הטרגדיה של סכיזופרניה ללא פסיכותרפיה
סקירת המאמר של ברטרם פ. קארון
מאת אורי פרסטר
הקדמה מאת הסוקרת
ההתנסות הראשונה שלי כמטפלת הייתה במחלקת אשפוז פסיכיאטרי לגברים בבית-חולים במרכז הארץ. אל החרדה הבסיסית שמלווה את החוויות הראשונות כמטפלת, התווספה חרדה עוצמתית הרבה יותר: החרדה העולה מול חוסר ארגון וחוסר פשר; מול הבלתי מוכר והבלתי צפוי; מול מפגש עם סבל אנושי דחוס כל כך, ובמקביל, בלתי מובן; החרדה העולה מול המילים 'פסיכוזה' ו-'סכיזופרניה'. לצערי, לא מרבים ללמד אותנו על כך במהלך התואר השני. כמובן - כולנו למדנו מהם הקריטריונים של ה-DSM לאבחון סכיזופרניה; כמעט ולא למדנו דבר על האפשרות לטפל טיפול פסיכודינמי (ולא תמיכתי) במטופלים אלה, ודאי שלא על האופן בו הדבר יכול להעשות.
למזלי, המאמר היחיד שלמדנו על הנושא היה מאמרו של קארון. בהרבה אופנים הקריאה במאמר (לצד המפגש עם מדריכים נפלאים לאורך הדרך) שינתה לחלוטין את החוויה שלי במחלקה ואת החוויה שלי כמטפלת: מחוויה כאוטית, חסרת פשר ומעוררת חרדה, זו הפכה לחוויה כאוטית, לעיתים קרובות חסרת פשר ומעוררת חרדה - אך גם חוויה אשר ניתנת לחשיבה. על פי רוב, בדיעבד; לעיתים, בעת התרחשות ההווה. הקריאה במאמר סייעה לי במאמצים לסמוך על האינטואיציה הבסיסית שלי, לחפש אחר המשמעות ולחפש אותה בתוך הקשר: בין העברה והעברה נגדית, בשדה של השלכות ופיצולים, בניסיון הנואש להבין, גם כשנראה שלא ניתן להבין דבר. הקריאה במאמר, ובעקבותיו הקריאה במאמרים נוספים, לימדה אותי לחדד את תשומת הלב שלי אל המילים שנאמרות מתחת למילים, לנסות לחלץ בזהירות את המשמעויות העולות מכל התרחשות; לחדד את הקשיבות אל הנתיב העדין, השברירי, הבסיסי כל כך של הסמלי והמטאפורי בתוך היחסים. עצם המודעות לאפשרות הזו סייעה לי בניסיון לייצר חיבורים דקים בין המילים של המטופל, לשים לב לתגובות הרגשיות שלי וגם לשלו – לאט ובזהירות המרבית, לחבר אותן אל תוך הסיטואציה המתרחשת ברגע ההווה. דרך הקריאה במאמר, ובמקביל, התהליך שעברתי במחלקה, חשתי בעוצמה את הקשר שבין תיאוריה ופרקטיקה, בין קריאה ומציאות.
חשוב היה לי לכתוב את ההקדמה הזו ולהבהיר לכם, לכל מי שעובד במחלקה, כל מי שמטפל במטופלים הנמצאים במצב פסיכוטי (אך גם כל מי שמטפל בבני אדם, שעוסק במה שנקרא "נפש") – עד כמה הקריאה במאמר יכולה להאיר את החוויה באור אחר. כפי שקארון עצמו כותב על חוויית הקריאה במאמר של פרידה פרום-רייכמן, "בעיות בהעברה פסיכוטית" (1939): לאחר קריאת המאמר אי אפשר לחשוב על סכיזופרניה באותו האופן; אי אפשר שלא לראות שמדובר בחוויה אנושית בעלת משמעות. על כן, חשוב היה לי להפציר בכם – תקראו את הסקירה עד תום; קארון מעלה כמה טענות שנויות במחלוקת, שיכולות לעורר אי הסכמה, חוסר נוחות ואף כעס. בין היתר, הוא מציע להפסיק להסתמך על טיפול תרופתי, רעיון שעלול לעורר בעתה בקרב מטפלים רבים. אפשר (וכדאי) להתווכח עם האפשרות לטפל כפי שהוא מציע, עם עצם ההתכנות בריפוי הסימפטומים הפסיכוטיים באמצעות פסיכותרפיה וללא טיפול תרופתי כלל - אך אני מאמינה שחשוב לתת מקום לתפיסה שמציג; בעיקר, אני מאמינה שחשוב לשמוע את דבריו של קארון מבעד אליה, את כיווני המחשבה המפתיעים, המחדשים, מאירי העיניים; את המחקר המקיף והמעמיק; את חשיבתו התיאורטית והקלינית המבוססת על עבודה ארוכת שנים בשטח. מאמר זה מלמד אותנו, כפי שקארון עצמו כותב בתחילתו, כי באמצעות סבלנות ואדיבות, יכולת לשאת אי הבנה, מוכנות לחוות את הכאב האנושי הגדול ביותר, נכונות להתייחס ברצינות המירבית לרעיונות פסיכואנליטיים – אפשר להבין את הפשר של הדבר שנקרא "סכיזופרניה".
מבוא
בתחילת מאמרו קארון מתייחס לאמונתו של פרויד כי בלתי אפשרי לטפל פסיכואנליטית במטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה, כיוון שבטיפול בהם לא נוצרת העברה. קארון אומר שתפיסה זו מוטעית, ונובעת מהעובדה שפרויד עצמו נרתע מסכיזופרניה, וכמעט ולא טיפל במטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה. בניגוד לתפיסתו של פרויד, קארון טוען שסימפטומים רבים של סכיזופרניה הם למעשה העברה הנוצרת בעוצמה אל מול העולם. השאלה בעיניו אינה האם נוצרים יחסי העברה בטיפול במתמודדים עם סכיזופרניה, אלא כיצד ניתן לעבוד עם העברה שנוצרת באופן טיפולי. לאורך המאמר קארון עוסק בשאלה זו ומעלה ביקורת חריפה נגד הטיפול הפסיכיאטרי הנפוץ כיום. הוא אומר שהטרגדיה של סכיזופרניה אינה חומרת התסמינים או סבלם של המטופלים ומשפחותיהם, אלא העובדה שאיננו מאפשרים להם את הטיפול היעיל ביותר עבורם – טיפול פסיכותרפיה.
קארון מציג תיאור מקרה על מנת להבהיר לקורא איך מרגיש מטופל המתמודד עם סכיזופרניה. הוא מספר על מטופל שהיה במצב קטטוני, בו טיפל ללא תרופות למשך שמונה שבועות, בתדירות של חמישה ימים בשבוע. אחד הסימפטומים של המטופל היה נדנוד כפייתי של גופו קדימה ולאחור. כאשר קארון שאל אותו מדוע הוא מתנדנד כך, המטופל אמר שהוא כלל לא מתנדנד - הוא מנסה "לאזן רגשות". כאשר קארון שאל אותו באיזה רגשות מדובר, המטופל השיב: "פחד ובדידות". קארון מסביר שמטופל זה נע בין תחושת בדידות עמוקה, ורצון בקרבה ובקשר – לכן נע קדימה; אך כאשר התקרב לבני-אדם חווה אימה כה גדולה, עד שנסוג אל בדידותו – ונע לאחור. מטופל זה, לפי קארון, מייצג את החוויה הבסיסית של מתמודדים עם סכיזופרניה: ניסיון לאזן בין אימה מצמיתה ובין בדידות תהומית. לדבריו, מרבית אנשי המקצוע, ובכלל בני האדם, אינם מעוניינים לדעת זאת.
סקירה היסטורית של הטיפול בסכיזופרניה
קארון סוקר את התפתחות הטיפול בסכיזופרניה לאורך השנים. הוא מספר על Moral Treatment – טיפול שנהגה בסוף המאה ה-18, טרם לידת הפסיכואנליזה, והיה נפוץ בצרפת, אנגליה, סקוטלנד וארה"ב. קארון כותב שטיפול זה היה יעיל ביותר עבור מתמודדים עם סכיזופרניה, והביא לשחרור מאשפוז של 60-80% מהמטופלים. לפי קארון, טיפול זה התבסס על עקרונות שהדגישו את החשיבות בהיכרות ההיסטוריה האישית של המטופל, ביקשו לראות את המטופל כאדם, הדגישו את חשיבותם של קשרים חברתיים לצורך ההחלמה, ושללו שימוש באכזריות, כוח פיזי או השפלה (Bockoven, 1972) . במאות ה-19 וה-20 הופסק שימוש בטיפולים אלה, ונעשה מעבר לטיפולים שנחשבו מדעיים יותר, בעיקרם טיפול תרופתי. אחד המחירים של המעבר לשימוש בטיפולים אלה, לטענת קארון, הוא אחוז השחרורים מאשפוז שירד משמעותית: מ-60-80% ל-20-30% בלבד.
טיפול פסיכואנליטי במטופלים סכיזופרנים התפתח באמצע המאה ה-20, בהתבסס על עבודותיהם של פרידה פרום רייכמן ( 1939Fromm-Reichmann, ) וסאליבן (Sullivan, 1962). לפי קארון, פרום רייכמן וסאליבן הוכיחו כי אין כל מניעה תיאורטית לטפל במטופלים סכיזופרנים, כאשר בטיפוליהם השתמשו ברעיונות מהתיאוריה הפסיכואנליטית והפסיכולוגיה הבין-אישית. קארון מזכיר כדוגמא לכך את הספר מעולם לא הבטחתי לך גן של שושנים, המתאר את הטיפול המוצלח של פרום-רייכמן במטופלת שאובחנה כסכיזופרנית. קארון מצטט מחקרים המוכיחים שטיפולים אלה הועילו מאוד למטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה (Hegarty et al., 1994) ומותח ביקורת על כך שלמרות זאת, פסיכותרפיסטים כיום כמעט ולא מטפלים במטופלים אלה. לדבריו, אחת הסיבות לכך היא שפסיכותרפיה דורשת הכשרה משמעותית וכישורים מיוחדים של המטפל – זו עבודה קשה המאלצת את המטפל להתמודד עם עוצמות גבוהות של רגשות בלתי נעימים. בנוסף, הוא טוען ששימוש בפסיכותרפיה כטיפול עיקרי במתמודדים עם סכיזופרניה יפגע בהכנסתם של פסיכיאטרים, ובשוק התרופות המשגשג.
האם פסיכותרפיה יכולה לסייע?
קארון מספר כי בשנות החמישים עבד כפסיכולוג ראשי במוסד סגור לבני נוער. הוא הנהיג מדיניות טיפול לא שגרתית: מטופלים שהגיעו למוסד כשהם סובלים מפסיכוזה פעילה, טופלו במשך חמישה ימים בשבוע למשך חודש באמצעות פסיכותרפיה בלבד, ללא כל טיפול תרופתי. זאת בטרם נשקלה העברתם לאשפוז במחלקה פסיכיאטרית. לאחר מכן, כל המטופלים המשיכו בטיפול פסיכותרפיה במהלך שהותם במוסד, בנוסף לפעילויות השגרתיות. במשך שישה חודשים בהם הונהגה המדיניות אף חוסה לא נשלח לאשפוז פסיכיאטרי בבית החולים. לפני תקופתו של קארון ולאחריה, קארון כותב שמטופלים הועברו לבית החולים הפסיכיאטרי, ושהו שם בממוצע שנתיים בטרם חזרו למוסד.
קארון ממשיך בסקירה מחקרית שמטרתה להוכיח את יעילותה של פסיכותרפיה פסיכודינמית בטיפול בסכיזופרניה. הוא מציג תוצאות מחקרים שנעשו באיטליה, שוויץ, בריטניה ואוסטריה אשר הוכיחו כולם כי פסיכותרפיה אינטנסיבית מובילה לתוצאות טובות יותר מטיפול תרופתי, ואף לרמיסיה מלאה של המחלה ( Benedetti & Furlan, 1987; Revere et al., 1983; Schindler ,1980 ). מחקר שנעשה בפינלנד מהווה, לטענת קארון, דוגמא לאופן בו מערכת בריאות ציבורית אמורה לפעול: בכל קהילה ישנו "צוות פסיכוזה" המורכב משלושה-ארבעה מטפלים בעלי הכשרה רלוונטית: בפסיכותרפיה פסיכודינמית, טיפול משפחתי, ופסיכיאטריה. הפגישה הראשונה עם הצוות היא תמיד פגישה משפחתית, בה נשאלים בני המשפחה והמטופל מהי לדעתם הסיבה להתפרצות הפסיכוטית. לאחר הפגישה עם המטופל ומשפחתו, הצוות מחליט מהו הטיפול המתאים ביותר למטופל הספציפי: טיפול פסיכותרפיה פרטנית, טיפול משפחתי, טיפול תרופתי או אשפוז. קארון כותב שמדיניות זו הובילה לירידה במספר האשפוזים כמו גם ירידה בשימוש בטיפול תרופתי. קארון מסביר שהנתונים מראים שמערכת זו זולה יותר מזו האמריקאית, השמה דגש עיקרי על טיפול תרופתי; חשוב מכך - היא מאפשרת למטופלים לחיות חיים אנושיים ופרודוקטיביים (Alanen, 1991) .
לטפל בלי להבין: ביקורת על הטיפול הפסיכיאטרי בסכיזופרניה
קארון מותח ביקורת חריפה על הטיפול הפסיכיאטרי הנפוץ כיום כטיפול עיקרי בסכיזופרניה, אשר לטענתו, גורם ליותר נזק מתועלת. קארון כותב שהבעיה העיקרית בטיפול הפסיכיאטרי היא שבבסיסו נעדרת הציפייה מהמטפל להבין את משמעות הסימפטומים של סכיזופרניה. הבחירה הפסיכיאטרית בטיפול תרופתי מובנת לקארון, שכן התרופות הופכות את המתמודד עם סכיזופרניה למפחיד ומרתיע פחות עבור הסביבה. בעיני קארון יש לכך חשיבות: השינוי במזגו של המטופל עשוי להוביל ליחס רך יותר מידי סביבתו, שכן בהיעדר תרופות מאזנות היחס של הצוות המטפל עלול לכלול אכזריות הנובעת מפחד – אשר בהכרח תוביל להחרפה במצבו של המטופל. אל מול יתרונות אלה, קארון כותב בהרחבה על הנזקים שעלול לגרום הטיפול התרופתי: תופעות לוואי רבות, התמכרות, קהות רגשית ויעילות חלקית בלבד בהפחתת הסימפטומים. בנוסף, הוא מתייחס למחקרים שמצאו שטיפול מתמשך בתרופות אנטי פסיכוטיות עלול לגרום לפגיעות מוחיות ולאב-נורמליות מוחית Breggin, 1991; Breggin & Cohen, 1999 ; Fisher & Greenberg, 1989) . )
קארון מתייחס למחקרים שהראו שפסיכותרפיה יעילה פחות כטיפול בסכיזופרניה ביחס ליעילותו של טיפול תרופתי, ומציג פגמים מתודולוגים רבים הקיימים בהם. קארון כותב שהפגם העיקרי במחקרים אלה הוא שימוש במטפלים ובמדריכים חסרי ניסיון, שלא טיפלו לפני כן במתמודדים עם סכיזופרניה או עם אנשים הנתונים במצב פסיכוטי ולא קיבלו הכשרה מתאימה בתחום. כדוגמא לכך, הוא מתייחס למאמר מצוטט במיוחד, שהוכיח (לכאורה) שטיפול תמיכתי עדיף על טיפול פסיכודינמי. קארון אומר שהמטפלים במחקר היו חסרי ניסיון בטיפול במתמודדים עם סכיזופרניה, וכי הם לא הורשו להעתר לבקשות המטופל לשינוי או הפחתה של הטיפול התרופתי. בסופו של דבר, מרבית המטופלים פרשו מהמחקר באמצע, ורק 25% בכל קבוצה השלימו את הטיפול ונכללו בניתוח התוצאות. לטענת קארון, מסקנות המחקר נובעות מהעובדה שהמטופלים ניסו להמנע מקשר עם צוות הרופאים והמטפלים שהשתתפו בו, ולא מחוסר היעילות של פסיכותרפיה ( Gunderson et al., 1984)
קארון מציג מחקר שהראה תוצאות הפוכות: במחקר, מטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה חולקו באופן אקראי לשלוש קבוצות: מטופלים שעברו טיפול פסיכותרפיה בלבד, מטופלים שנטלו טיפול תרופתי בלבד, ומטופלים שקיבלו טיפול משולב. מבחינת הממצאים, מטופלים שטופלו בפסיכותרפיה, עם או ללא טיפול תרופתי מקביל, הראו ירידה בהפרעות חשיבה, השתחררו מאשפוז מוקדם יותר ונשארו זמן רב יותר בקהילה, זאת בהשוואה למטופלים שטופלו בטיפול תרופתי בלבד. קארון מסביר שתוצאות אלה הן בעלות משמעויות כלכליות: פסיכותרפיה עשויה להביא לשחרור מוקדם יותר ולמנוע אשפוז חוזר; על כן, בפרק זמן של ארבע שנים, טיפול פסיכותרפיה במטופלים המתמודדים סכיזופרניה עולה הרבה פחות כסף מטיפול תרופתי (Karon & VandenBos, 1981). קארון כותב כי, למרבה הצער, מקבלי ההחלטות מתעניינים רק בחיסכון כלכלי שניכר באופן מיידי, ולא בכזה הבא לידי ביטוי רק לאחר ארבע שנים.
מצב אנושי בסיסי שאיננו מוכנים לפגוש
בחלק זה של המאמר קארון טוען טענה רדיקלית: סכיזופרניה, יותר משהיא מחלה הקשורה במאפיינים ביולוגיים-תורשתיים, היא מחלה הקשורה בסביבה ובתנאים בהם האדם גדל. הוא טוען שכל אחד מאיתנו עלול ללקות בסכיזופרניה בהינתן תנאי סטרס קשים מספיק. בהמשך המאמר קארון מעלה ספקות בנוגע להנחה הבסיסית והנפוצה, לפיה סכיזופרניה היא מחלה בעלת בסיס גנטי משמעותי, ומציג כשלים רבים במתודולוגיה של מחקרים שטענו טענה זו (Tienari, 1992) . הוא חוזר וכותב לאורך המאמר – אנחנו נרתעים מסכיזופרניה בגלל שהיא חושפת בפנינו אמיתות שאיננו רוצים לדעת על הקיום האנושי.
קארון מסביר את טענתו תוך התייחסות למחקרים הנוגעים למאפיינים סוציואקונומיים של מטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה. במחקרים אלה נמצא שסכיזופרניה קשורה במעמד סוציואקונומי נמוך (Hollingshead & Redlich, 1958), וקארון מסביר שאנו נרתעים מסכיזופרניה כיוון שהיא מספרת לנו על הכאב הפיזי והפסיכולוגי, הסכנה, וההשפלה מהם סובלים האנשים העניים בחברה שלנו; הוא ממשיך וכותב שסכיזופרניה נפוצה יותר בקרב אנשים שסבלו בחייהם מאפליה ומדעות קדומות (Karon, 1975) וכי טיפול במטופלים אלה מעמת אותנו, לעיתים קרובות, עם הכיעור של אפליה על בסיס מעמד, גזע, אתני, ודת; לאחר מכן, קארון מסביר שהפרוגנוזה של סכיזופרניה טובה יותר בתרבויות אנאלפביתיות (Sartorius, Jablensky, & Shapiro, 1978) –וכי הדבר מהווה תזכורת מכאיבה להעדר החמלה שבחברה "המתורבתת" שלנו, אשר תורמת, לטענתו, להחמרת המחלה. לבסוף, קארון מתייחס לנתונים המראים כי מטופלים רבים המתמודדים עם סכיזופרניה דיווחו לאורך השנים על פגיעות מיניות בתוך המשפחה, ועל היסטוריה של התעללות פיזית ומינית בילדות (Rieger, 1896) . הוא כותב כי אל דיווחים אלה התייחסו בביטול לאורך השנים, בטענה שמדובר בפנטזיות והזיות של מטופלים משוגעים. עם זאת, כפי שפרויד עצמו טען בתחילה, מחקרים מצאו שבמרבית המקרים אותן "פנטזיות" שיקפו אירועים שהתרחשו במציאות.
בהמשך, קארון מתייחס לפנטזיות שונות שיש למטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה, ומראה כי אלה משקפות פנטזיות אנושיות ראשוניות, המשותפות לכלל בני האדם. בין היתר, קארון מתייחס למשאלה של המטופלים להיות "האם של עצמם", הנמצאת, לטענתו, בבסיס סימפטומים רבים של סכיזופרניה. לטענתו, פנטזיה זו תואמת למשאלות שיש למרבית הילדים בגילאי שנתיים, להיות הורה לילדה או ילד קטן. באופן דומה, פנטזיות נפוצות בסכיזופרניה המשותפת לפעוטות, נוגעות לאימה כי הגוף יתרוקן או ישאב החוצה.
היסטוריית חיים
בחלק זה של המאמר קארון טוען שהסימפטומים של סכיזופרניה בעלי משמעות והיגיון פסיכולוגי, הקשור קשר הדוק בהיסטוריה האישית של המטופל. לטענתו, הבנת הקשר בין הסימפטומים ובין סיפורו האישי של המטופל הכרחית לצורך תהליך ההחלמה. הוא כותב בהרחבה תיאור מקרה שממחיש את הטענה. קארון מספר על טיפול במטופל שאובחן כסכיזופרן והיה מאושפז במחלקה פסיכיאטרית מעל עשר שנים. מטופל זה הוגדר כמטופל עם רמת מסוכנות גבוהה - קארון מדגיש שמרבית המתמודדים עם סכיזופרניה אינם אלימים, אך באופן ספציפי מטופל זה היה גבר גדול גוף, בעל היסטוריה ארוכה של תקיפות חסרות סיבה ופשר. על פניו, כותב קארון, לא היה רמז ל"סיבה" להתפרצות הסכיזופרניה שלו, פרט למספר נתונים אותם הוא מציין: הוא גדל במשפחה ענייה, אביו היה אלכוהוליסט, הוא סבל מגמגום והתמודד עם דחייה חברתית החל מתקופת נעוריו.
קארון מספר כיצד המשמעות של אחד הסימפטומים העיקריים של המטופל, גמגום כבד ודיבור בלתי קוהרנטי, התבהר בתוך יחסי העברה. במהלך אחת הפגישות, קארון מספר שהמטופל החל לצעוק עליו ללא הרף: "למה עשית לי את זה, אבא? למה עשית לי את זה?". קארון כותב כאן, כהערה, שניתן לזהות בקלות תגובת העברה בטיפול בסכיזופרניה, כאשר המטופל קורא למטפל "אבא" או "אמא" - עניין נפוץ במיוחד. קארון השיב: "מה עשיתי לך?", והמטופל צעק בתגובה: "אתה יודע מה עשית לי אבא!", כאשר קארון שאל את המטופל בן כמה הוא היה כאשר הוא עשה את מה שעשה, המטופל השיב: "אתה יודע שהייתי בן שמונה.". כך, אט-אט התגלה שאותו אב אלכוהוליסט אנס את המטופל כאשר היה ילד.
קארון מספר שהקשר בין הגמגום ובין האונס שעבר שהמטופל התבהר בהמשך באופן דומה. כאשר היה מגמגם, הוא נהג להגיד מילים בלטינית. קארון הסתקרן מכך, ושאל אותו באחת הפגישות האם הוא עבד כילד בכנסיה. המטופל השיב בתגובה בעלת משמעות סמלית: "בלעת נחש ואז התחלת לגמגם. אסור לך לספר את זה לאף-אחד". קארון מספר שהמטופל נראה מלא בושה ואשמה, ושלמעשה הוא המחיז סצנה של וידוי מול כומר. קארון ביקש לתקף את החוויה הקשה שעבר המטופל, והשתמש, לדבריו, בפרשנות אוראלית: "כל אדם שהיה רעב כמו שהיית אתה, היה עושה את אותו הדבר". קארון מספר שהחל מאותו רגע הגמגום של המטופל פסק, וגם כאשר המטופל חזר לגמגם בפגישות מאוחרות יותר - חזרה אל אותה פרשנות הובילה שנית להפסקתו. כהערה, קארון כותב שבטיפול במטופלים סכיזופרנים, פעמים רבות תכנים מיניים למעשה מתייחסים לתכנים אוראליים, ילדיים, ראשוניים והשרדותיים, יחסי אם-תינוק. לדוגמא, קארון כותב שאיבר מין גברי עשוי לייצג את השד, והשד עשוי לייצג אהבה. בהמשך הטיפול, קארון מספר שהתגלה כי גם אמו של המטופל הייתה אלימה כלפיו, ולאחר מכן גם הכומר שאליו הוא פנה לעזרה במצוקתו. קארון כותב שכל אדם שהיה עובר חוויה דומה לזו שעבר המטופל, היה מאבד את שפיותו.
קארון ממשיך וכותב שהורים לילדים המתמודדים עם סכיזופרנים לעיתים קרובות מפחדים שיאשימו אותם בהתפרצות המחלה של ילדיהם. הוא מסביר שעל אף שישנם הורים שאכן התעללו בילדים שלהם, כמו במקרה של המטופל מתיאור המקרה, מרבית ההורים למתמודדים עם סכיזופרניה אינם פוגעניים באופן מודע. על אף שלטענתו אירועי חיים הרסניים תמיד ימצאו באטיולוגיה של סכיזופרניה, אלה כלל אינם חייבים להיות קשורים בהורים. עם זאת, הוא כותב שגם הורים עם כוונות טובות ביותר עלולים לפגוע בילדיהם בעקבות עצות מקצועיות לא מתאימות, או בעקבות שחזור של התנהגויות פוגעניות של הוריהם שלהם.
קארון מתייחס למושג "האם הסכיזופרנוגנית" (schizophrenogenic mother) שטבעה פרידה פרום-רייכמן וכיום נהוג להתייחס אליו בביקורתיות. פרום רייכמן טענה שהאם "הסטריאוטיפית" של מטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה היא אישה מעורערת רגשית, קרה, דומיננטית, אשר דוחה את קרבת הילד, אך במקביל מגוננת יתר על המידה, מעודדת תלות – פתיינית אך גם נוקשה ומוסרנית. קארון כותב שלמרות שכיום הנטייה היא לשלול מושג זה, אפשר להבין דרכו את משמעותן של הגנות לא מודעות העומדות בבסיס ההתפתחות של סכיזופרניה. כדוגמא לכך, הוא מתייחס למחקרים שמצאו שדפוס הגנות פתולוגיות נפוץ יותר בקרב הורים לילדים המתמודדים עם סכיזופרניה (Karon & Widener, 1994). קארון טוען שלא מדובר בהתעללות מודעת, אותה ניתן למדוד באופן גלוי, אלא במצבים בהם הדמות המטפלת, ההורה, לא התייחסה אל הקונפליקט הקיים בין צרכיה ובין צרכיו של המטופל, שהיה תלוי בה.
קארון מתייחס להתעללות בילדים כאחד המקורות להתפתחות הסימפטומים של סכיזופרניה. הוא כותב שמשפחות לילדים פגועים נוטות להרחיק את הילד מדמויות מטפלות חיצוניות למשפחה, ולא לאפשר לו להסתמך עליהן כמקור ידע או הזדהות. במצב נורמטיבי, לפי קארון, ילדים פונים לעזרתן של דמויות חיצוניות למשפחה, כדי להתמודד עם בעיות בתוך המשפחה, וכאשר הדבר אינו אפשרי – כל בעיה במשפחה מתעצמת והשלכותיה לגבי הילד הופכות הרסניות. הוא אומר שללא האפשרות לפנות לאדם חיצוני לעזרה ותמיכה, הילד אינו יכול לאתגר את מערכת האמונות והערכים של הוריו. אתגור מערכת האמונות של ההורים היא דבר הכרחי, המגן על הילד מפני פגיעה מהכשלים והטעויות של הוריו. הוא מתייחס למנגנון זה, בו הילד מנוע מלאתגר את מערכת האמונות והערכים של הוריו, כמנגנון אשר מתקיים גם בקרב מטופלים סכיזופרנים. לדבריו, הסימפטומים הפסיכוטיים הם תגובה הגיונית לאירועי החיים של האדם, כפי שהוא חווה אותם באופן סובייקטיבי, גם אם זו אינה מובנת לאדם המתבונן מן החוץ.
כדוגמא לכך, קארון מספר על מטופל ממשפחה אמידה שנשלח למוסד של בני נוער עם הפרעות נפשיות. המטופל סיפר בנעוריו למטפל שלו על חוויה הומוסקסואלית שעבר, והמטפל סיפר על כך להורים. קארון כותב שהוריו של הילד לקחו אותו לנסיעה ברכב המשפחתי, כשהוא יושב מאחור והם מלפנים, ואמרו "אנחנו הולכים להפטר ממנו עכשיו". קארון כותב שעל אף שההורים התכוונו לכך שישלחו אותו למוסד, האסוציאציה של הילד הייתה קשורה בסרטי גנגסטרים, בהם לוקחים מישהו "לנסיעה" כאשר מתכוונים לחסל אותו. המטופל, קארון מספר, נתקף אימה לא מודעת מהפנטזיה שהוריו הולכים להרוג אותו, וחזר מהנסיעה כשהוא במצב קטטוני.
מחשבה פסיכודינמית על הסימפטומים של סכיזופרניה
קטטוניה
קארון מתחיל בהתייחסות לאחד הסימפטומים הביזאריים ביותר של סכיזופרניה – קטטוניה. במצב קטטוני, המטופל עשוי, למשל, לשבת בפינת החדר ללא תזוזה במשך שעות וימים. פרידה פרום רייכמן (1950) כתבה על קטטוניה בעקבות מפגש עם מטופלים שהיו בקטטוניה ויצאו ממצב זה. מטופלים אלה דיווחו כי בעת קטטוניה הם ראו ושמעו את המתרחש סביבם; הם לא הגיבו בגלל שחשו שכל תנועה שלהם תביא למותם. תיאוריות שונות ניסו להסביר את התופעה הזו, לדברי קארון, רובן עשו זאת באופן שגוי.
קארון מתייחס למחקרים שנעשו על בעלי חיים, שהראו תגובה המזכירה קטטוניה בבני אדם: בעלי חיים אלה נכנסו למצב של קיפאון אל מול נוכחותו של טורף בסביבה. קארון מסביר כי תגובה "קטטונית" זו של בעלי חיים, היא אסטרטגיית התגוננות אל מול טורפים – החיה "מעמידה פנים" כי היא מתה כדי שהטורף לא ינסה להרוג אותה. קארון מסביר שבני האדם, כמו שאר בעלי החיים, מגיבים בתגובה קטטונית של קיפאון לנוכח חרדת מוות קיצונית שכזו.
הלוצינציות
קארון מתייחס לתפיסה הרווחת כי אין אפשרות להבין הלוצינציות. בניגוד לכך, קארון מאמין שאפשר להבין את משמעות ההלוצינציות על פי תיאוריית החלום של פרויד. הלוצינציות, לדבריו, הם כמו חלומות המתרחשים כאשר האדם ער לגמרי. לפי קארון, הימנעות מהתייחסות להלוצינציות בטיפול במטופלים פסיכוטיים, מקבילה להמנעות מעיסוק בחלומות בטיפול במטופלים נוירוטים. בניגוד לחלומות, הנחווים באופן ויזואלי, הלוצינציות יכולות להחוות בכלל החושים, אך על פי רוב נחוות באופן אודיטורי, בהתגלמות של שמיעת קולות. מדוע הלוצינציות הן דווקא אודיטוריות? קארון משווה זאת לאדם מורעב אשר הוזה מראות של אוכל, וטוען שהסיבה שהלוצינציות נחוות באמצעות חוש השמיעה קשורה בעובדה שסכיזופרניה היא הפרעה בין-אישית.
קארון ממחיש את דבריו דרך תיאור מקרה: באמצע פגישה טיפולית במטופלת המתמודדת עם סכיזופרניה, היא שאלה אותו מהו קול הצלצול שהיא שומעת. קארון עצמו לא שמע את הצלצול, והודה בכך בפני המטופלת, אך סייג ואמר שבבניין יש רעשים רבים, ולעיתים הוא לא שם לב אליהם. הוא שאל את המטופלת איזה מן צלצול היא שומעת. המטופלת השיבה שזה נשמע כמו צלצול של טלפון. קארון שאל מה עולה בדעתה כשהיא חושבת על צלצול טלפון, והמטופלת השיבה: "זה ניסיון ליצור קשר עם מישהו". קארון אמר בתגובה: "אני חושב שאני מבין מה קורה. אני מנסה לדבר איתך בטיפול על משהו שאני חשבתי שחשוב שנדבר עליו, אבל את יודעת שאני מפספס כאן משהו. את מביעה משאלה שאצור איתך קשר, ונדבר על מה שבאמת קורה פה היום." המטופלת חייך בתגובה. קארון אומר שהיא לא הייתה מסוגלת להגיד לו, המטפל שלה, שהוא לא הבין אותה, שהוא כלל לא מדבר על מה שבאמת עובר עליה. כל מה שיכלה לעשות, קארון מסביר, היה לייחל שהוא איכשהו ייצור איתה קשר. עם זאת, משאלה זו הייתה כה מאיימת עבורה, עד שלא הייתה יכולה לעסוק בה באופן מודע. לכן, המשאלה מצאה את דרכה אל החדר "בתחפושת", דרך הלוצינציות.
דלוזיות
קארון מציג בחלק זה את ארבעת הבסיסים העיקריים לדלוזיות:
- העברה: זהו המקור המשמעותי ביותר לדלוזיות לפי קארון – תחייתם בהווה של רגשות, פנטזיות וחוויות מעברו של המטופל. מה שמייחד את מופע ההעברה בטיפול במתמודדים עם סכיזופרניה אינו במהותה, אלא באופן בו לומדים וחוקרים אותה. ברמת הטכניקה, קארון מייעץ למטפלים במטופלים סכיזופרנים לבקש מהמטופל לתאר את החוויה שלו, ואז לשאול אותו מה המשמעות שלה .
הוא מדגים זאת באמצעות תיאור מקרה: מטופלת צעירה נהגה לחתוך ולשרוף את עצמה במהלך אשפוזה, כדי לזכות בתשומת ליבם של אנשי הצוות. קארון מספר שבאחת הפגישות, כאשר המטפל שאל אותה באיזה דת היא מאמינה, המטופלת השיבה: "גדלתי כקתולית". כאשר נשאלה על דתה בהווה, אמרה שהיא מאמינה בשטן. קארון ביקש ממנה להגיד על כך עוד, והיא השיבה: "פעם הרגשתי שעלי להציל את כל האנשים. היה עלי להציל את כל האנשים בביירות." קארון שאל אותה האם היא יודעת על מצבם של האנשים בביירות. בתחילה המטופלת השיבה "כן", ומהר מאוד אמרה: "לא." קארון בתגובה הסביר לה על ביירות – זהו מקום בו יש מלחמה ושלום לסירוגין, אנשים הורגים זה את זה ללא הרף, ואז עושים שלום וממשיכים כך שוב. הוא המשיך ואמר למטופלת: "אני מתאר לעצמי שכך היה גם במשפחה שלך". המטופלת השיבה בתגובה: "השטן אומר שאם אני אפגע בעצמי, הוא ישאיר אותי איתו". היא פחדה מאוד וסיפרה לקארון על קולו של השטן ומראהו. קארון שאל אם היא מכירה מישהו שנראה כמו השטן. המטופלת השיבה: "כן, הוא לא נראה כך היום אבל פעם כן." כשקארון שאל במי מדובר, היא אמרה "אבא שלי". קארון מספר כי אביה של המטופלת נהג להכות את אמה, עד שזו עזבה את הבית. הוא אומר שאפשר להבין כך את הפגיעה העצמית של המטופלת: היא למדה כילדה, בעקבות יחסיה עם הוריה, שכאב הוא מחיר הכרחי, שיש לשלם כדי להמנע מנטישה. קארון אומר שהדלוזיות שהובילו לפגיעה העצמית של המטופלת נעלמו לאחר פגישה זו – כל מה שצריך היה לעשות, לדבריו, היה לבקש מהמטופלת לתאר את החוויה שלה, לשאול אותה מה עשוי להיות הפשר שלה. - דלוזיות הומוסקסואליות: המקור השני לדלוזיות לפי קארון, תואר על ידי פרויד (1911) בתיאור המקרה של שרדר: בדלוזיה הפראנואידית ישנה נסיגה ממעורבות רגשית בקשר עם בני אדם, ולמעשה היא מאפשרת נסיגה מרגש האשמה הקשה הכרוך באהבת בני אותו מין. קארון אומר שביקרו את התפיסה הזו של פרויד, לדבריו בצדק, מכיוון שזהו בסיס הדלוזיות של חלק מהסכיזופרנים בלבד, ולא של כולם. עם זאת, קארון מאמין שיש אמת בתפיסתו של פרויד. קארון מציין כי סאליבן (1953) הצביע על כך שטבעי לחוש בנוח עם קרבה לבני אותו מין, בטרם חשים בנוח בנוכחות בני המין האחר. כלומר, קארון טוען שהחרדה של מטופלים סכיזופרנים מדחפים הומוסקסואליים לא בהכרח מבוססת: רגשות הומוסקסואליים הם חלק מתהליך התפתחות טבעי, בו האדם יוצר קשר בטבעיות עם בני אותו מין, ורק לאחר מכן מסוגל ליצור קשר רגשי והדדי עם בני המין השני – ללא כל קשר למשיכה הומוסקסואלית. קארון מסביר שהדחף המיידי והעוצמתי ליצירת קשר רגשי עם בני אותו מין הוא תולדה של בדידות, אך המטופל הסכיזופרן מפרש זאת באימה כדחף הומוסקסואלי. לפי קארון, במקרה כזה כדאי לדבר עם המטופל על הבדידות שחש ועל הצורך לתת לה מענה, בלי לעסוק באופן ישיר בהומוסקסואליות ובלגיטימיות שיש לרגשות אלה.
- תפיסות משפחתיות ביזאריות: הבסיס השלישי לדלוזיות לפי קארון, הוא תפיסות מעוותות הנלמדות על ידי בני המשפחה. הוא מצטט מחקר שנעשה על מטופלים סכיזופרנים, שמראה, לטענתו, עד כמה בני אדם נסמכים על משפחותיהם כדי ללמוד את השימוש בקטגוריות מחשבתיות ואת משמעותן. קארון מסביר שילדים (וגם מבוגרים) מניחים שאנשים אחרים מייחסים למונחים שונים את אותה משמעות שהם למדו לייחס להם על ידי משפחותיהם – אלא אם המציאות מלמדת אותם אחרת. למשל, קארון מסביר שאם אדם למד שכאשר מישהו אומר לאחר, "אני אוהב אותך" הוא מתכוון גם למשמעות, "אני אפגע בך, אתקוף אותך, לעיתים אף אנסה להרוג אותך" – סביר להניח שאותו אדם יתקשה לייצר מערכת יחסים אוהבת עם האחר.
- צורך אנושי בהסבר שיטתי של המציאות : הבסיס האחרון לדלוזיות, לפי קארון, הוא הצורך האנושי הבסיסי בהסבר שיטתי של המציאות ושל עצמנו. מרבית האנשים חולקים את אותה הבנה שיטתית של המציאות, ולכן האמונות שלהם נתפסות כנורמליות ולא ביזארית (למשל, האמונה שהעולם שטוח הייתה נורמלית לפני חמש מאות שנים, אבל בהווה היא ביזארית). קארון אומר שאנשים המתמודדים עם סכיזופרניה, מפתחים דלוזיות, מערכת אמונות ביזאריות, כדי להסביר את המציאות הביזארית בה הם חיים. קארון מסביר שהמציאות של האדם המתמודד עם סכיזופרניה ביזארית בגלל שרבים מהסימפטומים עמם מתמודד הם ביזאריים, וגורמים לו לחוות חוויות מוזרות; בנוסף לכך, המציאות הממשית של מתמודדים עם סכיזופרניה כוללת לעיתים קרובות אירועים בלתי רגילים. על כן, קארון טוען שההסברים השיטתיים שלהם למציאות נראים ביזאריים, ובאים לידי ביטוי כדלוזיות. קארון כותב כי במידה והמטופל יבחין בחוסר התואם בין תפיסתו ובין המציאות שחווה, הוא על פי רוב ישנה את ההסבר השיטתי שלו בהתאם.
קארון מציע למטפלים שלא להירתע, לנסות ולחלוק עם המטופל את מערכת ההסברים השיטתית שלו את העולם. קארון מציע למטפל להסב את תשומת ליבו של המטופל, בעדינות ובאופן מכבד, לאי ההתאמות בין מערכת האמונות שפיתח ובין המציאות החיצונית; לנסות לעזור למטופל להשתמש בידע של המטפל על העולם ועל מערכות יחסים, התואם את הידע שחולקים כלל האנשים, כדי להשלים את הפערים ואי ההתאמה שבין הבנתו של המטופל ובין המציאות החיצונית. כלומר, קארון כותב שהדרך לטפל בדלוזיות באמצעות פסיכותרפיה, היא באמצעות הפנמה של המטפל, של דפוסי החשיבה ותפיסת היחסים שלו.
סוגיות של טכניקה בטיפול במתמודדים עם סכיזופרניה
בחלק זה של המאמר, קארון מתייחס לסוגיות הקשורות בטכניקה טיפולית במטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה.
פסיכותרפיה וטיפול תרופתי: ראשית, קארון ממליץ על טיפול פסיכותרפיה עם מטפל מנוסה שעבר הכשרה רלוונטית בתחום. שנית, הוא מתייחס לסוגיית הטיפול התרופתי, וכותב כי במידה והמטפל, המטופל מוכנים לכך, והסטינג הטיפולי מאפשר זאת – מוטב לערוך פסיכותרפיה כאשר המטופל אינו נוטל תרופות כלל. הוא מסביר תפיסה רדיקלית זו, בכך שהתרופות מפחיתות ומקהות את התגובות הרגשיות של המטופל. תגובות אלה הן נדבך משמעותי בתהליך הטיפולי, ועל כן, קארון טוען שנטילת התרופות מאטה ומקטינה את הסיכוי של המטופל לעבור שינוי במהלך הפסיכותרפיה. במקרים שבהם אין זה מתאפשר – למשל, המטופל מבקש טיפול תרופתי; הסטינג הטיפולי מחייב טיפול תרופתי; המטפל מתקשה לטפל במטופל כשהוא נתון במצב של חוסר ארגון – קארון כותב שניתן להשתמש בטיפול תרופתי, אך יש להפסיקו ברגע שהמטופל מסוגל לכך.
ביסוס ברית טיפולית: קארון כותב כי במהלך הפסיכותרפיה, על המטפל לנסות ולסייע למטופל לייצר מציאות בה ניתן לחיות. לפי קארון, הדבר יכול להתאפשר דרך ביסוסה של ברית טיפולית חזקה. מדובר באתגר משמעותי עבור המטפל – קארון כותב כי קשה לבסס ברית טיפולית מיטיבה עם מטופלים המתמודדים עם סכיזופרנים. ככל שהסימפטומים קשים יותר – המטען השלילי שהמטופל "מעביר" בתוך יחסי ההעברה דומיננטי יותר – והאתגר גדול יותר.
עמדה טיפולית מיטיבה: אל מול אתגר הברית הטיפולית, קארון מסביר כי על המטפל להימנע מהעמדה הטיפולית הקלאסית: לשמש כ-"מסך לבן" להעברות המטופל, ולייצר תנאי עמימות שיאפשרו את קיומם של יחסי העברה. הוא כותב באופן חד משמעי כי עמדה טיפולית כזו, כשמדובר במטופל המתמודד עם סכיזופרניה, לא רק שלא מועילה, אלא עלולה להזיק: "המסך הלבן יהפוך במהירות למפלצת". קארון מסביר שכאשר ישנם תנאי עמימות, המטפל עלול להיתפס כעוין, מסוכן, מבייש, מקטין, זומם מזימות נגד המטופל – והניסיון לבסס ברית טיפולית מיטיבה הופך מאתגר יותר. אם כך, איזו עמדה טיפולית צריכה להיות למטפל? קארון כותב שעליו לנסות להיות מיטיב באופן ברור וחד משמעי; עליו להיות מסוגל לשאת חוסר הבנה – קארון מאמין שעצם הנכונות של המטפל שלא לנטוש את המטופל, גם כאשר אינו מבין אותו, תורמת לביסוס הברית הטיפולית ולתהליך הריפוי.
כיצד נוצר שינוי בטיפול במתמודדים עם סכיזופרניה? קארון מסביר כי כמו בכל טיפול פסיכותרפיה, שינוי נוצר בשני אופנים עיקריים: ראשית, בעקבות הפנמה של המטופל את המטפל; שנית, דרך תובנות שמושגות במהלכו.
- הפנמת המטפל: קארון כותב כי במהלך טיפול פסיכותרפיה מוצלח במטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה, המטופל מפנים את המטפל לסופר אגו שלו, לומד כיצד לנהוג בעצמו באופן הרציונלי והמיטיב בו המטפל נוהג בו – במקום היחס המעניש והאכזרי בו למד לנהוג בעצמו, בעקבות ההזדהויות המוקדמות שלו. בנוסף, במהלך הטיפול המטופל מפנים את המטפל לאגו שלו, כמודל לאופן בו בני אדם עשויים להיות; המטופל מפנים את מערכת היחסים הטיפולית, כמודל לאופן בו מערכת יחסים בין בני אדם יכולה להראות.
קארון כותב כי תהליך ההפנמה הוא מרכזי בטיפול אפקטיבי, בעיקר עם מטופלים פסיכוטיים, אך מדגיש כי הוא מתרחש ללא תשומת לב מכוונת, כחלק אינטגרלי מהאינטראקציה בין מטפל-מטופל. עם זאת, על המטפל להפריד להיות בתשומת לב לכך שהוא מפריד ללא הרף בין מחשבות ורגשות לבין מעשים: כל הרגשות והמחשבות מותרים; כאשר המטופל יאפשר לעצמו חופש מחשבה וחירות להרגיש כל מה שעולה בו - כך יוכל לשלוט בצורה טובה יותר על התנהגותו. - הגעה לתובנות במהלך הטיפול: האופן השני בו יכול להיווצר שינוי, לפי קארון, הוא דרך תובנות שמושגות במהלך התהליך הטיפולי. קארון כותב כי משמעות התובנות בטיפול בסכיזופרניה זהה לזו הקיימת בטיפול במטופלים נוירוטים: הפיכת הלא מודע למודע; שינוי דפוס ההגנות דרך המודעות לקיומן; יצירת חיבור בין ההווה והעבר. קארון טוען שמטופלים סכיזופרנים מנסים "לפתור" את הבעיות שלהם, אך אלה מאיימות מכדי שניתן יהיה להתמודד מולן באופן ישיר; על כן, הם מתמודדים מול סמלים – סימפטומים. קארון מאמין שכדי להתגבר על הסימפטום, יש לחבר מחדש במודעות בין האקט הסימבולי, הסימפטום, ובין החוויה הטראומטית המקורית שחוללה אותו. בנוסף לכך, קארון חוזר ומדגיש את החשיבות בהבנת תהליכי ההעברה לצורך תהליך השינוי, ומסביר שככל שהמטופל יותר פגוע – כך ההעברה ברורה יותר.
סכיזופרניה – מחלה "חשוכת מרפא"?
לאורך המאמר, קארון מציג סקירה של מחקרים שנעשו על סכיזופרניה בעשורים האחרונים. מחקרים אלה מצאו כי למתמודדים עם סכיזופרניה סיכוי של 30% להגיע לרמיסיה מלאה לאורך הזמן, וכי 60%-70% הגיעו לידי תפקוד עצמאי .(Harding, Zubin & Strauss, 1987) הוא מצטט את הרדינג, חוקרת שסיכמה תוצאות של עשרה מחקרים שונים שנעשו בתחום: היא טענה שסכיזופרניה היא אמנם מחלה קשה, אך ישנם 50% סיכוי לשיפור משמעותי במצב המטופל לאורך זמן, עד למצב של להחלמה מלאה (Harding, 1995). למרות מחקרים אלה, לפי הDSM-IV סכיזופרניה היא מחלה בה רמיסיה מלאה אינה סבירה. קארון מותח ביקורת חריפה על ה-DSM ועל אנשי המקצוע שממשיכים לומר למטופלים ולמשפחותיהם שמצבם לעולם לא ישתפר, וכך גוזלים מהם כל תקווה להחלמה.
קארון מסיים את המאמר בתיאור מקרה: הוא מספר על מטופל שהגיע לטיפול בקליניקה שלו לאחר ששוחרר על ידי אשתו מאשפוז פסיכיאטרי, בעצתו של קארון ובניגוד לעמדת המחלקה. מטופל זה גדל במשפחה מהמעמד הבינוני במשפחה "נורמטיבית". הפסיכיאטרים שטיפלו בו קבעו שהוא סובל מסכיזופרניה אשר אינה ניתנת לריפוי: הוא לא הגיב לטיפול תרופתי במינון מקסימלי, והצוות ביקש לטפל בו באמצעות ECT כמוצא אחרון. קארון מספר שכאשר אשתו דרשה לשחררו מאשפוז, הפסיכיאטרים אמרו לה שהיא הורגת אותו – הוא לא אכל, לא שתה וסבל מהלוצינציות באופן מתמיד.
עם תחילת הטיפול בקליניקה קארון הפסיק את הטיפול התרופתי של המטופל, והחל לטפל בו, לדבריו, ב"טיפול אמיתי": בשבוע הראשון – טיפול פסיכותרפיה בכל יום בשבוע, בשבוע השני – טיפול בשישה ימים מהשבוע, וכן הלאה. משפחתו של המטופל בילתה איתו בכל יום במשך החודשיים הראשונים לאחר השחרור מאשפוז. קארון מספר שהתחיל לטפל קודם כל בסימפטום המסוכן ביותר של המטופל - הימנעות משתייה. כדי לטפל בסימפטום זה, קארון מספר שבפגישה השנייה שלהם הוא פגש את המטופל בבוקר במסעדה שפועלת 24/7. המטופל סירב להכנס, לדבריו, בגלל שאנשים במסעדה "יחשבו שהוא משוגע", וכי חשש להקיא על הרצפה. קארון ביקש להרגיע אותו ואמר שסביר יותר שהם יחשבו שהוא שיכור, ושאל: "אתה חושב שאתה האדם הראשון שהם ראו כאן שיכור ומקיא?". הפגישות הראשונות נערכו תוך כדי שקארון אוכל ומדבר עם המטופל על אוכל, על הפחד מהרעלה, על המקורות האפשריים לפחד זה. המטופל ישב מולו ודיווח שוב ושוב על בחילה. לאחר הפגישה השלישית שהם ערכו במסעדה, המטופל הזמין לעצמו קפה; בפגישה שלאחר מכן קפה וטוסט; ואז – ארוחת בוקר. הוא אמר לקארון – "אני משלם על הטיפול וכל מה שאני עושה כאן זה לראות אותך אוכל. יש לי זכות שיקשיבו לי".
לאחר אותה פגישה הם חזרו לקליניקה לפגישות סטנדרטיות. שישה חודשים לאחר מכן, המטופל החל לעבוד בעבודה מאתגרת אינטלקטואלית. שנה לאחר מכן, קארון יכול היה להעביר לו מסר עם פרוגנוזה חיובית: "כל אדם יכול להשתגע תחת מספיק לחץ, אבל תחת הלחצים של החיים הרגילים, לא תהיה לך לעולם פסיכוטי שוב." המטופל אמר: "זה המצב הטוב ביותר בו הייתי. גם כשהייתי, כמו שאומרים, "נורמלי". אבל אם אתה חושב שזה מספיק בשבילי – אתה עצמך משוגע". תהליך הטיפול הפך עוד יותר מסורתי בהמשך, כשהם עברו למתכונת של טיפול פסיכואנליטי הכולל שכיבה על הספה. המטופל היה בטיפולו של קארון ארבע-עשרה שנים. בשנה השלישית לטיפול, הוא אמר לקארון – "אני רוצה לכתוב ספר ולא מצליח. תוכל לעזור לי בזה?" מרבית אותה שנה הם עבדו על כתיבת הספר – מאז הוא כתב כמה ספרים.
כיום, המטופל הוא סופר בינלאומי מצליח, מרצה מצוין, בעל ואבא לילדים. קארון כותב שהטיפול לא הפך אותו לאדם חכם או טוב יותר, אבל סייע לחוכמה ולטוב הלב שלו לבוא לידי ביטוי ולא להיהרס. הטיפול אפשר לו להרגיש בטוח, מקובל, לחשוב באופן מציאותי ויצירתי, להשתמש באינטליגנציה ובטוב הלב שלו כדי להפוך את חייו שלו וחייהם של אחרים למעניינים יותר. קארון מסיים את מאמרו באמירה הפותחת: זו טרגדיה שאיננו מציעים בשגרה עזרה אמיתית לסכיזופרנים.
מקורות
Karon, B.P., (2003). The Tragedy of Schizophrenia without Psychotherapy. Journal of American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 31, 89-118.
Alanen, Y. O. (1991, August), Psychotherapy of schizophrenia in community psychiatry, Paper presented at the Xth International Symposium for the Psychotherapy of Schizophrenia, Stockholm, Sweden.
Benedetti, G., and Furlan, P. M. (1987), Individual psychoanalytic psychotherapy of schizophrenia,
In G. Benedetti, Psychotherapy of Schizophrenia, New York University Press,
New York, pp. 198–212.
Breggin, P. R. (1991), Toxic psychiatry, St. Martin’s Press, New York.
Breggin, P. R., and Cohen, D. (1999), Your Drug may be Your Problem, Perseus Books,
Reading, MA.
Bockoven, J. S. (1972), Moral Treatment in Community Mental Health, Springer, New York.
Deikman, A. J., and Whitaker, L. C. (1979), Humanizing a psychiatric ward: Changing from
drugs to psychotherapy, Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 16(2), 204–214.
Fisher, S., and Greenberg, R. P. (Eds.), (1989), The Limits of Biological Treatments for Psychological
Distress: Comparisons with Psychotherapy and Placebo, Erlbaum, Hillsdale, NJ
Freud, S. (1911), Psycho-analytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (dementia paranoides), Standard Edition, Vol. 12, pp. 1–84.
Fromm-Reichmann, F. (1939), Transference problems in schizophrenics, Psychoanalytic Quarterly, 8, 412–426.
Gunderson, J. G., Frank, A. F., Katz, H. M., Vannicelli, M. L., Frosch, J. P., and Knapp,
P. H. (1984), Effects of psychotherapy in schizophrenia: II. Comparative outcomes of
two forms of treatment, Schizophrenia Bulletin, 10, 564–598.
Harding, C. M., Zubin, J., and Strauss, J. S. (1987) Chronicity in schizophrenia: Fact, partial fact, or artifact? Hospital and Community Psychiatry, 38, 477–486.
Harding, C. M. (1995), The interaction of biopsychosocial factors, time, and course of schizophrenia, In C. L. Shriqui and H. A. Nasrallah, (Eds.), Contemporary Issues in the Treatment of Schizophrenia, American Psychiatric Press, Washington, DC, pp. 653–681.
Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J., Tohen, M., Waternaux, C., and Oepen, G. (1994), One hundred years of schizophrenia: A meta-analysis of the outcome literature, American Journal of Psychiatry, 151,
Hollingshead, A. B., and Redlich, F. C. (1958), Social Class and Mental Illness, Wiley,
New York.
Karon, B. P. (1975), Black Scars. Springer, New York.
Karon, B. P., and VandenBos, G. R. (1981), Psychotherapy of Schizophrenia: The Treatment
of Choice, Aronson, New York.
Karon, B. P., and VandenBos, G. R. (1981), Psychotherapy of Schizophrenia: The Treatment
of Choice, Aronson, New York.
Karon, B.P., (2003). The Tragedy of Schizophrenia without Psychotherapy. Journal of American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 31, 89-118.
