאיר מצא כי רמות השכלה נמוכות ניבאו קשיי התמודדות רבים יותר לאחר מות החולה [59]. מחקר אורך נוסף, שמדד את רמות הדיכאון בקרב בני משפחה של אנשים החיים עם אלצהיימר לפני האובדן הפיזי ושנה וחצי לאחריו, מצא כי הכנסה נמוכה ניבאה רמות גבוהות יותר של דיכאון בתוך תקופת השכול [47]. במחקר נוסף, רמת השכלה נמוכה של בני משפחה של אנשים החיים עם דמנציה זוהתה כגורם סיכון מרכזי ליגון בטרם מותו הצפוי של האחר המשמעותי [60].

עם זאת, בשונה מההשערות, רמות גבוהות של מצב סוציו-אקונומי והשכלה לא נמצאו כגורמי חוסן בפני קשיים ברמת מערכת היחסים הזוגית וייצוגיה המופנמים (מסלול 2). כמילות השיר של להקת החיפושיות "Can’t buy me love", מהממצאים עולה אפוא כי אף שמשאבים כלכליים והשכלה עשויים אמנם לשמש כגורם חוסן בפני כאב פיזי ופסיכולוגי, אך אין ביכולתם להוות תחליף לקשר, התקשרות ויחסי אהבה [61], ובכך תרומתו הייחודית של המחקר.

לבסוף, לגבי אמונה דתית, בשונה מההשערות שניבאו כי אמונה תהווה גורם חוסן ברמת המדגם הכללי, נמצא כי בעלי אמונה דתית דיווחו דווקא על קשיים תפקודיים רבים יותר. ניתוחי המשך שהתמקדו בתפקיד האמונה הדתית ברמת הקבוצות הספציפיות מצאו שתרומתה של רמת האמונה הדתית לרווחתו הנפשית והזוגית של הפרט משתנה כתלות בסיטואציה עימה הוא מתמודד, ושהיא מזוהה כגורם סיכון בקרב בני זוג של אנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית. מנגד, נראה כי בהיעדר גורם דחק בין-אישי מן הסוג הנידון (כלומר בקרב קבוצת הביקורת), בעלי אמונה דתית אכן מדווחים על רמות נמוכות יותר של דיכאון בהשוואה לאלו המגדירים עצמם כחילוניים, וניתן להסיק כי האמונה מהווה עבורם גורם מגן בפני קשיים רגשיים.

בניסיון לפרש את הממצאים לגבי תרומת האמונה הדתית, ניתן לשער כי נסיבות מציאות החיים הייחודיות בצל ירידה קוגניטיבית (כגון מהלכה הממושך של המחלה, ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות הנלוות וכן הלאה) תפקדו כגורם דחק קיצוני אשר ערער את מסגרות המשמעות והאמונה של בן הזוג המטפל, ולכן היוו גורם סיכון לקשיי הסתגלות. ואמנם, אירוע טראומטי, ובין היתר אובדן של אחר משמעותי, עשוי לגרום לשבר ברצף חוויית "העצמי", ובכך לערער את עולמו הממשי והרוחני של הפרט [62]. לאור זאת, אחד התהליכים המרכזיים בהסתגלות לאובדן הוא הבניה הדרגתית של משמעות חדשה לחיים בלעדי האהוב. על אף שהשתייכות למסגרת ואמונה דתית תועדו לא פעם כקשורה לבריאות נפשית ופיזית משופרת [13], הן אינן מבטיחות תגובה מסתגלת לאובדן, שכן אובדן עשוי להשפיע על האופן שבו האדם רואה את העולם, על ערכיו ועל השקפותיו הדתיות [19]. אי לכך, מסגרת הערכים והאמונות של המתאבל אינה תמיד בעלת השפעה מקדמת בתהליך עיבוד האובדן, ולעיתים השפעתה אף מעכבת [63]. הסבר נוסף יכול להיות קשור לכך שתהליך עיבוד האובדן והאבל בשל ירידה קוגניטיבית חסר את ההבניה שניתנת לאנשים המשתייכים למסגרת דתית באובדנים כתוצאה ממוות, הכוללת מסגרות תמיכה קהילתיות, מערכת אמונות, טקסים ונורמות התנהגותיות.

משתני המעמסה: חומרת התסמינים הנוירו-פסיכיאטריים ועול הטיפול

עוד כיוון שנבדק במחקר הוא הקשר בין משתני המעמסה האובייקטיביים הקשורים בדרישות הטיפול בבן הזוג למדדי התפקוד הכללי (מסלול 1) ולמערכת היחסים עם בן הזוג (מסלול 2) בקרב כלל המדגם. המעמסה מושפעת מתסמינים התנהגותיים ונפשיים קשים ושונים אשר עשויים להופיע עם ההידרדרות במצבו הקוגניטיבי של החולה, כגון תוקפנות, אי שקט ומחשבות שווא פרנואידליות. בנוסף, היא מושפעת ממשימות המצטברות לעול אובייקטיבי של הטיפול בחולה, כגון הלבשה, רחצה, בישול, הזנה, תשלום חשבונות, קניות וכן הלאה.

באופן העולה בקנה אחד עם ההשערות, רמות גבוהות של תסמינים התנהגותיים ונפשיים של החולה נמצאו במחקר הנוכחי קשורות הן במצוקה תפקודית רבה יותר (מסלול 1) והן בהרעה בטיב הקשר עם בן הזוג (מסלול 2). הממצאים ביחס למסלול 1 משחזרים ממצאי עבר [60] ביחס לקשר בין הפרעות ההתנהגות של החולה לקשיי התפקוד הביו-פסיכו-חברתי של בן הזוג הבריא. ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות דווחו בספרות המקצועית כאחד מגורמי המצוקה המרכזיים שעימם בני המשפחה המטפלים נדרשים להתמודד בצל המחלה [64].

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

ממצאי המחקר הנוכחי מרחיבים את היריעה, ומצביעים כאמור גם על השלכות ההפרעות הנוירו-פסיכיאטריות על מערכת היחסים הממשית עם בן הזוג החי עם ירידה קוגניטיבית ועל ייצוגיה המופנמים (מסלול 2). בניסיון לפרש את הממצאים, ניתן להיעזר בהמשגה פסיכודינאמית אשר מציעה להבין את התסמינים הנפשיים וההתנהגותיים המלווים את הירידה הקוגניטיבית כמנגנוני הגנה המופעלים ביתר שאת אל מול התפרקות העצמי, בתהליך ששיאו באובדן היכולת לתקשורת מילולית ורגרסיה לדרכי תקשורת של 'הזדהות השלכתית' [65].⁵ המשגה מסוג זה עשויה לתרום להבנה של התהליכים הפסיכולוגיים המקבילים שעשויים להתרחש בקרב בני הזוג לאורך תהליך ההידרדרות הקוגניטיבית של האחר המשמעותי.

בנוסף לכך, בהתאם להשערות, רמות עול אובייקטיבי גבוהות יותר כתוצאה מתפקיד המטפל העיקרי נמצאו קשורות הן במצוקה רבה יותר (מסלול 1) והן בהחמרה בטיב הקשר עם בן הזוג (מסלול 2). ממצאים אלו עקביים עם התיעוד הנרחב בספרות המקצועית באשר להשלכות השליליות של רמת העול וההקרבה האישית כתוצאה מתפקיד המטפל על מצבם התפקודי והנפשי של בני המשפחה [47, 66, 67]. לפיכך, המחקר הנוכחי מחזק את התשתית האמפירית הקיימת בנושא השלכות העול על המצוקה הנפשית והידלדלות כוחות האגו של אנשים שבני הזוג שלהם חיים עם ירידה קוגניטיבית (מסלול 1).

בהקשר של רמות העול, תרומת ממצאי המחקר הנוכחי מתבטאת בהפניית הזרקור אל הקשר בין רמות העול לשינויים החלים ברמת מערכת היחסים (מסלול 2). בניסיון לפרש את הממצאים ניתן לאמץ את מושג הפרנטיפיקציה (parentification) הלקוח מתיאוריות של מערכות משפחתיות. מושג זה מתאר טשטוש גבולות בין הורים לילדים ומילוי תפקיד הורי על ידי הילד – שלו השלכות פוטנציאליות ארוכות טווח על התפתחותו הנפשית והחברתית של הפרט [68]. בדומה, גם במקרים של הטיפול היום-יומי באנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית על ידי בני זוג [4] ישנו טשטוש גבולות ומילוי של תפקיד הורי. על חוויית הפרנטיפיקציה בהקשר של זוגיות בצל ירידה קוגניטיבית ניתן להתרשם ממילותיה של אלמנה בת 82 ששכלה את בעלה לאחר התמודדותו עם מחלת האלצהיימר: "בגיל שבעים ומשהו נולד לי תינוק".

בהמשך לכך, בהשראת מושגים פסיכואנליטיים ניתן לומר שבני הזוג של אנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית הופכים אט-אט למעין הורים עבור תינוק חסר אונים בתהליך התפתחות "רטרוגני", בעל כיווניות ההפוכה לזו שתיאר ויניקוט במושג "מושקעות אימהית ראשונית" [69]. מושג זה מתאר את החוויה הייחודית של האם בשלבי החיים המוקדמים של התינוק, שבהם היא משהה את סיפוק צרכיה ואת הסובייקטיביות שלה ומושקעת במלואה בסיפוק צרכיו, במעין "אובדן העצמי בתוך האחר". אולם במקרה של טיפול בבן זוג הסובל מירידה קוגניטיבית מתרחש תהליך רגרסיבי: ממצב של שני סובייקטים המקיימים יחסי-גומלין – לקשר סימביוטי המתאפיין בביטול עצמי ואובדן זהות של בן הזוג המטפל, עד כדי "התאיינות" (incorporation). עול כבד זה עשוי כמובן לתרום למצוקה פסיכולוגית הולכת וגוברת, כפי שעלה מהממצאים שתוארו לעיל.

משתנים פסיכולוגיים: תחושת קוהרנטיות וסגנון ההתקשרות

במחקר נבחן גם הקשר בין גורמים אישיותיים שנמצאו בעבר כתורמים לחוסן הנפשי, ובפרט תחושת הקוהרנטיות של העצמי וסגנון ההתקשרות, לבין מדדי התפקוד הכללי (מסלול 1) ובמערכת היחסים עם בן הזוג (מסלול 2). בהתאם להשערות, תחושת קוהרנטיות גבוהה נמצאה כגורם חוסן משמעותי הן ביחס לקיומה של סימפטומטולוגיה תפקודית (מסלול 1) והן ביחס לקשיים ברמת מערכת היחסים (מסלול 2). ממצאים אלה עולים בקנה אחד עם ממצאי עבר שהסיקו כי תחושת הקוהרנטיות היא משאב פסיכולוגי יקר-ערך אשר עשוי לסייע בתהליך ההתמודדות עם משברי חיים ואובדן בין-אישי, כגון אובדן בן זוג כתוצאה ממוות [75] והתמודדות עם בן זוג החי עם ירידה קוגניטיבית [77, 76]. כך למשל, נמצא כי בני זוג מבוגרים של אנשים הסובלים מירידה קוגניטיבית שהיו בעלי רמות גבוהות יותר של תחושת קוהרנטיות דיווחו על רמות עול ודיכאון נמוכות יותר [77].

בנוסף, בהתאם להשערות, נמצא כי רמות נמוכות של הימנעות בהתקשרות, ואף יותר מכך רמות נמוכות של חרדה בהתקשרות, מהוות גורם מגן משמעותי בכל הנוגע הן לסימפטומטולוגיה התפקודית (מסלול 1) והן לקשיים ברמת מערכת היחסים עם בן הזוג (מסלול 2). בעלי התקשרות בטוחה דיווחו על קשיים תפקודיים ובין-אישיים מעטים יותר (קשיים דו-מסלוליים) בהשוואה לבעלי סגנונות התקשרות לא-בטוחה (טרודה, נמנעת וחששנית), כאשר בעלי התקשרות חששנית נטו לדווח על מצוקה רבה יותר בצל האובדן.

ממצאים אלו משתלבים עם התיעוד העשיר בספרות המקצועית באשר להשפעת איכות תבנית ההתקשרות על תפישת העצמי והאחר של הפרט, יחסיו הבין-אישיים ותפקודו הרגשי לאורך מעגל החיים [e.g., 70]. מחקרים רבים הראו כי לאנשים בעלי התקשרות בטוחה יש דימוי חיובי יותר של העצמי והאחר וכי הם כשירים יותר לקיים מערכות יחסים משמעותיות עם מידה של אוטונומיה. אנשים בעלי התקשרות חששנית מתאפיינים בדימוי שלילי יותר של העצמי והאחר, וכי תפיסתם העצמית כבלתי ראויים להערכה ולאהבה מובילה לנסיגה חברתית [70]. בהקשר של התמודדות עם אובדן של אחר משמעותי בכלל [71], וכתוצאה מירידה קוגניטיבית בפרט, מחקרי עבר מצאו כי סגנון ההתקשרות עשוי לתרום תרומה משמעותית לקידום ההסתגלות [72], וכי התקשרות בטוחה נמצאה כקשורה בשלוֹמוּת (well-being) של המטפל העיקרי וכמקדמת את היכולת לספק תמיכה וטיפול באחרים [73].

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

עוד נבדקה במחקר ההשפעה הממתנת של סגנון ההתקשרות על הקשר בין חומרת הירידה הקוגניטיבית למדדי התפקוד הכללי (מסלול 1) ולמערכת היחסים עם בן הזוג (מסלול 2). מהממצאים עלה שהתקשרות בטוחה מהווה גורם חוסן בפני תגובה דיכאונית בקרב בני הזוג של הסובלים מירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית ובקרב האלמנים, אך לא עבור בני הזוג של הסובלים מירידה קוגניטיבית מתקדמת [78]. למעשה, נמצא שבני הזוג של הסובלים מירידה קוגניטיבית מתקדמת, כולל אלה שהינם בעלי התקשרות בטוחה, דיווחו על הרמות הגבוהות ביותר של דיכאון וקשיי תפקוד ביו-פסיכו-חברתי. עוד עולה מהממצאים כי בקרב אלמנים ששכלו בן זוג שחי עם ירידה קוגניטיבית, התקשרות בטוחה כן משמשת כגורם חוסן בפני דיכאון. לא נמצאה עדות להשפעה הממתנת של סגנון ההתקשרות על הקשר בין שלבי המחלה למדדי המסלול השני במודל.

ניתן אפוא להסיק כי בצל הרכיבים הטראומטיים והכרוניים הקשורים בטיפול בבן זוג החי עם ירידה קוגניטיבית, התקשרות בטוחה אינה אפקטיבית עוד כגורם מגן, וכי יעילות ההגנה הפסיכולוגית שמספק סגנון ההתקשרות עשויה לכרוע תחת כובד המשא של דרישות המציאות, עד כדי התמוטטות. בהשאלה ממושגיו השגורים של וילפרד ביון [79], ניתן לומר כי ה"מכל" הנפשי של בני הזוג של אנשים החיים עם ירידה קוגניטיבית מתקדמת "עלה על גדותיו" ואינו עוד בעל קיבולת מספקת להכיל את ה"מוכל". עם זאת, נראה כי פטירת בן הזוג כמו "מכיילת מחדש" (recalibrates) את האפקטיביות של מערכת ההתקשרות כגורם מגן.

מרבית המחקרים עד כה התמקדו בהשפעת ההתקשרות על ההתמודדות עם אובדן אחר משמעותי כתוצאה ממוות, כגון ההשפעה הממתנת של ההתקשרות על הקשר בין התמודדות עם מוות אלים לבין תסמינים פיזיים ונפשיים [80], ההשפעה הממתנת של ההתקשרות על הקשר בין יגון לבין צמיחה בתר-חבלתית [81], וכן הלאה. עולה הרושם שבטרם עריכת המחקר הנוכחי היה רק מחקר אחד שבדק השפעה ממתנת זו באובדנים שאינם כתוצאה ממוות [82]. מחקר זה מצא כי באובדנים כתוצאה ממוות, הימנעות בהתקשרות הייתה קשורה בהקלת סימפטומטולוגיה של יגון. מנגד, באובדנים שאינם כתוצאה ממוות, חרדה בהתקשרות הייתה קשורה למצוקה רבה יותר של בני המשפחה המטפלים באחר משמעותי הסובל מהפרעות מתמשכות בהכרה (prolonged disorders of consciousness). מחקר קודם זה התמקד בבני משפחה שאהובם סובל ממצב וגיטטיבי מתמשך או מפעילות הכרתית מינימלית – מצבים שמטבעם הם לרוב סטאטיים, ואינם מאפשרים אינטראקציה בין-אישית עם האהוב. לעומת זאת, במצבים של ירידה קוגניטיבית פרוגרסיבית, שבהם מתמקד המחקר הנוכחי, מדובר במהלך מתמשך שבו האחר המשמעותי מידרדר לנגד עיני סובביו, ועשוי לכלול גם הפרעות התנהגות חמורות. אי לכך, לשם העמקת ההבנה ביחס להשפעות של סוג הירידה הקוגניטיבית, מהלכה, כמו גם איכות וכמות המידע הבין-אישי הנקלט מהחולה על תהליכי היגון וההסתגלות של בני המשפחה המטפלים [3], מומלץ כי מחקרי המשך יערכו השוואות בין אנשים שיקיריהם סובלים מתסמונות שונות הכרוכות בירידה קוגניטיבית (כגון, פגיעת ראש חבלתית, דמנציה, תרדמת וכן הלאה).

מודל סטטיסטי להבנת תהליכי היגון

לבסוף, המחקר המוצג במאמר זה איפשר לגבש מודל ניתוח נתיבים שיסייע בהעמקת הבנת תהליכי היגון וההתמודדות שעוברים בני ובנות הזוג הבריאים על בסיס המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה ([TTM-DG, 6]). דגם המחקר הניב שישה משתנים: (א) הפרעות ההתנהגות של בן הזוג; (ב) עול אובייקטיבי; (ג) תמיכה חברתית; (ד) בריאות גופנית; (ה) ציר החרדה בהתקשרות; ו-(ו) קשיים בשני המסלולים של המודל, כלומר הן ברמת התפקוד הביו-פסיכו-חברתי והן ברמת מערכת היחסים הזוגית.

נמצא כי חומרת הפרעות ההתנהגות של בן הזוג החולה ניבאה את רמת העול, אשר בתורה ניבאה קשיים דו-מסלוליים. בנוסף לכך, נמצא כי היקף התמיכה החברתית מיתן את הקשר בין חומרת הפרעות ההתנהגות לרמת העול, וכן כי רמת בריאותו הגופנית של בן הזוג הבריא ורמת החרדה בהתקשרות שלו מיתנו את הקשר בין רמת העול לבין רמת היגון לפי שני המסלולים של המודל (ראו איור 2).

המודל שגובש במחקר הנוכחי הושווה למודלים חלופיים, ונמצא כבעל כח ההסבר המיטיבי, הן מבחינת המובהקות והן מבחינת מדדי טיב ההתאמה. היות ומדובר במחקר התיקוף הראשון של המודל, מומלץ כי מחקרי המשך יתבססו על מדגמי משתתפים גדולים יותר, אשר יאפשרו לכלול מספר רב יותר של משתנים והשערות, ובכך יתרמו לשיפור כח ההסבר שלו.

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

איור 2: מודל סטטיסטי על בסיס המודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (הודפס באישור מ [83])

מגבלות המחקר והצעות למחקרי המשך

למחקר הנוכחי עשויות להיות מספר מגבלות פוטנציאליות שיש לקחת בחשבון. ראשית, לאור מגבלות גודל המדגם יש להתייחס לממצאים כראשוניים. כמו כן, מדובר במדגם נוחות שאינו הסתברותי, ולפיכך ייתכן ואינו מייצג את האוכלוסיה נאמנה ובכך מגביל את יכולת הסקת המסקנות לכלל האוכלוסיה הנחקרת. מערך המחקר הנוכחי הינו מתאמי, ושולל את האפשרות להסקת סיבתיות בין המשתנים. יתר על כן, קבוצת האלמנים כללה ברובה נשים, דבר המגביל את הליך הסקת המסקנות לגברים ששכלו בת זוג שסבלה מירידה קוגניטיבית. לבסוף, שימוש בשאלוני דיווח עצמי אינו מאפשר להוציא מכלל אפשרות את התערבותם האפשרית של גורמים שונים, כגון רצייה חברתית ודפוסי אישיות שונים.

בהתאם לכך, לשם הרחבת הידע התיאורטי והקליני בנושא הנידון, מומלץ כי מחקרי המשך ינקטו בצעדים הבאים: גיוס מדגם משתתפים גדול יותר לחיזוק תוקף הממצאים והכללתם; יישום שיטות דגימה הסתברותיות לשם שיפור יכולת הסקת המסקנות לכלל האוכלוסיה; תכנון מערך מחקר פרוספקטיבי לשם הסקת סיבתיות בכל הנוגע לשלבי המחלה השונים; ושילוב כלים בעלי תוקף אובייקטיבי גבוה כגון ראיונות קליניים מובנים ו/או מדדים פיזיולוגיים, וזאת בנוסף לשאלוני דיווח-עצמי.

סיכום והמלצות

המחקר הנוכחי נועד להעמיק את ההבנה סביב תהליכי עיבוד האבל והאובדן הכרוכים בטיפול בבן זוג שחי עם ירידה קוגניטיבית, דרך הפריזמה של תיאוריית ההתקשרות והמודל הדו-מסלולי ליגון בדמנציה (TTM-DG). המודל הדו-מסלולי מדגיש לא רק את הפגיעה בתפקוד הביו-פסיכו-סוציאלי (מסלול 1), אלא גם את הקשר הרגשי עם האהוב המתמודד עם דמנציה (מסלול 2). נקודת המבט הדו-מסלולית עומדת מאחורי תרומתו המרכזית של המחקר הנוכחי, אשר בשונה ממרבית העבודות בספרות הקיימת ביקש לחקור את מלוא ההיבטים של תגובות היגון בקרב בני המשפחה המטפלים: לא רק את תגובות הדְחק והעוֹל הקשורים בתפקיד המטפל העיקרי, אלא גם את השינויים במערכת היחסים הממשית והמופנמת עם החולה בדמנציה.

לצד הצגת ממצאי המחקר המרכזיים הנוגעים לקשר בין שלבי התקדמות המחלה, משתני הרקע, המעמסה ומשתנים פסיכולוגיים לבין תגובת היגון הדו-מסלולית של בן המשפחה המטפל, במאמר זה הוצג גם מודל סטטיסטי המבוסס על משתני המחקר. מודל ה-TTM-DG, אשר ממצאי המחקר הנוכחי תמכו בו, עשוי לשמש כ"מפה וירטואלית" שתסייע בהליך ההערכה הקלינית במטרה לזהות את המשאבים והקשיים בקרב לקוחות שיקיריהם מתמודדים עם ירידה קוגניטיבית. בהתאם להערכה יכול המטפל לגבש את ההבנה האם, היכן וכיצד עליו למקד את התערבותו, וכן להפנות לגורמים טיפוליים נוספים. כך למשל, מהמודל עולה כי חשוב במיוחד שבתהליך ההערכה ייאסף מידע הקשור לבריאות הגופנית של בן הזוג הבריא, לסגנון ההתקשרות האופייני לו ולמידת התמיכה החברתית שלה הוא זוכה.

ממצאי המחקר הצביעו על הקשר בין רמות העול והיגון של בן הזוג הבריא לבין מצבו הרפואי של בן הזוג המתמודד עם ירידה קוגניטיבית (שלבי המחלה וחומרת הפרעות ההתנהגות). בניסיון לתת סיוע לאדם החי עם ירידה קוגניטיבית, תחילה יש לפנות לגורמים המוסמכים לשם הערכה תפקודית ומנטאלית, במטרה להתוות את הטיפול הביו-רפואי הנדרש עבורו. יש בנמצא מגוון טיפולים פרמקולוגיים המיועדים לסייע עם הרכיבים הקוגניטיביים, הנפשיים וההתנהגותיים של המחלה. בכל הנוגע לטיפול שאינו-תרופתי, ניתן להמליץ להיעזר בטיפול פסיכולוגי הכולל טכניקות ייעודיות שפותחו לסיוע עבור חולי הדמנציה, כגון טיפול בהיזכרות (reminiscence therapy), תיקוף (validation therapy), טיפול מבוסס מציאות (reality-orientation therapy) וכן הלאה. כמו כן, אפשרי להסתייע בהתערבויות נוספות, כגון טיפול על ידי מוזיקה, אור, ריח (ארומתרפיה), ועיסויים לשיפור איכות חייו של החולה [84]. בנוסף, קיימות אפשרויות לריפוי בעיסוק וטיפול באמצעות בעלי חיים. מן הראוי לציין כי שמירה על שגרת פעילות קבועה ככל הניתן של החולה, תזונה ופעילות גופנית פשוטה (כגון, צעידה והתעמלות) הן בעלות ערך רב. כנקודה אחרונה, אך בעלת חשיבות גבוהה ביותר, יש לדאוג להתאמת סביבת החולה. קרי, דאגה לטמפרטורה נוחה בחדר, תאורה הולמת, ריהוט, התאמת ביגוד (למשל, נעל סקוטץ' במקום שרוכים, רוכסן כתחליף לכפתורים), הפחתת גרייה חושית (כדוגמת רעשים), סיפוק לחצן מצוקה, תליית פתקים שיסייעו בהתמצאות במרחב (למשל, על ארונות ומגירות המטבח), וכן הלאה. בנוסף, מומלץ לנקוט אמצעי זהירות ולהקפיד הקפדה יתרה על סביבה מוגנת, כגון, שימת לב לריצוף פגום, רצפה חלקה, כבלים חשופים, ועוד.

המחקר הנוכחי תרם גם להבהרת הקשר בין רמות העול האובייקטיבי על בן הזוג המטפל שנובע ממשימות הטיפול היום יומי בחולה לבין השינויים החלים במערכת היחסים של החולה ובן הזוג המטפל (מסלול 2), וחיזק ממצאים קודמים לגבי הקשר בין רמת העול לבין לבין המצוקה התפקודית של בן הזוג המטפל (מסלול 1). כדי להקל על העול, חשוב שהגורמים המטפלים יסייעו לבן הזוג המטפל לנצל את הזכויות הרפואיות, הכלכליות והמשפטיות שמגיעות לו. כחלק מכך, חשוב שההתערבות תכלול ליווי שלו בבדיקת האפשרות לקבל סיוע מהמדינה, לדוגמה סיוע בהעסקת מטפל סיעודי. בבוא העת, מומלץ ללוות את בן המשפחה המטפל בהתלבטות המורכבת ביחס לאפשרות המעבר למוסד סיעודי, ולעודד אותו להתייעץ עם הגורמים הרלוונטיים.

במודל הסטטיסטי שהוצע כחלק מהמחקר, נמצא כי רמת בריאותו הגופנית של בן הזוג המטפל מיתנה את הקשר בין רמת העול לבין רמת היגון בשני המסלולים של המודל. לאור זאת, חשוב מאוד לעודד את בן המשפחה המטפל שלא לוותר על השקעה בפעילויות פנאי, כמו גם על שמירה על בריאותו הגופנית. בנוסף לכך, מידת התמיכה החברתית נמצאה במחקר כגורם חוסן בפני מצוקה תפקודית (מסלול 1) ובפני קשיים ברמת מערכת היחסים (מסלול 2). קבוצות תמיכה, פרונטליות או אינטרנטיות, לבני משפחה המתמודדים עם אתגרים דומים, עשויות לתת מענה רגשי, מעשי ואינפורמטיבי לחלק מצרכיו של בן המשפחה המטפל.⁶

המודל הדו-מסלולי, שקיבל חיזוק בממצאי מחקר זה, מסייע למטפלים להתייחס בצורה טובה יותר לאובדנים הקשורים במערכת היחסים בין בן המשפחה המטפל לחולה. חשוב לסייע לבן המשפחה המטפל להכיר באובדנים הרבים שהתרחשו ושעתידים עוד לבוא, כמו גם לשאת חוסר בהירות ולקבל רגשות כואבים ומחשבות קשות. יש להדגיש כי מדובר בתגובה נורמאלית למצב הלא-נורמאלי אליו נקלעו כל המעורבים בדבר. מכאן משתמע, בין היתר, כי יש לסייע לבן המשפחה המטפל לעבור תהליך אבל (mourning). גם העמקת ההבנה סביב המחלה והשלכותיה, באמצעות פסיכו-אדיוקציה, עשויה לתרום להבהרת העמימות, ובכך לקדם התמודדות מסתגלת.

יתר על כן, שיפור הקשר הגלוי בין בן המשפחה המטפל והמטופל עשוי לסייע בהפחתת הסטרס והעול הקשורים בטיפול. אי לכך, ההמלצה המרכזית לגורמים המטפלים היא לעודד את בן המשפחה לנקוט גישה אמפתית כלפי החולה, כלומר להשתדל להקשיב, להרגיש ולראות את המציאות דרך עיניו. מציאות סובייקטיבית זאת היא פעמים רבות חסרת היגיון, מאיימת ומעוררת חרדה, והכרה בה יכולה לסייע למאמציו של בן המשפחה המטפל להימנע מעימותים, ולפרוק תסכול וכעס על החולה. אנשי הטיפול אשר עובדים עם בן המשפחה המתמודד עם התנהגות קשה של החולה יכולים לסייע לו לזכור כי החולה אינו עושה זאת בכוונה, אלא פועל מתוך חוסר אונים משווע לאור מציאות שמאבדת אט אט ממשמעותה. בשלביה המוקדמים של המחלה אנשי הטיפול יכולים לעודד את בן המשפחה לקיים עם החולה שיח רגשי ומעשי סביב העתיד לבוא, תוך התייחסות להנחיות מקדימות לטיפול בשלב סוף החיים, פרידה, פתרון קונפליקטים וסגירת מעגלים. עם התקדמות המחלה, לשם שיפור התקשורת בין בן המשפחה המטפל לחולה, אפשר לכוון את בן המשפחה לאמץ דיבור אטי, בהיר ובעל טון מעורר ביטחון ונועם, ולהקפיד על שמירת קשר עין רציף, וכאשר החולה מפגין אי-שקט, לנסח שאלות קונקרטיות של "כן" ו"לא" שימנעו תחושת בלבול והצפה. אפשר לעודד את בן המשפחה לשמור על הומור ולהשתתף עם החולה בהיזכרות נוסטלגית בעבר, על ידי סיפור סיפורים או עיון משותף באלבומי תמונות.

לבסוף, ממצאי המחקר המחקר הראו כי התקשרות בטוחה מהווה גורם חוסן הן מפני קשיים תפקודיים והן מפני קשיים בין-אישיים, במיוחד בקרב בני הזוג של הסובלים מירידה קוגניטיבית קלה עד בינונית ובקרב אלמנים. מכאן עולה ההמלצה לשלב התערבויות המבוססות על תובנות מתיאוריית ההתקשרות [74] לשם עיבוד האבל והאובדן של האחר המשמעותי כתוצאה מירידה קוגניטיבית. המלצה זאת מחדשת על הספרות הקיימת, אשר מרבית ההתערבויות המדווחות בה נקטו גישה קוגניטיבית-התנהגותית וגישת קידום אסטרטגיות לפתרון בעיות. לאור ממצאי המחקר הנוכחי, וכן לאור הראיות העשירות הקיימות בשדה המחקר המספקות תימוכין למודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול, נראה כי בהתערבויות הפסיכותרפוטיות בקרב בני זוג של אנשים החיים עם ירידה קוגניטיבית מומלץ לשלב באופן אינטגרטיבי התייחסות לשני המסלולים שבהם התמקד מחקר זה: מצד אחד מיקוד סימפטומטי ברגשות, מחשבות והתנהגויות בלתי מסתגלות, תוך יישום טכניקות להקלת המצוקה הרגשית והפגיעה התפקודית (מסלול 1); ולצד זאת – התייחסות לקשיים ברמת מערכת היחסים עם האחר המשמעותי וייצוגיה הפנימיים (מסלול 2). בהקשר לכך, ניתן אף לשקול לבצע התאמות בשיטות התערבות מבוססות-ראיות מתחום האובדן והשכול המתמקדות בקשר המתמשך עם המת (כגון טכניקת כתיבת מכתבים, הכיסא הריק, הבניית משמעות לאחר אובדן, וכן הלאה [85]) עבור אנשים המתאבלים על אהוביהם בעודם בחיים כתוצאה מהתמודדות עם מחלת הדמנציה.

מסקנות אלה הן חלק מתרומתו של המחקר לספרות ההולכת ומתרחבת על יעילותן של התערבויות פסיכותרפויטיות הממוקדות בקידום הרווחה הנפשית ובהקלה ברמות היגון בקרב בני משפחה של אנשים החיים עם ירידה קוגניטיבית [86]. כולי תקווה כי ממצאי המחקר יתרמו, ולו במעט, להקלת הסבל הקיומי ולשיפור איכות חייהם של אלו שאיבדו את היקר להם מכול.

שלמי תודה

תודתי העמוקה נתונה לפרופ' שמשון רובין וד"ר מיכאל כ"ץ על הנחית מחקר הדוקטורט; לפרופ' יהודית אהרון-פרץ וד"ר רחל בן חיון על שיתוף הפעולה הפורה; לעמותת "עמדא", ארגון "עולי מרכז אירופה", בית האבות "הספרדי", רשת "בית בכפר", בית הורים "בית יוליאנה", בית האבות לתשושי נפש "בית השמש", עמותת "מרכז לטיפול בקשיש בקהילה" (מלב"ב), ד"ר הנד איסמאעיל, סוג'וד סאקר והלא ביבאר על עזרתכם.ן המשמעותית בהוצאת המחקר לפועל. תודה מיוחדת נתונה לד"ר אפרת אבן-צור על העריכה המקצועית של המאמר.

הערות

1. המחלקות לפסיכולוגיה ולמדעי ההתנהגות, המכללה האקדמית כנרת; התכנית לפסיכולוגיה קלינית של הבגרות והזקנה, המרכז האקדמי רופין; המעבדה הבין-לאומית לחקר אובדן, שכול וחוסן נפשי, ביה"ס למדעי הפסיכולוגיה, אוניברסיטת חיפה.
2. Manevich, A. (2024). Disenfranchised widowhood: The journey of dementia caregivers. In S. Misciagna (Ed.). Topics in Neurocognition. doi: 10.5772/intechopen.114837
3. המחקר הנוכחי אושר בידי ועדת הלסינקי בקרייה הרפואית רמב"ם (מס' אישור: 0248-18-RMB) וועדת האתיקה לניסויים בבני אדם באוניברסיטת חיפה (מס' אישור: 444/18).
4. פירוט המדדים של משתני המחקר: משתני הרקע של המשתתפים נבחנו באמצעות שאלון סוציו-דמוגרפי ופרטי רקע ושאלון תמיכה חברתית MOS, α = 88 [28]; ההפרעות נוירו-פסיכיאטריות של החולה נבחנו באמצעות שאלון הפרעות התנהגות PBI, α = 93 [29]; העול הקשור בתפקיד המטפל נבחן באמצעות שאלון עול אובייקטיבי OBI, α = 84 [30]; מאפייני האישיות נמדדו באמצעות שאלון התקשרות ECR, α = 80 [31] ובאמצעות שאלון תחושת קוהרנטיות SOC, α = 82 [32]; התפקוד הביו-פסיכו-חברתי של בן הזוג המטפל נבחן באמצעות שאלון בריאות גופנית α = 88 [33], שאלון להערכת דיכאון CES-D, α = 79 [34] ובאמצעות גורם קשיי התפקוד מתוך השאלון הדו-מסלולי α = 85 [35]; הקשר הרגשי ומערכת היחסים של המטפל עם בן הזוג המתמודד עם דמנציה נבחן באמצעות שאלון שביעות רצון ממערכת היחסים RAS, α = 85 [36], באמצעות סולם הכללת האחר בעצמי IOS, r = 636 [37], באמצעות שאלון ייצוגי אובייקט ORI, α = 82-95 [38] ובאמצעות שלושה גורמים מתוך השאלון הדו-מסלולי [35]: יגון אקטיבי וטראומה α = 71, היבטים קונפליקטואליים במערכת היחסים α = 83, והיבטים חיוביים וקרובים במערכת היחסים α = 86.
5. במאמרה יוצא הדופן של סנדרה אוונס [65] מתוארים שלושה שלבים לתהליך הדמנטי: (1) קיומו של אגו המודע לאובדן ומגיב בתסמיני חרדה, דיכאון, ולעיתים אף בהכחשה; (2) היחלשות 'עיקרון המציאות' מול 'עיקרון העונג', כאשר העולם החיצוני מתעמעם, כך שהחרדה הקיומית מפנה מקומה לדיס-אינהיביציה והופעה של דלוזיות על קינאה ורדיפה; ו-(3) אובדן היכולת לתקשורת מילולית, ורגרסיה לדרכי תקשורת של 'הזדהות השלכתית', כאשר המצוקה מתבטאת בתנועתיות חריגה. כלומר, התסמונת מתוארת כרצף כרונולוגי שבו ראשית מופיעה תגובה אפקטיבית, המתחלפת בתמונה פסיכוטית ו/או פרונטאלית – ובסופה תנועתיות חריגה ואדישות.
6. ראוי לציין את עמותת 'עמדא' (emda.org.il), המספקת אינפורמציה יקרת-ערך ומפעילה קבוצות תמיכה עבור בני המשפחה המטפלים.

מקורות

[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2022. DOI: 10.1176/appi. books.9780890425787

[2] Nichols E, Steinmetz JD, Vollset SE, Fukutaki K, Chalek J, Abd-Allah F, et al. Estimation of the global prevalence of dementia in 2019 and forecasted prevalence in 2050: An analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. The Lancet Public Health. 2022;7:e105-ee25. DOI: 10.1002/alz.051496

[3] Yehene E, Manevich A, Rubin SS. Caregivers’ grief in acquired non-death interpersonal loss (NoDIL): A process based model with implications for theory, research, and intervention. Frontiers in Psychology. 2021;12:676536. DOI: 10.3389/fpsyg.2021.676536

[4] Wimo A, Jönsson L, Bond J, Prince M, Winblad B. The worldwide economic impact of dementia 2010. Alzheimers Dement. 2013;9:1-11.e3. DOI: 10.1016/j. jalz.2012.11.006

[5] Tzuang M, Gallagher-Thompson D. Caring for care-givers of a person with dementia. In: Pachana NA, Laidlaw K, editors. The Oxford Handbook of Clinical Geropsychology. Oxford: Oxford University Press; 2014. pp. 797-836

[6] Rubin SS, Manevich A, Doron II. The Two-Track Model of Dementia Grief (TTM-DG): The theoretical and clinical significance of the continuing bond in sickness and in death. Death Studies. 2021;43:1-17. DOI: 10.1080/07481187.2019.1688014

[7] Lindauer A, Harvath TA. Predeath grief in the context of dementia caregiving: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing. 2014;70:2196-2207. DOI: 10.1111/jan.12411

[8] Adams KB, Sanders S. Alzheimer’s caregiver differences in experience of loss, grief reactions and depressive symptoms across stage of disease: A mixed-method analysis. Dementia. 2004;3:195-210

[9] Cheung DS, Ho KH, Cheung TF, Lam SC, Tse MM. Anticipatory grief of spousal and adult children caregivers of people with dementia. BMC Palliative Care. 2018;17:124

[10] Garand L, Lingler JH, Deardorf KE, DeKosky ST, Schulz R, Reynolds CF III, et al. Anticipatory grief in new family caregivers of persons with mild cognitive impairment and dementia. Alzheimer Disease and Associated Disorders. 2012;26:159-165

[11] Meuser TM, Marwit SJ. A comprehensive, stage-sensitive model of grief in dementia caregiving. The Gerontologist. 2001;41:658-670

[12] Peacock S, Bayly M, Gibson K, Holtslander L, Thompson G, O’Connell M. The bereavement experience of spousal caregivers to persons with dementia: Reclaiming self. Dementia. 2018;17:78-95

[13] Chan D, Livingston G, Jones L, Sampson EL. Grief reactions in dementia carers: A systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2013;28:1-17

[14] Corey KL, McCurry MK. When caregiving ends: The experiences of former family caregivers of people with dementia. The Gerontologist. 2018;58:e87-e96

[15] Buur C, Zachariae R, KomischkeKonnerup KB, Marello MM, Schierff LH, O'Connor M. Risk factors for prolonged grief symptoms: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2023;107:102375

[16] Manevich A, Yehene E, Rubin SS. A case for inclusion of disordered NonDeath Interpersonal Grief as an official diagnosis: Rationale, challenges and opportunities. Frontiers in Psychiatry. 2023;14:1300565

[17] Crawley S, Sampson EL, Moore KJ, Kupeli N, West E. Grief in family carers of people living with dementia: A systematic review. International Psychogeriatrics. 2023;35:477-508. DOI: 10.1017/S1041610221002787

[18] Manevich A, Rubin SS, Katz M, Ben-Hayun R, Aharon-Peretz J. The two-track model of dementia grief and spousal response to illness and death. Death Studies. 2023;47:592-599. DOI: 10.1080/07481187.2022.2113479

[19] Rubin SS, Malkinson R, Witztum E. Working with the Bereaved: Multiple Lenses on Loss and Mourning. New York: Routledge; 2012

[20] Bowlby J. Attachment and loss: Volume III: Loss, sadness and depression. In: Attachment and Loss: Volume III: Loss, Sadness and Depression. London: The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis; 1980. pp. 1-462

[21] Burke LA, Neimeyer RA. 11 Prospective Risk Factors for Complicated Grief. New York: Routledge; 2013

[22] Monin JK, Schulz R, Kershaw TS. Caregiving spouses’ attachment orientations and the physical and psychological health of individuals with Alzheimer's disease. Aging & Mental Health. 2013;17:508-516

[23] Rubin S. A two-track model of bereavement: Theory and application in research. The American Journal of Orthopsychiatry. 1981;51:101-109

[24] Rubin SS. The two-track model of bereavement: Overview, retrospect, and prospect. Death Studies. 1999;23:681-714

[25] Klass D, Silverman PR, Nickman SL. Continuing Bonds: New Understandings of Grief. New York: Routledge; 1996

[26] Klass D, Steffen EM. Continuing Bonds in Bereavement: New Directions for Research and Practice. New York: Routledge; 2017

[27] Neimeyer RA, Holland JM. Bereavement in later life: Theory, assessment, and intervention. In: APA Handbook of Clinical Geropsychology, Assessment, Treatment, and Issues of Later Life. Vol. 2. Washington: American Psychological Association; 2015. pp. 645-666

[28] Sherbourne CD, Stewart AL. The MOS social support survey. Social Science & Medicine. 1991;32:705-714

[29] Pearlin LI, Mullan JT, Semple SJ, Skaff MM. Caregiving and the stress process: An overview of concepts and their measures. The Gerontologist. 1990;30:583-594

[30] Montgomery RJ, Gonyea JG, Hooyman NR. Caregiving and the experience of subjective and objective burden. Family Relations. 1985;34:19-26

[31] Wei M, Russell DW, Mallinckrodt B, Vogel DL. The experiences in close relationship scale (ECR)- short form: Reliability, validity, and factor structure. Journal of Personality Assessment. 2007;88:187-204

[32] Drori Y, Florian V, Kravitz S. Sense of coherence: Sociodemographic characteristics and mental and physical health perception. Psychology B. 1991;2:119-125

[33] Prizant B. Promoting Empowering Processes for the Elderly with Disabilities. Haifa: University of Haifa; 2000

[34] Kohout FJ, Berkman LF, Evans DA, Cornoni-Huntley J. Two shorter forms of the CES-D depression symptoms index. Journal of Aging and Health. 1993;5:179-193

[35] Rubin SS, Bar-Nadav O. The two-track model of bereavement questionnaire for complicated grief (TTBQ-CG31). In: Techniques of Grief Therapy: Assessment and Intervention. New York: Routledge; 2016. pp. 87-98

[36] Hendrick SS. A generic measure of relationship satisfaction. Journal of Marriage and the Family. 1988;50:93-98

[37] Aron A, Aron EN, Smollan D. Inclusion of other in the self scale and the structure of interpersonal closeness. Journal of Personality and Social Psychology. 1992;63(4):596

[38] Blatt SJ, Auerbach JS. Psychodynamic measures of therapeutic change. Psychoanalytic Inquiry. 2003;23(2):268-307

[39] Blandin K, Pepin R. Dementia grief: A theoretical model of a unique grief experience. Dementia. 2017;16:67-78

[40] Sikes P, Hall M. Every time I see him he’s the worst he’s ever been and the best he’ll ever be: Grief and sadness in children and young people who have a parent with dementia. Mortality. 2017;22(4):324-338

[41] Champlin BE. The informal caregiver’s lived experience of being present with a patient who receives a diagnosis of dementia: A phenomenological inquiry. Dementia. 2020;19(2):375-396

[42] Watson B, Tatangelo G, McCabe M. Depression and anxiety among partner and offspring carers of people with dementia: A systematic review. The Gerontologist. 2019;59:e597-e610

[43] Blieszner R, Roberto KA, Wilcox KL, Barham EJ, Winston BL. Dimensions of ambiguous loss in couples coping with mild cognitive impairment. Family Relations. 2007;56(2):196-209. DOI: 10.1111/j.1741-3729.2007.00452.x

[44] Frank JB. Evidence for grief as the major barrier faced by Alzheimer caregivers: A qualitative analysis. American Journal of Alzheimer's Disease and Other Dementias. 2008;22(6):516- 527. DOI: 10.1177/1533317507307787

[45] Sanders S, Corley CS. Are they grieving? A qualitative analysis examining grief in caregivers of individuals with Alzheimer's disease. Social Work in Health Care. 2003;37(3):35-53. DOI: 10.1300/ J010v37n03_03

[46] Givens JL, Prigerson HG, Kiely DK, Shaffer ML, Mitchell SL. Grief among family members of nursing home residents with advanced dementia. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2011;19:543-550

[47] Zhang B, Mitchell SL, Bambauer KZ, Jones R, Prigerson HG. Depressive symptom trajectories and associated risks among bereaved Alzheimer disease caregivers. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2008;16(2):145-155. DOI: 10.1097/JGP.0b013e318157caec

[48] Thompson N, Cox GR, editors. In: Handbook of the Sociology of Death, Grief, and Bereavement: A Guide to Theory and Practice. Taylor & Francis; 2017

[49] Freud S. Mourning and melancholia. In: Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. London, UK: Hogarth; 1917/1957

[50] Mahler M, Pine F. The Psychological Birth of the Human Infant: Symbiosis and Individuation. New York: Basic Books, Inc.; 1975

[51] Boss P. Ambiguous Loss: Learning to Live with Unresolved Grief. Cambridge, MA, USA: Harvard University Press; 1999

[52] Arai Y, Kumamoto K, Mizuno Y, Washio M. Depression among family caregivers of community-dwelling older people who used services under the Long Term Care Insurance program: A large-scale populationbased study in Japan. Aging and Mental Health. 2014;18(1):81-91. DOI: 10.1080/13607863.2013.787045

[53] Stroebe W, Zech E, Stroebe MS, Abakoumkin G. Does social support help in bereavement? Journal of Social and Clinical Psychology. 2005;24(7):1030-1050. DOI: 10.1521/ jscp.2005.24.7.1030

[54] Gyasi RM, Phillips DR. Risk of psychological distress among community-dwelling older adults experiencing spousal loss in Ghana. The Gerontologist. 2020;60(3):416-427. DOI: 10.1093/geront/gnz052

[55] Aneshensel CS, Botticello AL, Yamamoto-Mitani N. When caregiving ends: The course of depressive symptoms after bereavement. Journal of Health and Social Behavior. 2004;45(4):422-440. DOI: 10.1177/002214650404500405

[56] Moore KJ, Crawley S, Vickerstaff V, Cooper C, King M, Sampson EL. Is preparation for end of life associated with pre-death grief in caregivers of people with dementia? International Psychogeriatrics. 2020;32(6):753-763. DOI: 10.1017/ S1041610220000289

[57] Cohen-Mansfield J, Shmotkin D, Goldberg S. Loneliness in old age: Longitudinal changes and their determinants in an Israeli sample. International Psychogeriatrics. 2009;21(6):1160-1170. DOI: 10.1017/ S1041610209990974

[58] Bodner E, Bergman YS. Loneliness and depressive symptoms among older adults: The moderating role of subjective life expectancy. Psychiatry Research. 2016;237:78-82. DOI: 10.1016/j. psychres.2016.01.074 0

[59] Allen JY, Haley WE, Small BJ, Schonwetter RS, McMillan SC. Bereavement among hospice caregivers of cancer patients one year following loss: Predictors of grief, complicated grief, and symptoms of depression. Journal of Palliative Medicine. 2013;16(7):745-751. DOI: 10.1089/jpm.2012.0450

[60] Liew TM, Tai BC, Yap P, Koh GC. Contrasting the risk factors of grief and burden in caregivers of persons with dementia: Multivariate analysis. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2019;34(2):258-264. DOI: 10.1002/gps.5014

[61] Mikulincer M, Shaver PR. Can’t buy me love: An attachment perspective on social support and money as psychological buffers. Psychological Inquiry. 2008;19(3-4):167-173. DOI: 10.1080/10478400802631295

[62] Herman JL. Trauma and Recovery. New York, NY: Basic Books; 1992

[63] Smid GE. A framework of meaning attribution following loss. European Journal of Psychotraumatology. 2020;11(1):1776563. DOI: 10.1080/20008198.2020.1776563

[64] Georges J, Jansen S, Jackson J, Meyrieux A, Sadowska A, Selmes M. Alzheimer's disease in real life—The dementia carer's survey. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2008;23:546-551

[65] Evans S. Beyond forgetfulness: How psychoanalytic ideas can help us to understand the experience of patients with dementia. Psychoanalytic Psychotherapy. 2008;22(3):155-176. DOI: 10.1080/02668730802323494

[66] Holley CK, Mast BT. The impact of anticipatory grief on caregiver burden in dementia caregivers. The Gerontologist. 2009;49:388-396

[67] Meichsner F, O'Connor M, Skritskaya N, Shear MK. Grief before and after bereavement in the elderly: An approach to care. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 2020;28:560-569

[68] Hooper LM. The application of attachment theory and family systems theory to the phenomena of parentification. The Family Journal. 2007;15(3):217-223. DOI: 10.1177/1066480707301290

[69] Winnicott DW. Primary maternal preoccupation. In: Mariotti P, editor. The Maternal Lineage: Identification, Desire, and Transgenerational Issues. Routledge; 1956. pp. 59-66

[70] Cassidy J, Shaver PR. Handbook of Attachment, Third Edition: Theory, Research, and Clinical Applications. New York: Guilford Press; 2016

[71] Mikulincer M, Shaver PR. An attachment perspective on loss and grief. Current Opinion in Psychology. 2022;45:101283. DOI: 10.1016/j. copsyc.2021.11.003

[72] Nelis SM, Clare L, Whitaker CJ. Attachment in people with dementia and their caregivers: A systematic review. Dementia. 2014;13:747-767

[73] Karantzas GC, Romano D, Lee J. Attachment and aged care: A systematic review of current research. Current Opinion in Psychology. 2019;25:37-46

[74] Kosminsky PS, Jordan JR. Attachment-Informed Grief Therapy: The Clinician’s Guide to Foundations and Applications. 2nd ed. New York: Routledge; 2024

[75] Boelen PA, O'Connor M. Is a sense of coherence associated with prolonged grief, depression, and satisfaction with life after bereavement? A longitudinal study. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2022;29(5):1599-1610

[76] Gonçalves-Pereira M, Zarit SH, Papoila AL, Mateos R. Positive and negative experiences of caregiving in dementia: The role of sense of coherence. International Journal of Geriatric Psychiatry. 2021;36(2):360-367. DOI: 10.1002/gps.5433

[77] Potier F, Degryse JM, Henrard S, Aubouy G, de Saint-Hubert M. A high sense of coherence protects from the burden of caregiving in older spousal caregivers. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2018;75:76-82

[78] Manevich A, Rubin SS, Katz M, Ben-Hayun R, Aharon-Peretz J. Spousal mourning for partners living with cognitive impairment: The interplay of attachment and the two-track model of dementia grief. OMEGA - Journal of Death and Dying. 2022;0(0). DOI: 10.1177/00302228221142632

[79] Bion WR. Elements of PsychoAnalysis. London: Heinemann; 1963

[80] Meier AM, Carr DR, Currier JM, Neimeyer RA. Attachment anxiety and avoidance in coping with bereavement: Two studies. Journal of Social and Clinical Psychology. 2013;32(3):315-334. DOI: 10.1521/jscp.2013.32.3.315

[81] Xu W, Fu Z, He L, Schoebi D, Wang J. Growing in times of grief: Attachment modulates bereaved adults' posttraumatic growth after losing a family member to cancer. Psychiatry Research. 2015;230(1):108-115. DOI: 10.1016/j. psychres.2015.08.035

[82] Yehene E, Zaksh Y, Davidian M, Bar-Nadav O, Elyashiv M. Locked-in your heart-shaped box: Familialrole and attachment orientation as predictors of grief in prolonged disorders of consciousness vs. death. Death Studies. 2019. DOI: 10.1080/07481187.2019.1586795

[83] Manevich A, Rubin SS, Katz M, Ben-Hayun R, Aharon-Peretz J. Risk, resilience, and the two-track model of dementia grief among spouses of people living with cognitive decline. Gerontology and Geriatric Medicine. 2023;9:23337214231171264

[84] פינקל, ב,. ושפט, ד. (2015). תסמינים התנהגותיים ונפשיים בדמנציה. בתוך: י. הייניק, וצ. דוולצקי (עורכים). פסיכוגריאטריה - פרקים נבחרים (עמ' 269-294). ירושלים: הוצאת ג'וינט ישראל-אשל.

[85] מלקינסון, ר', ויצטום, א', רובין, ש' ומנביץ, א' (27 במרץ 2024). התערבות אינטגרטיבית וקצרת-מועד בשכול טראומטי לאחר אירועי ה-7 באוקטובר: שימוש במודל הדו-מסלולי לאובדן ושכול. פסיכולוגיה עברית https://www.hebpsy.net/....asp?id=4712

[86] Rupp L, Seidel K, Penger S, Haberstroh J. Reducing Dementia Grief Through Psychosocial Interventions. European Psychologist. 2023 May 19. https://doi.org/10.1027...9040/a000501