סכמה תרפיה ו-IFS: סכום החלקים גדול מהשלם

סכמה תרפיה ו-IFS: סכום החלקים גדול מהשלם¹

מאת אלון בר

מבוא

סכמה תרפיה ו  Internal Family Systems Therapy(להלן: (IFS הן שתי גישות טיפול פסיכולוגי עכשוויות וממוקדות אישיות, המניחות בבסיסן אישיות הכוללת ריבוי חלקי עצמי. בנוסף, שתי הגישות מניחות שני סוגי חלקי עצמי: חלקים רגשיים – ילדיים וחלקים הגנתיים. כמו כן, בשתי הגישות ישנו חלק בריא שמנהל ומוביל את המערכת הנפשית. על אף קווי הדמיון בין הגישות, ישנו גם לא מעט שוני בינהם.  

המאמר הנוכחי, מבקש להשוות בין שתי גישות הטיפול מנקודת המבט של סכמה תרפיה. כלומר, מעבר לקווי הדמיון והשוני, כוונת המאמר היא לדון באופן בו IFS יכולה להוסיף נדבך נוסף לתיאוריה ולטכניקה של סכמה תרפיה. דיון זה, יתקיים גם לאור פערי השנים והידע שקיימים בין שתי הגישות בהווה. ספר המבוא האחרון של מייסד גישת IFS יצא לאור ב-2020 בעוד שספר המבוא האחרון של מייסד הסכמה תרפיה, יצא לאור ב-2003. במהלך תקופה, זו התרחשו שינויים בשדה הפסיכותרפיה בכלל והטיפול בטראומה בפרט, שינויים שניתן לראותם בכתיבה העכשווית ב-IFS.

לצורך הדיון הנוכחי, אציג את הגישות דרך הספרים האחרונים של מייסדי הגישות³. ספר המבוא המרכזי של סכמה תרפיה שכתב ד"ר ג'פרי יאנג, פורסם ב-2003 ואילו המהדורה האחרונה של ספר המבוא המרכזי של IFS שכתב ד"ר ריצ'רד שוורץ, פורסמה ב-2020.

המאמר נחלק ל 4 חלקים:

1. סכמה תרפיה – תיאוריה ופרקטיקה
2. IFS – תיאוריה ופרקטיקה
3. השוואה בין סכמה תרפיה ו IFS
4. הצעה לסינרגיה של IFS לתוך סכמה תרפיה

סכמה תרפיה: תיאוריה ופרקטיקה⁴

סכמה תרפיה היא גישת טיפול שפותחה ע"י ד"ר ג'פרי יאנג בסוף שנות ה-80 של המאה ה-20 והגיעה להתפתחותה הנוכחית בספרו מ-2003 ⁵. הגישה בבסיסה מהווה אינטגרציה של שלוש מקורות השפעה מרכזיים: הטיפול הקוגניטיבי – התנהגותי (להלן: CBT), הטיפול הפסיכודינאמי (בעיקר: יחסי אובייקט, תיאורית ההתקשרות והגישה ההתייחסותית) וטכניקות טיפול מעולם הפסיכודרמה והגשטלט.

השקת מחזור ד' של תכנית רוח אדם
תכנית הכשרה פסיכואנליטית-בודהיסטית

במהלך עבודתו של יאנג בשנות ה-80 במרכז לטיפול קוגנטיבי בפילדלפיה, הוא זיהה קבוצת מטופלים שלא התקדמו בטיפולי CBT. מטופלים אלו אופיינו בסכמות חשיבה נוקשות ורבות יותר. יאנג הבין שעבור מטופלים אלו, שחלקם הגדול ענה לאבחנות של הפרעות אישיות שונות, יש צורך בתיאוריה וטכניקה שונות מה-CBT. כך הוא החל בפיתוח גישת הסכמה תרפיה שהגיעה לתיאורה המלא בספרו האחרון של יאנג (2003).

יאנג שהושפע מתיאוריות פסיכואנליטיות, הניח שלצורך התפתחות אנושית בריאה, יש צורך בדמויות בוגרות שיספקו את צרכי הילד. בהמשך לכך, יאנג אפיין חמישה צרכי ליבה אישיותיים. פגיעה בצרכים אלו היא התשתית להיווצרותן של סכמות חיים לא מסתגלות ושליליות (Maladaptive Schemas, להלן: סכמות). הסכמות, לפי יאנג, כוללות: קוגניציה, רגש, זיכרון ותחושות גופניות. כך, יאנג אפיין 18 סכמות שליליות וקישר אותן לחמשת צרכי הליבה האישיותיים. לדוגמא, מטופלת עם סכמה של חוסר אמון בזולת כתוצאה מטראומות מוקדמות של קשר הורה – ילד פוגעני, תעבד את המידע שהיא חווה בהווה, דרך נקודת המבט של סיכון לפגיעה מצד הזולת. כך, מפגש עם אנשים, עשוי לעורר אצלה תחושות חרדה, מחשבות על סיכון לפגיעה וכו'. 

זאת ועוד, יאנג יצר לא רק תיאוריה אישיותית חסכונית וחדשנית, אלא גם הציע ארגז כלים טיפולי, בהיר ועוצמתי שממוקד ביכולת לשנות את הסכמות.

ארגז הכלים הטיפולי בסכמה תרפיה, כולל שני היבטים מרכזיים: הקשר הטיפולי וטכניקות חוויתיות.

הקשר הטיפולי בסכמה תרפיה

הקשר הטיפולי מהווה בתיאוריות דינאמיות רבות הגורם התרפויטי המרכזי. זאת ועוד, מחקרים רבים מצביעים על הקשר הטיפולי כמשתנה משמעותי בהצלחת הטיפול, ללא קשר לתיאוריה טיפולית ספציפית (Horvath et al., 2011, Wampold, 2015).

יאנג אפיין והדגיש שני גורמים מרכזיים בקשר הטיפולי:

1. הורות מתקנת חלקית: עמדה טיפולית אנושית וכנה המוכוונת לתת מענה "טוב דיו" לצרכיו הרגשיים של המטופל, ובפרט הצרכים שלא סופקו בילדותו. עם זאת, בשונה מאמירות פסיכואנליטיות על קשר טיפולי כשיקוף של קשר הורה – ילד, יאנג רואה את הקשר הטיפולי כקשר שיש בו אפיונים של יחסי הורה-ילד אך מתקיים במגבלות הקשר הטיפולי. "ההורות היא מוגבלת... בגבולות האתיים והמקצועיים. המטפל אינו מנסה להפוך ממש להורה וגם אינו מנסה לעודד רגרסיה לתלות ילדותית..." (יאנג ושות. 2003, עמ. 201).
2. עימות אמפתי: בשונה מהעמדה הפסיכולוגית האמפתית (לדוגמא: פסיכולוגיית העצמי של קוהוט, הפסיכולוגיה ההומניסטית של רוג'רס), יאנג מציג בבסיס הקשר הטיפולי, עמדה שמניחה אמפתיה בצד צורך להתעמת עם חלקי אישיות מלאדפטיביים של המטופל, לצורך השגת מטרות הטיפול. כך, מטפל שמזהה מטופל בוגר שעבר התעללות בילדותו ומחזיק חלק קורבני דומיננטי גם בבגרותו, עשוי לומר למטופל אמירה כגון: "אנחנו מבינים היום עד כמה היית קרבן של התעללות נוראית בילדות, אך איני בטוח שדומיננטיות של החלק הקורבני גם היום, תעזור לך להתקדם. אדרבה, יש סיכוי שהיא פרס נוסף לאלו שהתעללו בך בילדותך".

ארגז הכלים הטיפולי בסכמה תרפיה

להבנתו של יאנג, בגלל נוקשותן של הסכמות לשינוי, יש צורך להרחיב את ארגז הכלים שהציע ה-CBT ולהוסיף טכניקות ממוקדות רגש. בפרט, יאנג הציע שימוש בעבודת כסאות בדרכים שונות (ראו: יאנג, 2003, פרק 4, Kellog, 2015, אנדר, 2022). לדוגמא, בעבודת כסאות על מצבי העצמי השונים, מציבים בחדר הטיפולים מספר כסאות והמטופל עובר בין הכסאות ובכל פעם מציג את נקודת המבט של מצב עצמי ספציפי (ראו דוגמא לעבודת כסאות בלינק לסרטון הדגמה שלי).

טכניקה חווייתית נוספת שיאנג הציג היא של רישום מתקן בדמיון. בטכניקה זו, המטופל מתבקש לחזור בדמיון לסיטואציה שבה הוא נפגע באופן טראומטי והמטפלת (או המטופל כמבוגר) נכנסים לתמונה בדמיון ומתעמתים מול הדמות שפגעה במטופל. כך אנו גם מממשים באופן עוצמתי ורדיקלי את העמדה הטיפולית של הורות מתקנת וגם מייצרים רישום וקידוד מחודש של הזיכרון הטראומטי. יצוין כי עבודה בדמיון עשויה לשמש לא רק לטראומות של פגיעה אלא גם לטראומות של חסך. לדוגמא, מטופל שחווה חסך בנוכחות הורית, חווה בדמיון את המטפל ככזה שנכנס לתמונה הטראומטית ומספק לו את הצורך של נראות ושותפות (יאנג, 2003, פרק 4, van der Winjngaart, 2021).

רוח אדם - תכנית הכשרה פסיכואנליטית־בודהיסטית
מציעה אנליזות בתעריף מיוחד

סכמה תרפיה: המעבר מסכמות למצבי עצמי

סביב שנת 2000, יאנג זיהה קושי בעבודה עם סכמות במטופלים עם הפרעות אישיות מאשכול B (בשלב זה, הוא התמקד ב-הפרעת אישיות גבולית ונרקסיסטית). הקושי שיאנג זיהה, קשור במספר מאפיינים של מטופלים אלו ובהם: ריבוי סכמות, הפעלה מצבית של הסכמות (כלומר, סכמות מסוימות פעילות רק בחלק מהזמן) והפעלה בו זמנית של מספר רב של סכמות. לדוגמא, מטופלת עם הפרעת אישיות גבולית והתקשרות אמביוולנטית (נמנעת – מפוחדת), עשויה לחוות  סכמות של חוסר אמון כלפי הזולת (Mistrust/Abuse) וגם סכמה של נטישה בקשר (Abandonment). יתר על כן, כתוצאה מהפעלת הסכמות השליליות ("ינטשו אותי ויפגעו בי") והחרדות שהן מעוררות, המטופלת עשויה להפעיל סכמות הגנתיות של דיכוי רגשי (Emotional inhibition) ובידוד חברתי (Social isolation) שיביאו לניתוק רגשי והפחתת החרדה. בפועל, סביר שלמטופלת כזו יהיו יותר מ-10 סכמות שיפעלו במהירות ובו זמנית או בסמיכות זמנים קרובה. לכן, יאנג הטמיע לתוך הסכמה תרפיה את הרעיון של מצבי עצמי. לפי יאנג, מצבי העצמי הם סכמה או מספר סכמות הפועלות ברגע נתון. בהמשך לכך, הוא אפיין ארבעה סוגים של מצבי עצמי:

1. מצבי עצמי הוריים: מצבי עצמי מלאדפטיביים המייצגים הפנמה ישירות של דמויות בוגרות – הוריות כפי שפגעו במטופל – הילד, סכמות רלוונטיות לדוגמא: ענישה, סטנדרטים גבוהים ועוד.
2. מצבי עצמי ילדיים: מצבי עצמי שליליים המייצגים רגש ילדי שלילי ובד"כ גם יכללו הפעלה בו זמנית של מספר סכמות שליליות, סכמות רלוונטיות לדוגמא: פגימות, נטישה, פגיעות לסכנת פגיעה ועוד.
3. דפוסי התמודדות: מצבי עצמי הגנתיים שמטרתם הפחתת הכאב הנפשי הקשור בהפעלת מצבי העצמי ההוריים והילדיים, סכמות רלוונטיות לדוגמא: בידוד חברתי, דיכוי רגשי, עליונות/גרנדיוזיות ועוד.
4. מצבי עצמי בריאים: מצבי העצמי הבריאים, מהווים תוספת חדשה ביחס לסכמות השליליות ומבטאות למעשה הטבעה של יחסי הורה – ילד בריאים. כך, אנו מקבלים את החלק שמזהה ומספק את צרכיו הרגשיים של המטופל: הבוגר הבריא. ולצידו, אנו נקבל את מצב העצמי של הילד השמח. מצב עצמי המאופיין בביטחון לחקור "ולשחק" עם העולם אך גם בחוויות הנאה ושמחה ראשוניים.

נציין עוד כי יאנג אפיין ארבעה מצבי עצמי אך ישנם מצבי עצמי שאופיינו עם מספר וריאציות. לדוגמא, מצב עצמי ילדי, יכול להיות: ילד פגיע, ילד כועס, ילד אימפולסיבי או ילד נטוש. בסך הכול יאנג אפיין כעשרה מצבי עצמי ועוד מספר וריאציות ייחודיות להפרעות אישיות נרקסיסטית וגבולית. כותבים מאוחרים יותר, אפיינו וריאציות שונות של מצבי העצמי, כך שעל אף שארבע הקטגוריות המקוריות של מצבי העצמי נותרו על כנן, ישנו תיאור של כ-25 וריאציות של מצבי עצמי (Arntz & Jacob, 2013).

הספר של יאנג שיצא ב-2003, נכתב ברובו בהתייחסות לסכמות ורק בפרקים מאוחרים של הספר המתייחסים לטיפול בהפרעות אישיות, הוא מתייחס למצבי העצמי. בפועל, ניתן לראות שמצבי העצמי הפכו ליותר ויותר דומיננטיים, תוך כדי דחיקתן של הסכמות (ראו לדוגמא בספר המבוא של Arntz & Jacob, 2013). על אף זאת, נראה כי יאנג, נותר דבק בעמדתו על מרכזיותן של הסכמות, כמו גם הגדרת מצבי העצמי כ"מצב סכמה" ("Schema Modes") (ראו לדוגמא: הרצאתו בכנס ה ISST, אמסטרדם, 2018 – זמין לצפיה לחברי ה ISST בלינק).​​​​​​​

מהלך ומטרות הטיפול בסכמה תרפיה

יאנג שצמח מתוך הטיפול הקוגנטיבי – התנהגותי, מציע אינטייק הכולל גם שאלונים ייעודיים שפותחו במסגרת סכמה תרפיה וכן טכניקות חוויתיות לזיהוי זכרונות הליבה והצרכים שנפגעו בילדות. בהמשך, מהלך הטיפול מתחיל בעבודה קוגניטיבית, בהמשך משולבות טכניקות חווייתיות ובסיום נעשית עבודה התנהגותית. במקביל, הקשר הטיפולי על מאפייניו הייחודיים כפי שהגדיר אותם יאנג, מהווה נדבך תרפויטי משמעותי, לאורך כל שלבי הטיפול. נציין כי לאור מורכבות המטופלים, בפועל, התהליך פחות ליניארי (קוגנטיבי, חווייתי והתנהגותי) והשילוב של הטכניקות השונות, נעשה לפי צרכי המטופל.

יום פתוח לקראת פתיחת לימודי המחזור הרביעי של תכנית רוח אדם
שיערך בערב שני 16.12.2024 במשכננו בקרית אדם בלוד

בהיבט של מטרות הטיפול, ניתן לראות מספר מטרות מרכזיות ובכלל זה:

1. זיהוי סכמות ומצבי עצמי לא אדפטיביים
2. שינוי והחלשת סכמות ומצבי עצמי לא אדפטיביים
3. הצבת הבוגר הבריא כפונקציה נפשית הפועלת לסיפוק צרכים באופן מסתגל ותואם מציאות
4. הכללת תהליכי השינוי הנפשי למציאות החיים הממשית של המטופל

ספרו של יאנג ממרחק של 20 שנות מחקר וקליניקה

סכמה תרפיה היא גישה טיפולית אינטגרטיבית, מבוססת מחקר ופורצת דרך בטיפול אישיותי ממוקד ויעיל להפרעות נפשיות כרוניות ומאתגרות. סינתזה תיאורטית חסכונית ומבריקה של תיאוריות פסיכודינמיות, CBT וטכניקות חווייתיות. עם זאת, כמו שנראה בפרק הבא, העשורים האחרונים, חידדו את המורכבות והעושר של מצבי העצמי כמו גם הטיפול בטראומה, מעבר לכתיבה של יאנג.

בשורות הבאות, ארצה לסקור פיתוחים תיאורטיים שהתרחשו ב-20 השנים האחרונות בשדה הטיפולי ולא קיבלו ביטוי או קיבלו ביטוי מצומצם בספרו של יאנג מ-2003. כפי שנראה בהמשך, מרבית הפיתוחים קיבלו ביטוי במהדורה השניה של ספרו של שוורץ על IFS (Schwartz & Sweezy, 2020).

1. מצבי עצמי כישויות נפרדות: יאנג, ראה את מצבי העצמי כסכמה או מספר סכמות פעילות בו זמנית. בתור שכאלו, הוא מתייחס אליהם רק בפרקים מאוחרים בספרו המיועדים לטיפול בהפרעות אישיות. בנוסף, הוא אינו מתייחס אליהם כישויות עצמאיות, אלא יותר כתכונה של הסכמות (קיומן המצבי של הסכמות⁶). בשונה מכך, תיאוריות עדכניות ובכללן IFS, מתייחסות למצבי העצמי כישויות עצמאיות. מצבי תודעה עם סוג של פרסונה ייחודית הכוללת: תפישת גיל וזמן, אפקט, קוגניציה ועוד.
2. מיעוט התייחסות לשיח על טראומה ומצבים דיסוציאטיביים: בעשורים האחרונים, אנו עדים לעושר של ספרות מחקרית וקלינית על השלכות הטראומה. מחקרו המפורסם של Felitty (1998), על ההשלכות ארוכות טווח של טראומות על הבריאות הנפשית והפיסית, כמו גם ספרות נרחבת על דיסוציאציה, יצרו גוף ידע מתפתח בתחום (ראו לדוגמא: van der Hart et al., 2006; van der kolk, 2014; Steele et al., 2017). גוף ידע זה, הדגיש גם את ההשלכות הנרחבות של טראומות וטראומות מוקדמות על התפתחות פסיכופתולוגיה וגם את מקומה של הדיסוציאציה בטראומה ובהתפתחות פסיכופתולוגיה. קריאה בספרו של יאנג, כמעט ואינה עוסקת באופן ישיר בשני מושגים אלו, על אף ההבנה שסכמה תרפיה מיועדת למטופלים מולטי טראומתיים ומצבי העצמי בהגדרתם מתייחסים לאפיונים שונים של דיסוציאציה.
3. מיעוט התייחסות להיבטים של זיכרון ועיבוד גופני של הטראומה: העשורים האחרונים, יצרו מיקוד גדל והולך בקשרי הגומלין שבין טראומה וחוויה גופנית. דומה שאין כמעט גישה עכשווית לטיפול בטראומה שאינה מתייחסת לטכניקות ממוקדות גוף. היטיב לסכם עמדה זו, ואן דר קולק בספרו: The Body Keeps the Score (2014) (תורגם לעברית: נרשם בגוף, 2021). כאמור, ספרו של יאנג שנכתב ב 2003, ממעט להתייחס למרכיב הגופני. אמנם הסכמות ומצבי העצמי, כוללים גם תחושה גופנית אך אין התייחסות לתחושה זו, מעבר לכך.
4. מיעוט התייחסות ל"טכנולוגיות" עכשוויות משנות תודעה: נוירופידבק, חומרים פסיכדליים ותרופות. טיפולים אלו מוכרים כבר עשרות שנים לעולם הטיפול והמחקר אך בעשורים האחרונים, ניתן לראות פריצת דרך בהבנה וביישום של טיפולים אלו (בפרט, נוירופידבק וחומרים פסיכדליים). טכניקות אלו, לכאורה נמצאות מחוץ לפסיכותרפיה השיחתית. יחד עם זאת, התייחסות עכשווית לנושאים אלו, מציעה ערך סינרגי או חלופי לפסיכותרפיה השיחתית, בפרט בטיפול בטראומה. במקרה זה, סביר שמיעוט ההתייחסות של יאנג, קשור להוצאת ספרו ב- 2003, בזמן שטיפולים אלו, קיבלו תנופה מחודשת בשנים האחרונות.
5. תיאור מצומצם ומוגבל של מצבי עצמי: מבחינות מסוימות זהו הכוח החסכוני של התיאוריה, אך זו גם חולשתה. כפי שנראה ב-IFS, מצבי העצמי וקולות פנימיים הינם אינסופיים, בפרט במצבים דיסוציאטיביים קשים.
6. קיבוע סכמות שליליות ומצבי עצמי מסוימים לעמדות תיאורטיות מוחלטות: יאנג הניח שסכמות מסוימות או התנהלות מסוימת, אופיינית למוד ספציפי. דוגמא בולטת לכך היא ההורה המעניש. יאנג הציג את הביקורת העצמית כמוד של הורה מעניש. כלומר, הפנמה ישירה של ביקורת הורית. בפועל, בחלק גדול מהמקרים, הביקורת איננה תוצר של הורה קונקרטי ביקורתי, אלא יותר דפוס התמודדות הגנתי. לדוגמא: "אם אבקר את עצמי אהיה יותר טוב", "אם אבקר את עצמי, אנשים ירחמו עלי/לא יפגעו בי". בדומה, הילד הכועס, עשוי להיות ביטוי של חסך בצרכים אך פעמים רבות ניתן לראותו כדפוס התמודדות נוכח הפעלה של ילד פגיע וחלש.
7. עמדה בסיסית שלילית כלפי ההורים ומצבי עצמי הוריים:
8. יאנג מציע עמדה מתעמתת מול מצבי העצמי ההוריים. על אף היתרונות שיש לעמדה זו, בפרט ביחס לדמויות הוריות פוגעניות שאופייניות למטופלים עם הפרעות אישיות, היא אינה בהכרח מותאמת למטופלים בתפקוד טוב יותר שבחלק מהמקרים חוו טראומות התקשרות מתונות (טראומות מסוג Small t). יתר על כן, גם במצבים של טראומות הוריות מסוג Big T, עימות עם ייצוג הורי, עשוי לעורר תגובת נגד פנימית של חלקי עצמי וחוויה כללית רגרסיבית (דוגמא לשיח שונה ומותאם לעוצמת הטראומה והמוד הציע (Peled 2016).   
9. מיעוט השיח על הפעלה בו זמנית של מספר חלקי עצמי: יאנג פיתח את מצבי העצמי, בין היתר, כמענה למצבים שבהם יש הפעלה בו זמנית של מספר רב של סכמות. יחד עם זאת, ההנחה הבסיסית היא שבשונה מסכמות, מצבי העצמי יפעלו באופן סדרתי כך שבד"כ יפעל מצב עצמי יחיד. בפועל, כפי שנראה ב IFS, אנו עשויים לפגוש הפעלה של מצבי עצמי הגנתיים מרובים (דפוסי התמודדות) שפועלים בו זמנית.
10. היעדר שיח על מצבי עצמי חרדתיים: יאנג אפיין 2 מצבי עצמי הוריים: הורה תובעני והורה מעניש. יחד עם זאת, על אף שיאנג אפיין סכמה שקשורה בחרדה (פגיעות לסכנה), הוא לא אפיין מוד של הורה חרד (הפנמה של דמות הורית חרדה) או מוד של דפוס התמודדות חשדני - מזהיר. התייחסות למודים אלו, ניתן לראות בכתיבה מאוחרת יותר (Peled, 2016, Arntz, 2012).
11. היעדר שיח על רגשות ראשוניים ומשניים: אחד הפיתוחים התיאורטיים של העשורים האחרונים, קשור באבחנה בין רגשות ראשוניים ומשניים. רגשות ראשוניים הם רגשות הקשורים בסיטואציה המיידית או בחוויות עבר. בשונה מכך, רגשות משניים, הם רגשות שמתפתחים בתגובה לרגש הראשוני. בהמשך לכך, ניתן לראות בקליניקה, מצבים של מערכת אישיותית חרדתית שמהווה בפועל מערכת רגשות משנית שבאה להגן על רגשות ראשוניים כגון: כאב נפשי ויגון עוצמתיים. בדומה, אנו עשויים לראות מצבים של מערכת אישיותית דכאונית המאופיינת בחלק ביקורתי נוקשה שמהווה בפועל מערכת רגשות משנית שבאה להגן מהפעלה של מערכת חרדתית ראשונית (שהופנמה מהורה חרדתי). השיח הפנימי במקרה זה, עשוי להישמע כך: "אם אעשה טעות, יקרה אסון" (קוגניציה של מערכת חרדתית ראשונית), "אסור לי לעשות טעות" (קוגניציה של מערכת חרדתית ראשונית), "אני חייב לבקר את עצמי, כדי שדברים יהיו מושלמים" (קוגניציה של מערכת ביקורתית – דכאונית שניונית). כך, אנו עשויים לפגוש בקליניקה מספר שכבות אישיות הדורשים תנועה תרפויטית ספירלית ומורכבת הנעה בהדרגה אל עבר הרגשות הראשוניים.
12. עבודת כסאות כמרכיב משמעותי בשינוי מצבי העצמי: יאנג הניח את הטכניקות החווייתיות כגורם מרכזי בשינוי, מעבר לשיח אקספלורטיבי או טכניקות קוגנטיביות התנהגותיות. כפי שנראה ב-IFS, הטכניקות החווייתיות (כסאות ועבודה בדמיון) מוצגות כאפשריות ומועילות אך לא הכרחיות. נראה שגם עבודה חווייתית ישירה עם חלקי העצמי, עשויה להביא לשינוי משמעותי.
13. היעדר התייחסות למרכיבים התרבותיים בעיצוב האישיות: בספרו של יאנג, הוא מתייחס לגורמים גנטיים וסביבתיים – טראומטיים כמכוננים את האישיות. בהמשך לכך, בהרצאתו בכנס ה-ISST (אמסטרדם, 2018), יאנג התייחס לחשיבות ההתייחסות למרכיב התרבותי בתהליך ההמשגה. כפי שנראה בהמשך, ב IFS, ישנה התייחסות להשלכות של התרבות על חלקי העצמי במושג ששוורץ יכנה: Legacy Burdens.

לאור העושר התיאורטי והקליני שאפיין את הסכמה תרפיה בכלל וכתיבתו של יאנג בפרט, ניתן לשער שאילו יאנג היה מוציא מהדורה חדשה של ספרו ב-2023, לפחות חלק מהנקודות שהעלינו, היו מקבלות ביטוי במהדורה העדכנית. יחד עם זאת, אין בכך כדי להמעיט מעוצמת פריצת הדרך המהפכנית שיאנג הציע. בתוך העולם המקוטב של שנות ה-80: טיפולי CBT מבוססי מחקר וממוקדי סימפטום מחד ומאידך הטיפול הפסיכודינאמי ארוך הטווח שהתייחס לאישיות בצורה הוליסטית אך חסר את המיקוד ומחקר, יאנג יצר יצר סינטיזה מבריקה בין השניים, תוך שילוב של טכניקות חווייתיות מעולם הפסיכודרמה.

קבוצת הדרכה למנחי קבוצות
ההדרכה מתקיימת בזום פעם בשבועיים. בימי שלישי 20:00-21:30

בפרק הבא, נסקור את גישת ה IFS שפותחה ע"י ד"ר ריצ'ארד שוורץ. ה-IFS מתחילה את התפתחותה במקביל לסכמה תרפיה בשנות ה 80 של המאה ה-20, אך זכתה להמשך התפתחותי, כך שמהדורה שניה ושונה של ספר המבוא פורסמה ב-2020.

חלק ב': מבוא ל IFS: תיאוריה ופרקטיקה⁷

גישת ה-IFS פותחה ע"י ד"ר ריצ'רד שוורץ, במהלך שנות ה-80 של המאה ה-20. ספר המבוא הראשון של ה-IFS יצא ב-1997 ומהדורה שניה שלו יצאה ב-2020. לדברי שוורץ, המהדורה השניה, עברה שינוי בכ-60% מהספר ביחס למהדורה הראשונה (מתוך המבוא לספר). בבסיס האישיות לפי שוורץ, נמצא העצמי. מעין, "נפש", ישות רוחנית מולדת, הבנויה מחלקים שונים ומאופיינת ב-8 איכויות בסיס:

קלינאי/ת תקשורת
אינדקס קלינאי תקשורת. קלינאית תקשורת מטפלת בלקויות בדיבור, בהגייה, בגמגום, בהבנה ובהבעה של שפה מדוברת

• סקרנות (Curiosity)
• רוגע (Calm)
• ביטחון (Confidence)
• חמלה (Compassion)
• בהירות (Clarity)
• יצירתיות (Creativity)
• אומץ (Courage)
• חיבור (Connectedness)

ב-IFS, ישנה הנחה אופטימית על האדם לפיה העצמי קיים אצל כולנו באופן מולד ואינו ניתן לפגיעה. עם זאת, חוויות טראומטיות, עשויות להביא להסתרה של העצמי על ידי חלקי עצמי הנושאים מטען טראומטי ומתערבבים (Blend) בעצמי.

בתהליך הטיפולי, נרצה לשחרר את המטען הטראומטי מחלקי העצמי. בכך נאפשר לחלקים לחזור ולפעול באופן בריא ומיטיב, כמו גם לאפשר לעצמי להוביל מחדש את האדם.

תהליך שחרור החלקים ממטען הטראומה

שוורץ רואה את המטען הטראומטי כתוצר של שני גורמים: אישיים (Personal Burdens) ותורשתיים - תרבותיים (Legacy Burdens). החלקים האישיים הם טראומות אישיות שחווה האדם בסביבתו הקרובה. בשונה מכך, מטענים רב דוריים, הם תוצר של גורמים תרבותיים רחבים (משפחה, קהילה ותרבות) שעיצבו את האישיות. נציין עוד ששוורץ, מתייחס בכתיבתו גם למחקרים החדשים על אפיגנטיקה המצביעים על שינויים גנטיים המתרחשים כתוצאה מחשיפה לאירועי חיים בכלל וטראומה בפרט. במצב זה, הטראומה, מועברת דרך שינויים גנטיים מהורה לילד (שוורץ, עמ' 57).

כאמור, חלקי העצמי חיוביים ומיטיבים בבסיסם, אך "מטען" (Burden) של תכנים טראומטיים, מביא את החלקים לפעול באופן שלילי (שם, עמ. 55). דוגמא לכך, יכולה להיות חלק הגנתי שחוסם רגשות מתוך פחד שהופעת הרגשות, תגרום למצוקה קשה. בפועל, החסימה הרגשית, היא זו שגורמת לסימפטומים שונים ודווקא שחרור הרגשות שנחסמו, מייצרת תהליך ריפוי. נציין עוד כי בהמשך לספרות העכשווית בטראומה, שוורץ טוען כי החלקים הטעונים בטראומה, מחזיקים תודעת זמן עבר טראומטית. הדבר מוביל לפעולה כתגובה לטראומה שהתרחשה בעבר, ובשונה מההווה הבטוח, פעמים רבות, באופן שמזיק להשגת תחושת ביטחון ורוגע בהווה.

הנחה נוספת ביחס לעצמי, מניחה שבבסיסו הוא אינו אחדותי אלא בנוי מריבוי של חלקים פנימיים. החלקים אינם תוצר של טראומות או חוויות חיים שליליות, אלא הם ביטוי טבעי ובריא של האישיות. בדבריו של שוורץ: "זו אקסיומה ב-IFS שריבוי (חלקים) היא הטבע הפנימי של הנפש. זה אינו תוצר של השפעות חיצוניות שהופנמו וגם לא תוצאה של אישיות אחודה שהתפרקה כתוצאה מטראומה" (שם, עמ. 39).

בעקבות טראומות חלקי העצמי נטענים במטען טראומטי ונחלקים ל-3 קבוצות:

1. גולים (Exiles): חלקים אלו, מחזיקים את הרגש השלילי הקשה שקשור בטראומה. לדוגמא, תחושות אשמה, בושה, זעם, חרדה ועוד. יחד עם זאת, בגלל העוצמה הרגשית של חלקים אלו והחשש מהצפה רגשית, המערכת הנפשית מנתקת אותן בתהליך הגנתי מהמודעות. לכן, הם נקראים גולים. במונחים של סכמה תרפיה, אלו למעשה חלקים ילדיים. החלקים הגולים והרגשות הכואבים הנמצאים בבסיסם, הם אלו שמביאים אנשים פעמים רבות לפנות לטיפול. בטיפול, נרצה לתת מקום, תוקף ולגיטימציה לחלקים אלו ובכך להביא לתהליך ריפוי משמעותי.
2. מנהלים (Managers): חלקים אלו הם הגנות מסדר ראשון שתפקידם לשמור בשגרה שהחלקים הגולים יישארו מחוץ למודעות. לדוגמא, ניתוק רגשי.
3. כבאים (Fire Fighters): חלקים אלו הם הגנות מסדר שני המופעלות כאשר החלקים המנהלים אינם מספקים וישנו חשש פנימי מהופעה של גולים. הגנות אלו, פחות מתחשבות בצרכי המציאות והן פועלות כמו כבאים, התערבות חירום עוצמתית גם במחיר של נזק מיידי. לדוגמא: התמכרויות, התקפי זעם, דיסוציאציה, אובדנות וכו.

מאפיין נוסף של חלקי העצמי ששוורץ מצביע עליו, הוא הקשר שבין חלקי העצמי והגוף הפיזי. "הגוף הוא כלי קיבול (Vessel) לחלקים ולעצמי" (שם, עמ. 63). בטראומה, חלקים הגנתיים עשויים להפריד את העצמי מהגוף.

היבט נוסף ששורץ מעלה ביחס לחלקי העצמי, קשור ליחסים ביניהם. שוורץ מזהה שלוש סוגי מערכות יחסים בין חלקים:

1. הגנה (Protection): יחס הגנתי של המנהלים והכבאים כלפי החלקים הגולים, באופן שמנתק את החלקים הגולים ומגן מכאב נפשי⁸.
2. קיטוב (Polarization): קונפליקט בין מספר חלקים (מנהלים, כבאים או מנהלים מול כבאים) שנאבקים על הדרך הטובה ביותר למנוע הופעה של גולים ובכך למנוע כאב נפשי.
3. ברית (Alliance): ברית בין מספר חלקים (מנהלים, כבאים או מנהלים מול כבאים) שפועלים במשותף להרחקת החלקים הגולים.

מטרות ומהלך הטיפול ב-IFS

ההנחה הבסיסית ב-IFS על אופי חלקי העצמי אופטימית ביסודה. קיום חלקי עצמי בריאים הוא מולד ואינו ניתן לפגיעה. עם זאת, חשיפה לטראומות, בפרט בילדות, מעמיסה על חלקי העצמי תפקידים הקשורים בטראומה ומערבת אותם עם העצמי באופן שפוגע בנגישותו ותפקודו הבריא של העצמי.

קורס הכשרת מדריכים.ות בהתמחות בילדים ונוער מגווני מגדר
קורס ייחודי לאנשי טיפול המשלב כלים תיאורטיים ומעשיים

בהמשך לכך, טיפול IFS כולל ארבע מטרות (שוורץ, עמ.107 - 106):

1. שחרור חלקי העצמי מתפקידם בהקשר הטראומה והחזרתם לתפקוד בריא בשירות העצמי
2. שחזור האמון של החלקים ביכולת ההובלה והניהול של העצמי
3. הרמוניה מחודשת בין החלקים כך שיכירו זה את זה וישתפו פעולה באופן פרודוקטיבי
4. הנכחת העצמי ביחסים בין-אישיים ובעולם (חיזוק הנוכחות בהווה)

מהלך הטיפול בנוי ממספר שלבים (שם, עמ. 109):

1. זיהוי, שיום והבנת חלקי העצמי השונים: גולים, מנהלים וכבאים (שם, פרק 7): בשלב זה, נזהה ונקטלג את החלקים השונים כמו גם את היחסים בינהם.
2. שחרור המעמסה הטראומטית מחלקי העצמי ההגנתיים: שלב זה הינו חשוב ביותר בתהליך הריפוי וכולל מספר שלבים (שם, עמ. 109):

• א. זיהוי החלקים הרלוונטיים
• ב. הבנת המוטיבציה הפנימית של החלק לפעול באופן שבו הוא פועל
• ג. יצירת אוריינטציה מחודשת של החלק למציאות בהווה (לדוגמא: "בת כמה את חושבת שהמטופלת?", סיור בחיי המטופלת בהווה ועוד).
• ד. הכרת תודה לחלק על ניסיונו לעזור למטופלת ובדיקת נכונותו לקחת "צעד אחורה"?
• ה. התייחסות לחששות השונים של החלקים (שם, פרק 10)
• ו. לאחר שהחלק שוחרר מהמעמסה הטראומטית (לדוגמא: "מוכן לקחת צעד אחורה וכבר לא להזהיר כל הזמן מסכנות"), בדיקת דרך חלופית לסייע למטופל (לדוגמא: "עכשיו כשאת כבר לא צריכה להזהיר מסכנות, באיזו דרך חלופית היית רוצה לסייע למטופלת?")
• ז. בסיום התהליך שבו החלקים השונים משתחררים מהמטען הטראומטי, העצמי מופיע באופן טבעי כחלק שמכוון ומוביל את האדם.

בתהליך זה, שוורץ מצביע על מצבים רבים, בהם ישנם מספר חלקים פעילים בו זמנית. כך שפעמים רבות, מתקיים בינהם איזון שלילי ויש צורך לבצע פריקת המטען, תוך דיאלוג ותשומת לב לחלקים השונים הנמצאים בקונפליקט פנימי בו זמני (שם, פרק 11).

חלק ג': השוואה בין סכמה תרפיה ו IFS

בחלק זה של המאמר, ארצה לסקור את נקודות ההשוואה והשוני בין סכמה תרפיה ו-IFS. בשלב הראשון, נציג טבלת השוואה ובהמשך נרחיב מספר נקודות השוואה.

טבלה 1 – טבלה מסכמת לאינטגרציה והשפעות אפשריות של IFS על סכמה תרפיה

קלפי רילקס
קלפים לרכישת מיומנויות ויסות, הרגעה וחיבור למשאבים. לאנשי מקצוע, להורים וילדים, ולשימוש עצמי.

חלק ד': סקירה של נקודות השוואה מרכזיות והצעות לסינרגיה של IFS לתוך סכמה תרפיה¹⁰

בפרק זה של המאמר, ארצה להרחיב על חלק מנקודות ההשוואה ולבחון את היכולת להטמיע אותם באופן סינרגי בסכמה תרפיה.

סוגי החלקים ואפיון החלק המעניש (סעיפים 4-5): השוואה ל-IFS מעלה את השאלה לגבי מספרם של סוגי החלקים. בסכמה תרפיה, אנו מדברים על שלוש קבוצות חלקים מלאדפטיביים (ילדיים, הוריים ודפוסי התמודדות) ועוד קבוצה של חלקים בריאים (בוגר בריא וילד שמח). בשונה מכך, ב-IFS, ישנו העצמי (החלק הבריא) ו-3 סוגי חלקים נוספים: הגנות (מנהלים וכבאים) וילדים (גולים).

סיבה בסיסית לשוני בין הגישות, קשורה בכך ש-IFS מבוססת על תיאוריות מערכתיות – משפחתיות ולא על תיאורית ההתקשרות. בהמשך לכך, הגישה טוענת שמקור החלקים הוא רב גוניות הנפש המולדת ומטענים טראומטיים שהועמסו על החלקים.

להבנתי, השוואה ל-IFS מעלה שאלה לגבי האפיון של החלק ההורי: האם מדובר בהפנמה ישירה של דמות מלאדפטיבית או שמא ייתכן וזו הפנמה מסדר שני (דפוס התמודדות)? כפי שציינו לעיל, חלק גדול מהמצבים של ביקורת עצמית או תובענות (חלקים הוריים בתיאוריה של יאנג), הם למעשה דפוסי התמודדות. יתר על כן, השוואה זו, מעלה שאלה תיאורטית רחבה יותר: האם ישנו צורך בחלקים "הוריים" או שניתן לצמצם את המערכת האישיותית המלאדפטיבית ל-2 סוגי חלקים: חלקים ילדיים ודפוסי התמודדות?

אפיון העצמי - חלקים בריאים (סעיף 12): יאנג מתאר את הבוגר הבריא כהפנמה של דמויות בוגרות ומיטיבות שסיפקו את צרכי האדם בילדותו. בהמשך החיים, הבוגר הבריא, הוא החלק שאחראי על זיהוי וסיפוק צרכי המטופל הבוגר באופן אדפטיבי. מחקרים מהעשור האחרון, ניסו לאפיין את הבוגר הבריא והסכמות החיוביות בדרכים שונות (ראו לדוגמא: Bernstein, 2018 , Louis et al., 2018).

בדומה, שוורץ, מתאר את העצמי כעין "נפש", חלק "רוחני" מולד, בריא ובלתי פגיע, המאופיין בשמונה איכויות. כך, אישיות בריאה אינה רק אישיות ללא סכמות לא אדפטיביות, אלא גם ובעיקר אישיות בעלת ישות רוחנית מולדת, בריאה ובלתי פגיעה.

כלומר, בעוד שהבוגר (העצמי) הבריא בסכמה תרפיה, הוא הפנמה של דמויות מיטיבות שסיפקו את הצרכים בילדות, הרי שהעצמי (הבריא) ב-IFS הוא ישות רוחנית מולדת שאינה ניתנת לפגיעה. בהמשך לכך, בסכמה תרפיה אנו נתאר מטופלים עם ייצוג חלש או חסר של עצמי בריא. לעומת זאת, ב-IFS אנו נתאר מטופלים שחלקי עצמי שלהם טעונים בטראומה, דבר שגורם להם לפעול באופן המונע מהעצמי הבריא להוביל את האישיות. לפי תיאוריה זו, שהסרת המעמסה הטראומטית מהחלקים השונים, תביא לטרנספורמציה והופעה חוזרת של העצמי הבריא.

להבנתי, ניתן לראות את ה-IFS כאופטימית יותר ביחס לאדם, ואת האישיות כמושפעת פחות מטראומות סביבתיות. טראומות משפיעות על חלקים ומטעינות אותן במטען והתנהלות טראומטיים. עם זאת, ההבנה הבסיסית ב-IFS היא שהסרת המטען תביא לטרנספורמציה של החלקים והפעלה ספונטנית באופן בריא.

להבנתי, על אף הטענה של שוורץ שIFS- מתאימה גם למטופלים עם רקע טראומטי קשה, ייתכן וחלק מהפער בין הגישות, קשור למורכבות המטופלים אליהם הן פונות. סכמה תרפיה פותחה במקור למטופלים עם הפרעות אישיות או הפרעות נפשיות כרוניות. בשונה מכך, IFS לא הגדירה את אוכלוסיית היעד שלה. ייתכן והעמדה הפסימית יותר של סכמה תרפיה ביחס לאישיות בכלל ולחלקים הבריאים בפרט, קשורה למטופלים המורכבים שאליהם היא מכוונת.

כך או כך, נראה שעל אף ההנחות של יאנג ושוורץ בנוגע לחלקי האישיות הבריאים (והתמיכה המחקרית מסויימת שסכמה תרפיה מקבלת ממחקרי התקשרות), שתי הגישות זקוקות למחקר נוסף שיבסס את מאפייני האישיות הבריאה.

מאפייני החלקים (סעיף 14): קריאה בספרו של שוורץ, מחדדת עד כמה מצבי העצמי של יאנג, הם בעצם תכונה של הסכמות (היות והסכמות המלאדפטיביות הן מצביות ולא סטטיות). כלומר, המטופלת עם סכמה של פגיעה מצד הזולת, עשויה להפעיל או לא את הסכמה. בהתאם, אנו נציין שיש או אין הפעלה של חלק (הורי) מזהיר וחלק ילדי חרד. החלק הוא למעשה הפעלה של סכמה או מספר סכמות בזמן נתון. בשונה מכך, שוורץ, כמו כותבים אחרים בהווה, מאפיין את חלקי העצמי כבעלי קיום עצמאי, במנותק מקיומן של סכמות: חלקי אישיות בעלי עולם פנימי אוטונומי עם תפישת זמן, רגש והתנהגות ייחודיים. להבנתי, גישתו של שוורץ מציעה עמדה עשירה ומשחקית יותר, המאפשרת התייחסות עדכנית ומותאמת יותר לחלקי העצמי.

התייחסות לגוף (סעיף 15): הכתיבה העכשווית על טראומה עוסקת בצורה אינטנסיבית בזיכרון הטראומטי כזיכרון גופני. על אף שיאנג אינו מתנגד לכך, כתיבתו בנושא מצומצמת. בשונה מכך, שוורץ מקדיש בספרו, פרק לנושא הגוף (פרק 5). עם זאת, קריאת הפרק של שוורץ, כמו גם הספר כולו, מגלים שההתייחסות לגוף היא חלקית ואינה מכוונת לעבודה טיפולית מבוססת בגוף, כפי שמציעים תיאורטיקנים עכשוויים (Gendlin, 1998, Levin, 1997, van der Kolk, 2014, Ogden, 2015). להבנתי, הידע העדכני שהולך ונצבר על הזיכרון הגופני הטראומטי, דורש הרחבה של מודל הסכמה תרפיה ושילוב טכניקות ממוקדות גוף (דוגמא לכך, ניתן לראות ב: Heath & Startup, 2020, Ch. 3).

התייחסות ליחסים ומתח בין חלקים (סעיף 16): יאנג בכתיבתו התייחס לא מעט ליחסים בין סוגים שונים של חלקים. כך לדוגמא, הוא מתאר יחס לא אדפטיבי בין חלקים הוריים וילדיים. בהמשך לכך, הוא מציע שהבוגר הבריא "יילחם" בחלקים ההוריים. בדומה, הוא מתאר יחס חיובי של סיפוק צרכי ליבה בין הבוגר הבריא לחלקים הילדיים. לבסוף, הוא מתאר יחס של עימות אמפתי ומשא ומתן של הבוגר הבריא ודפוסי ההתמודדות.

שוורץ בספרו מתאר מספר מערכות יחסים בין חלקים:

הגנה (Protection): חלקים הגנתיים המרחיקים חלקים רגשיים כואבים (גולים) מהמודעות, קיטוב (Polarization): מתח וקונפליקט בין חלקים שונים על הדרך להרחיק חלקים ילדיים, ברית (Alliance): שיתף פעולה בין חלקים לצורך הרחקת החלקים הילדיים¹¹.

מניסיוני, נראה שישנה חשיבות להעמקת השיח על מערכות היחסים המתקיימות בין החלקים, כולל זיהוי חלקים חוסמים ופוביה בין חלקים (van der Hart et al., 2006). בהמשך לכך, הטמעת השפה התיאורטית של מערכות היחסים בין החלקים, כפי שנוסחה ב-IFS, עשויה לקדם את התיאוריה והטכניקה בסכמה תרפיה.

שימוש בטכניקות חווייתיות (סעיף 18): טכניקות חוויתיות מוצגות בסכמה תרפיה כגורם הכרחי בתהליך שינוי הסכמות ומצבי העצמי. ב-IFS ישנה אפשרות להשתמש בטכניקות חוויתיות (כסאות ועבודה בדמיון), אך הן אינן הכרחיות. השוואה ל-IFS, מעלה את השאלה, האם הטכניקות החוויתיות אכן הכרחיות ליצירת שינוי טיפולי? האם ייתכן שעבודה ממוקדת רגש וחלקי עצמי המתייחסת לקוגניציה, רגש וגוף כמו ב-IFS, עשויה להספיק לצורך יצירת שינוי? מניסיוני, ישנו יתרון לעיתים בשיח חופשי על ועם חלקי עצמי שעשוי להפחית עיסוק בטכניקת הכסאות. יחד עם זאת, עבור חלק מהמטופלים, שיח על מצבי העצמי, ללא תנועה קונקרטית בין הכסאות, עשוי להיות עקר, מעורפל או קוגנטיבי מדי¹². דומה שיש צורך במחקר המשך לצורך השוואה ובדיקת יעילות הטכניקות השונות.

עמדה טיפולית כלפי החלקים ההוריים (סעיף 22): יאנג רואה את החלקים ההוריים כהפנמות ישירות של דמויות בוגרות מלאדפטיביות בילדות. בהמשך לכך, הוא מציע עמדה מתעמתת עם החלקים ההוריים. בשונה מכך, שוורץ רואה גם בחלקים ההוריים, חלקים הגנתיים. בתור שכאלו, הוא מציע עמדה שדומה למשא ומתן שיאנג מציע כלפי דפוסי ההתמודדות. היכרות אמפתית עם החלק, זיהוי הפונקציות ההגנתיות שהחלק מילא בעבר ובדיקת יעילותן בהווה. נציין כי כבר בכתיבה מאוחרת יותר בסכמה תרפיה, ישנה התייחסות לאפשרות של עמדה מרוככת יותר כלפי החלקים ההוריים (לדוגמא: Peled, 2016). מניסיוני, האפשרות לקחת עמדה אמפתית כלפי חלקים הוריים, מאפשרת התאמה למגוון רחב יותר של מטופלים. בפרט, מטופלים עם הורות נורמטיבית יותר. יחד עם זאת, בחלק מהמטופלים עם טראומות הוריות קשות, ייתכן וישנו יתרון לעמדה הקונפרונטטיבית של יאנג.

נציין עוד ששוורץ, לא רק מציע עמדה אמפתית ו"לקיחת צעד אחורה" של החלק ההגנתי, אלא גם מתן תפקיד חדש ובריא לחלק (לדוגמא: "איך היית רוצה לעזור למטופלת, אם את לא תצטרכי לבקר אותה כל הזמן?"). רעיון חדשני ומהפכני זה, מאפשר לא רק עצירת התנהלות שלילית, אלא הטמעת החלק ההגנתי כחלק מהעצמי הבריא. להבנתי, האפשרות לטרנספורמציה עוצמתית של חלק, מהוויה מלאדפטיבית להוויה אדפטיבית, פותחת פתח להבנה מחודשת ואופטימית על מהות האדם.

סיכום ומחשבות על אינטגרציה

בעולם פסיכולוגי מבוסס מחקר, הידע הטיפולי הוא אינסופי ותהליכי. הידע של אתמול, אינו הידע של היום או מחר. קצב השינויים הולך וגדל והציפיה היא שמטפלים ותיאוריות יתאימו עצמם לידע ולמחקר המתפתח. המאמר הנוכחי השווה שתי גישות עדכניות לטיפול אישיותי ממוקד: סכמה תרפיה ו-IFS.

סכמה תרפיה הינה גישה טיפולית פורצת דרך ומבוססת מחקר לטיפול אישיותי ממוקד. ספר המבוא המרכזי של סכמה תרפיה יצא לאור ב-2003. בשנים שלאחר מכן, נראה שסכמה תרפיה התפתחה מבחינת היקף המחקר, כמו גם היקף ההפרעות והאוכלוסיות שאליהן היא מתייחסת. עם זאת, המודל הבסיסי בסכמה תרפיה, לא עבר שינוי משמעותי ב-20 השנים האחרונות. IFS התפתחה במקביל לסכמה תרפיה אך נראית כפחות יציבה תיאורטית ועברה שינוי לאורך השנים. כך, שוורץ, מציין במהדורה השניה של ספרו, ש-60% מהספר עבר שינוי ביחס למהדורה הראשונה שיצאה ב-1997.

השוואה בין סכמה תרפיה ל-IFS, מצביעה על מספר קווי דמיון ועיקרם: אישיות הבנויה מחלקים שונים, קיומם של חלקים רגשיים וחלקים הגנתיים, הקשר בין טראומות לאופי החלקים, קיום של חלק ניהולי בריא ועוד. בשונה מכך, ניתן לראות מספר קווי שוני בין הגישות ובכלל זה: היסודות התיאורטיים של הגישות (תיאורית התקשרות, CBT ופסיכודרמה מול תיאוריות משפחתיות), קיומם של חלקים הוריים, היחס לחלקים מלאדפטיביים, מידת האופטימיות ביחס לאדם, נחיצות טכניקות הפסיכודרמה, היקף המחקר ועוד.

בהמשך לכך, הצענו מספר כיוונים לאינטגרציה של ה-IFS על הסכמה תרפיה. בין היתר התייחסנו ל: יחס ומקום מוד ההורה המעניש ומודים הוריים בכלל, יחס לגוף בעבודה על חלקי העצמי, מאפייני חלקי העצמי והיחסים ביניהם, נחיצות העבודה החווייתית ועוד.

ניסיון קליני בהטמעת עקרונות אלו בעבודת סכמה תרפיה, מצביע על שיפור בהבנה התיאורטית והרחבת ארגז הכלים הטיפולי. האם בכך גם שיפרנו את יעילות הטיפולים? דומה שלכך נדרש מחקר המשך השוואתי.

הערות

1. תודה מיוחדת לעומר אנדר, לילך קורן, דביר עיר שי, הגרה פלדמן, גל גפן וחגית הרמון על הסיוע וההערות המחכימות בכתיבת המאמר. 

2. למיטב ידיעתי, עד היום, למרות מספר דיונים בפורום ה ISST וכתיבה לא אקדמית ברשת, טרם נכתב מאמר שיטתי המשווה בין 2 הגישות. בספרו של Young מ 2003, הוא ממעט להזכיר תיאוריות או הפניות למחקרים מחוץ לעולם הסכמה תרפיה. עם זאת, באחת ההתכתבויות בנושא של סכמה תרפיה ו IFS, בפורום ה ISST (10.9.2016) יאנג כותב: "שמעתי על IFS ממספר מטפלי סכמה וחוקרים. נראה שישנם קווי דמיון בין סכמה תרפיה ו IFS... (והוא מסיים במילים) אנו פתוחים באופן נרחב לאינטגרציה של סכמה תרפיה עם מודולות (טיפול) אחרות" (תרגום חופשי שלי לעברית, א.ב). מנגד, קריאה בספרו של שוורץ, נותנת לעיתים תחושה של התפלמסות עם סכמה תרפיה מבלי להזכיר זאת במפורש. ראו לדוגמא את הפסקה הבאה (שוורץ, עמ. 13): "הטעות הראשונה שלי היתה להניח, כמו פסיכותרפיסטים רבים, שחלקים הם כמו מה שהם נראים, לדוגמא: ראיתי חלקים ביקורתיים כהפנמות של ההורים בצורתם הרעה... זה הביא אותי לטעות השניה, עידוד המטופלים לקחת עמדה ניהולית כלפי החלקים שלהם... להתעלם, לשלוט ולהילחם עם החלקים שלהם... שלחתי את המטופלים הביתה עם הנחיה לעמוד כנגד החלק הביקורתי והם דיווחו לי (במפגש הבא) שהמצב נהיה גרוע יותר...". ובמקום אחר (שם, עמ. 39): "ישנה אקסיומה ב IFS שריבוי הוא הטבע הפנימי של הנפש. זה אינו תוצר של השפעות חיצוניות שהופנמו. זה גם לא תוצר של אישיות אחודה שעברה פירוק בעקבות טראומה".

3. ב 2 העשורים שחלפו מאז פרסום ספרו של יאנג, חלו שינויים מסויימים בסכמה תרפיה. יחד עם זאת, להבנתי, ספרי מבוא של מפתחי הגישה,  מגדירים ומכוננים במידה רבה את יסודות הגישה ואופן הוראתה לסטודנטים. לכן, הבחירה בספרים הללו, אין בה כדי לטעון כי אלו הדרכים היחידות להבין את הגישות, אלא היא במידה רבה בחירה מתודולוגית לצורך חידוד והגדרת גבולות הדיון התיאורטי.

4. להרחבה עוד על סכמה תרפיה, ראו בהרצאתי: https://did.li/e93fT וכן בפרק לדוגמא מתוך ספרו של יאנג (2003): https://www.guilford.com/excerpts/young.pdf?t=1

5. להבנתי, במהלך שני העשורים מאז ספרו של יאנג, סכמה תרפיה התפתחה בעיקר בהיקף המחקר ואוכלוסיות היעד. בשונה מכך, חל מעט שינוי בעקרונות הגישה, כפי שמבין אותה יאנג. במקומות שבהם חלו שינויים בעקרונות הגישה, הדברים יצוינו במפורש.​​​​​​​

6. נראה שישנו פער מסוים בין האופן התיאורטי שיאנג מגדיר את מצבי העצמי כסכמות מצביות (לדוגמא: "מצב עצמי (Mode) הוא קבוצת סכמות, אדפטיביות או לא אדפטיביות, הפעילות אצל האדם ברגע נתון", יאנג, 2003, עמ. 271) ובין האופי המשחקי והרך יותר שהוא מתאר בפרקים על הפרעות האישיות.

7. לקריאה נוספת על הגישה בעברית, ראו בספר: נרשם בגוף (2021), פרק 17. להדגמות של עבודה טיפולית של שוורץ ב IFS, ראו בלינקים: https://did.li/CKSNf, https://did.li/UVkrl

8. במונחים של סכמה תרפיה, אלו דפוסי ההתמודדות שפועלים כדי להפחית את הכאב הנפשי שמחזיקים החלקים הילדיים.

9. בגלל מורכבות המחקר בפסיכותרפיה וקצב המחקרים האיטי, כמעט ולא נעשו מחקרים על IFS וטרם נעשו מחקרים השוואתיים בין הגישות. לכן, בחרנו לציין במרבית המקומות את הצורך במחקר המשך.

10. הדיון לקמן מבוסס ניסיון קליני ונדרש המשך מחקרי בכדי לבחון באופן ספציפי את ההנחות התיאורטיות ויעילות הטכניקות השונות.

11. ראו פירוט לעיל, עמ. 8.

12. באינטגרציה של עבודת חלקים עם EMDR, פעמים רבות ישנו יתרון לשיח חופשי עם חלקים בגישת ה IFS, על פני עבודת כסאות, כיוון שהוא קצר יותר משמעותית ומאפשר הישארות רגשית בתהליך העיבוד הבילטרלי. לדוגמא, שזירת חלקים בתהליך עיבוד שנחסם על ידי חלק מנותק: "במה החלק הזה מנסה לעזור לך?", "בן כמה החלק הזה חושב שאת? ובהמשך: "בת כמה את בפועל?", "מה קורה עכשיו בגוף?", "מעט שחרור", "את רוצה לעשות לחלק הזה סיור בהווה שלך? למה את שמה לב?", "האם החלק המגן מוכן לקחת צעד אחורה?", "איך הוא היה רוצה לעזור לך אם הוא לא צריך לנתק אותך רגשית?". נציין כי בכל שלב שבו מזהים תהליך של שינוי חיובי, ניתן להמשיך עם גירוי גופני בילטרלי (כמו בכל שזירה) או להמשיך ולהעמיק בעבודת החלקים (בהתאם לשיקול דעת קליני).

מקורות

אנדר, ע (2022, 25 ביולי). עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות I: עקרונות ליבה ומשימות טיפול מרכזיות. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/....asp?id=4441

ואן דר קולק, ב. (2021). נרשם בגוף - מוח נפש וגוף בריפוי הטראומה. חיפה: פרדס.

Arntz, A. (2012). Schema therapy for Cluster C personality disorders. In M. van Vreeswijk, J. Broersen, & M. Nadort (Eds.), The Wiley-Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (pp. 397–414). Wiley Blackwell. https://doi.org/10.1002...9962830.ch30

Arntz, A., & Jacob, G. (2013). Schema therapy in practice: An introductory guide to the schema mode approach. Wiley-Blackwell.

Bernstein, D. P. (n.d.). Healthy Adult Strengths Tool: Strengthening [Cards]. Bernstein iModes.

Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., Koss, M. P., & Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American journal of preventive medicine, 14(4), 245–258. https://doi.org/10.1016...7(98)00017-8

Gendlin, E. T. (1998). Focusing-oriented psychotherapy: A manual of the experiential method. Guilford.

Heath, G., & Startup, H. (2020). Creative methods in schema therapy: Advances and innovation in clinical practice. Routledge.

Horvath, A. O., Re, A. C. D., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in individual psychotherapy. In J. C. Norcross (Ed.), Psychotherapy relationships that work: Evidence-based responsiveness (pp. 25–69). Oxford University Press. https://doi.org/10.1093...208.003.0002

Kellogg, S. (2015). Transformational chairwork: Using psychotherapeutic dialogues in clinical practice. Rowman & Littlefield.

Levine, P. A., & Frederick, A. (1997). Waking the tiger: Healing trauma: The innate capacity to transform overwhelming experiences. North Atlantic Books.

Louis, J. P., Wood, A. M., Lockwood, G., Ho, M.-H. R., & Ferguson, E. (2018). Positive clinical psychology and schema therapy (ST): The development of the young positive schema questionnaire (YPSQ) to complement the Young Schema Questionnaire 3 Short Form (YSQ-S3). Psychological Assessment, 30(9), 1199–1213. https://doi.org/10.1037/pas0000567

Peled, O. (2016). A Hierarchy of Confrontational Interventions Facing 8 Dysfunctional Parent Modes. Schema Therapy Bulletin (4), 2-9.

Schwartz, R. C., & Sweezy, M. (2020). Internal family systems therapy (2nd ed.). The Guilford Press.

van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. W W Norton & Co.

van der Kolk, B. A. (2014). The body keeps the score: Brain, mind, and body in the healing of trauma. Viking.

van der Winjgaart, R. (2021). Imagery rescripting: Theory and practice. Pavilion Publishing & Media.

Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry, 14(3), 270–277. https://doi.org/10.1002/wps.20238

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. Guilford Press.

Young, J. E. [Jeffrey Young]. (2016, September 10). Internal Family Systems and Schema Therapy [Google Groups post]. Schema Society.

Young, J. E., Conway, J. (2018, May 24). The New Case Conceptualization Form: Its Central Role in Schema Therapy [Keynote Address]. INSPIRE 2018, Amsterdam. https://www.schemathera...news/6986047