על הפרעות אכילה והמגזר החרדי
מאת מוריה מרציאנו
מאמר זה נעשה במסגרת קורס סוגיות בטיפול פסיכולוגי במגזר החרדי תחת הנחיה של פרופ' יונתן הפרט ודינה זלזניק.
הפרעות אכילה על קצה המזלג
הפרעות אכילה (Eating disorders (EDs)) הן קבוצת הפרעות פסיכולוגיות המאופיינות בהתנהגויות הקשורות באכילה, ומלוות בשינויים במשקל תוך השפעה משמעותית על איכות החיים, התפקוד החברתי והבריאות הנפשית והפיזית (Ágh et al., 2016; APA, 2013; Hay et al., 2017), עד כדי סכנת חיים ממשית (Fichter & Quadflieg, 2016). מתוך קבוצת ההפרעות, אחוזי תמותה גבוהים במיוחד נמצאו בקרב המתמודדים עם אנורקסיה נרבוזה ((Anorexia Nervosa (AN) (Smink et al., 2012), ובולימיה נרבוזה ((Bulimia nervosa (NA) (van Eeden et al., 2021). אנורקסיה נרבוזה (AN) היא הפרעת אכילה שתסמיניה הן תת משקל קיצוני, פחד עז מעלייה במשקל והפרעה בדרך בה הפרט חווה את גופו (APA, 2013). בולימיה נרבוזה (BN) מאופיינת באכילה מרובה בתוך זמן קצר, המלווה בתחושת אובדן שליטה. בניסיון למנוע עלייה במשקל, המתמודדים עם ההפרעה נוקטים בהתנהגויות מפצות כמו הקאות ושימוש בחומרים מרוקנים. כתוצאה מכך, בשונה מאנורקסיה נרבוזה המתמודדים עם הפרעה זו עשויים להיות בעלי משקל ממוצע ואף בעודף משקל (APA, 2013).
האטיולוגיה של הפרעות האכילה מגוונת וכוללת משתנים ביולוגיים, פסיכולוגים, התפתחותיים, וסוציו-תרבותיים (Rikani et al., 2013). ספרות ענפה עוסקת בהשפעותיה של התרבות על הפרעות האכילה, ומקובלת ההנחה כי לזו השלכות משמעותיות על הופעתה הקלינית (Soh & Walter, 2013). לדוגמה, ממצאים מעידים כי שכיחות הפרעת האכילה עולה בהתאמה לחשיפה גבוהה יותר לערכי התרבות המערבית, המגדירה רזון כחלק מאידיאל היופי (ראו עוד: Hoek, 2016; Marks et al., 2020; van Hoeken et al., 2016).
בדומה לתרבות המערבית, מחקרים אמפיריים מציעים כי גם שייכות דתית משפיעה על הפרעות אכילה. מאפיינים מסוימים הקשורים לשייכות דתית עשויים להוות גורם מגן מפני התפתחותן של הפרעות אכילה, בעוד אחרים מהווים גורמי סיכון. כך למשל הדת מספקת גורם מגן מפני לחצים של התרבות המערבית בנוגע למראה החיצוני, זאת על ידי עידוד להעדפת התמקדות בפנימיות ובאופי הרוחני על פני מתן דגש למראה הפיזי (Kim, 2006). בניגוד לכך, בחלק מן המחקרים נמצא כי רמה דתית גבוהה יותר קשורה לרמת סימפטומים גבוהה יותר של הפרעות אכילה (Thomas et al., 2018). מוצע כי ממצא זה עשוי להיות קשור לעובדה כי תכונות מסוימות כמו פרפקציוניזם ומצפוניות, נמצאו גבוהות יותר הן בקרב אנשים בעלי רמה דתית גבוהה יותר, והן בקרב אנשים עם רמת סימפטומים גבוהה יותר של הפרעות אכילה (Pengpid et al., 2015; Thomas et al., 2018).
יהדות, המגזר החרדי ואכילה
היהדות החרדית היא חטיבת זרמים ביהדות האורתודוקסית המתאפיינת בהקפדה רבה על שמירת מצוות וקיום ההלכה (מערכת חוקים על פי הדת היהודית). על אף שקיימים במגזר החרדי זרמים שונים, ניתן להצביע על קווי אפיון ייחודיים משותפים (גל, 2015). לדוגמה קהילות חרדיות נוטות להתגורר בשכונות נפרדות, ולשלוח את ילדיהן למערכות חינוך נפרדות, במטרה להתמקד במצוות דתיות ולהגן על עצמן מפני השפעת התרבות החילונית. גם קולנוע ועיתונות חילונית אינם חלק מעולם התרבות של המגזר החרדי (Witztum & Goodman, 1999).
כחלק מהשפעות התרבות על הפרעות האכילה, מאפיינים מסוימים של אורח החיים החרדי משפיעים על התפתחותן של הפרעות אכילה, חלקם עשויים להעניק הגנה מפתולוגיה של אכילה, ואחרים דווקא מגבירים את הסיכון להן.
הספרות מצביעה על גורמי הגנה ייחודיים למגזר החרדי, אחד מהם קשור לאופייו המבודד של המגזר החרדי. כך, נשים מהמגזר החרדי החשופות פחות לתרבות המערבית ולמדיה הכללית, חשופות גם פחות ל"אידיאל הרזון" ולגורמי סיכון משמעותיים הקשורים עם חשיפה לתרבות המערבית (Latzer et al., 2007). מנגד, ישנם מגוון גורמי סיכון הקשורים למאפייני המגזר החרדי. דוגמה לגורם סיכון כזה היא השאיפה לשלמות – פרפקציוניזם, תכונה אשר נמצאה בעלת תפקיד בולט בפרופיל האישיות הקשור עם הפרעת האכילה (Dahlenburg et al., 2019). האישה החרדית מתמודדת עם לחצים משמעותיים מהסביבה, מצופה ממנה לפתח קריירה, לדאוג לפרנסת המשפחה, ובמקביל ללדת ילדים ולנהל משק בית גדול (Loewenthal, 2006). נשים מהמגזר החרדי נטו לדווח על שאיפה לשלמות יותר מנשים מהמגזר הדתי-לאומי (Frenkel et al., 2018). לפיכך השאיפה לשלמות עשויה להוות גורם סיכון להתפתחותן של הפרעות אכילה בקרב נשים מהמגזר החרדי.
ביהדות בכלל, ובמגזר החרדי בפרט, אכילה היא מעשה פיזי ורוחני כאחד, וצריכת המזון היא דרך לעבודת האלוהים (Brumberg-Kraus, 2005). לתרבות החרדית עניינים תרבותיים רבים הנוגעים להלכות דתיות סביב המזון, אחד מהם הינו מצוות הסעודה. סעודה מוגדרת כארוחה בה משתתפים כל בני המשפחה, והיא נערכת בשבתות ומועדים מיוחדים במהלך השנה. בסעודה קיימת חשיבות מיוחדת לשמחה, ויש מצווה מיוחדת לאכילת בשר וריבוי בפירות טעימים (שולחן ערוך, ר"נ, ב'). על פי ההלכה הדתית, בסעודה קיימת חובה לאכילת כמות מינימלית של לחם, ובמקרים מסוימים כמות מינימלית של דברי מזון נוספים (שולחן ערוך, קפ"ד, ו').
הפרעות אכילה וארוחות משפחתיות
הספרות מבחינה בין השפעות הארוחה המשפחתית לפני התפרצות הפרעת האכילה ובין השפעותיה לאחר מכן. קודם התפתחות ההפרעה, ארוחות משפחתיות עשויות להוות גורם מגן או גורם סיכון; הדבר תלוי במאפיינים שונים כמו האווירה המשפחתית בארוחות והרגלי האכילה של ההורים (Loth et al., 2015). לעומת זאת, הורים לילדים הסובלים מאנורקסיה נרבוזה מתארים את זמני הארוחות המשפחתיות כמלחיצים. הניסיונות להתעמת עם הסובל מההפרעה באשר לאכילה שלו באמצעות שיקולים רציונליים נוטים לעורר תגובה שלילית ההופכת במהרה לסכסוך המעצים את אמונותיו המעוותת של המטופל כלפי אוכל, כמו גם את נחישותו שלא להיכנע. במרבית המקרים, הסובל מההפרעה יוצא כאשר ידו על העליונה, ו"הניצחון" מחזק את אמונותיו והתנהגויותיו סביב המזון. לעומת זאת, המשפחה יוצאת פעמים רבות עם תחושת תסכול, והוויכוחים גורמים לאווירה ביקורתית ועוינת.
על פי רוב, האינטראקציות הללו מחזקות את ההיבטים התפקודיים של המחלה (Serpell et al., 1999). הסובל מהפרעת האכילה, שהינו בדרך כלל בעל רגישות גבוהה לביקורת, קונפליקטים ורגשות שליליים (Dare et al., 1994), מושפע מאוד מהאינטראקציות הללו ונוטה להתרחק ולהתבצר עמוק יותר בתוך המחלה. כמו כן, ההורים מביעים דאגה לבני המשפחה האחרים העדים לעימותים סביב הארוחות(Cottee-Lane et al., 2004; Fjermestad et al., 2020). באופן זה, במקום להוות אינטראקציה חברתית חיובית, זמני הארוחות הופכים למאבק מתיש הנמשך לעיתים שעות ארוכות.
על אף המתיחות שהסעודות המשפחתית מעוררות, בעקבות הייחודיות שלהן ותפקידן בעיצוב המרקם המשפחתי של המתמודד עם הפרעות האכילה הן מהוות מוקד התערבות והנעה לשינוי. לאור זאת, תוכניות טיפול שונות משלבות אותן בתהליך הטיפולי (כמו לדוגמה Lock et al., 2019; Pauli et al., 2022). יש מקום לחשוב על כך באופן ספציפי בהקשר של הסעודות במגזר החרדי, שם יש לסעודה מאפיינים ייחודיים.
"אֱכול מַשְׁמַנִּים שְׁתֵה מַמְתַּקִּים" (מתוך זמירות ליום השבת)- הפרעות אכילה בשבתות וחגים
במסגרת כתיבת המאמר הנוכחי, נערכו ראיונות עומק עם ארבעה אנשי טיפול, כולם בעלי היכרות רבת שנים עם מטופלים הסובלים מהפרעות אכילה הן מהציבור הכללי והן מהמגזר החרדי. הצגת הממצאים תיעשה בעזרת ציטוט קטעים נבחרים מתוך הראיונות. מאמר זה יתמקד בהשוואת הנרטיב מנקודת המבט של אנשי הטיפול השונים, ובמטרה לבחון באופן ראשוני את השפעתן של הסעודות המשפחתית בשבתות ומועדים על התפתחותה הקלינית של הפרעות אכילה במגזר החרדי.
בדומה לספרות, הודיה הצביעה על קונפליקטים המתעוררים בזמני ארוחות משפחתיות משותפות בשבתות וחגים.
יש קשר גדול מאוד בין הזדמנויות של ארוחות משפחתיות כמו שבתות וחגים, לבין קונפליקטים משמעותיים. הארוחות הופכות להיות מוקד לקונפליקט, ואחר כך גם לעבודה בתוך המשפחה.
שושי משתפת בחוויה דומה:
בתוך ההפרעה, סעודות שבת וחגים הם זמן נסיגה משמעותי. הארוחות מעוררות הרבה בלגן, תמיד אחרי שחזרו משבתות וחגים הייתה ירידה במשקל. ההפרעה קיימת, וזה גורם להתמודדות לא פשוטה עם ההפרעה, לא קל למשפחה ולא קל לבת להיות בסיטואציה של אכילה זאת כאשר נמצאים מולה מאכלים משמינים בעיניה כמו בשר או אוכל מבושל.
חני מצביעה על כך כי סעודות בשבתות ובחגים מאפשרות להבחין בהפרעה מלכתחילה:
בזמן הסעודה המשפחתית פתאום רואים שיש בעיה. סביב חגים רואים את זה כי אז זה נהיה בעייתי, לפני זה לא תמיד ראו את זה. כי לפני זה כל אחד אוכל עם עצמו, רק כשהם בבית אז פתאום רואים שהם לא אוכלים.
דוד מדבר על הייחודיות של האוכל בדת בכלל, וביהדות בפרט.
תראי אני לא יודע להגיד לך אני חושב בסופו של דבר במשפחות חרדיות או דתיות האוכל הוא סוג של טקס, האוכל הוא לא רק ביהדות אלא בכל מה שקשור לדת. גם בנצרות יש סעודות וארוחות וכל זה גם באסלאם, אני חושב שהחלק של האוכל זה כלי מאוד משמעותי בידיים של אותה ילדה שרוצה להעביר איזה שהוא מסר למשפחה, אם זו ילדה עם הפרעת אישיות גבולית, אם זה הפרעות אכילה או הפרעת אישיות אחרת. בוודאי שכל הקונפליקטים הם יכולים להיות בתוך סעודה.
לדבריו, הפרעות האכילה משמשות ככלי בידי הבנות לקריאת מצוקה בפני המשפחה, כלי אשר הופך משמעותי אף יותר סביב שבתות וחגים.
אני חושבת שיש שינוי סימפטומים (כשחוזרים משבתות וחגים, לעומת חופשה רגילה) אבל השאלה אם זה קשור לנטו אכילה או לדברים אחרים, כי השינוי בסימפטומים קשור גם לשינוי סביבה, כאלו בחגים כולם ביחד עוד פעם, ויש מקום להגיד את זה ויש מקום גם להעביר מסרים שונים. אז זה באמת מה שקורה. כלומר הקושי לא בהכרח סביב סעודה. כאלו זה יכול להיות סביב הרבה גורמים אחרים... הסעודה זה כלי מטורף לבנות של הפרעות אכילה, כי היא מחזיקה את המשפחה. זה כלי לשלוט במשפחה. הבנות שמתמודדות עם הפרעות אכילה שאתה מדבר איתם, כשאתה שואל איך זה התחיל היא אומרת שהיא החליטה להעביר איזה שהוא מסר וסעודה זה הדבר הכי משמעותי, כי אם אני הורסת את הסעודה אני הורסת את המשפחה, אם אני הרסתי את סעודת שבת אני הורסת את המשפחה. אני העברתי את המסר.
דיון
כאמור, מן הספרות עולה כי הסעודות המשפחתיות משפיעות על התפתחותן הקלינית של הפרעות האכילה. טרם התפתחות ההפרעה, סעודות משפחתיות עשויות להוות גורם מגן או גורם סיכון בהתאם למאפייני המשפחה (Loth et al., 2015). לעומת זאת, לאחר התפתחות ההפרעה הן עשויות להוות מוקד קונפליקט משמעותי, ולתרום לחיזוק האמונות הלא אדפטיביות בהן מחזיק הסובל (Serpell et al., 1999). ארוחה משפחתית, כאשר אחד מבני המשפחה מתמודד עם הפרעת אכילה, עשויה להיות מלכודת רווית מתחים, ויש לנהלה בתבונה ורגישות. סעודה משפחתית בשבת וחג, כאשר אחד מבני המשפחה מתמודד עם הפרעות אכילה, עשויה להיות שדה מוקשים, המצריך גלאי מתכות, צוות חילוץ, עדינות וסבלנות.
כפי שהוזכר לעיל, ביהדות לאוכל משמעות רוחנית המקבלת ביטויים מעשיים, כמו החיוב באכילת לחם בסעודת שבת וחג, והמנהג באכילת מאכלים מסורתיים בזמנים שונים במעגל השנה. בדרך זו, הפן הדתי מוסיף נופך ייחודי לאתגר הצף ועולה בזמן הארוחה המשפחתית. בסירובה של הנערה לקחת חלק בסעודה המשפחתית כוחה ההרסני של ההפרעה מאתגר לא רק את האווירה המשפחתית, אלא גם את האדיקות הדתית. או אז הקונפליקט המשפחתי נסוב גם סביב הקדוש ביותר - מצוות הדת.
לצד היבטים אלה, מדברי אנשי הטיפול שהוצגו במסגרת מאמר זה עולה כי ארוחות השבת מנכיחות את הפרעת האכילה, ומעלות אותה לסדר היום. כיוון שכך, הארוחות המשפחתיות עשויות לסייע באיתור מוקדם של הפרעת האכילה, ובהינתן הכלים המתאימים, אף לתרום למניעתה.
מאמר זה מציע כי לאור המשמעויות הדתיות והתרבותיות הייחודיות של הארוחה המשפחתית במגזר החרדי, היא עשויה להיות בעלת השלכות משמעותיות על התפתחותה הקלינית של הפרעות האכילה. לפיכך מומלץ כי מחקרים עתידיים יעמיקו את ההבנה על קשר ייחודי זה, וייבחנו האם מאפיינים משפחתיים מסוימים, כמו רמת האדיקות הדתית והיחס לעוברים על מצוות הדת, משפיעים על היכולת המשפחתית להתמודד עם הקשיים הייחודיים העולים בזמני הארוחות המשפחתיות, ועל ידי כך גם על התפתחותה של ההפרעה. לצד זאת, יש מקום לבחון את האופן בו הסעודות המשפחתיות יכולות להועיל בניטור ובטיפול בהפרעות האכילה.
ככלל, הבנה מעמיקה יותר של רגישות תרבותית זו עשויה לסייע לדיוק העבודה הקלינית. כך לדוגמה, במסגרת הענקת התמיכה למשפחה יש מקום להתייחס באופן ייחודי לזמנים בהם הקונפליקטים המשפחתיים עשויים להיות רגישים. כמו כן, ההבנה כי האכילה בעלת משמעות דתית בעולמו של המתמודד עם הפרעת האכילה עשויה לפתוח אפיקי מחשבה חדשים בהליך הטיפולי.
נוסף להעמקת הידע המחקרי והקליני, קיימת חשיבות עצומה לנתינת הדעת לסוגיות ייחודיות הנוגעות בהפרעות האכילה במגזר החרדי ברמה הפנים-מגזרית, על ידי העלאת המודעות והשיח הציבורי סביב המענים החברתיים-דתיים-הלכתיים בנושא הפרעות אכילה בפרט, ובבריאות הנפש בכלל.
מקורות
גל, ר' (2015). החרדים בחברה הישראלית: תמונת מצב, מהדורה שניה. חיפה: מוסד שמואל נאמן למחקר מדיניות לאומית.
Ágh, T., Kovács, G., Supina, D., Pawaskar, M., Herman, B. K., Vokó, Z., & Sheehan, D. V. (2016). A systematic review of the health-related quality of life and economic burdens of anorexia nervosa, bulimia nervosa, and binge eating disorder. Eating and Weight Disorders-Studies on Anorexia, Bulimia and Obesity, 21(3), 353-364.
APA (American Psychiatric Association) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Brumberg-Kraus, J. D. (2005). Does God care what we eat?: Jewish theologies of food and reverence for life. In L. J. Greenspoon, R. A. Simkins, & G. Shapiro (Eds.), Food and Judaism (pp. 193–214). Omaha: Creighton University Press.
Cottee-Lane, D., Pistrang, N., & Bryant-Waugh, R. (2004). Childhood onset of anorexia nervosa: The experience of parents. European Eating Disorders Review, 12, 169 – 177.
Dahlenburg, S. C., Gleaves, D. H., & Hutchinson, A. D. (2019). Anorexia nervosa and perfectionism: A meta‐analysis. International Journal of Eating Disorders, 52(3), 219-229.
Dare, C., Le Grange, D., Eisler, I., & Rutherford, J. (1994). Redefining the psychosomatic family. International Journal of Eating Disorders, 16, 211 – 225.
Fichter, M. M., & Quadflieg, N. (2016). Mortality in eating disorders‐results of a large prospective clinical longitudinal study. International Journal of Eating Disorders, 49(4), 391-401.
Fjermestad, K. W., Rø, A. E., Espeland, K. E., Halvorsen, M. S., & Halvorsen, I. M. (2020). “Do I exist in this world, really, or is it just her?” Youths’ perspectives of living with a sibling with anorexia nervosa. Eating Disorders, 28(1), 80-95.
Frenkel, T. D., Latzer, Y., & Lev-Wiesel, R. (2018). Relationship between the ideal woman model, selffigure drawing, and disordered eating among Jewish Ultra-Orthodox women and National Religious women. Israel Journal of Psychiatry, 55(1), 73–81.
Hay, P., Mitchison, D., Collado, A. E. L., González-Chica, D. A., Stocks, N., & Touyz, S. (2017). Burden and health-related quality of life of eating disorders, including Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID), in the Australian population. Journal of eating disorders, 5(1), 1-10.
Hoek, H. W. (2016). Review of the worldwide epidemiology of eating disorders. Current opinion in psychiatry, 29(6), 336-339.
Kim, K. H. C. (2006). Religion, body satisfaction and dieting. Appetite, 46(3), 285-296.
Latzer, Y., Orna, T., & Gefen, S. (2007). Level of religiosity and disordered eating psychopathology among modern-orthodox Jewish adolescent girls in Israel. International Journal of Adolescent Medicine and Health, 19(4), 511-522.
Lock, J., Robinson, A., Sadeh‐Sharvit, S., Rosania, K., Osipov, L., Kirz, N., ... & Utzinger, L. (2019). Applying family‐based treatment (FBT) to three clinical presentations of avoidant/restrictive food intake disorder: Similarities and differences from FBT for anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 52(4), 439-446.
Loewenthal, K. M. (2006). Strictly Orthodox Jews and their relations with psychotherapy and psychiatry.World Cultural Psychiatry Research Review, 3, 128–132.
Loth, K., Wall, M., Choi, C. W., Bucchianeri, M., Quick, V., Larson, N., & Neumark‐Sztainer, D. (2015). Family meals and disordered eating in adolescents: are the benefits the same for everyone?. International Journal of Eating Disorders, 48(1), 100-110.
Marks, R. J., De Foe, A., & Collett, J. (2020). The pursuit of wellness: Social media, body image and eating disorders. Children and youth services review, 119, 105659.
Pauli, D., Flütsch, N., Hilti, N., Schräer, C., Soumana, M., Häberling, I., & Berger, G. (2022). Home treatment as an add‐on to family‐based treatment in adolescents with anorexia nervosa: A pilot study. European Eating Disorders Review, 30(2), 168-177.
Pengpid, S., Peltzer, K., & Ahsan, G. U. (2015). Risk of eating disorders among university students in Bangladesh. International Journal of Adolescent Medicine and Health, 27(1), 93-100.
Rikani, A. A., Choudhry, Z., Choudhry, A. M., Ikram, H., Asghar, M. W., Kajal, D., ... & Mobassarah, N. J. (2013). A critique of the literature on etiology of eating disorders. Annals of neurosciences, 20(4), 157.
Serpell, L., Treasure, J., Teasdate, J., & Sullivan, J. (1999). Anorexia nervosa: Friend or foe? International Journal of Eating Disorders, 25, 177 – 186.
Smink, F. R., Van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports, 14(4), 406-414.
Soh, N. L. W., & Walter, G. (2013). Publications on cross-cultural aspects of eating disorders. Journal of Eating Disorders, 1(1), 1-4.
Thomas, J., O’Hara, L., Tahboub-Schulte, S., Grey, I., & Chowdhury, N. (2018). Holy anorexia: Eating disorders symptomatology and religiosity among Muslim women in the United Arab Emirates. Psychiatry research, 260, 495-499.
van Eeden, A. E., van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2021). Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Current opinion in psychiatry, 34(6), 515.
van Hoeken, D., Burns, J. K., & Hoek, H. W. (2016). Epidemiology of eating disorders in Africa. Current Opinion in Psychiatry, 29(6), 372-377.
Witztum, E., & Goodman, Y. (1999). Narrative construction of distress and therapy: A model based on work with ultra-orthodox Jews. Transcultural Psychiatry, 36(4), 403–436.
