מכאב בלתי נראה לחיים ששווה לחיות אותם
טיפול דיאלקטי־התנהגותי בתסמונת פוסט־טראומטית מורכבת
מאת יעל להב ויפעת כהן
פרק מתוך הספר 'משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית' בעריכת יעל להב וזהבה סולומון
תקציר
חשיפה מתמשכת לטראומה המתרחשת במסגרת קשר עם הפוגע המתעלל, בשונה מחשיפה לאירוע טראומטי ממוקד וחד–פעמי, עלולה להוביל לפגיעה עמוקה בתחושת זהות הקורבן ולקשיים חריפים ונרחבים, המשתקפים בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. מטופלים1 הסובלים מסינדרום זה מתקשים להיתרם משיטות טיפול מקובלות המקדמות עיבוד של האירוע הטראומטי. הם זקוקים לטיפול בשלבים, המכוון לחיזוק ולפיתוח היכולת לוויסות רגשי, להקלה סימפטומטית ולביסוס תחושת ביטחון, טרם ההתמקדות הישירה בעבר הטראומטי. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי (DBT - Dialectical Behavior Therapy), הנשען על דירוג היררכי של טיפול בבעיות, שם לו למטרה לפתח את היכולת לוויסות רגשי. הפרק הנוכחי יציג את עקרונות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי והרציונל שבבסיסו, וישרטט את מאפייניו הייחודיים אשר עשויים לספק מענה לקשיים הספציפיים של הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת.
מבוא
חשיפה לטראומה המתקיימת במסגרת קשר מתמשך עם המתעלל, ובמיוחד כזו המתרחשת בתקופת הילדות, בעוד שפונקציות נפשיות רבות לא התפתחו באופן מלא, שונה באיכותה מחשיפה לאירוע טראומטי בודד וחד–פעמי. עבור קורבנות טראומה מתמשכת, דוגמת גילוי עריות או אלימות במשפחה, התעללות ופגיעה אינן אירוע חריג הסותר אמונות והתנסויות קודמות, אלא הן חלק משגרת החיים המעצבת את ההתנהלות היום–יומית ואת התפתחות העצמי (1).
בהתאם לכך, לחשיפה לטראומה מתמשכת במסגרת קשר עם המתעלל יש השלכות ייחודיות החורגות מהתסמונת הפוסט–טראומטית כפי שהיא מוגדרת במדריך לאבחון העדכני (2; 5-DSM). קלינאים וחוקרים רבים בתחום הטראומה טוענים שאירועים טראומטיים מסוג זה עלולים לפגום בהתפתחות של אישיות הקורבן, ולהוביל לקשיים נרחבים ועמוקים במקום הסימפטומים הפוסט–טראומטיים או נוסף עליהם (1 ,3-5). סינדרום זה, המכונה בספרות תסמונת פוסט–טראומטית מורכבת (1; PTSD Complex (או תסמונת דחק חריף בלתי מסווגת (DESNOS - Disorder Of Extreme Stress Not Otherwise ;Specified 4), משקף פגיעה עמוקה בפונקציות שונות של העצמי, כמו תחושת הזהות העצמית ויחסי האובייקט של שורד הטראומה.
הסינדרום המורכב מתבטא, בין השאר, בקושי בוויסות רגשות ודחפים (למשל קושי בשליטה בכעס, פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות, נטילת סיכונים מוגברת, התנהגות מינית בלתי מווסתת), שינויים בתודעה (כמו אמנזיה, דיסוציאציה), שינויים בתפיסת העצמי (דוגמת הרגשת חוסר ישע, אשמה, בושה, חוויית ניכור, צמצום של האישיות), שינויים בתפיסת המתעלל (כגון אימוץ של אמונות מעוותות, אידאליזציה של המתעלל, עיסוק מוגבר בפגיעה במתעלל), שינויים ביחסים עם אחרים (למשל פגיעה ביכולת לתת אמון באחר, רה–ויקטימיזציה, פגיעה באחרים), סומטיזציה (כמו כאב כרוני, קשיים בתחום המיני, קונברסיה), ופגיעה במערכות משמעות (דוגמת ניפוץ אמונות קודמות על אודות העצמי והעולם, ייאוש) (1). אף על פי שהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת איננה נכללת במדריך לאבחון פסיכיאטרי העדכני (2), דומה שיש לה קיום קליני והיא נמצאת בשימוש מטפלים ומטופלים. השימוש באבחנה זו מבטא, בין השאר, הכרה בסבלם של המטופלים אשר הינם קורבנות לטראומה מתמשכת בילדות.
תיאורטיקנים וקלינאים שבחנו את המופע הקליני של התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת הצביעו על הבלבול, ולעיתים אף על התיוג השגוי של סינדרום זה, בין השאר, כהפרעת אישיות גבולית ( - BPD - Borderline Personality Disorder ;1). תיוג זה נשען על הדמיון בין שתי ההפרעות (6), תוך התעלמות מההיסטוריה של חשיפה לאירועים טראומטיים מתמשכים בילדות (1 ,7 ,8). קשיי ויסות רגשי ודחפי, שינויים בתפיסה העצמית, הפרעה בקשרים בין–אישיים, סימפטומים דיסוציאטיביים, התנהגות אובדנית ושימוש בחומרים אכן משותפים לשתי התסמונות (6). כמו כן יש עדויות בנוגע לזיקה שבין הפרעת האישיות הגבולית ובין רקע של התעללות מינית ורגשית והזנחה בילדות (7-12), אף על פי שהתפקיד האטיולוגי של ההיסטוריה הטראומטית בהתפתחות הפרעת האישיות הגבולית עדיין איננו ברור. על רקע תפיסה זו, אם כן, ניתן לראות בקשיים ובסימפטומים של מטופלים שונים, המאובחנים כסובלים מהפרעת אישיות גבולית, חלק מהמופע של התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, ולעשות שימוש בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, אשר נמצא כיעיל לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, לטיפול בתסמונת זו.
הפרק הנוכחי יוקדש לתיאור הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי (DBT - Dialectical Behavior Therapy) בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. כדי להדגים את התפיסה הטיפולית הייחודית של הגישה הדיאלקטית–התנהגותית, ראשית נסקור את האתגרים העולים בטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, ואת המגבלות של שיטות הטיפול המתמקדות בעיבוד האירוע הטראומטי בהקשר זה. לאחר סקירה זו נציג את התיאוריה הביו–סוציאלית להסברת התפתחות התסמונת, וכן את עקרונות ומערך הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. לבסוף יוצג מקרה שידגים את העבודה הטיפולית בגישה הדיאלקטית–התנהגותית, וכן יידונו אינדיקציות וקאונטר–אינדיקציות לטיפול, ועדויות אמפיריות ליעילותו.
האתגרים בטיפול בתסמונת הפוסט־טראומטית המורכבת
שיטות טיפול אשר נמצאו כיעילות לטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית, כגון חשיפה ממושכת (PE - Prolonged Exposure) או הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים (EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing), עלולות להיות מוגבלות ביעילותן כאשר מדובר בטיפול בתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת (למשל 13). הדבר נעוץ בכמה סיבות.
ראשית, רוב שיטות טיפול אלה נשענות על פורמולציה סטנדרטית של התסמונת הפוסט–טראומטית. כפי שצוין, הגדרה זו אינה תואמת את המופע של התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, הבא לידי ביטוי בטווח רחב של קשיים החורגים מהתסמונת הפוסט–טראומטית, ושאינם ממוקדים באופן ברור וישיר באירועים הטראומטיים עצמם (1 ,4).
שנית, שיטות אלה כוללות לרוב התערבות מיידית, אשר מטרתה לקדם את עיבוד האירוע הטראומטי (14). בשונה משורדי אירועים טראומטיים ממוקדים וחד–פעמיים, מטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, שנחשפו להתעללות ממושכת מצד דמות התקשרות, מראים פגיעה בפונקציות המאפשרות מנטליזציה (כלומר ביכולת להתבונן על מצבי המיינד של עצמי ושל האחר - על מחשבות, רגשות ותחושות) (15), ושיום של האירוע הטראומטי (7 ,16). עבור מטופלים אלה, החוויה הטראומטית נותרת גולמית ונעדרת נרטיב (16), והזיכרון הטראומטי עלול להיות עמום ומפושט. לפיכך, יכולתם של מטופלים אלה לעבור תהליך של עיבוד מחדש של הטראומה במסגרת הטיפול, טרם שיקום פונקציות אלה, עלולה להיות מוגבלת.
שלישית, בעוד שמטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית עקב חשיפה לאירוע טראומטי ממוקד מפגינים קשיי ויסות, הממוקדים לרוב סביב החוויות הטראומטיות, מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת נוטים להפגין קשיי ויסות חריפים ונרחבים (5 ,17), המשפיעים על התנהלותם בתחומי חיים שונים. מטופלים אלה מתקשים לשאת כאב נפשי, ונוטים להגיב בהתנהגויות הרסניות כמו פגיעה עצמית, שימוש בחומרים, ניסיונות אובדניים והפרעות אכילה (18-20), או בניתוק ובדיסוציאציה (20), כדי לווסת באופן זמני את המצוקה הרגשית.
ההישענות על התנהגויות הרסניות כדרך לווסת את הרגשות עלולה לסכן את חיי המטופל ולפיכך מצריכה התערבות לשם הפחתה מיידית שלהן. כמו כן, ללא טיפול בקשיי הוויסות, עצם המגע של המטופל עם עולמו הפנימי במהלך הפגישה הטיפולית עלול להיחוות כמאיים וכמציף, ולהוביל להחרפת המצוקה (7). עדויות אמפיריות אכן מורות שמטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת מתקשים להיתרם מטיפול קונבנציונלי בתסמונת הפוסט–טראומטית, על רקע קשיי ויסות (21) ויתרה מזאת, עלולים להיפגע מטיפולים אלה (22 ,23).
לבסוף, ההשלכות הייחודיות של ההתעללות המתמשכת במסגרת הקשרים הראשוניים עלולות לייצר מכשולים משמעותיים בביסוס הקשר עם המטפל והתהליך הטיפולי. מטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, אשר פעמים רבות חוו בגידה מצד אלה אשר היו אמורים לטפחם, לגדלם ולשמור עליהם, עלולים להתקשות במתן אמון במטפל, לסבול מחשדנות ודריכות ניכרים (למשל 24 (ולהפגין תנודות חריפות בין חיפוש אחר הצלה ובין ריחוק וניתוק במסגרת הקשר הטיפולי (1). כמו כן, קשיי הוויסות עלולים להתבטא באי–יציבות במוטיבציה לטיפול ובאופן ההתייחסות לטראומה, המשתקף במעברים חדים הנעים בין הימנעות ממגע עם הטראומה לבין צורך לקשר ״הכול״ לעבר הטראומטי (1). כל אלה מגבילים את היכולת להתמקדות יעילה בטיפול, ומעלים את סיכויי הנשירה מהטיפול.
האתגרים המשמעותיים העולים בטיפול בסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת מצביעים, אם כן, על הצורך בהתערבויות ייחודיות המותאמות לסינדרום זה. כפי שנדגים בפרק זה, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי המכוון לטיפול בקשיי הוויסות החריפים ובפגיעה בפונקציות הבסיסיות של העצמי, עשוי להיות יעיל עבור הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת.
הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי פותח על ידי מרשה לינהן (Linehan (בארצות הברית (25 (כדי לטפל בהתנהגות אובדנית ובפגיעה עצמית. בהמשך, הגישה התבססה והתרחבה לטיפול המכוון לשיפור היכולת לוויסות עצמי, ונמצאה כיעילה ביותר לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (26). הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא שיטת טיפול אינטגרטיבית, המשתייכת לגל השלישי של הטיפולים ההתנהגותיים–קוגניטיביים, המתאפיינים בהתייחסות לקבלה (Acceptance) ולקשיבות (27; Mindfulness). טיפול זה משקף דיאלקטיקה בין גישות מערביות ובין מסורות מזרחיות של זן בודהיזם (25 ,28). האלמנטים העיקריים המגדירים את הטיפול הם התיאוריה ההתנהגותית–קוגניטיבית, קשיבות והפילוסופיה הדיאלקטית.
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עונה על הצורך בשיטות טיפול מבוססות שלבים (7,29 (עבור הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. שיטות אלה מתמקדות בראש ובראשונה בייצוב, בהקלה סימפטומטית ובהגברת היכולת לוויסות רגשי, טרם המגע עם התכנים הטראומטיים (30 , 31). כמו כן, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי נשען על דירוג היררכי של טיפול בבעיות, ובכך עוזר לתעדף את הטיפול בקשיים חריפים ואקוטיים, כמו התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית, על פני סימפטומים או קשיים אחרים, כמו שימוש בחומרים או בעיות בקשרים בין–אישיים. מאפיינים נוספים של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, כמו למידת מיומנויות במסגרת קבוצה וקשר טלפוני עם המטפל בין הפגישות, משמעותיים גם כן בטיפול בסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. למידת המיומנויות מאפשרת את הגברת הוויסות הרגשי, ביסוס היציבות בחיים ובטיפול ופיתוח משאבי התמודדות ופונקציות בסיסיות (כגון מנטליזציה; הנושא יורחב בהמשך), הדרושים לא רק לשם עיבוד הטראומה אלא אף לשם התמודדות עם אתגרי חיי היום–יום (7). שיחות הטלפון עם המטפל בין הפגישות מאפשרות מתן עזרה במצבי מצוקה, מניעת התנהגות אובדנית, קידום שימוש באסטרטגיות יעילות וכן ביסוס הקשר הטיפולי.
היישום המרכזי של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי לסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, שבו מתמקד הפרק הנוכחי, כולל את השימוש בגישה כדי להשיג ייצוב, שיפור יכולת הוויסות, הפחתה סימפטומטית וביסוס הקשר בין המטופל למטפל במסגרת השלב הראשון של הטיפול (25). לאחר שמטרות אלה מושגות, השלב השני של הטיפול מכוון לעיבוד הטראומה, (31 (ומתאפיין בשילוב שיטות טיפול קוגניטיביות־התנהגותיות אחרות כגון חשיפה ממושכת.
האטיולוגיה של התסמונת הפוסט־טראומטית המורכבת לפי הגישה הדיאלקטית־התנהגותית
התיאוריה הביו–סוציאלית, שעליה מתבסס הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, מסבירה את התפתחות הפרעת האישיות הגבולית, אולם ניתן להחילה גם על התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. לפי תיאוריה זו, התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת משקפת קשיי ויסות אשר התפתחו על רקע ההשפעות המשולבות של הפרעה קונסטיטוציונלית ברגולציה הרגשית, לצד סביבה בלתי מתקפת באופן כרוני וחריף, הכוללת, בין השאר, חשיפה לחוויות טראומטיות.
המרכיב הקונסטיטוציוני משקף את פגיעות הפרט, הבאה לידי ביטוי בנטייה מוגברת לשים לב לרמזים רגשיים בסביבה, להגיב לגירויים בעוצמה רבה, ולחזור באיטיות יחסית לרמת הבסיס (Baseline). חשוב לציין שמרכיב זה אינו נעוץ בהכרח בגורמים גנטיים, ויכול לשקף השפעות סביבתיות מוקדמות על חלקי המוח האחראים על היכולת לוויסות, כגון המערכת הלימבית (32).
לצד המרכיב הקונסטיטוציוני בולטת חשיבות השפעות הסביבה הבלתי מְתַקפת (Invalidating Environment). סביבה בלתי מתקפת היא סביבה אשר מגיבה באופן שאינו הולם את רגשותיו של הילד וצרכיו. במסגרת סביבה זו, חוויות פנימיות של הילד, ובייחוד חוויות רגשיות ופרשנויות, אינן נתפסות כתקפות, והתגובה להן כוללת ענישה, ביטול, התעלמות, או ייחוסן למאפיינים בלתי מקובלים חברתית, כמו תגובתיות־יתר, תפיסה שגויה של המציאות, חוסר מוטיבציה, ניסיונות לפגוע באחר או לעשות מניפולציה, היעדר משמעת, או קושי באימוץ עמדה חיובית (25). סביבה מסוג זה, לא זו בלבד שאינה מסייעת לילד בהתמודדות עם השלכות הפגיעות הרגשית, אלא אף מחריפה אותה.
לינהן (25) מצביעה על שלושה דפוסים מרכזיים של חוסר תיקוף. הראשון כולל דחיית ניסיונותיו של הילד לבטא את החוויה שלו על ידי תקשורת או התנהגות. דפוס זה עלול ליצור קשיים ביכולת הילד לזהות, לתייג, לסמוך על חווייתו הרגשית ולתפוס אותה כמהימנה. במקום זאת הילד לומד להישען על רמזים מהסביבה כדי להבין כיצד להרגיש, לחשוב או להגיב. הדפוס השני כולל ענישה על ביטויים רגשיים, לצד חיזוקים בלתי צפויים ובלתי עקביים לתגובות קיצוניות (כגון התנהגויות של פגיעה עצמית). בעקבות דפוס זה הילד עלול להפגין תנודות, הנעות בין שימוש בתגובות רגשיות קיצוניות כדי לזכות בהכרה בקשיים ובתמיכה, ובין הימנעות מביטוי רגשי וניתוק. הדפוס השלישי מתאפיין בנטייה לפשט יתר על המידה תהליכים של פתרון בעיות והשגת מטרות. בעקבות דפוס זה, הלמידה כיצד לפתור בעיות ולשאת רגשות או סיטואציות קשים נפגעת, והילד עלול לפתח ציפיות ומטרות בלתי ריאליות. כך, הילד עלול להחזיק בציפיות לתפקוד "מושלם" או לכזה המנותק מהשפעות אירועים בחייו (לדוגמה, ציפייה לתפקוד אשר אינו מושפע ממחלה פיזית), ולהגיב לכישלון בעוצמות רגשיות חזקות.
ההתייחסות להשלכות הסביבה הבלתי מתקפת במסגרת התיאוריה הביו–סוציאלית משמעותית ביותר להבנת התפתחות התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. התעללות, ניצול והזנחה ממושכים מתקיימים לרוב במבנה משפחתי המאפשר התייחסות כזאת לפרטים הפגיעים בתוכו, ובקונטקסט בין–אישי שבו הקורבן הוא בן ערובה המצוי תחת שליטת התוקף. המתעלל לא זו בלבד שאינו קשוב לצורכי הילד, אלא אף מגביר את פגיעותו, מבטל את צרכיו ורגשותיו ועושה בהם שימוש ציני לסיפוק צרכיו–הוא. במהלך החשיפה המתמשכת של הילד להתעללות, חווייתו הרגשית, מחשבותיו ותגובותיו מקבלות פעמים רבות תיוג שגוי ופרשנות מעוותת. כך לדוגמה, תגובותיה הקפואות של ילדה אשר עוברת התעללות מינית מתויגות כשיתוף פעולה או כביטוי של הנאה, וניסיונותיה לבטא את צרכיה באופן ישיר מתפרשים כפרובוקציה וכניסיון לערער על כוחו של התוקף.
התעללות וניצול ממושכים גורמים לפגיעה ביכולות אנושיות נורמטיביות לוויסות עצמי, אוטונומיה ויוזמה. להשפעות אלה, לצד נטייה ביולוגית– קונסטיטוציונלית, השלכות עמוקות על התפתחות מבנה האישיות. הביטויים האישיותיים המאפיינים את התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, אם כן, אינם מפתיעים כאשר חושבים על הילד הפגיע רגשית, המתפתח בסביבה שבה ה"חזקים" עושים ככל העולה על רוחם, החלשים מצייתים, מי שצריך לדאוג ולהשגיח אינו עושה זאת, ואין למי לפנות להגנה. מתוך כך ניתן להבין את התיעוב העצמי של הקורבן, את חוסר התיקוף העצמי, את חוסר האמון העמוק כלפי אחרים, ואת התפתחות דפוס היחסים הבין–אישיים, שבו הקורבן אינו יכול אפילו לדמיין מערכת יחסים הוגנת, מתגמלת, הכוללת דאגה אמיתית, וקשובה לשני הצדדים. עמדות אלה ישתקפו כמובן גם במסגרת הקשר הטיפולי.
על בסיס התיאוריה הביו–סוציאלית, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מציע התערבויות המתייחסות להשפעת היעדר התיקוף, הפגיעות הגבוהה והקושי בוויסות הרגשי על תחומי החיים השונים של המטופל: על מצבו הרגשי, התנהגותו, קשריו הבין–אישיים והזהות העצמית. במסגרת הטיפול רבות מן ההתנהגויות הבלתי יעילות של המטופל מובנות כניסיון פונקציונלי לווסת רגשות (לדוגמה, פגיעה עצמית לא אובדנית או התקף זלילה במטרה לשכך את עוצמת הכאב הרגשי), או כתוצר של חוסר ויסות רגשי (לדוגמה, הקושי להתמודד עם חוויה רגשית של כעס מובילה להתפרצויות זעם) (25). התנהגויות שונות, שעזרו למטופל לווסת את רגשותיו בעבר או בהווה בטווח הקצר (לדוגמה, שימוש בסמים), אך שהינן דיספונקציונלית בטווח הארוך, נבחנות מחדש בטיפול, כדי למצוא חלופות יעילות יותר לוויסות, אשר יאפשרו מיתון של החוויה הרגשית.
התיאוריה הביו–סוציאלית משמשת כמצפן המכוון את המטפל בנוגע לסדר הכרונולוגי של הטיפול בבעיות. באופן ספציפי, ההנחה של התיאוריה הביו–סוציאלית, שהתנהגויות רבות של המטופל קשורות לקשיי הוויסות שמהם הוא סובל, מובילה לדחיית התערבויות הדורשות ממנו לשאת רגשות עזים לשלב מאוחר יותר של הטיפול, לאחר שחל שיפור ביכולת הוויסות שלו. מסיבות אלה, הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מתייחס לבעיות באופן מובנה והיררכי, עם דגש ראשוני על השגת ביטחון ושליטה בהתנהגות באופן כללי והפחתת ההתנהגות האובדנית והפגיעה העצמית באופן ספציפי. טיפול ישיר בבעיות ובסימפטומים הקשורים לטראומה ועיבוד העבר הטראומטי יתרחש רק לאחר שהמטופל ירכוש את היכולות לשאת חוויה רגשית עזה יותר.
עקרונות כללים של הטיפול ושלביו
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מכוון להגברת היכולת לוויסות עצמי, ומטרתו לעזור למטופל לבנות חיים ראויים וכאלה ששווה לחיות אותם. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא טיפול מורכב למדי, אך רוב הקונספטים שבו ברורים והגיוניים עבור המטופלים והמטפלים כאחד. המטפל דואג לאווירה של תיקוף (ולידציה) בטיפול, ובהקשר זה עוזר למטופל להפחית את ההתנהגויות השליליות והלא יעילות, ולחזק את ההתנהגויות החיוביות והיעילות. המטפל נדרש לחמלה, עקביות, סבלנות, מידה מסוימת של אומץ ואמונה ביעילות הטיפול שתגבר על חוסר האמונה של המטופל.
הטיפול מדגיש גישה סיסטמית ומאורגנת עם הנחות יסוד ברורות לגבי הטיפול ולגבי המטופל, והמערך הטיפולי כולל עבודה בשלבים. השלב המקדים לטיפול מתמקד בהכנת המטופל לטיפול ובהשגת הצהרה על מחויבות מצד המטופל לעמוד בכללים לשם השגת מטרות הטיפול. בפגישות הראשונות, לצד ובאמצעות עבודה על יצירת קשר חיובי בין המטפל למטופל, המטפל לומד את ההיסטוריה של המטופל תוך שימת דגש על בירור התנהגויות אובדניות, פגיעה עצמית וטיפולים קודמים, ובייחוד משך הטיפולים והדרך שבה הסתיימו. נושאים אלה מתקשרים לשתי המטרות הראשונות של הטיפול, אשר השגתן תאפשר קיום טיפול יעיל: הפחתת התנהגויות אובדניות ופגיעה עצמית והפחתת התנהגויות הפוגעות בטיפול.
במסגרת שלב "טרום־טיפול" זה, המטפל מספק למטופל מידע בנוגע לגישה הטיפולית, לרציונל שבבסיס הגישה (התיאוריה הביו–סוציאלית) ולמטרותיה. המטפל משקיע מאמץ ליצור אווירה של ולידציה, שקיפות וכבוד, כדי לגייס את המוטיבציה של המטופל ולהשיג נכונות להתחייב לטיפול. שלב זה מסתיים כאשר מושג חוזה טיפולי. החוזה הטיפולי ברור ומגדיר את הציפיות מהמטופל, את מטרת הטיפול הראשונה (הפחתת התנהגות אובדנית), משך הטיפול, אופני התקשורת בין המטפל למטופל בין הפגישות, סדר הטיפול בבעיות במסגרת הפגישות, אופן ביטול הפגישות וכדומה. במסגרת חוזה זה המטופל מתחייב לעבוד על הפחתת התנהגויות אובדניות והתנהגויות של פגיעה עצמית, וללמוד מיומנויות יעילות חדשות. כיוון שמטופלים אלה לרוב סובלים ממצוקה חריפה ומתמשכת ומקושי לווסת את עצמם, והם עלולים לפגוע בעצמם, מתאפשרת תקשורת טלפונית בין הפגישות. המסגרת שבה מתבצעת הפנייה הטלפונית ואופן הפנייה מוסדרים גם הם במסגרת החוזה, כדי לייצר בהירות ושקיפות.
תהליכים אלה של מתן מידע על אודות הטיפול והשתתת החוזה הטיפולי חשובים במיוחד במסגרת הטיפול במטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת. מטופלים אלה, אשר פעמים רבות חוו התעללות ופגיעה במסגרת מערכות היחסים עם דמויות ההתקשרות, נחשפו לדינמיקה של בלבול וטשטוש גבולות בקשר. לצד תלות, קרבה או אהבה הופיעו ניצול הכוח, הפגיעה, והמחיקה של העצמי. לפיכך, מצבים של עמימות במסגרת אינטראקציות בין–אישיות קרובות עלולים להחוות כמאיימים במיוחד (1), וביסוס בהירות, תחושת שליטה וביטחון במסגרת הקשר הטיפולי קריטי להצלחת הטיפול (1 ,7).
לאחר השגת חוזה טיפולי מתחיל השלב הראשון בטיפול. שלב זה, הנמשך לפחות כשנה, הוא השלב העיקרי בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי ומתמקד בייצוב ובהשגת שליטה התנהגותית ובשיפור הוויסות הרגשי. המטרות הספציפיות בשלב זה הן: הפחתת ההתנהגויות האובדניות, הפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול והפחתת התנהגויות הפוגעות באיכות החיים. לאחר שהמטופל מתייצב, משיג שליטה התנהגותית ומתפקד טוב יותר ניתן לעבור לשלב השני בטיפול.
השלב השני מתמקד בטיפול בקשיים הקשורים לאירועים טראומטיים בעבר: תגובות פוסט–טראומטיות וחוויות רגשיות טראומטיות. המטרה היא להגדיל את היכולת לחוות רגשות באופן יעיל בלי שתהיה תגובה רגשית חריפה או הקהיה רגשית. השלבים השלישי והרביעי בטיפול מתמקדים במטרות אישיות של כל מטופל ומטופל, בשיפור הדימוי העצמי, במציאת משמעות בחיים ובהגברת היכולת לחוות הנאה וחופש, שלמות ושייכות.
מערך הטיפול
בשלב הטיפול הראשון יש ארבע אופנויות טיפול מרכזיות. הראשונה היא טיפול פרטני, אשר מטרתו העיקרית בשלב זה היא לטפל בגורמים מוטיבציוניים הקשורים להמשך קיומה של התנהגות בלתי יעילה. השנייה היא לימוד מיומנויות, לרוב במסגרת קבוצה, אשר מטרתו הקניית אסטרטגיות יעילות והגברת השימוש באסטרטגיות אלה. השלישית כוללת ייעוץ טלפוני, כדי לעודד את השימוש באסטרטגיות היעילות ולהגביר את הכללתן, למנוע התנהגות אובדנית והתנהגויות מזיקות אחרות ולחזק את הקשר הטיפולי. לבסוף, הרביעית משמשת את המטפל וכוללת קבוצת התייעצות אשר מטרתה להגביר את המוטיבציה והיעילות של המטפל. בטיפול במתבגרים ובמרכזים אחדים, נוספת אופנות של לימוד מיומנויות להורים, כדי לעזור להם לשפר את יכולת התיקוף שלהם ולקדם את יכולתם לעזור לילדיהם, וכן לווסת את עצמם (33).
הטיפול הפרטני בשלב הראשון מתמקד בטיפול בהתנהגויות ובקשיים באופן היררכי. מבנה היררכי זה יעיל במיוחד עבור מטופלים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, כיוון שהוא מאפשר למטפל לתת מענה לבעיות על בסיס חומרתן והשלכותיהן. התנהגויות מסכנות חיים, כגון ניסיונות אובדניים, פגיעה עצמית והתנהגויות המסכנות אחרים, מקבלות עדיפות ראשונה. ברמה השנייה יש התייחסות להתנהגויות המפריעות לטיפול הן מצד המטופל והן מצד המטפל (לדוגמה ביטול פגישות, איחורים, דרשנות רבה מדי, והימנעות מבקשת עזרה מצד המטופל; וביטול פגישות, אי–זמינות טלפונית ויחס הנחווה כמעליב או כלא מתחשב מצד המטפל). הרמה השלישית כוללת טיפול בהתנהגויות הפוגעות באיכות החיים של המטופל. אלה התנהגויות אשר אינן מסכנות את המטופל באופן ישיר ומכוון אולם פוגעות בתפקודו ובמצב רוחו, כגון שימוש בסמים וצריכת אלכוהול, הפרעות אכילה, קשיים כלכליים או תעסוקתיים, סימפטומים אובססיביים קומפולסיביים וכדומה.
בכל פגישה טיפולית מתמקדים בהתנהגויות הבעייתיות וברגשות השליליים אשר התרחשו ונחוו בשבוע שחלף מאז הפגישה האחרונה, ואלה זוכים להתייחסות לפי סדר העדיפויות ההיררכי. פעמים רבות נעשה שימוש בדפי דיווח, במטרה לשים לב לכל ההתנהגויות הבלתי יעילות ולקשר בינן לבין המצב הרגשי של המטופל באותו היום. כדי לזהות גורמים מוטיבציוניים הקשורים להמשך קיומה של התנהגות בלתי יעילה, מושם דגש על הפונקציה של אותה ההתנהגות וההקשר שבו היא מתרחשת, ולא על צורת הופעתה. הבנת התנהגות המטופל מתבססת, בין השאר, על עקרונות למידה כגון התניה קלאסית, התניה אופרנטית או חיקוי (34), ונשענת על ההנחה שהגורמים המשמרים את ההתנהגות עשויים להיות שונים מאלה שהיו קשורים להתפתחות ההתנהגות במקור.
הנחה זו חשובה במיוחד בהקשר לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. סימפטומים וקשיים רבים של הסובלים מתסמונת זו התפתחו כתגובה לחשיפה לטראומה, אולם כיום הם משתמרים עקב חשיפה לרמזי טראומה (Trauma Reminders) או לאירועים אשר אינם בהכרח קשורים ישירות לטראומה (35). כך לדוגמה, תגובות דיסוציאטיביות אשר בזמן ההתעללות עזרו למטופל לא לחוות את הכאב הנפשי ולהכיר במציאות הבלתי נסבלת, עלולות להופיע בהווה בתגובה לגירויים שונים, למשל בתגובה לתחושות גופניות מסוימות, אשר הפכו לגירויים מותנים. במצבים אלה יש השפעה מינורית בלבד לעיבוד האירועים הטראומטיים המקוריים, ובולט הצורך בהתערבות סביב הגורמים המשמרים את ההתנהגות בהווה.
לצד חשיבותם של גורמים מוטיבציוניים אשר קשורים להמשך קיומה של התנהגות בלתי יעילה, בולטת השפעת היעדרם של מיומנויות או כלים יעילים להתמודדות. לפי הגישה הדיאלקטית–התנהגותית, התנהגויות בלתי יעילות של המטופל ממשיכות להתקיים על רקע השילוב בין תגובות לרמזים, חיזוק או גורמים קוגניטיביים, ובין היעדרן של אסטרטגיות יעילות חלופיות. לפיכך לימוד אסטרטגיות יעילות הוא חלק חיוני בשלב הראשון בטיפול. לימוד המיומנויות מתבצע לרוב במסגרת קבוצתית, ומטרתו לשפר את הוויסות הרגשי, להפחית התנהגויות בלתי יעילות ולחזק ולהגביר שימוש בהתנהגויות יעילות. מפגשי הלימוד נערכים על פי פרוטוקול מובנה, ובהם נלמדות ארבע קבוצות מרכזיות של מיומנויות: קשיבות (Mindfulness), עמידות במצוקה (Distress Toleranance), ויסות רגשי (Emotion Regulation) ויעילות בין–אישית (Interpersonal Effectivenes).
המיומנות הראשונה והמרכזית היא קשיבות, הנגזרת ממסורות מזרחיות של זן בודהיזם. קשיבות מוגדרת כמודעות (Awareness) לחוויה ברגע הנוכחי ללא שיפוטיות כלפי העצמי או כלפי החוויה (36). המטרות המרכזיות של מיומנויות מסוג קשיבות הן לטפח תשומת לב בלתי שיפוטית לחוויות פנימיות וחיצוניות ולהגביר את היכולת להתמקד בהווה (36 ,37). אחד הכלים אשר נלמדים כחלק מאסטרטגיות קשיבות הוא מדיטציית מיינדפולנס (Mindfulness), שבמסגרתה מפנים את הקשב פנימה או החוצה, תוך הבחנה בהסחות דעת, ללא שיפוטיות, ללא ניסיון לסלק וללא ניסיון לאחוז במה שעולה. השפעותיה החיוביות של מדיטציית המיינדפולנס תועדו באופן רחב בספרות, ובהן הפחתת דיכאון וחרדה (למשל 38 ,39).
יעילותה של המיומנות מסוג קשיבות עבור מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת נוגעת לכמה היבטים. ראשית, פיתוח קשיבות יכול לסייע בקידום המנטליזציה (Mentalization). מנטליזציה מוגדרת כיכולת להתבונן על מצבי המיינד של העצמי והאחר - על מחשבות, רגשות ותחושות (15). חשיפה מתמשכת לטראומה במסגרת יחסי ההתקשרות מובילה לדיכוי היכולת למנטליזציה (40 ,41). הילד שחווה התעללות נמנע מלעסוק במצבים מנטליים, כדי להגן על העצמי ולא לבוא במגע עם העוינות של המתעלל, אשר משמש, בה בעת, דמות התקשרות שלה הוא זקוק ושבה הוא תלוי.
לפגיעה ביכולת למנטליזציה בקרב הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת ביטויים מגוונים. מטופלים אלה מתקשים בתיאור ושיום של מצבים רגשיים, של מחשבות ותחושות, וכן באבחנה בין האספקטים השונים של החוויה (לדוגמה אבחנה בין רגש לבין תחושה פיזית). פעמים רבות היכולת לקשר בין התנהגות גלויה לבין מצב פנימי מוגבלת (למשל קושי לקשר בין פגיעה עצמית ובין חוויה פנימית של מצוקה(; ובולט היעדר "מרחב" בין מצב פנימי לבין התנהגות גלויה, כך שיש מעבר ישיר מחוויה פנימית להתנהגות, ללא יכולת להרהר באפשרויות אלטרנטיביות (לדוגמה, מעבר מחוויה של כעס להתפרצות). קשיי המנטליזציה עלולים אף להשתקף בתגובות המטופלים לפרשנות המוצעת מידי המטפל. תגובות אלה כוללות, בין השאר, בלבול חריף, התייחסות קונקרטית ולעיתים אף תרגום של הפרשנות הסימבולית לפעולה. לבסוף, כפי שצוין, הקשיים סביב היכולת למנטליזציה עלולים להוות מכשול משמעותי בהקשר לטיפול המתמקד בעיבוד האירוע הטראומטי. טיפולים מסוג זה נשענים על ההנחה שיש למטופל גישה אל הנרטיב הטראומטי. אולם עבור מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת ומהפגיעה ביכולת למנטליזציה, נותרת החוויה הטראומטית פעמים רבות ללא שיום וללא הסמלה (16).
במסגרת למידת המיומנות מסוג קשיבות, המטופל מתאמן בהתבוננות על מצבי המיינד. המטופל לומד לשים לב לחוויה ולתאר אותה, תוך אבחנה בין מרכיביה השונים - רגשות, מחשבות ותחושות. התבוננות זו, אשר מתבצעת ללא שיפוטיות וללא חיפוש אחר הקלה מיידית, מאפשרת קידום של היכולת לזהות את הזיקה שבין תגובה לבין מצב פנימי - ופיתוח המרחב ביניהם.
יעילות השימוש בקשיבות במסגרת הטיפול אף נוגעת לחיזוק היכולת לשלוט ולכוון את תשומת הלב והקשב, להתמקד בהווה, ובו בזמן לשאת ולקבל את החוויה אשר עולה, ללא ניסיון לאחוז בה או לסלקה. אלה עשויים לעזור בהתמודדות המטופל עם התגובות הפוסט–טראומטיות. האלמנטים של השליטה בקשב יכולים לתרום להפחתת סימפטומים חודרניים ורומינציה מחשבתית (כלומר נטייה לעיסוק מחשבתי מעגלי וחזרתי) בנוגע לעבר הטראומטי, ולאפשר למטופל לכוון את תשומת הלב ולהשיג מרחק רגשי מזיכרונות מציפים (7). הדגש על ההתמקדות בחוויה בהווה עשוי לתרום לצמצום הנטייה לחוות מחדש את הטראומה (experiencing-Re). כמו כן, השילוב הדיאלקטי בין שליטה בקשב מחד גיסא, ובין קבלה בלתי שיפוטית של החוויה מאידך גיסא, יכול להפחית את כוחם של רמזי הטראומה ביצירת תגובות מותנות (42), או את השימוש בהגנות דיסוציאטיביות. המטופל לומד להתבונן במרכיבי החוויה השונים - המרכיב הרגשי, הקוגניטיבי, החושי והתחושתי, לזהות טריגרים בלי להגיב באופן אוטומטי, ולשאת חוויה רגשית בלי לנסות למחוק אותה, ובלי להיצמד אליה או להעצים אותה. לבסוף, מיומנויות של קשיבות עשויות לתרום גם לשיפור היכולת לזהות רמזים על אודות סכנה ובכך להפחית את הסיכויים לקורבנות חוזרת (34).
קבוצת המיומנויות השנייה כוללת מיומנויות לעמידות במצוקה. המטרה כאן היא לפתח את יכולת המטופל להתמודד עם משבר או סיטואציות של לחץ חריף בלי לעשות שימוש בהתנהגויות אשר יחריפו את מצבו בטווח הארוך. לא מדובר במיומנויות לפתרון בעיות חיים, ואף לא במיומנויות לשינוי הרגש (כלומר מיומנויות לוויסות רגשי שיתוארו בהמשך), אלא בכלים אשר מטרתם היא התמודדות עם בעיות שלא ניתן לפתור באותה נקודה בזמן או באופן כללי, או שלא ניתן להרגיש אחרת לגביהן בזמן נתון. מדובר, אם כך, במיומנויות שיעילותן מיידית, אך חלקית וזמנית.
מיומנויות של עמידות במצוקה מתחלקות לשני סוגים: 1 .מיומנויות לשרוד מצוקה; 2 .מיומנויות של קבלה של מצבי כאב ומצוקה. מיומנויות במטרה לשרוד מצוקה מאפשרות למטופל לייצר הקלה זמנית בכאב בלי לעשות שימוש באסטרטגיות בלתי יעילות. מיומנויות של קבלה מתבססות על ההנחה שכאב הוא חלק בלתי נפרד מהחיים (אף על פי שיש אנשים שסובלים מכאב יותר מאחרים) ושרוב הסבל נובע מהקושי לקבל את הכאב. קבלה מתייחסת כאן לעמדה בלתי שיפוטית כלפי העצמי וכלפי הסיטואציה מעוררת הכאב, כך שאין דרישה שהסיטואציה תהיה שונה ממה שהיא. במהותה, הקבלה מתקשרת לרעיון הקשיבות כלפי מצבים שונים וכלפי העצמי.
עבור אנשים אשר חוו סיטואציות קשות או חוויות טראומטיות, קבלה היא פעמים רבות הדרך היחידה להקל את הסבל, בהינתן שלא ניתן לשנות את העבר. מדובר בקבלה "רדיקלית", משום שקיומה מתנגש בעמדה הטבעית של בני אדם שלא לקבל מצבים כואבים. קבלה משמעותה אינה הסכמה, אלא הכרה במצב מציאותי. כאשר מתאפשרת קבלה של מצב מכאיב או בעייתי, ניתן לעשות שימוש במיומנויות של עמידות במצוקה כדי להקל את ההתמודדות עימו. סירוב לקבל מצב הגורם לכאב מוביל לסבל.
אף על פי שמטרתו המרכזית של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי היא לטפל בבעיות הקשורות לקשיי ויסות רגשי, המטרה של קבוצת המיומנויות השלישית, מיומנויות לוויסות רגשי, היא ספציפית, וכוללת מיומנויות לשינוי תגובות רגשיות. במסגרת קבוצת מיומנויות זו ניתנת תשומת לב ללימוד של הרגשות - מה הם, לשם מה הם נחוצים, כיצד לזהותם וכיצד לשיימם. מושם דגש על למידת המודל הרגשי שבמסגרתו רגשות מוסברים כנובעים מהדרך שבה אנשים מפרשים מצבים, כאשר הפרשנות ניתנת לשינוי או להרחבה. כחלק מההתייחסות לאפשרות לשנות פרשנויות, יש למידה של זיהוי סכמות קוגניטיביות - "מיתוסים" התורמים להיווצרותן. כמו כן, המטופל לומד להפחית את הפגיעות אל מול רגשות שליליים ולעשות שימוש בכלים אשר מטרתם הגברת הרגשות החיוביים בטווח הקצר והארוך.
קבוצת המיומנויות האחרונה הנלמדת היא יעילות בין–אישית, הכוללת מיומנויות הכרחיות להפחתת בעיות בין–אישיות ולביסוס קשרים חיוביים. קשיים בין–אישיים הם לעיתים קרובות טריגר למצוקה ולהתנהגויות אובדניות או התנהגויות של פגיעה עצמית בקרב מטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. מקורם של קשיים אלה לעיתים קרובות בטראומות שנחוו בילדות ובבגרות. מטופלים אלה תלויים פעמים רבות באחרים לצורך הגדרה עצמית ושליטה ברגשות, והאירועים הטראומטיים שחוו צובעים לא פעם את הפרשנויות (השליליות) שהם נותנים להתנהגויות של אחרים בסביבתם. מיומנויות אלה מתמקדות באסטרטגיות שמטרתן לקדם את היכולת של המטופל לבקש מהאחרים את הדבר שהוא זקוק לו או שאותו הוא רוצה, לסרב לבקשות שאינו מעוניין למלא, ולהתמודד ביעילות עם קונפליקטים בין–אישיים. המטופל לומד לאזן בין מטרותיו ובין הצורך לשמור על קשרים בין–אישיים, וכן על כבודו העצמי. כמו כן, המטופל לומד לזהות ולתעדף מטרות במסגרת סיטואציות בין–אישיות, להבחין בגורמים שפוגמים ביעילות הבין–אישית ולעשות שימוש במיומנויות קונקרטיות להגברת היעילות.
כיוון שהמטופל סובל מקשיי ויסות, חוסר יציבות רגשית והתנהגותית, עוצמות גבוהות של רגשות שליליים, היעדר יציבות בקשרים בין–אישיים וקשיים סביב בקשת וקבלת עזרה, לא ניתן להסתפק בפגישה טיפולית שבועית בלי לאפשר תמיכה בין הפגישות בתקופת הטיפול הראשונה, עד להתייצבות המצב הרגשי, הפחתת ההתנהגות האובדנית ורכישת מיומנויות להתמודדות יעילה. לפיכך, בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי נעשה שימוש בשיחות טלפון בין הפגישות כאמצעי תקשורת נוסף בין המטפל למטופל. מטרותיהן של שיחות הטלפון הן: לעזור במצבי מצוקה ולמנוע התנהגות אובדנית, ללמד את המטופל לבקש עזרה באופן תואם לפני שיש החמרה בבעיה, לקדם שימוש באסטרטגיות יעילות, וכן להפחית רגשות של מתח וניכור בקשר הטיפולי. נטייתם של מטופלים רבים הסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת היא לבקש עזרה באופן בלתי ישיר (לדוגמה, לרמוז על מצוקה או לבקש מאדם קרוב ליצור קשר עם המטפל), ולחלופין לתבוע אותה באופן שעלול להרחיק את הצד השני (לדוגמה, לדרוש עוד זמן לאחר תום הפגישה). שיחות הטלפון מייצרות הזדמנות ללמד את המטופל דרכים אפקטיביות יותר לקבלת עזרה ולחזק פעולות מקדימות בשרשרת האירועים לפני שיש החמרה בבעיה. כמו כן, במסגרת שיחות הטלפון יש הזדמנות לעודד ולהדריך שימוש באסטרטגיות יעילות, ובכך לקדם התמודדות יעילה והכללת האסטרטגיות מחוץ למסגרת הטיפול. אם המטופל מרבה בהתקשרויות טלפוניות בין הפגישות באופן שמתיש את המטפל; מתקשר בשעות שאינן מקובלות; אינו מוכן לקבל אף אחת מהצעות המטפל לדרכי התמודדות יעילות ובכך תורם להפחתת המוטיבציה של המטפל לעזור לו; או שאינו מתקשר כלל בעת שחווה מצוקה - הנושא ידובר בטיפול הפרטני כחלק מההתייחסות אל מטרת הטיפול השנייה המתמקדת בהפחתת התנהגויות המפריעות לטיפול.
אסטרטגיות הליבה במסגרת הטיפול
'אסטרטגיית־על' דיאלקטית
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי נבדל מהטיפול ההתנהגותי, בין השאר, על רקע שילוב התיאוריה הדיאלקטית, הנעוצה בהנחות הפילוסופיות של מרקס, הגל ואחרים (43). פרספקטיבה זו באה לידי ביטוי הן בהשקפת העולם על אודות המציאות והן באופן ההתייחסות אל תהליך השינוי בטיפול. לפי הגישה הדיאלקטית, המציאות מכילה בתוכה כוחות מנוגדים (תזה ואנטי–תזה), ומשתנה תדיר. תפיסות או אירועים שנראים מנוגדים זה לזה מתקיימים בו–זמנית, ומתח או קונפליקט הם חלק בלתי נפרד מהמציאות. מכיוון שאין אמת אחת אולטימטיבית, תפיסות שונות יכולות להיות תקפות במידה דומה. תהליך של שינוי, לפי פרספקטיבה זו, הינו מתמשך ונוצר על ידי סינתזה של ניגודים.
אופן ההתייחסות הדיאלקטי מעצב את הטיפול. בהתבסס על ההנחה שהמציאות היא הוליסטית, הערכת ההתנהגות של המטופל מביאה בחשבון טווח רחב ביותר של השפעות אפשריות, הכולל גורמים סביבתיים, בין–אישיים, תרבותיים, פיזיים או ביולוגיים, וההתנהגות נתפסת כנובעת מהשפעות רבות הקשורות זו בזו ולא מסיבה אחת בלבד. שילוב הרעיון שאין אמת אחת אבסולוטית, וששינוי מתאפשר כאשר מתקיימת סינתזה בין אירועים או תפיסות מנוגדים, מוביל לבחינה מתמדת של אספקטים אשר לא זוכים להתייחסות בטיפול, ומעודד שימוש במתח בין ניגודים כהזדמנות למצוא סינתזה ולקדם שינוי.
אסטרטגיה דיאלקטית מאפשרת להתמודד ביעילות עם דעות נוגדות של מטפלים שונים, עמדות שונות של המטפל והמטופל, ניגוד קוטבי בין תפיסות ורגשות שונים של המטופל וכדומה. הגישה הדיאלקטית מאפשרת לחבר ניגודים ולצמצם הבדלים כך שקונפליקטים בטיפול יאפשרו תנועה ולא יובילו למבוי סתום. היעדר אמת אבסולוטית הנגזרת מהפילוסופיה הדיאלקטית מתקשרת גם לאווירה של קבלה ופתיחות. המטפל אינו דמות סמכותית, יודעת כול וצודקת, והמטופל אינו דמות של קורבן נזקק וחלש.
המתח הדיאלקטי הבסיסי ביותר העולה בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא בין קבלה לשינוי. הנחות היסוד בבסיס הטיפול הן שהמטופל עושה כמיטב יכולתו וצריך להשתדל יותר; שהוא מעוניין בשיפור (גם אם התנהגותו לא תמיד מעידה על כך); שהוא לא אשם בבעיותיו, אך צריך לקבל אחריות על הטיפול בהן.
הטיפול מעודד את קבלת המטופל כפי שהוא, על ידי עצמו, המטפל, משפחתו או סביבתו הקרובה, תוך ניסיונות בלתי נלאים לשינוי. התנועה לעבר קבלה לצד שינוי היא משמעותית ביותר עבור מטופלים עם היסטוריה של התעללות ופגיעה. פעמים רבות מטופלים אלה תופסים את עצמם כפגומים, מלוכלכים, אשמים וכדומה, ומצויים במאבק פנימי מתמשך עם העובדה שחוו טראומות קשות בעברם.
המטפל המחזיק בתפיסה הדיאלקטית אינו יוצא נגד תפיסות העצמי השליליות או אי–קבלת המטופל את עברו, אלא מתקף אותן, רואה בהן תגובה הגיונית אל מול חוויות העבר הקשות של המטופל, ובה בעת מציע דרך הסתכלות אחרת. כך לדוגמה, המטפל יתקף את חוויית האשמה של מטופלת נפגעת גילוי עריות כחוויה הגיונית ומובנת לנוכח העובדה שכך אמרו לה או שכך נתנו לה להרגיש, אך בו בזמן יציע שאין הכרח להמשיך ולהחזיק בתפיסות אלה, ושכעת כדי להתחזק, כדאי למטופלת למצוא דרך אחרת להבין את התנהגותה ו"להיות חברה טובה של עצמה".
שינוי לעבר קבלה של המטופל את עצמו ואת האירועים הטראומטיים בעברו, שעליהם הייתה לו שליטה חלקית בלבד במקרה הטוב, הוא כשלעצמו שינוי משמעותי ביותר. מתוך מצב הקבלה יוכל המטופל לצאת מעמדת הקורבן חסר האונים, לקבל אחריות על תהליכי הריפוי בהווה, ולייצר שינויים להמשך שיפור באיכות חייו. החשיבה הדיאלקטית אף מאפשרת גמישות בחשיבה, איזון, הרחבה, יציאה ממצבי תקיעות ומלחמות על צדק. לנפגעי התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, אשר עולמם הפנימי מורכב פעמים רבות מתוקפים וקורבנות, חזקים וחלשים, טובים ורעים, החשיבה הדיאלקטית היא בעלת פוטנציאל לשחרור והקלה.
קידום סגנון החשיבה הדיאלקטי של המטופל, אם כן, הוא מטרה טיפולית העומדת בזכות עצמה. כך לדוגמה, מלמדים את המטופל לשלב בין הישענות על הרציונל ("אני הגיוני"; "Reasonable Mind") ובין חשיבה רגשית ("אני רגשי"; " Emotion Mind") לעבר סינתזה ("אני יודע"; "Wise Mind") הכוללת אלמנטים רגשיים, תשוקה, דחפים, יצרים ואינטואיציה, וכן רציונל, ידע ולוגיקה. סגנון החשיבה הדיאלקטי משתקף במתחים נוספים בין ניגודים, העשויים לקדם סגנון חיים מאוזן, כגון ויסות רגשי אל מול סבילות לרגש, יעילות אישית אל מול חיפוש עזרה, עצמאות אל מול תלות, שקיפות אל מול פרטיות, אמון אל מול חשדנות, שליטה ושינוי אל מול התבוננות, הזדקקות לאחרים אל מול נתינה לאחרים, התמקדות בעצמי אל מול התמקדות באחרים, מדיטציה אל מול פעילות.
התפיסה הדיאלקטית נוכחת אף בלימוד המיומנויות. לצד קידום יעילות בין–אישית ועמידות במצוקה דרך שימוש בפעולות שונות, נלמדות מיומנויות אשר בבסיסן קבלה, כגון קשיבות וקבלה רדיקלית, וזאת על בסיס ההנחה שהניסיון להילחם בכאב הוא מחליש ועלול להוביל להתנהגויות בעייתיות נוספות כמו פגיעה עצמית, שימוש בסמים והימנעות.
האסטרטגיה הדיאלקטית משמשת "אסטרטגיית–על" שעל המטפל לאמץ כדרך חשיבה והתבוננות יעילה בטיפול. אסטרטגיות הליבה המעשיות בטיפול הן תיקוף ואסטרטגיות של פתרון בעיות, המשקפות את המתח הדיאלקטי שבין קבלה (דרך תיקוף) לבין שינוי (דרך פתרון בעיות).
אסטרטגיות של תיקוף
תיקוף (ולידציה) הוא תקשורת המאשרת קיום היגיון ומשמעות במחשבות, אמונות, תגובות רגשיות או התנהגויות של המטופל (25 ,44). השימוש בתיקוף עוזר להגביר את המוטיבציה של המטופל לשינוי (מתפקד כחיזוק ומפחית עוררות), מחזק את היכולת להבחין בין התנהגויות תקפות להתנהגויות בלתי תקפות, מקדם תיקוף עצמי ובאופן כללי תורם לחיזוק כוחותיו של המטופל. אף על פי שתיקוף דומה למושג האמפתיה בפסיכותרפיה, קיימים הבדלים בין השניים. בעוד שאמפתיה יכולה להיות מוגדרת כהבנה של הדברים מנקודת המבט של המטופל, תיקוף כולל, נוסף על כך, התייחסות לחלקים המדויקים ברגשות, במחשבות, ובהתנהגויות של המטופל. אמפתיה היא תנאי הכרחי אך לא מספיק לוולידציה. רק לאחר הבנה מדויקת של חוויית המטופל (מחשבותיו, אמונותיו, ציפיותיו, רגשותיו וכדומה) ניתן להעריך את התוקף של הדברים.
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עושה שימוש בשש רמות תיקוף (44). הרמות הראשונה, השנייה והשלישית משקפות מיומנויות הקשבה בסיסיות בטיפול וכוללות נוכחות פעילה, שיקוף ושיום של רגשות, מחשבות או דפוסי התנהגות גלויים ובלתי גלויים. הרמה הרביעית מתייחסת לתיקוף התנהגות המטופל במונחים של אירועי העבר או במונחים הנשענים על מקור ביולוגי. לדוגמה, תיקוף (ברמה הרביעית) של מטופלת שנכנסה לעימות עם הבוס שלה ופוטרה מעבודתה יכול לכלול אמירות כגון "היום את לא מוכנה לאפשר למישהו לתפוס עמדה כוחנית מולך כפי שנאלצת לחוות בעבר כשהיית ילדה חסרת אונים" או "הקושי שלך לווסת רגשות מוביל להצפה רגשית ואז קשה לך שלא להגיב כך". רמת תיקוף זו יעילה במיוחד בטיפול בסובלים מתסמונת פוסט–טראומטית מורכבת, אשר פעמים רבות מתקשים להבין את תגובותיהם ונוטים להיות שיפוטיים ובלתי מתקפים כלפי התנהגויותיהם.
רמת התיקוף החמישית מתייחסת להקשר הנוכחי או לתפקוד נורמטיבי (44). במסגרת רמת תיקוף זו, על המטפל למצוא את העובדות הרלוונטיות במציאות הנוכחית המאפשרות הבנה ונורמליזציה של התנהגותו של המטופל. בהמשך לאותה דוגמה של המטופלת אשר נכנסה לעימות עם הבוס ופוטרה, המטפל יכול לומר "זה נשמע כמו סיטואציה מעיקה, אני מתאר לעצמי שהרבה אנשים היו נעלבים במצב כזה". לבסוף, רמת התיקוף השישית היא ייחודית יותר לטיפול הדיאלקטי–התנהגותי ומתייחסת ל"אותנטיות רדיקלית" (25 ,44). המטפל מתנהל באופן אותנטי מול המטופל, בדומה לאופן שבו הוא מתנהל בקשרים אחרים. הוא אינו נעים ונחמד באופן מיוחד, ואף אינו מרוחק ורשמי יתר על המידה. המטפל מחזיק בציפיות תואמות מהמטופל, הוא לא נוהג בו כשברירי או מתעלם ממגבלותיו, ומוכן להיות בעמדה של פגיעות מולו כאשר הדבר יעיל. האותנטיות הרדיקלית מעבירה מסר ולפיו המטופל הוא בן אדם שווה, פוטנטי וחוויותיו הינן תקפות.
לצד השימוש התדיר בתיקוף של המטופל על ידי המטפל, מטרת הטיפול היא לעזור לפתח את היכולת של המטופל לתיקוף עצמי, כך שהמטופל יוכל להאמין שחווייתו הפנימית, דבריו והתנהגותו ראויים לתשומת לב ובעלי משמעות וחשיבות. מעבר ללמידה של ולידציה עצמית במסגרת קבוצת המיומנויות, המטפל יכול לעשות שימוש בשאלות שונות במסגרת הטיפול הפרטני כדי לעודד תיקוף עצמי. לדוגמה, "באיזה אופן התגובה שלך נראית הגיונית, לנוכח ההיסטוריה שלך?" או "איך אתה יכול להבין את התגובות שלך בהינתן מה שקרה?", או (בתגובה לפרשנויות בלתי מתקפות של המטופל) "באיזה אופן אתה יכול לנסח מחדש את הדברים כך שהם יוכלו להביא בחשבון את החלקים שאתה יודע שהם תקפים בחוויה שלך?". התמקדות בחוסר תיקוף עצמי העולה במסגרת הפגישות הטיפוליות יכולה להיות יעילה ביותר, כיוון שזו מאפשרת למטופל להתבונן ולשנות את תגובתו באותו הרגע.
אסטרטגיות של פתרון בעיות
מקורן של אסטרטגיות לפתרון בעיות הוא במדעי ההתנהגות ובייחוד בגישה הקוגניטיבית–התנהגותית (45). אסטרטגיות אלה מתמקדות באופן ישיר בקשיי הוויסות של המטופלים, והשימוש בהן צריך להיות יצירתי, גמיש ומדויק. במסגרת האסטרטגיות נכללים כלים שונים, כגון לימוד מיומנויות, דפי דיווח, חשיפה, שכנוע דיאלקטי ועוד. אנליזה התנהגותית פונקציונלית ואנליזה של פתרונות, אשר יוצגו להלן, הן כלי שינוי מרכזיים בטיפול.
אנליזה התנהגותית פונקציונלית משקפת תהליך עבודה אקטיבי וסיסטמטי על התנהגויות בעייתיות ובלתי יעילות. תהליך זה עוזר בזיהוי כל הגורמים אשר מעורבים בהתנהגות הבלתי יעילה, כגון המרכיבים ההקשריים, המקדימים (Antecedent) והאורגניים (Organismic ,לדוגמה המחשבות, הרגשות או ההתנהגות), כמו גם תוצאות ההתנהגות המובילות להנצחתה. האנליזה הפונקציונלית תורמת להמשגת המקרה, ולתכנון הטיפול, ומאפשרת למטופלים לזהות את תבניות ההתנהלות שלהם. כמו כן, היא מאפשרת זיהוי של היחס הפונקציונלי בין בעיות שונות (לדוגמה מטופלת אשר עושה שימוש במריחואנה כדי לאכול ולהתגבר על הפרעת אכילה).
הצעד הראשון באנליזה התנהגותית פונקציונלית הוא השגת תיאור מדויק ומפורט של ההתנהגות המפריעה, לרוב על ידי התמקדות בהתרחשות ספציפית שלה בשבוע שחלף מאז הפגישה האחרונה. בהמשך נשאלות שאלות כדי להעריך את סדר האירועים שקדמו להתנהגות או אשר הופיעו אחריה, ולזהות אירועים מזרזים, גורמים המחזקים את ההתנהגות או גורמים אשר יכולים לעזור בהפחתת ההתנהגות ובהכחדתה.
פעמים רבות מומלץ לבחור נקודת זמן ספציפית וליצור עם המטופל נרטיב של התרחשויות, מחשבות ורגשות, הכולל את ההתנהגות הבעייתית. תחומי התשאול מתייחסים אל התגובה הגלויה של המטופל ("מה עשית אחר כך?"), החוויה הפנימית ("מה חשבת/הרגשת?") וכן אירועים או תגובות מהסביבה ("מה הם עשו אז?"). בדומה לחוקר, המטפל שואף להשיג מספיק מידע בנוגע לשרשרת האירועים המופיעים בעקבות הגורמים המשמרים את ההתנהגות. אנליזות התנהגותיות פונקציונלית רבות של אותו המטופל עוזרות להבין דפוסי התנהגות רלוונטיים, אשר בתורם מובילים לעדכון הגדרת המקרה והתוכנית הטיפולית. חשוב לציין שאנליזה פונקציונלית יעילה מתאפשרת בעזרת שימוש רב בתיקוף לאורך התשאול.
לעיתים זיהוי דפוסים החוזרים במצבים שונים עשוי להיות כל מה שנחוץ כדי ליצור שינוי. עם זאת, ההנחה של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי היא שתובנה לכשעצמה אינה מספיקה, ושיש צורך גם באיתור תגובות חלופיות שאותן יש לתרגל ולהכליל. לצורך כך מתבצעת אנליזה של פתרונות. בתהליך זה נבחנות תגובות אלטרנטיביות יעילות יותר שבהן היה ניתן לעשות שימוש ("מה יכולת לעשות אחרת באותה הנקודה"?), כאשר הדגש הוא על שימוש במיומנויות חדשות להתמודדות עם כאב רגשי ולא לשם סילוק הכאב. כך, הטיפול הפרטני מקדם שימוש והכללה של המיומנויות היעילות הנלמדות במסגרת הקבוצתית.
תיאור מקרה2
אור (שם בדוי), בת 27 ,מתגוררת לבדה במרכז הארץ בדירה שכורה, עובדת לסירוגין בעבודות מזדמנות ונתמכת כלכלית על ידי הוריה. כיום היא עובדת כברמנית בבר. אור בת בכורה במשפחה המונה ארבע נפשות. לאור אחות צעירה ממנה בחמש שנים. אביה של אור עובד במפעל, ואימה עקרת בית. אור פנתה לטיפול עקב אפיזודות דיכאוניות שבמהלכן עולות מחשבות אובדניות (ללא תוכנית לביצוע). נוסף על כך תיארה שימוש מסיבי בסמים (קוקאין ומריחואנה), התקפי זלילה, התקפי זעם וקשיים בקיום יחסי מין (חרדה ושיתוק במהלכם).
מאז ומתמיד אור הרגישה שונה מאחרים. לדבריה, הייתה ילדה רגישה במיוחד. רגישות זו באה לידי ביטוי בתגובות עוצמתיות אל מול גירויים שונים (כגון צלילים, ריחות ותחושות טקטיליות) וקשיי השתלבות במסגרות השונות. אור התקשתה להיפרד מאימה בגן, ובתקופות בית הספר היסודי והתיכון סבלה מקשיי ריכוז וקשב והישגיה הלימודיים היו נמוכים. את התיכון סיימה עם בגרות חלקית. מבחינה חברתית, סבלה מחוויה מתמשכת של בדידות. אף על פי שהיו לה כמה חברות, לא הרגישה קרובה אליהן רגשית, ובעיקר נמנעה מלסמוך עליהן.
אור תיארה סביב גיל עשר זיכרון עמום של פגיעה מינית מצד בן דוד. לדבריה סיפרה על כך לאימה מאוחר יותר, בסביבות גיל 14 ,אולם זו התעלמה ("בטח חשבה שאני שוב עושה דרמות מיותרות"). עם הכניסה לגיל ההתבגרות חלה החרפה בקשייה. בתקופה זו סבלה מאפיזודות של דיכאון לצד עיסוק מוגבר במשקל והפרעות אכילה, אשר באו לידי ביטוי בעיקר בהתקפי זלילה ולאחריהם תקופות מתמשכות של צום. עקב מצבה הנפשי לא גויסה לצבא.
לאחר סיום התיכון החלה לעבוד בעבודות מזדמנות. בתקופה זו החלה לצרוך סמים. בתחילה השימוש בסמים נעשה לעיתים רחוקות, ובעיקר בסיטואציות חברתיות במקום העבודה או במסיבות, אולם מהר מאוד תדירות השימוש עלתה (עישון מריחואנה על בסיס יום–יומי, שימוש בקוקאין אחת לחודש לערך). במקביל הייתה בקשרים זוגיים רבים, שאותם תיארה כקשרים מתעללים. במסגרת קשרים אלה חשה "מחוקה", והתנסתה באינטראקציות מיניות שבהן לא הייתה מעוניינת ושאותן היא חוותה כמשפילות. בתחום התעסוקתי תיארה תסכול וייאוש. לדבריה היא חשה חוסר שביעות רצון מעבודתה הנוכחית, ובלבול בנוגע לתחום שבו היא מעוניינת לעסוק, ואינה מאמינה ביכולתה להחזיק בעבודה קבועה ולכלכל את עצמה. בעבר הייתה בשני טיפולים פסיכולוגיים, שמהם נשרה לאחר זמן קצר על רקע קושי ליצור קשר עם המטפלות הקודמות ("היא לא קלטה אותי"; "לא התחברתי אליה").
אור תיארה את קשריה המשפחתיים כמורכבים וכסבוכים. לדבריה הוריה התקשו להתמודד איתה ותפסו אותה כ"ילדה קשה, מעצבנת, עושה דרמה מכל דבר". קשייה של אור בלטו במיוחד בהשוואה להתנהלות אחותה הצעירה "המוצלחת", אשר הסתגלה בקלות יחסית למסגרות השונות. אימה של אור תוארה על ידה באופן חיובי בלבד כאם "מעורבת ואכפתית", אולם מתוך דבריה עלה שהאם נהגה פעמים רבות בחודרנות ובאלימות. האם, אשר סבלה מסימפטומים גופניים שונים ללא כל הסבר רפואי, הפגינה עיסוק מוגבר בטיפול פיזי באור. הדבר התבטא בבדיקות רפואיות תכופות והתמקדות ניכרת סביב האכילה. במצבים אחרים תגובות האם כללו התפרצויות זעם חריפות, במהלכן הייתה מכה, מקללת ומשפילה את אור. התייחסותה של אור אל ההתעללות הפיזית והרגשית שעברה עלתה כבלתי מתקפת עבור עצמה, בעוד שמתקפת את חוויית אימה: "נתנה מכות כי הגיע לי"; "היה לה קשה איתי. עדיין קשה איתי, תמיד הייתי בעייתית". אף על פי שהאלימות הפיזית של האם הופנתה גם כלפי האחות, אור קישרה אותה אליה, ותיארה אותה כתוצר של קשייה ("כמה אפשר להבין מישהי דפוקה שרק עושה בעיות?").
אביה של אור תואר כמרוחק וכקר. לדבריה הוא היה עסוק רוב הזמן בעבודתו ומנותק מן המתרחש בבית. במצבים שבהם היה עד לאלימות או לחיכוכים החריפים של אור עם אימה, נמנע מלהתערב ומלתפוס עמדה. בחווייתה של אור, אי–מעורבות זו מצד אביה ביטאה את אכזבתו העמוקה ממנה ותפיסתו אותה כ"כישלון, מקרה אבוד". את הקשר עם אחותה תיארה אור כטוב באופן כללי, אך רופף. לדבריה, מאז ומתמיד התקשו למצוא מכנה משותף, והפערים ביניהן מבחינת תפקוד והסתגלות העמיקו את תחושות הריחוק והזרות.
טרם הכניסה לטיפול נערכו שלוש פגישות אשר מטרתן להכין את אור לטיפול: איסוף מידע, מתן מידע על הבעיה על פי התיאוריה הביו–סוציאלית ועריכת חוזה טיפולי. בהתבסס על ההיסטוריה של אור, הוצגה בפניה התיאוריה הביו–סוציאלית. במסגרת הסבר זה הוצע שהשילוב בין פגיעות קונסטיטוציונלית, אשר באה לידי ביטוי ברגישות מוגברת ועוצמות גבוהות של תגובתיות שאותן תיארה אור, ובין היעדר תיקוף מצד הסביבה הוביל לקשיי הוויסות ולחוסר היציבות שמהם היא סובלת בתחומי החיים השונים. כמו כן נקבע חוזה והוצגו מטרות הטיפול, בהתבסס על דירוג היררכי. מטרת הטיפול הראשונה הייתה הפחתת המחשבות האובדניות והפחתת תדירות האפיזודות הדיכאוניות ועוצמתן. מטרת הטיפול השנייה הייתה צמצום המכשולים הפוטנציאליים העלולים לפגוע בטיפול. בין מכשולים אלה סומנה האפשרות שחוויה של חוסר חיבור של אור למטפלת תעלה לעיתים אף במסגרת הטיפול הנוכחי ותעורר את הדחף לנשור מהטיפול, כפי שקרה לאור בעבר. בהתאם, הושם דגש על הצורך להעלות את הקשיים העולים במסגרת הקשר הטיפולי לפני הוצאה לפועל של הדחף לנשור, כדי למצוא פתרונות חלופיים. לבסוף, מטרות הטיפול הנוספות כללו את הפסקת השימוש בסמים או הפחתתו, איזון האכילה, שיפור התפקוד התעסוקתי ושיפור הקשרים הבין–אישיים, ובכלל זה טיפול בחוויות הקשות של התעללות חוזרת במסגרת אינטראקציות עם גברים ובחוויית השיתוק סביב קיום יחסי מין.
השלב הראשון של הטיפול נמשך כשנתיים, ובמהלכו השתתפה אור בקבוצת מיומנויות לצד פגישות שבועיות במסגרת פרטנית, ועשתה שימוש בקשר טלפוני עם המטפלת בין הפגישות. במקביל, המטפלת השתתפה אחת לשבוע בקבוצת עמיתים לצורך תמיכה והדרכה, כמקובל במערך הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. הטיפול הפרטני התמקד בייצוב מצבה של אור על פי הדירוג ההיררכי של מטרות הטיפול. לפיכך, המוקד הראשון היה טיפול במצבי הדיכאון ובמחשבות האובדניות של אור.
אור תיארה בתחילה את המחשבות האובדניות באופן מכליל, והתקשתה לזהות את חווייתה סביב הופעתן. לפי תיאורה הראשוני, המחשבות האובדניות נכחו "כל הזמן" ולא היו קשורות לאירועים פנימיים או חיצוניים ("זה פשוט שם כי לא בא לי לחיות"). מעקב מתמשך אחר המחשבות האובדניות (על ידי רישום בדפי דיווח), שימוש חוזר באנליזה פונקציונלית והכוונה להתבוננות קשובה, בשילוב התערבויות מתקפות ואווירה כללית של תיקוף, אפשרו לאור לזהות בהדרגה את השינויים שחלים בעוצמת המחשבות האובדניות, את האירועים המקדימים המובילים למצוקה ולעליית המחשבות האובדניות ואת חווייתה הפנימית ברגעים אלה. התיקוף העקבי מצד המטפלת אף עזר לקדם את ההכרה של אור בעובדה שהמחשבות האובדניות אינן מופיעות "סתם", אלא משקפות את תגובתה למצוקה חריפה שאותה מתקשה לשאת.
אור תיארה פעמים רבות אירועים בין–אישיים מכאיבים, כמו אינטראקציה משפילה עם גבר שאיתו בילתה, או חוויה של דחייה חריפה מצד חברה, כאירועים אשר לרוב הובילו להתפתחות המצוקה. אירועים אלה, כך עלה בטיפול, נקשרו בחווייתה לאינטראקציה עם אימה, והובילו לעליית זיכרונות קשים מהעבר - רגעים שבהם אימה השפילה אותה, התפרצה בזעם והכתה אותה. אור תיארה חרדה עזה בעקבות עליית הזיכרונות, אשר באה לידי ביטוי בעיקר בתחושות גופניות - דופק מהיר, זיעה קרה ותחושת נימול בידיה. בו בזמן, בירור התגובות הפנימיות של אור אל מול הזיכרונות ("על מה חשבת?"; "איך הסברת לעצמך את החרדה?"; "איזה רגשות עלו באותם רגעים?") הוביל לזיהוי תגובות בלתי מתקפות ושיפוטיות. אור תיארה מחשבות שיפוטיות שבמסגרתן האשימה את עצמה בהתנהלות אימה ו/או באינטראקציה המכאיבה בהווה ("אם לא הייתי כל כך דפוקה לא היו מתייחסים אליי ככה"; "אני מעצבנת אז ברור שאני מושכת אש"; "אימא לא אשמה במה שקרה, אני שיגעתי אותה"), וכן מחשבות בלתי מתקפות סביב המצוקה שחשה ("אני סתם מתבכיינת על מה שקרה. זה הכי קל להתבכיין ולהאשים אחרים" או "אימא ניסתה לחנך אותי בסך הכול, כי הייתי ילדה קשה"). התבוננות על השתלשלות האירועים הפנימיים סייעה לאור לזהות שתגובותיה הבלתי מתקפות והשיפוטיות כלפי עצמה החריפו את הכאב הנפשי, וחיזקו את תבנית החשיבה הקבועה שלה (המכונה "מיתוס" ב–DBT (שלפיה אין זה אפשרי לאהוב אותה ("תמיד אהיה דפוקה ומי יכול לאהוב דפוקה כמוני?"). מחשבה זו העלתה רגשות קשים של חוסר אונים, חוסר תקווה וייאוש. ברגעים אלה, מחשבות על סיום החיים נחוו על ידי אור כמפלט מן הכאב.
השימוש בקשיבות במסגרת הטיפול הפרטני (כאשר במקביל למדה את מיומנויות הקשיבות במסגרת הקבוצה) אִפשר לאור לא רק לזהות את חוויותיה ולשיים אותן, אלא גם להפחית מעט מעוצמתן של המחשבות השיפוטיות, להבחין בין עובדות ובין רגשות, ובכך להגדיל את המרחב שבין חוויה רגשית או דחף לבין תגובה. כך לדוגמה, המחשבה של אור שהיא "דפוקה ובלתי ניתן לאהוב אותה" סומנה כפרשנות שיפוטית ומכלילה, אשר אינה משקפת את העובדות, והמעבר לתיאור ("כשטל [הגבר שאיתו בילתה] אמר שהוא לא רואה בי מישהי לצאת איתה, הרגשתי מושפלת") עזר להחליש את עוצמת המחשבה השיפוטית המכאיבה ולתרגל תיקוף עצמי. נוסף על כך, תרגול ההתבוננות בחוויה הרגשית ("כואב לי עכשיו. אני מרגישה דחויה") בלי לנסות לסלק אותה או להגיב, סייע לאור לערער על המעבר האוטומטי מן המצוקה למחשבות האובדניות, ולחוות את הכאב לפרקי זמן ארוכים יותר בלי לנסות לבטלו תוך הישענות על מחשבות אובדניות.
במקביל, השימוש בתיקוף במסגרת הפגישות היה מרכזי. כך לדוגמה, המטפלת תיקפה הן את הכאב הנפשי של אור בעקבות עליית הזיכרונות והן את הנטייה של אור שלא לתקף את עצמה: "זה מאוד כואב להיזכר עד כמה אימך העליבה אותך והשפילה אותך. כואב לי לשמוע שאת מתייחסת לעצמך בחוסר כבוד ואומרת שאת מתבכיינת, כמו שאימך נהגה לומר. מגיע לך וחשוב שתוכלי להיות חברה טובה לעצמך, ולומר למשל שלא מגיע לך להיות מושפלת ושלבכות על כך זאת תגובה מאוד טבעית ואנושית". עם התקדמות הטיפול עודדה המטפלת את אור למצוא חלקים בחווייתה שאותם היא יכולה לתקף: "האם את יכולה להבין את התגובות הפיזיות שלך כשאת נזכרת בכל מיני דברים שקרו עם אימא?".
כחלק מהחשיבה הדיאלקטית, הושם דגש הן על קבלה והן על הפעלת מאמצים לשם יצירת שינוי. המטפלת עודדה את אור לקבל את הכאב הנפשי העולה ברגעים שבהם זיכרונות מהעבר צפים ("ברגעים כאלה עולה כאב. זה הכי טבעי והגיוני שיכול להיות"), ובו בזמן לעשות שימוש באסטרטגיות יעילות במטרה להפחית את המצוקה. במסגרת אנליזה של פתרונות נבחנו פתרונות אפשריים לשלבים השונים בהשתלשלות האירועים: "כאשר טל אמר לך שהוא לא רואה בך מישהי לצאת איתה, והרגשת מושפלת, מה יכולת לומר לעצמך, לומר לו, או לעשות?"; "באותם הרגעים לא הצלחת לחשוב על פתרון אחר מלבד מחשבות על מוות. כשאת מתבוננת על זה כרגע, מה את חושבת שיכולת לעשות כדי להקל את המצוקה?". השימוש באסטרטגיות יעילות של עמידות במצוקה - כגון הסחת דעת על ידי יצירת תחושות פיזיות חזקות (החזקת קרח ביד), הסחת דעת על ידי פעילויות (ספורט, מפגש חברתי), הרגעה דרך החושים (האזנה למוזיקה, צפייה בסרט) או הרגעה בעזרת שיפור הרגע (דרך הרפיה, משפטי עידוד ועוד) - לצד פנייה לקבלת תמיכה מהמטפלת או ממישהו קרוב אחר, סומנו כמאפשרות הקלה בעוצמת הכאב ושימשו לאור אלטרנטיבה למחשבות האובדניות.
השיפור במצבה של אור מבחינת המחשבות האובדניות והאפיזודות הדיכאוניות היה מהיר יחסית ובלט לאחר כשישה חודשי טיפול. שיפור זה אפשר התייחסות ממוקדת יותר לקשיים אחרים של אור - התקפי האכילה והשימוש בסמים (המשתייכים למטרת הטיפול השלישית). העבודה הטיפולית סביב נושאים אלה כללה אף היא מעקב שבועי אחר ההתנהגויות הבלתי יעילות, אנליזה פונקציונלית ואנליזה של פתרונות, לצד שימוש רב בתיקוף ובחשיבה דיאלקטית מצד המטפלת.
ניתוח שרשרת האירועים באנליזה פונקציונלית הוביל לזיהוי דפוסים חוזרים, והעלה שפעמים רבות התקפי האכילה והשימוש בסמים שימשו את אור לוויסות רגשות קשים כמו תחושת בדידות וצורכי תלות בלתי מסופקים. אור תיארה רגעים שבהם חוותה צורך להישען על מישהו באופן מלא ("שמישהו ידאג לי. שאני אוכל לנוח מהכול, שמישהו יטפל בהכול"; "מישהו שיבין אותי לגמרי, שאני לא אצטרך להסביר את עצמי"), אשר נפגש בתסכול ועורר כאב ותחושת בדידות עזה. בו בזמן היא תיארה תפיסה שלילית של צרכיה. הצורך באחר נתפס על ידה כמצביע על "חולשה, חוסר עמוד שדרה", ויתרה מזאת - כמסוכן ("אנשים רק מנצלים את זה"). אור ביטאה אף שיפוטיות מוגברת כלפי עצמה בעת שצורכי הקרבה והתלות התעוררו ("רק אנשים חלשים כל כך צריכים אחרים. אם הייתי יותר חזקה לא הייתי כזו תלותית"). לאחר ביצוע אנליזות פונקציונליות רבות, הגיעה אור להבנה שאכילה מוגברת וגם שימוש במריחואנה או בקוקאין הן התנהגויות המאפשרות "נתק" נעים מהצרכים הבלתי מסופקים ומחוויית הבדידות, המתבטא בתחושה פיזית של רוגע וב"אדישות" כללית. עם זאת, בחינת השתלשלות האירועים העלתה שלעיתים הנתק והאדישות החריפו בהמשך את פגיעותה של אור מול אחרים, ובעיקר מול גברים. לעיתים, לאחר שימוש בקוקאין או במריחואנה, התקשתה אור לזהות מצבים לא נעימים או מסוכנים, ונקלעה לסיטואציות מיניות שחוותה כפוגעניות (לא השתמשה באמצעי מניעה, לא הייתה קשובה לרצונותיה ועשתה דברים שלא היו נעימים לה).
בתקופה זו, לצד המעקב אחר השימוש בסמים והתקפי האכילה, עלה מכשול משמעותי אשר הפריע ליעילות הטיפול. קושי זה בלט בעיקר במסגרת שיחות הטלפון של אור עם המטפלת בין הפגישות. בתקופה זו אור יצרה קשר טלפוני עם המטפלת כמה פעמים בזמן מצוקה, בעת שחוותה בדידות חריפה וזיהתה את הדחף לשימוש בסמים או לאכילה מופרזת. בפעמים שבהן המטפלת לא יכלה לענות לאור באופן מיידי, וחזרה אליה רק לאחר כמה שעות, היא שמה לב לכך שאור מדברת בקצרה, מפחיתה בחשיבות קשייה ("זה לא שאני ממש במצוקה, סתם קשה לי. זה בטח יעבור לבד"), ומזדרזת לסיים את השיחה. אף על פי שאור הסכימה עם דברי המטפלת ושיתפה פעולה (לדוגמה, קיבלה את הצעות המטפלת לעשות שימוש באסטרטגיות מסוימות כדי להפחית מצוקה), המטפלת הרגישה שהיא מנסה לרצותה, ושאינה מביעה את עצמה באופן אותנטי. יתרה מזאת, במסגרת הפגישות, התברר שאף על פי שאור טענה שנעזרה בשיחות הטלפון, היא בכל זאת פנתה לאסטרטגיות הבלתי יעילות של השימוש בסמים או האכילה, לאחריהן.
ההתייחסות בפגישות לדינמיקה בין אור לבין המטפלת במסגרת שיחות הטלפון סומנה כחלק ממטרת הטיפול השנייה, השואפת לצמצום התנהגויות הפוגעות ביעילות הטיפול. המטפלת הזמינה את אור להתבונן על חווייתה הרגשית במהלך שיחות הטלפון, באופן קשוב. שאלות כמו "מה הרגשת כשחיכית שאחזור אלייך?"; "איך פירשת את האופן שבו הגבתי"; "מתי בזמן הזה גבר הדחף לפנות אל האכילה כדרך לווסת את עצמך?"; "מה חשבת כשהסכמת עם הדברים שלי?", עזרו לשרטט בהדרגה את החוויה הפנימית של אור סביב הקשר הטיפולי. אור תיארה צורך בעזרה אינטנסיבית יותר ובזמינות גבוהה יותר מצד המטפלת ("צריכה לדעת שמישהו תמיד שם בשבילי"). העובדה שהמטפלת חזרה אל אור לאחר כמה שעות תסכלה את אור והעצימה את חוויית הבדידות, שממנה סבלה באותם הרגעים מלכתחילה. לצד רגשות אלה התעוררו שיפוטיות בנוגע לצרכיה בקרבה ותלות ("רק מוכיח כמה אני חלשה כמו ילדה קטנה"), ואף פרשנות שלילית של צרכים אלה כמסוכנים, וככאלה אשר עלולים להוביל לניצול לרעה ("אני לא יכולה לבנות עלייך, את לא באמת חלק מהחיים שלי"; "איך אדע שאני יכולה לסמוך עלייך? יש מטפלים שמנצלים את העובדה שמטופל תלוי בהם"). תגובות אלה הובילו בתורן להימנעות של אור מקבלת עזרה בשיחת הטלפון ("לא ממש הקשבתי למה שאת אומרת"; "כבר הייתי עם עצמי. מה שאמרת לא שינה") ולפנייה לאסטרטגיות המוכרות של שימוש בחומרים או באוכל.
הבדיקה המשותפת המתמשכת של חווייתה של אור סביב הצורך בקשר וצורכי התלות, אשר באו לידי ביטוי הן בקשר עם המטפלת והן בקשרים אחרים, אפשרה לאור לזהות אירועים בעברה אשר ייתכן שקשורים לתפיסותיה. אור תיארה מצבים שבהם אימה הענישה אותה על צרכיה שנתפסו כ"פינוק, תובענות, ילדותיות". כמו כן, לראשונה בטיפול, אור התייחסה לפגיעה המינית מצד בן הדוד. לתפיסתה של אור, בן הדוד שהיה קרוב אליה הרגיש שהיא במצוקה (בעקבות המצב בבית) ושהיא זקוקה לו, וניצל זאת. אור החזיקה באמונה שלולא הייתה חלשה, בן הדוד לא היה פוגע בה. על רקע חוויות קשות אלה זיהתה אור את הדחף "להרדים" את הרצון שלה בקרבה ובתלות, ואת השאיפה שלה להיות "כזו שלא צריכה אף אחד בחיים שלה".
תיקוף חוויותיה של אור וניסיונות להגיע לאיזון דיאלקטי בין תחושות התלות והעצמאות, בין צורך בקרבה לצורך בריחוק ובין תחושת חוזק לתחושת חולשה, היו שזורים בעבודה הטיפולית. המטפלת תיקפה (תיקוף ברמה 4 המקשרת לאירועי עבר ולחלקים הביולוגיים) את חווייתה של אור ורצונה להימנע מביטויי תלות: "ההתנהלות של אימא והפגיעה שחווית מבן הדוד הובילו אותך להיזהר מאוד מאנשים, ולנסות להימנע מהזדקקות לאנשים. זה נשמע לי כל כך הגיוני. יותר מזה, זו תגובה הישרדותית של ילדה שצריכה ורוצה לשמור על עצמה". בו בזמן, המטפלת שיקפה בפני אור את שתי התפיסות המנוגדות לכאורה שבהן היא מחזיקה, מתוך פרספקטיבה דיאלקטית: "נראה לי שמשום שכל כך קשה לך לבקש עזרה, את לא יכולה להסתפק בעזרה חלקית, ומצפה לעזרה מיידית ומושלמת. מכיוון שעזרה כזאת לא אפשרית כמעט אף פעם בין אנשים מבוגרים, את נשארת מאוכזבת ומתוסכלת, והקושי לבקש עזרה הולך ומתחזק". בהמשך, שיקוף מתקף של הדינמיקה המשתחזרת בחייה של אור אִפשר יצירת מרחק מדפוסי חשיבה שיפוטיים של נכון/לא נכון או טוב/רע ומעבר לחיפוש אחר יעילות: "כיוון שאת רואה בצורך שלך באחרים משהו מסוכן, את מנסה להימנע מהישענות ומתלות באחרים, על ידי כך שאת 'מרדימה' את עצמך באוכל ובסמים. אבל כשאת מרדימה את הצרכים האלה אז חלקים אחרים שלך, חלקים חשובים מאוד, שמאפשרים לך לשמור על עצמך, נרדמים. ברגעים האלה, כשאת תחת ההשפעה של האוכל הרב או הסמים, את לא יכולה לשים לב למה שקורה לך מול מישהו אחר. את מתקשה לזהות את הצרכים שלך, את מתקשה לזהות מצבים שעלולים להיות פחות נעימים, או מסוכנים, ואז בסופו של דבר קורה מה שרצית למנוע, ומשתחזרת חוויה של פגיעה".
לבסוף, לצד חיזוק כוחות הנפש של אור וחיזוק הקשר הטיפולי, התחזקה גם ההכרה בהיעדר היעילות של האסטרטגיות הקיימות (אכילה מוגברת וסמים) בטווח הארוך, ונעשה ניסיון לשלב אסטרטגיות יעילות חלופיות לשם הפחתת המצוקה והגברת היכולת לוויסות רגשי. אלה כללו אסטרטגיות להפחתה מיידית אך חלקית וזמנית של המצוקה במסגרת המיומנויות של עמידות במצוקה; אסטרטגיות לשינוי עמוק ויציב יותר כמו אסטרטגיות של ויסות רגשי, אסטרטגיות של מיומנויות בין–אישיות, השמות דגש על שמירת הכבוד העצמי ומחזקות את היכולת לבקש או לסרב לאחר באופן יעיל; ואסטרטגיות של קשיבות.
בתום תקופת טיפול זו בלט היעדרן של המחשבות האובדניות וחלה הפחתה משמעותית ביותר בהתקפי האכילה ובשימוש במריחואנה. השימוש בקוקאין פסק לחלוטין, ולצדו צומצמו משמעותית אינטראקציות עם גברים אשר נחוו על ידי אור כפוגעניות וכמתעללות. היכולת של אור למנטליזציה ולוויסות השתפרו באופן ניכר. אור תיארה יכולת טובה יותר להבין מה קורה לה ומה היא חווה. היא דיווחה על הפחתה כללית במצבי מצוקה, ומעבר לכך, הראתה יכולת טובה יותר לשאת כאב בלי לפעול באופן שמחריף את הפגיעה בה. חל גם שינוי באופן שבו אור תפסה את עברה, ובהתאמה את עצמה. אור הכירה במשמעות של האירועים הקשים והטראומטיים שעברה ובהשפעות של אירועים אלה עליה. תיקוף עצמי זה אִפשר לאור לתפוס את עצמה באופן חיובי ומורכב יותר, ולרכך תפיסות קודמות שליליות של עצמה. במצב זה של ייצוב וחיזוק מצבה הרגשי והקשר הטיפולי, היעדר סכנה אובדנית והפחתה משמעותית בהתנהגויות בעייתיות ומסכנות, היה ניתן להתחיל לעבוד באופן ממוקד על העבר הטראומטי, במסגרת השלב השני של הטיפול.
אינדיקציות וקאונטר־אינדיקציות לטיפול
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מומלץ לטיפול באבחנות שבנוגע להן יש תמיכה אמפירית בנוגע ליעילותו. אף על פי שגוף המחקר אשר בחן את יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בהקשר לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת הוא מצומצם יחסית, יעילות הטיפול בהקשר למופע סימפטומטי דומה, המאפיין את הפרעת האישיות הגבולית, זכתה לתמיכה אמפירית רחבה (26). כמו כן, כיוון שטיפול דיאלקטי–התנהגותי מתאים למגוון רחב ומורכב של בעיות ואנשים, נראה שהוא עשוי להוות מודל לטיפול יעיל בנפגעי התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת.
הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הוא טיפול מבוסס תיאוריה ולא פרוטוקול (34). כפי שהוסבר בתחילת הפרק, העקרונות שעליהם מתבסס הטיפול הם התיאוריה ההתנהגותית, התיאוריה הביו–סוציאלית והתיאוריה הדיאלקטית. אחת ההנחות החשובות בתיאוריה ההתנהגותית היא שגורמים הקשורים להמשך קיום ההתנהגות יכולים להיות שונים מהגורמים הקשורים להתפתחות של התנהגות במקור. הנחה זו חשובה במיוחד בהמשגה של בעיות כרוניות כמו אלה הנלוות לחשיפה מתמשכת לטראומה בילדות. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי, אם כן, יכול להתאים הן ברמה של הפורמולציה (התיאוריה הביו–סוציאלית וההתנהגותית) והן ברמה של ההתערבות (אנליזה פונקציונלית, לימוד מיומנויות, חשיפה, עיצוב התנהגותי ועמדה דיאלקטית) לטיפול במטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת (46).
בו בזמן, יש להתייחס לשני קריטריונים טרם הבחירה בטיפול זה. ראשית, מחקרים מצביעים על יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עבור מטופלים אשר בעיותיהם ניתנות להבנה על בסיס התיאוריה הביו–סוציאלית או התיאוריה ההתנהגותית (34). לפיכך חשוב לבחון אם קשייו של המטופל הספציפי ניתנים להבנה ולהמשגה על סמך תיאוריות אלה. אם ניתן להבין את המקרה על פי התיאוריות, הרי שייתכן שזהו הטיפול המתאים. בניגוד לכך, פורמולציה שלא מתאימה לתיאוריות שבבסיס טיפול זה תוביל לטיפול אשר יחרוג כנראה מעקרונות הגישה הדיאלקטית–התנהגותית (46).
קריטריון שני המנחה את הבחירה בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי מתייחס למוטיבציה של המטופל לטיפול. הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי (בדומה לשיטות טיפול התנהגותיות אחרות) מדגיש את חשיבות השיתוף ואספקת המידע למטופל בנוגע למטרות ולעקרונות הטיפול, ואת גיוס הסכמת המטופל בנוגע למטרות ולעקרונות אלה טרם ביצוע ההתערבות. היעדר מוטיבציה לטיפול ולשינוי באופן כללי נתפס במסגרת הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי כבעיה מרכזית של מטופלים רבים (25). לפיכך הטיפול מציע אסטרטגיות שונות במטרה להעמיק ולחזק את מחויבות המטופל. לרוב מוקדשות כמה פגישות לשלב המקדים לטיפול, שבו נעשה שימוש בניתוחים התנהגותיים כדי לצמצם את המכשולים למחויבות המטופל לטיפול. אף על פי שעבור חלק מהמטופלים שלב זה עלול להיות ארוך יותר, ברוב המקרים תהליכים אלה מקדמים היווצרותה של מחויבות מספקת המאפשרת להמשיך בטיפול, ואף עוזרים בהפחתת שיעורי הנשירה מהטיפול (34). עם זאת, במצבים שבהם מטופלים אינם מפגינים הסכמה מתונה או מחויבות בסיסית לטיפול בתום תהליך זה, יעילותו של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי עלולה להיות מוטלת בספק, ויש לבחון בשנית אם טיפול זה מתאים עבורם (25).
יעילות הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי
סקירת הספרות האמפירית מעלה היעדר של מחקרים שיטתיים אשר בחנו את יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בהקשר לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, כפי שמוגדרת על ידי תיאורטיים וקלינאים בשדה הטראומה (1 ,7). עם זאת, ממצאים אמפיריים אחרים המצביעים על יעילות הטיפול עולים כרלוונטיים.
כפי שצוין, קיים דמיון סימפטומטי ניכר בין התסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת ובין הפרעת האישיות הגבולית, ויש הטוענים שרבים מהמטופלים שניתנה להם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית סובלים למעשה מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת (למשל 1). מתוך כך, ניתן לראות במחקרים המבוקרים הרבים אשר הוכיחו את יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בהקשר להפרעת אישיות גבולית (למשל 47 ,48-50 (עדות ליעילותו עבור הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת. מחקרים מבוקרים (Randomized Controlled Trial) מצאו שהטיפול הדיאלקטי–התנהגותי יעיל בהפחתת סימפטומים הרלוונטיים לתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת, כגון התנהגויות אובדניות, פגיעה עצמית (48-50 (סימפטומים דיכאוניים (47), שימוש בסמים והפרעות אכילה (51), אימפולסיביות (52 (ביטויי זעם (53), תוקפנות בין–אישית (54 (וקשיי הסתגלות חברתית (55). לדוגמה, במחקר מבוקר השתתפו 101 נשים אשר אובחנו כסובלות מהפרעת אישיות גבולית, מהתנהגויות אובדניות ומפגיעה עצמית. המשתתפות הוקצו באופן רנדומלי לטיפול דיאלקטי–התנהגותי, ולחלופין לטיפול בשיטה לא–התנהגותית על ידי מומחים בקהילה (49). הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי בוצע במתכונתו הסטנדרטית. הטיפול מידי המומחים בקהילה כלל פגישה שבועית של שעה, ובמידת הצורך, תגבור בטיפולים נוספים, כגון אשפוז או אשפוז יום. תוצאות המחקר הצביעו על יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. המשתתפות אשר טופלו בטיפול הדיאלקטי–התנהגותי הפגינו הפחתה משמעותית בשיעורי הניסיונות האובדניים, כך שהסיכוי לניסיון אובדני בקרב קבוצה זו היה קטן פי שניים לעומת קבוצת ההשוואה. כמו כן, שיעור האשפוזים הפסיכיאטריים ושיעורי הנשירה מהטיפול היו נמוכים באופן מובהק בקרב משתתפות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי לעומת קבוצת ההשוואה (49).
תיאורי מקרה ומחקרים שונים אשר בוצעו בקרב שורדי טראומה הצביעו אף הם על יעילות הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי. מחקר שבוצע בקרב 22 שורדי הוריקן מצא הפחתה משמעותית ברמת החרדה בעקבות הטיפול (56). מחקר נוסף, אשר כלל קורבנות לאלימות במשפחה, הצביע על הפחתה בסימפטומים הדיכאוניים, ברמות הייאוש וחוסר התקווה, וברמת המצוקה הכללית, וכן על עלייה ברמת ההסתגלות לאחר הטיפול (57). מחקר קודם בקרב 29 נפגעות טראומה מינית בילדות הצביע אף הוא על שיפור בעקבות הטיפול, אשר כלל ירידה בחומרת הסימפטומים הפוסט–טראומטיים וברמות הדיכאון והחרדה (58).
לבסוף, הארנד ולינהן (59 (פרסמו תיאורי מקרה של טיפול המשלב גישה דיאלקטית–התנהגותית לצד חשיפה ממושכת (PE - Prolonged Exposure ), בקרב נשים עם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית ותגובה פוסט–טראומטית כרונית. תיאורי מקרה אלה הורו על שיפור משמעותי בסימפטומים הפוסט– טראומטיים. בהמשך, מחקר פיילוט (60 (בחן את יעילות טיפול משולב זה עבור מטופלים עם אבחנה של הפרעת אישיות גבולית הסובלים מפגיעה עצמית ואובדנות. תוצאות המחקר העלו שהטיפול המשולב היה קשור לשיפור בסימפטומים הפוסט–טראומטיים, במחשבות אובדניות, ברמות החרדה והדיכאון, ברמת הדיסוציאציה, ובעוצמת הקוגניציות הקשורות לאשמה סביב החוויה הטראומטית.
סיכום
עבור מטופלים אשר חוו התעללות והזנחה במסגרת הקשרים הראשוניים, טראומה איננה אירוע חיצוני חריג, אלא כזה אשר בצלו התעצב העצמי. סבלם של מטופלים אלה מתמשך ועמוק, ובא לידי ביטוי בקשיים נרחבים הפוגעים בהתנהלותם היום–יומית. הכרה בהשלכות אלה של חשיפה לטראומה, המתרחשת במסגרת הקשר עם הפוגע המתעלל, מעלה את הצורך בטיפול אשר ישים לו למטרה את קידום היכולת לוויסות ולביסוס יציבות רגשית והתנהגותית, טרם עיבוד התכנים הטראומטיים. הטיפול הדיאלקטי– התנהגותי, על מאפייניו הייחודיים, מספק מענה לצרכים אלה. טיפול זה מאפשר למטופלים הסובלים מהתסמונת הפוסט–טראומטית המורכבת אשר נושאים עימם את צלקות העבר, לרוב ללא הכרה ותיקוף מהסביבה, לבסס בהדרגה חיים שראוי לחיות אותם.
הערות
- לאורך הפרק יש התייחסות למטופל ולמטפל (בגוף זכר), אבל הכוונה היא הן לגברים והן לנשים.
- תיאור המקרה מבוסס על מקרה אמיתי, אך הפרטים המזהים של המטופלת שונו. תיאור המקרה מתייחס אל השלב הראשון של הטיפול הדיאלקטי–התנהגותי..
