עבודת כיסאות כשיטה חווייתית חוצת גישות
(I) עקרונות ליבה ומשימות טיפול מרכזיות
מאת עומר אנדר
מאמר זה הוא ראשון בסדרה של שלושה מאמרים על שיטת עבודת כיסאות. המאמרים הבאים בסדרה: (II) בין טכניקות ומבנה לרוח היצירתית, (III) סוגי דיאלוג ותיאור מקרה.
"עבודת כיסאות" (Chairwork) היא שיטה חווייתית בפסיכותרפיה שבה נעשה שימוש בכיסאות ובמיקומם במרחב, על מנת לסייע למטופלים לקיים דיאלוג מדומיין עם דמויות משמעותיות בחייהם או בין חלקי עצמי שונים. השיטה מיושמת במספר גישות טיפוליות באופנים שונים ויצירתיים. למרות מגוון הגישות והיישומים השונים של עבודת כיסאות, נקודת המוצא של מאמר זה, הראשון מתוך סדרה של שלושה מאמרים על עבודת כיסאות, היא כי את עבודת הכיסאות אפשר לראות כשיטה טיפולית חוצת גישות, וכי לצורך זה יש להמשיג את הבסיס המגשר בין הגישות השונות.
במאמר הנוכחי מתוארים בהרחבה שלושה עקרונות ליבה תיאורטיים המשותפים לכל הגישות, ובצמוד לכל עיקרון מתוארות משימות טיפוליות שבאמצעותן הוא מיושם בפועל (Pugh & Bell, 2020). העקרונות והמשימות מוצגים בנפרד, אך בפועל אין הם נפרדים, ולרוב הם חופפים ותומכים אלו באלו. במאמר הבא, השני בסדרה, יתוארו התערבויות מרכזיות וטכניקות טיפוליות נוספות שבהם נעשה שימוש בעבודת כיסאות, ויפורטו המאפיינים הייחודיים של השיטה מעבר להיבטים המובנים שלה, שכוללים יצירתיות, ספונטניות ונוכחות. המשימות שמתוארות במאמר הנוכחי מניעות תהליכים שמונחים בבסיס כל היישומים של עבודת כיסאות. היישומים השונים יתוארו וימופו במאמר השלישי בסדרה, לצד תיאור מקרה שימחיש אותם.
רקע
עבודת כיסאות הומצאה במחצית הראשונה של המאה ה-20 על ידי יעקב לוי מורנו, מייסד הפסיכודרמה (Moreno, 1987; Giacomucci, 2021). פרדריק "פריץ" פרלס, מייסד תרפיית הגשטלט, אימץ את הטכניקות שהציג מורנו, הוסיף להן חידושים, והיה אחראי להפצתה הרחבה של השיטה (Perls, 1969). למרות הוותק היחסי של עבודת כיסאות, המחקר על השיטה עדיין בראשיתו. סיבה אפשרית לכך נעוצה בעובדה כי פרלס, כמו גם מורנו, התייחסו לפרקטיקה שלהם כאמנות, יותר מאשר כמדע (Kellogg, 2015).
לאחר מותו של פרלס בשנות ה-70', עבודת כיסאות אומצה על ידי מטפלים וגישות אינטגרטיביות בפסיכותרפיה, אשר הציעו מגוון של חידושים ושימושים יצירתיים בשיטה וכללו אותה כחלק מארסנל ההתערבויות החווייתי שלהן. כיום, החוקר הבולט ביותר של עבודת כיסאות הוא לזלי גרינברג, שהחל אז בעבודת פירוק וניתוח של תהליכים בעבודת כיסאות (Greenberg, 1979; Kellogg, 2015).
לצד הגשטלט והפסיכודרמה – הגישות שמהן צמחה עבודת כיסאות – והטיפול הממוקד רגש שייסד גרינברג (Greenberg, 2002), עם הגישות המאמצות הנוספות של השיטה אפשר למנות את ה-Voice Dialogue (Stone & Stone, 1989), ה-Redecision Therapy (Goulding & Goulding, 1997), הטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (Pugh, 2020), הסכמה תרפיה (Young et al., 2003) והטיפול ממוקד חמלה (Gilbert, 2010).
במקביל לגרינברג, חוקרים וקבוצות שונות החלו לחקור תהליכים ושימושים בעבודת כיסאות. כמה מהממצאים המחקריים אכן תומכים באופן ישיר או עקיף ביעילות השיטה: חלקם מצביעים על היעילות של עבודת כיסאות כחלק מטיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ואילו אחרים מצביעים על הפוטנציאל של שילוב התערבויות של עבודת כיסאות במסגרת טיפולים בגישות שונות, וכן במסגרת תהליכי הדרכה (Pugh, 2020; Pugh et al., 2021). ממצאים מעין אלו מדרבנים ומעודדים, אך כאמור, המחקר בעבודת כיסאות בראשיתו ויש צורך במחקרים אמפיריים בעלי מדגמים גדולים על מנת לבסס את ההבנה לגבי יעילות השיטה ומגבלותיה.
בעקבות כותבים עכשוויים (Kellogg, 2015, 2018; Pugh & Bell, 2020), מאמר זה יוצא מנקודת הנחה שעבודת כיסאות לא מסתכמת באוסף של טכניקות, שכן ההתערבויות בה משתלבות יחד על מנת ליישם עקרונות מרכזיים. במאמר זה ובמאמרים הבאים בסדרה מוצע כי עבודת כיסאות נשענת על ארבע "רגליים" המשותפות לכל הגישות שעושות שימוש בשיטה. המאמר הנוכחי עוסק בשתיים הראשונות מביניהן:
- עקרונות הליבה מניחים תשתית תיאורטית, המציעה כי ישנה תועלת בראייה של העצמי כמרובה, וכי ניתן לקיים דיאלוג בין חלקיו, אשר יביא לשינוי בהם, וכתוצאה מכך גם במערך הנפשי הכללי;
- המשימות המרכזיות של המטפל נגזרות מעקרונות הליבה, וכוללות קידום תהליכים של זיהוי והפרדה בין חלקי העצמי, יצירת התנאים לדיאלוג ביניהם, וסיוע בקיום דיאלוג מחולל שינוי;
- הטכניקות המסייעות שבהן המטפל יכול להשתמש כדי לערוך בצורה מיטבית התערבויות טיפוליות המותאמות לכל מטופל ומטופל;
- והיישומים המרכזיים בעבודת כיסאות, שהם למעשה ארבעה סוגי דיאלוג, שעם כל אחד מהם נמנות כמה התערבויות אשר יחד נותנות מענה על מגוון רחב של נושאים ומצבים טיפוליים.
עקרונות ליבה ומשימות טיפוליות בעבודת כיסאות
עיקרון ראשון: ריבוי עצמי (Self Multiplicity)
ריבוי עצמי הוא הרעיון לפיו העצמי מורכב מ"חלקים" או "מצבים" הנמצאים ביחסי גומלין ביניהם. כל "חלק עצמי" (או "מצב עצמי") מופיע כשעמו חוויות, התנהגויות ואופני עיבוד מידע אופייניים, כמו גם גישה לזיכרונות ונטיות התנהגותיות ייחודיות. סך כל חלקי העצמי של אדם מסוים מרכיבים את המערך הנפשי שלו, אך לא כולם מוטמעים בו באופן אינטגרטיבי. לפי עקרון ריבוי העצמי, העצמי עשוי להיתפס כשלם המורכב מכל חלקיו, כלומר מריבוי של חלקי-עצמי, אך הוא יכול להיתפס גם כחלק מ"שלם" רחב יותר, כלומר כחלק ממערכת רחבה יותר, בעלת מורכבות בפני עצמה (למשל – העצמי כיחידה בתוך משפחה, חברה ותרבות (Howell, 2005).
עקרון ריבוי העצמי הוא בעל תועלת ויישומיות רבה בפסיכותרפיה מעבר לגישה ספציפית כזאת או אחרת (Rowan, 2010), והוא מופיע במרבית הגישות בפסיכותרפיה, בין אם במפורש או במרומז (Dimaggio & Stiles, 2007). העצמי כמכיל ריבוי חלקים הופיע עוד מראשית ימיה של הפסיכותרפיה המודרנית, עם מחקרם של פרויד וברויר על היסטריה, שם הוצע המונח "תודעה כפולה" כמייצג מוקד כפול של פעילות תודעתית – המודע והלא-מודע (Howell, 2005). מאוחר יותר, המודל הסטרוקטורלי של פרויד הניח שלושה מבנים בעלי השפעה על המערך הנפשי (האיד, האגו והסופר-אגו). פחות או יותר באותה תקופה, וויליאם ג'יימס עסק בתופעת הריבוי בכתיבתו על דיסוציאציה ומצבי תודעה, והציע הפרדה בין "העצמי היודע" (I) לבין "העצמי הידוע" (me) (שם). בתחילת המאה ה-20 ארסנט הילגארד הציג בהדגמות היפנוזה את תופעת "הצופה החבוי" (Hidden Observer), אשר הראו כיצד באדם המהופנט, אשר אינו ערני למידע ספציפי, מתקיים חלק אשר מפגין מודעות בנוגע לאותו מידע. לדוגמה, חלק מנותק מן המודעות מגלה ערנות להופעה של כאב, בעוד שהאדם הנמצא תחת השפעה היפנוטית מאולחש.
פסיכואנליטיקאים אחרים מתקופתו של פרויד השפיעו על התפתחות מושג הדיסוציאציה ורעיון הריבוי בעצמי, ובראשם פייר ז'אנה. כתיבתו של ז'אנה השפיעה רבות על חקר הטראומה, שהתפתח שנים רבות אחרי מותו של ז'אנה. ז'אנה היה הראשון להצביע על הקשר בין חווית טראומה לתופעת הדיסוציאציה, והציע מודל המסביר את החלוקה הנוצרת בתודעה בעקבות חוויה טראומטית. מושג ההיסטריה, שהיה נהוג בזמנו של ז'אנה, כיום מובן כשלל תופעות על הרצף הדיסוציאטיבי, כגון PTSD, הפרעות דיסוציאטיביות, טראומה מורכבת (CPTSD) והפרעת אישיות גבולית והיסטריונית (Howell, 2005).
מודלים עדכניים יותר, אשר הושפעו מתחום חקר הטראומה, מתייחסים לריבוי בעצמי כתוצר של חוויות דחק ומנגנון הדיסוציאציה, ומציעים חלוקות שונות של ריבוי בעצמי. לדוגמה, מודל הדיסוציאציה המבנית (Structural Dissociation Model) מציע כי אנשים הסובלים מטראומה מורכבת והפרעות דומות מאופיינים במבנה אישיות המחולק לצדדים שונים בעלי זיקה טראומטית: חלקים האחראים על תפקוד יומיומי וחלקים "רגשיים", אשר נטועים בחוויות הטראומטיות. כל אחד מסוגי חלקים אלו מתנהל על פי מערכת מארגנת בעלת מאפיינים שונים. המערכות מסוגלות לתקשר ביניהן, אך אינן נמצאות באינטגרציה (Steele et al., 2005).
מושג הדיסוציאציה והריבוי מרכזי גם בזרם ההתייחסותי בפסיכואנליזה. פיליפ ברומברג, כמייצג בולט של זרם זה, הציע את המושג "עמידה במרווחים" המדבר על היכולת הבריאה של האדם לראות בעצמו ריבוי, ובו-זמנית לחוש כבעל עצמי אחד ולכיד (Bromberg, 1999). ברומברג וכותבים התייחסותיים אחרים הדגישו, בין היתר, את האדפטיביות של תופעת הדיסוציאציה, כמאפשרת המשכיות חווייתית (חוויה של עצמי אחד) במציאות פנימית שהיא מרובה מטבעה.
תיאורטיקנים פסיכואנליטיים מזרם יחסי אובייקט תרמו גם הם לשיח הריבוי, כאשר הניחו כי אובייקטים מופנמים מתקיימים לצד "רכיבים" של עצמי, כאשר לשניהם ישנה מידה של סובייקטיביות. הנחה זו מובילה, כפי שהציע תומס אוגדן, למסקנה כי ישנם יחסים בין האובייקטים המופנמים לבין העצמי. בהמשך לכך, תיאורטיקנים מזרם זה, ואוגדן ביניהם, רואים את היחסים בין אובייקט מופנם לעצמי כיחידות בסיסיות המרכיבות את הדינמיקה הנפשית. מכיוון שלפי תפיסה זו העצמי מתהווה בהתאם ליחסים עם האובייקטים המופנמים המתקיימים, אפשר לראותה בפועל כתפיסה של עצמי מרובה (להבדיל מעצמי יחיד המפנים ריבוי של יחסים) (Howell, 2005).
גישות ריבוי-עצמי ועבודת כיסאות
אפרט כעת על שתי גישות ריבוי מרכזיות אשר הטמיעו לתוכן את הפרקטיקה של עבודת כיסאות: "סכמה תרפיה" ו"טיפול ממוקד רגשות" (Emotion Focused Therapy – EFT). אחת מתיאוריות ריבוי העצמי העדכניות היא "מודל המודים" (Mode Model) בגישת "סכמה תרפיה" (Refaeli et al., 2011). המודל מציע כי ניתן לראות את "העצמי" כמורכב מכמה "מודים" (Modes), כלומר מחלקי עצמי מסוגים שונים:
- מודים ילדיים פגיעים, שהם חלקים הנושאים חוויות חסך, כאב וטראומה;
- מודים ילדיים כועסים ו/או אימפולסיביים, שהם חלקים המלאים בתסכול, זעם ו/או דחפים אימפולסיביים;
- מודים הוריים דיס-פונקציונליים, שהם חלקים נוסכי אשמה, ביקורת וחסך כלפי העצמי;
- מודים מגנים נמנעים או מנותקים, שהם חלקים אשר מגויסים לצורך התמודדות עם הכאב, החסך והטראומה, באמצעות הימנעות, צמצום או ניתוק רגשי;
- מודים כנועים או מרצים, שהם חלקים המבטאים כניעה וריצוי הזולת תוך כדי ביטול עצמי;
- מודים של פיצוי יתר ושליטה, שהם חלקים בעלי מאפיינים של פרפקציוניזם, שתלטנות, בריונות, גרנדיוזיות ומניפולטיביות;
- מוד ילדי ושמח, שהוא חלק מסופק ומרוצה;
- ומוד בוגר ובריא – חלק שתפקידו הוא לייצב את המערכת ולאפשר תפקוד מיטבי בעולם.
כל אחד מן המודים הללו עשוי להביא תועלת תפקודית תלוית הקשר, אך בעיות נוצרות כאשר ישנו חוסר איזון במערכת, או כאשר המוד הבוגר הבריא אינו מפותח דיו. סקוט קלוג, פסיכולוג אמריקאי שחקר את שיטת עבודת כיסאות בשני העשורים האחרונים, מציע כי מטרת העל המשותפת לכל הטיפולים המתבססים במידה כזאת או אחרת על עבודת כיסאות היא חיזוק או יצירה של חלק עצמי בוגר ובריא (Kellogg, 2018; Kellogg & Torres, 2021). בסכמה תרפיה מתוארים ארבעה תפקידים של החלק הבוגר הבריא (שם):
- הרגעה וריפוי של החלקים הפגיעים, נושאי הכאב;
- מציאת אופני ביטוי מיטיבים להבעת הצרכים והרצונות של החלקים הזועמים ויצירת גבולות מציאותיים לחלקים האימפולסיביים;
- הפחתת עוצמת הביקורת והענישה שמקורם בחלקים ההוריים הדיספונקציונליים, ותיעול כוחם לנתיבים אחרים, המשרתים את האדם;
- הפחתת התלות בחלקים של התמודדות דיספונקציונלית.
במונחים של גישות אחרות, אפשר לתאר את החלק הבוגר הבריא כבעל יכולות מטא-קוגניטיביות וחיבור לערכים ומשמעות קיומית (Hayes et al., 2012); כנותן תוקף וקבלה עצמית רדיקלית ובעל מיומנויות ויסות עצמי (Linehan, 1993); כבעל חמלה עצמית עמוקה (Gilbert, 2010); או כבעל איכויות של ביטחון, רוגע, חוכמה, מנהיגות וחיבור לסביבה ולרוח (Schwartz, 2013). המשותף לכל הרעיונות הללו הוא דימוי של חלק (או מספר חלקים) האחראי על תפקוד עצמי מיטיב, מספק תמיכה, החזקה והזנה עצמית, ומאפשר מגע וחיבור עם הסביבה ודרישות המציאות. עבודת כיסאות במהותה חותרת לגילוי וטיפוח של מאפיינים אלו.
סכמה תרפיה, כגישה, שמה דגש על מבנים. בהתאם, מודל המודים פורט את סוגי חלקי העצמי ומתאר אותם באופן ברור. הודות לחלוקה הברורה והמצומצמת יחסית בין סוגי החלקים, והודות לכך שלכל אחד מן הסוגים מוצעות התערבויות טיפוליות ספציפיות, מודל המודים הוא אחד מהיישומים ביותר מבין שלל המודלים של ריבוי עצמי (Lazarus & Rafaeli, 2021). גישות אחרות, לעומת זאת, רואות את הריבוי העצמי באופן דיפוזי יותר ותהליכי. דוגמה לגישה כזאת היא התיאוריה של "טיפול ממוקד רגשות" (EFT: Emotionally Focused Therapy), שמדברת על ריבוי "סכמות רגשיות" (Emotion Schemes). הסכמה הרגשית היא מבנה בסיסי שהתהווה בראשיתו כחוויה המורגשת בגוף בזמן הווה. חוויה זאת מורכבת מתערובת של תחושות גופניות, אפקט, צרכים, נקודות מבט ואמונות. הסכמה הרגשית נתפסת כמארגנת את החוויה, המשמעות וההתנהגות בפועל. במובן זה היא מבנה המארגן חוויית עצמי (Greenberg & Smith, 2007).
לפי ה-EFT, בכל רגע נתון עשויות לפעול מספר סכמות רגשיות, אשר כל אחת מהן "מספרת סיפור שונה", מכילה תוכן שונה בעל משמעות ייחודית, ותורמת את חלקה לחוויה בכללותה. כאשר סכמה רגשית אחת לוקחת חלק בחוויה חדשה, סכמות רגשיות אחרות מייצרות גם הם משמעות לחוויה זאת מ"נקודת המבט" שלהן. כאשר כמה סכמות רגשיות, כלומר כמה מערכות ארגון עצמי, פועלות בו-זמנית, הן מתקשרות ביניהן באופן דינמי ליצירת דיאלוג פנימי ומייצרות ריבוי קולות. הדיאלוג הפנימי עשוי לכלול גם קונפליקטים וסתירות (Greenberg & Smith, 2007). מטרות הטיפול ב- EFT הן חיזוק העצמי, פיתוח יכולות ויסות ויצירת משמעות חדשה (Greenberg, 2017). מטרות אלו באות למימוש, בין השאר, באמצעות יצירת דיאלוג בין הקולות השונים (בהתאם לעקרונות שיוצגו בהמשך) ובחינת התכנים מנקודות המבט השונות.
יישום עקרון ריבוי העצמיים: זיהוי והפרדה של חלקים
עבודת כיסאות מתחילה בזיהוי החלקים או המודים הפעילים במטופל, ובפרט אלו הרלוונטיים לסימפטומים המוצגים ולמטרות הטיפול. הכיסאות, הממוקמים במרחב, משמשים לייצוג מוחשי של החלקים המזוהים. לרוב אנשים לא מתייחסים לעצמם כמורכבים מחלקים, ונוטים לחוות את עצמם כישות אחת רציפה. תהליך הזיהוי וההפרדה כולל למידה חווייתית של תופעת הריבוי, והפרדת החלקים השונים לכדי ישויות כמו-נפרדות המיוצגות כל אחת על-ידי כיסא משלה. התנועה בין כיסאות מחדדת את ההפרדה בין חלקים ואת ההבדלים בין חוויות שונות של העצמי.
תהליך הזיהוי וההפרדה מאפשר הרחבה או הגמשה של תפיסת העצמי, הודות להכרה הטמונה בו בדרכים השונות להיות "אני" (במונחי גישת ACT זוהי הרחבת העמדה של "עצמי הקשרי", Self as Context; Hayes et al., 2012). בהמשך לכך, התהליך מאפשר ליצור ריחוק מיטיב מחלקים גורמי סבל (כגון חלק ביקורתי), לבטא חלקים חבויים או מוחלשים נושאי כאב וטראומה (חלקים ילדיים פגועים) ולהעניק להם תוקף, ולטפח חלקים שאינם מפותחים דיים (כגון חלק בוגר בריא). בנוסף, מכיוון שבתחילת הטיפול חוויית העצמי נוטה להיות רוויית בלבול, תהליך הזיהוי של חלקים וההפרדה ביניהם משמש גם כתהליך מארגן: בזכות המיקום הקונקרטי של חלקי העצמי במרחב, בעזרת הכיסאות, המטופל מסוגל לצפות בחלקים השונים המרכיבים את חוויית העצמי שלו, ולחוות תנועה ממשית וסימבולית ביניהם.
ההיכרות עם כל אחד מהחלקים כולל היכרות עם הרפרטואר ההתנהגותי והאפקטיבי של כל אחד מהם, הפונקציות הספציפיות של כל אחד מהם במערך הנפשי, הזיכרונות הזמינים להם, ועוד. תהליך זה מורכב לרוב מ"יצירת מגע" עם חלק ("אקטיבציה", שתתואר בפירוט בחלק הבא) והנכחה שלו באמצעות בירור הפונקציה שלו ושיומו. בהמשך נעשית דה-אקטיבציה בעזרת המטפל, ועידוד למעבר לכיסא אחר לצורך יצירת מגע עם חלק אחר. תהליך זה מאפשר שינויים באפקט, במשמעות ובפרספקטיבה (Pugh & Bell, 2020; Pugh et al., 2021). התנועה בין עמדות שונות המייצגות חלקים של העצמי מאפשרת גם מעבר רצוני בין השתקעות בחוויה ללקיחת מרחק ממנה, וטיפוח עמדה מתבוננת, מטא-קוגניטיבית, על חלקי העצמי.
עיקרון שני: חילופי מידע בין חלקים בעצמי (Information Exchange)
לפי עיקרון זה, חלקים שונים בעצמי מסוגלים להעביר מידע ביניהם ולקיים אינטראקציה משמעותית (Pugh & Bell, 2020). לפיכך, גם בתקשורת בין חלקים בעצמי עשויים להופיע קשיים ומגבלות בחילופי המידע, בדומה למתרחש ביחסים בין-אישיים. במונחי תיאוריית "העצמי הדיאלוגי" (Dialogical Self Theory, Hermans, 2002; Bertau, 2004), התודעה מעוצבת מבחינה התפתחותית דרך תהליכים של סוציאליזציה, ובפרט דרך למידת האופן שבו מתרחשת תקשורת בין אישית, ודרך הפנמה של יחסים בין אישיים. תהליכים אלו מעצבים את התודעה באופן דיאלוגי, כזה המאפשר ריבוי של קולות המחליפים ביניהם מידע ומקיימים ביניהם יחסי כוח. במונחים אלו ניתן לראות הפרעות רגשיות כתוצר של תהליכים דיאלוגיים תקולים בין חלקים בעצמי, כלומר של דיאלוגים שהם סטריאוטיפיים באופיים, חסרי ארגון או לא מאוזנים מבחינת יחסי כוח (Hermans, 2002).
לדוגמה, אצל אדם הנוטה לביקורת עצמית קשה ומוכללת, המגולמת על ידי חלק ביקורתי דומיננטי, זרימת המידע בין החלקים נעשית בכיוון אחד, ויחסי הכוח בדיאלוג אינם מאוזנים בעליל: החלק הביקורתי רב העוצמה מפעיל את כוחו על המערך הנפשי, בעוד חלקים אחרים ניזונים מן המידע הביקורתי (למשל "אתה לא ראוי לאהבה, מי שיכיר אותך יראה כמה אתה פגום"), מושפעים ממנו ומתארגנים בהתאם לו. חלק אחר, החווה את הביקורת, נעשה כנוע ומיואש לאורה, בעודו ניזון מן המסרים ופועל לפיהם ("אני רק פוגע במי שקרוב אלי, עדיף לי להתרחק ולהיות לבד, גם ככה זה מה שיקרה בסוף..."). כך, האדם אינו קשוב למידע מאזן או סותר העשוי להגיע מחלקי עצמי אחרים, והיחסים בין חלקי העצמי מאופיינים כמונולוג יותר מאשר דיאלוג. תוצר אפשרי של דינמיקה כזאת עשוי להיות מצב דיכאוני ואף אובדני.
יישום עקרון חילופי המידע: אקטיבציה של חלקים
על מנת לייצר דיאלוג בין חלקים ולאפשר להם להעביר ביניהם את המידע המגולם בהם, יש לעורר אותם (to activate) ולבוא עמם במגע. פרלס טבע את המונח Aboutism, קרי הנטייה לדבר על הדברים ללא מגע ישיר וחווייתי עמם, כדי להזהיר ממכשול נפוץ להצלחה של טיפול; ללא אקטיבציה, מה שנראה כדיאלוג ושיח עם אותם חלקים או ביניהם, הוא למעשה שיח על אותם חלקים. אקטיבציה של חלקי עצמי, לעומת זאת מאפשרת גישה חווייתית לרגשות, מחשבות, תחושות גוף, זיכרונות ונטיות התנהגותיות שאותם הם נושאים. אקטיבציה של חלק בעצמי עשויה לעורר חלקים אחרים, המגיבים או חווים את הנוכחות של החלקים הדומיננטיים בדיאלוג. למשל, בדוגמה של האדם הנוטה לביקורת עצמית, אפשר לצפות שבעת אקטיבציה של החלק הביקורתי המטופל יראה סימנים של כאב ויעבור למצב אקטיבציה של חלק מיואש ודכאוני.
לצורך יצירת אקטיבציה, ברוב הגישות העושות שימוש בעבודת כיסאות המטפלים נעזרים בכמה טכניקות משותפות מרכזיות: "התגלמות" (Embodiment), "האנשה" (Personification) ו"החפצה" (Objectification) (Pugh & Bell, 2020). התגלמות נעשית דרך הזמנת המטופל לשבת על כיסא ו"לדבר בתור" חלק מסוים בעצמי. האנשה נעשית דרך הזמנת המטופל לדמיין חלק בעצמו (או אדם אחר) על כיסא נפרד. בשני המקרים, לצורך יצירת אקטיבציה, נעשה שימוש במידע המגיע מערוצים שונים: מנח הגוף, רמות עוררות פיזיולוגית, סגנון דיבור וטונליות, תנועה והבעות פנים, תוכן הדיבור ועוד. המטפל עשוי לסייע למטופל בזיהוי המאפיינים הייחודיים של חלק עצמי מסוים (למשל, הבעת פנים נוקשה המביעה כעס או סלידה כסממן של חלק ביקורתי), ולעודד אותו לגלם את החלק הזה באותם אופנים. כמו כן, הוא עשוי להפנות את תשומת ליבו של המטופל למאפיינים התנהגותיים ופיזיולוגיים בולטים, אשר עשויים לייצג פעילות "סמויה" של חלקי עצמי, ובכך לאפשר מגע עם אותם חלקים. דרך נוספת ליצור אקטיבציה היא באמצעות החפצה – שימוש בייצוגים חיצוניים, כגון בובות או חפצים אחרים, כמייצגים חלקי עצמי.
השימוש בהתגלמות בעבודת כיסאות זוכה לעיתים להעדפה, הודות לעוררות הרגשית וההשתקעות בחוויה המתאפשרות דרכה. יחד עם זאת, במקרים שבהם ישנה סבילות נמוכה לעוררות רגשית וקשיים בוויסות, ובמקרים בהם נעשית עבודה על חוויות טראומטיות ותכנים מורכבים במיוחד, האנשה או החפצה יישקלו בתור האופציה הראשונה.
עיקרון שלישי: טרנספורמציה של חלקים ושל הדינמיקה ביניהם
לפי העיקרון השלישי בעבודת כיסאות, שינוי של חלק או חלקים בעצמי יביאו לשינוי במערך הנפשי, ושינוי כזה עשוי להתרחש בעזרת דיאלוג מסוג מסוים. עיקרון זה מתבסס על ההנחה שפנייה ישירה באמצעות דיבור אל חלקים שונים בעצמי וביניהם מביאה לעוררות רגשית גבוהה יותר מאשר באמצעות דיבור על אותם חלקים. במצב של עוררות רגשית ושילוב בין ריבוי ערוצים של חוויה (מולטי-סנסוריות), שינוי קוגניטיבי-אפקטיבי הופך נגיש ויעיל יותר (Barnard & Teasdale, 1991).
הנחה נוספת של עיקרון זה היא כי עוררות של רגש המופיע לאור רגש דומיננטי אחר, עשויה להביא לשינוי ברגש הדומיננטי. כך למשל, הבעה של עצב בכיסא אחד, כתגובה לביקורת עצמית בכיסא שני, עשויה להביא להתרככות של הקול הביקורתי (Greenberg, 1980; Pugh & Bell, 2020). לאור הנחה זאת, גרינברג הציע כי יצירת מפגש של רגשות בלתי אדפטיביים עם רגשות אדפטיביים היא אחת הדרכים היעילות להתערבות טרנספורמטיבית. בפרט, הוא זיהה כי הרגשות הבלתי אדפטיביים העולים באופן התדיר ביותר בטיפול הם פחד לאור סכנה, פחד מאיבוד קשר, בושה המקושרת לחוסר ערך ועצב לאור נטישה ובדידות (Greenberg, 2021). בהמשך לכך, הוא הצביע על שלושה רגשות אדפטיביים מרכזיים המסייעים בטרנספורמציה של אותם רגשות בלתי אדפטיביים: כעס אסרטיבי (Empowered Anger), עצב כתוצאה מתחושת אובדן (Sadness of Grief), וחמלה. לעניינינו, ניתן להמשיג רגשות אדפטיביים ובלתי אדפטיביים אלו כחלקי עצמי, אשר המפגש ביניהם, בתנאים המתאימים, עשוי לייצר טרנספורמציה מיטיבה. בתהליך של טרנספורמציה דיאלוגית, השינוי נעשה דרך הטמעה (Assimilation) של חלקי עצמי למערך הנפשי, במטרה להגביר את המורכבות ואת הגמישות העצמית ולהרחיב את מגוון היחסים בין חלקי עצמי.
יישום עקרון הטרנספורמציה של חלקים: דיאלוג טרנספורמטיבי
דיאלוג, במובן הפרקטי של המונח, כפעילות ומטרה טיפולית, ניצב בבסיס השיטה של עבודת כיסאות. הדיאלוג הוא תהליך שבאמצעותו שניים לפחות מחליפים מידע ופרספקטיבות שונות, ובמובן זה הוא קשור גם לעיקרון חילופי המידע. "דיאלוג טרנספורמטיבי" הוא דיאלוג המביא עמו חידוש והתפתחות, שכחלק ממנו ניתן מקום לדעות ולסגנונות שונים ואף לאי-הסכמה (Hermans & Hermans-Konopka, 2010).
הדיאלוגים הפנימיים של המטופל אינם תמיד מיטיבים. זיהוי תצורות תקולות של דיאלוג עשוי לסייע בתהליך ההערכה וההמשגה הקלינית ובבחירת סוג ההתערבות הדיאלוגית המתאימה (הרחבה על סוגי התערבויות דיאלוגיות – במאמר השלישי בסדרה). פיו ובל תיארו כמה תצורות של דיאלוגים תקולים, כלומר דיאלוגים שאינם טרנספורמטיביים (Pugh & Bell, 2020): "דיאלוג מונוליתי" (או מונולוג) מאופיין בדומיננטיות של חלק אחד בעצמי (כמו בדוגמה שהוזכרה, של ביקורת עצמית חריפה), אשר אינה מאפשרת הכרה בהישגים ממשיים. תצורה מרוככת של מצב זה היא דיאלוג בין מספר קטן של חלקים, בעל מאפיינים סטריאוטיפיים או מוקצנים. דיאלוג כזה יכול למשל להתבטא במעברים קיצוניים בין האדרה של הזולת לבין בוז וסלידה ממנו, האופייניים לחלק מהפרעות האישיות.
תצורה נוספת של דיאלוג תקול היא דיאלוג קונפליקטואלי, שבו השיח הוא בין חלקים הנמצאים במחלוקת מתמשכת שנראה כי אין בה חידוש או תנועה לעבר השלמה (כמו במקרים של התלבטות או ספק כרוני). דיאלוג עשוי להיות גם קקופוני וחסר ארגון, כאשר ריבוי של רגשות ותכנים מציפים את המערכת וישנה תחושה של בלבול וחוסר הבנה. לעומת זאת, דיאלוג עשוי להיות צחיח או ריק, כאשר ישנו חוסר בשיח פנימי או היעדר חלקים מזוהים. דיאלוג עשוי להיות מאופיין בהימנעות, הכחשה וניתוק, כמו במצב שבו ישנו חוסר בולט ברגש הספציפי ה"מתבקש" לאור חוויות ותכנים שעולים. דוגמה נפוצה לכך היא מצב של קהות רגשית לאחר אובדן. במצב דומה, כמה מהחלקים מושתקים, ועמם גם סיפורים וחוויות משמעותיות אשר נותרות באפלה. דיאלוג עשוי להיות "תקול" גם מהבחינה של מורכבות ביחסים או יחסים לא פתורים עם דמויות בחייו של האדם. דיאלוגים מסוג זה יכולים למשל להתרחש במצב של כעס מוכלל כלפי דמות התקשרות, או לחילופין בעת קושי בהבעת כעס על חוויות של חסך ופגיעה (Pugh & Bell, 2020).
בעבודת כיסאות, דיאלוג יכול להתקיים באחד משני אופנים: דיאלוג אופקי, שבמהלכו חילופי המידע נעשים בין חלקי עצמי בצורה של שיח ישיר ביניהם; ודיאלוג אנכי, שבמהלכו המטופל צופה בדיאלוג בין החלקים, מתוך עמדה מתבוננת (Pugh, 2020). עמדה מתבוננת מאפיינת כאמור את החלק הבוגר הבריא, ובכך היא מקדמת את מטרת העל של הטיפול באמצעות עבודת כיסאות. בחלק מהגישות, למשל בטיפול ממוקד חמלה (Gilbert, 2010) ובסכמה תרפיה (Young et al., 2003), נערך שילוב בין שני סוגי הדיאלוג, כלומר בין שיח ישיר ואקטיבי בין החלקים השונים לבין רכיבים מטא-קוגניטיביים המאפשרים התבוננות מרוחקת.
טרנספורמציות דיאלוגיות מיטיבות מתאפשרות בעזרת יישומים ספציפיים של עבודת כיסאות (אשר יתוארו במאמר השלישי בסדרה), והן יכולות להתבטא בהטמעה והכללה של חלקי עצמי אשר קודם לכן היו מודרים מדיאלוג עם שאר חלקי המערך הנפשי; בהתבססות וחיזוק של חלקים קיימים בעלי אופי אדפטיבי; בטיפוח ופיתוח מכוונים של חלקי עצמי אדפטיביים חדשים; בהפנמה ויצירה של חלקי עצמי המתבססים על מודל מיטיב; בפיוס וביסוס של שיתוף פעולה דיאלוגי בין חלקים אשר נמצאים בקונפליקט; ולבסוף, בהופעה ספונטנית של חלקים חדשים (Pugh & Bell, 2020).
האופן שבו יתבצע הדיאלוג הטרנספורמטיבי תלוי לא מעט בעמדה הטיפולית, המושפעת מסגנונו האישי ומיומנותו של המטפל, אך גם מן גישה הטיפולית אותה הוא מיישם. קלוג הבחין בין שתי עמדות טיפוליות מרכזיות בגישות שונות אשר עושות שימוש בעבודת כיסאות (Kellogg, 2004):
- עמדה "מאפשרת" (Facilitative) היא עמדה שבה המטפל מתמקם באופן המאפשר למטופל לחוות ולהתייחס למה שעולה בו "מבפנים", ללא פרשנויות ותוכן נוסף המגיע מן המטפל.
- עמדה של "סוכן שינוי אקטיבי" (Modifying), בניגוד לכך, היא עמדה שבה המטפל חותר באופן אקטיבי לבצע שינויים במטופל. ניתן לחלק עמדה זאת לשתיים: שינוי באמצעות "קונפליקט" ושינוי באמצעות "תיקון". בשתי תת-עמדות אלו, המטפל מאתר באופן אקטיבי עם המטופל רישומי עבר אשר נחוו כטראומטיים ומחוללי סבל, לצורך יצירת שינוי ברגעים "קריטיים" באירוע, בחוויה וברישום הזיכרון. בתהליך זה המטפל עשוי להתעמת עם דמויות עבר (עמדת ה"קונפליקט") ו/או לספק מענה חלקי לצרכים רגשיים אשר לא קיבלו מענה בסיטואציה המקורית (עמדת ה"תיקון"), ובכך לייצר חוויה רגשית מתקנת (Alexander & French, 1946).
סיכום
עבודת כיסאות היא שיטה חווייתית בפסיכותרפיה הנשענת על "ארבע רגליים", שבמאמר זה ביקשתי להציג שתיים מהן: עקרונות הליבה, המהווים את הבסיס התיאורטי לשיטה, והמשימות המרכזיות של המטפל, המאפשרות את יישום עקרונות הליבה, וכוללות זיהוי והפרדה של חלקי עצמי, יצירת תנאים לדיאלוג, וסיוע בניהול דיאלוג מחולל שינוי. המאמר הבא בסדרה יציג את ה"רגל" השלישית, אשר כוללת טכניקות מסייעות שבעזרתן מטפלים בגישות שונות עורכים התערבויות ספציפיות בעבודת כיסאות. המאמר השלישי והאחרון בסדרה יציג את ה"רגל" הרביעית, שמאגדת את היישומים המרכזיים בעבודת כיסאות וממפה התערבויות ספציפיות למבחר רחב של נושאים ומצבים. בנוסף, על מנת להמחיש את אופן הוצאתם לפועל, במאמר האחרון יובא גם תיאור מקרה, אשר יכלול מגוון יישומים ווינייטות מתוך הטיפול.
במקרים רבים עבודת כיסאות מוצגת כסט של טכניקות המוטמעות לתוך גישה טיפולית ספציפית. במאמר הנוכחי, לעומת זאת, הוצג הבסיס הרעיוני והפרקטי לעבודת כיסאות, על מנת לאפשר למטפלות ומטפלים להעמיק את הזיקה כלפי השיטה כשיטה. כאמור, מספר גישות עדכניות הטמיעו את עבודת כיסאות לתוכן, וכל אחת עושה בה שימוש התואם להנחות היסוד שלה ולסגנונה הייחודי. יחד עם זאת, מאמר זה והמאמרים הבאים בסדרה מתמקדים בקווים המשותפים בתוך מגוון הסגנונות הזה, מתוך ניסיון לזקק הבנות בסיסיות ביחס לשיטה ולשימוש בה – מעבר לגישות השונות. במאמר נעשה אפוא מאמץ להציג את עבודת כיסאות כשיטה חוצה גישות ואבחנות, במטרה לגשר בין אוריינטציות טיפוליות שונות.
תודות
ברצוני להודות לדר' סקוט קלוג על פתיחת הצוהר לעולם הרחב של עבודת כיסאות. השתתפות בסדנאות שלו וקריאה של כתיבתו הפיחו בי רוח חדשה, אומץ וסקרנות לחקור את התחום.
כמו כן, ברצוני להודות לפרופ' תומר שכנר על סקירת סדרת המאמרים ומתן הערות אשר סייעו בחידוד וארגון המידע, ולא פחות מכך על האמונה בנחיצות כתיבתה.
מקורות
Alexander, F. & French, T.M. (1946). Psychoanalytic Therapy: Principles and Applications. Ronald Press.
Barnard, P.J. & Teasdale, J.D. (1991). Interacting cognitive subsystems: A systemic approach to cognitive-affective interaction and change. Cognition & Emotion, 5(1): 1–39.
Bertau, M. (2004). Developmental origins of the dialogical self: Some significant moments. H. J. M. & G. Dimaggio (Eds.), The Dialogical Self in Psychotherapy (pp.29-42). Routledge.
Bromberg, P.M. (1999). Standing in the spaces: essays on clinical process, trauma, and dissociation. Psychology press.
Dimaggio, G. & Stiles, W.B. (2007). Psychotherapy in Light of Internal Multiplicity. Journal of Clinical Psychology: In Session 63(2): 119-127.
Elliott, J, Watson, J., Goldman, R., & Greenberg, L.S. (2003) Learning Emotion-Focused Therapy : The Process-Experiential Approach to Change. American Psychological Association.
Giacomucci, S. (2021). Essentials of Psychodrama Practice. In: Social Work, Sociometry and Psychodrama 1 (pp. 253-275). Springer.
Gilbert, P. (2010). Compassion focused therapy. Routledge.
Goulding, M.M., & Goulding, R. (1997). Changing lives through redecision therapy. Grove Press.
Greenberg, L.S. & Smith, K.W. (2007). Internal Multiplicity in Emotion-Focused Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology: In Session, Vol. 63(2), 175-186.
Greenberg, L.S. (1979). Resolving splits: use of the two chair technique. Psychotherapy: theory, research and practice.16(3): 316-324.
Greenberg, L.S. (1980). The intensive analysis of recurring events from the practice of Gestalt therapy. Psychotherapy: Theory, Research & Practice 17: 143-152.
Greenberg, L.S. (2002). Emotion-focused therapy: Coaching clients to work through their feelings. American Psychological Association.
Greenberg, L.S. (2021) Changing emotion with emotion. American Psychological Association.
Hayes, S.C, Strosahl, K.D., & Wilson, K.G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change (2nd edition). Guilford press.
Hermans, H. & Hermans-Konopka, A. (2010). Dialogical Self Theory: Positioning and Counter-Positioning in a Globalizing Society. Cambridge University Press.
Hermans, H.J.M. (2002). The dialogical self as a society of mind: Introduction. Theory and Psychology, 12: 147-160.
Hofmann, S.G & Hayes, S.C. (2019). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy. Clinical Psychological Science, 7(1): 37-50.
Howell, E.F. (2005). The Dissociative Mind. Routledge.
Kellogg, S. (2004). Dialogical encounters: Contemporary perspectives on “chairwork” in psychotherapy. Psychotherapy: Research, Theory, Practice, Training, 41: 310-320.
Kellogg, S. (2015). Transformational Chairwork: Using psychotherapeutic dialogues in clinical practice. Rowman & Littlefield.
Kellogg, S. (2018). Transformational Chairwork: The Four Dialogue matrix. Schema Therapy Bulletin, 1–8.
Kellogg, S., & Torres, G.A. (2021). Toward a Chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation. Practice Innovations, 6(3): 171-180.
Lassken S. (2016). Persona Non Grata: A Theoretical Exploration of De-Roling in Drama Therapy. MA thesis, Concordia University, Montreal.
Lazarus, G., & Rafaeli, E. (2021). Modes: Cohesive Personality States and their Inter-relationships as Organizing Concepts in Psychopathology. https://doi.org/10.31234/osf.io/9yqr6
Linehan M.M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Guilford press.
Moreno, J.L. (1987). The Essential Moreno: Writing on psychodrama, group method and spontaneity. Springer.
Perls, F.S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Real People Press.
Pugh, M. & Bell, T. (2020). Process-based chairwork: Applications and innovations in the time of COVID-19. European Journal of Counselling Theory, Research and Practice, 4(3): 1-8.
Pugh, M. (2020). Cognitive Behavioral Chairwork. Routledge.
Pugh, M., Bell, T & Dixon, A. (2021). Delivering tele-chairwork: A qualitative survey of expert therapists. Psychotherapy Research, 31 (7): 843-858.
Refaeli, E., Bernstein, D.P. & Young, J. (2011) Shema therapy – distinctive features. Routledge.
Rowan, J. (2010). Personification: Using the dialogical self in psychotherapy and counseling. Routledge.
Schwartz, R.C. (2013). Moving From Acceptance Towards Transformation With Internal Family Systems Therapy (IFS). Journal of Clinical Psychology: In Session, 69(8): 805-816.
Steele, K., van der Hart, O., & Nijenhuis, E.R.S. (2005). Phase-Oriented Treatment of Structural Dissociation in Complex Traumatization: Overcoming Trauma-Related Phobias. Journal of Trauma & Dissociation, 6(3): 11–53.
Stone, H., & Stone, S. (1989). Embracing our selves: The voice dialogue manual. New World Library.
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford.
