שברו את הכלים ולא משחקים
על שבר ועל משחק בטיפול בהפרעות פסיכוטיות
מאת דני שטיינברג
הקדמה
אני רוצה להתחיל בשלוש מחשבות מקדימות:
בשבועות האחרונים, בזמן שעבדתי על כתיבת מאמר זה, הגעתי להבנה ששני מדריכים שאיתם היה לי קשר מרוחק ומורכב במהלך השנים היו מאוד רציניים וחמורי סבר, ושלא שיחקו ולא צחקו. המסר שלהם היה: העבודה הטיפולית היא עסק רציני. הם עודדו אותי לשמור על גבולות הסטינג, להקפיד להקשיב בסבלנות, ולהבין ולפרש כשמגיע העיתוי הנכון. ההדרכות ההן אופיינו בבדיקה מדוקדקת של הטכניקה ושל המצב הטיפולי. כך, כאשר הגעתי להתראיין לעבודה כפסיכולוג במכון סאמיט, שאל אותי המראיין, אחרי ששמע על תחביביי הספורטיביים, האם אהיה מוכן לשחק כדורסל עם מטופל בשעה טיפולית.
עניתי למראיין: "מה, מותר לי?" הוא צחק למשמע התשובה.
מחשבה שנייה היא שאני רוצה להדגיש שהרעיון של משחקיות בטיפול עם מטופלים המתמודדים עם פסיכוזה היא אפשרות ליצירת קשר. זו איננה הצעה לגישה טיפולית חלופית, וזו לא דרך המלך לטיפול במטופלים פסיכוטיים – במקרה הטוב אולי זו דרך צדדית – אך עדיין חשובה: משחקיות, כמאפשרת לפתוח דלת לכינונה של תקשורת.
המחשבה השלישית היא שבכל הזדמנות שבה אני מעלה את האפשרות למשחקיות במפגש הטיפולי, בדרך כלל התגובה היא אוהדת ותומכת. ועם זאת, השימוש והחופש למשחקיות לא ממש באים לידי ביטוי בעבודה הטיפולית השוטפת בדרך כלל.
מה הסיבה לכך? אינני יודע, ואני מניח את השאלה פתוחה.
*
מאמר זה מתאר שילוב של עמדה משחקית בתהליך הטיפולי והשיקומי, כדי לאפשר לאדם שחווה פסיכוזה לחזור לתפקוד, ולתחושה שהוא שייך ומשמעותי. ההצעה המרכזית שלי היא שעמדה משחקית יכולה לאפשר את שיקומה של תחושת הביטחון הבסיסי של המטופל הפסיכוטי, חוויה שהולכת לאיבוד במשבר הפסיכוטי.
אדם החווה פסיכוזה סובל מחולשת אגו ניכרת, הבאה לידי ביטוי בעיסוק מתמיד בחוויית האימה והחרדה, על חשבון היכולת לתפקד. בשל כך קיים קושי לתת אמון באחר מזה, וחוסר אמון בעולם הפנימי מזה. מצב זה מאתגר מאוד את היכולת של המטפל ליצור קשר ותקשורת עם המטופל. השבר הבסיסי של החוויה הפסיכוטית הוא היעדרה של תחושת ביטחון והגנה בעולם מאיים ומפחיד. כלפי מטופל פסיכוטי, הגישה המשחקית, הנוכחת והפעילה, יכולה לכונן קשר קרוב ובטוח. הדבר מאוד דומה למה שוויניקוט מתאר כ"סביבה מאפשרת" או "סביבה מחזיקה" (ויניקוט, 1971a). בסביבה שבה המטופל ירגיש מוגן ומובן מתאפשרות התבוננות בעולמו הפנימי, והתפתחות. מדובר בהצעה לתקשורת – לערוץ התערבות העשוי לאפשר את התפתחותו של תהליך מחבר ותקשורתי. כפי שהארי סטאק סאליבן כתב בספרו מ-1947: "אין שום תקופה התפתחותית שבה האדם מתקיים מחוץ להתקשרות הבינאישית".
על השבר הפסיכוטי
החוויה הפסיכוטית מתאפיינת בהתפרקות של חווית העצמי ושל המפגש שלה עם המציאות. שבר היא אומנם מילה חריפה, עם זאת החוויה שכמעט תמיד מתוארת היא של משבר – שבר. תחושה שכל מה שהיה מוכר – אבד. התחושה היא של בלבול רגשי ומחשבתי עצום, כאוס פנימי, וחיפוש מחדש של זהות. במצב זה, הרגישות והפגיעות מתעצמות מאוד, והתקשורת הופכת להיות מורכבת עד בלתי אפשרית. מכאן צריך להתחיל לבנות מחדש את החוויה העצמית, ואת כל מה שאבד – רגשית, מנטלית ותפקודית.
בדומה לילד שמבנה האגו שלו עדיין שברירי, המשתמש בהגנות ראשוניות על מנת להתמודד עם החרדות הבסיסיות, כך גם אדם המצוי בחוויה פסיכוטית אינו מסוגל להכיל את החרדות המציפות אותו, ולהתמודד עימן. ויניקוט (1961) ציין שהחרדות הפסיכוטיות עוסקות בעיקר בתחושת ההכחדה או השמדתו של העצמי. המתקפה היא על כלל החוויה הפנימית. במצב פסיכוטי, האדם זקוק לחוויה בסיסית שתאפשר לו לקיים תחושה עצמית של חיבור ושל רמת חרדה נסבלת. מנקודת המבט של ויניקוט, המצב הפסיכוטי הוא מצב של דיס־אינטגרציה, שהיא למעשה ההגנה מפני חרדת ההכחדה העצומה שהתעוררה.
מול דיס־האינטגרציה, ההחזקה היא זו המאפשרת שינוי. החזקה משמעותה דמות שמקשיבה, שמנסה להבין ולספק את מה שנדרש כדי להרגיע או לספק את הצורך שהתעורר. התקשרות וחיבור עם האדם במצב הפסיכוטי יתאפשרו רק מתוך חוויה מתמשכת המבססת את הביטחון בדמות כזאת.
השבר מתרחש הן ברמת החוויה והן ברמת היכולת לחשוב אותה ולשחק איתה. עולה השאלה – מה למעשה מתפרק? היפנים שינו ב-2002 את השם "סכיזופרניה" לביטוי Togo Shitcho Sho (טוגו שיצ'ו שו), שמשמעותה היא הפרעה באינטגרציה. השם החדש מנסה לתת ביטוי לחוויה המתרחשת במצב הפסיכוטי. מכיוון שמדובר בחוויה הסובייקטיבית, ההתפרקות מתחברת לחרדות הראשוניות ביותר, מה שמכונה "חרדת הכחדה". מכאן שיש התפרקות של חווית העצמי. במצב כזה, החיבורים בעולם הפנימי מפסיקים להתקיים, אותם חיבורים הקיימים בין חלקי העצמי, המאפשרים תקשורת בין אדם למציאות הקיימת בסביבתו. החוויה הפסיכוטית מנתקת חיבורים אלו, ומייצרת תחושה של אובדן החיבור.
בספרו ה"אני החצוי", לאינג (1960) מנסה לתאר את חוויית ההתפרקות של האדם הפסיכוטי, וטוען שזו הדרך שבה מנסים להתמודד עם עולם הנתפס כבלתי מובן וחסר כל פשר. ההתפרקות מביאה עימה גם את אובדן היכולת לתת אמון בעצמי, באחר, ובאפשרות שייווצרו יחסים.
לעיתים קרובות, המצב הפסיכוטי גורם לאובדנם של מיומנויות ושל תפקודים חברתיים ויומיומיים, שאבדו במהלך ההתפרקות שתוארה. לפי גברד (1995), יותר מכל פתולוגיה אחרת, המפגש עם הפסיכוזה דורש מאתנו התאמה לצרכים ולקשיים שהמטופל חווה. ההתאמה נדרשת הן בהיבט הסביבתי של הטיפול והן בהיבט של תוכנו. בין היתר, גברד מציע לאמץ עמדה גמישה, מחזיקה, פעילה ומעורבת, חשופה ומכילה. לדבריו, יש לתפור את החליפה הטיפולית לצורכי המטופל, כי המטרה היא לארגן את הכאוס הפנימי, שהוא המקור לחוסר היכולת לתפקד במציאות.
אבל תקשורת ישירה לא תמיד מצליחה להתקיים. באלינט מתייחס לשבר הבסיסי (1967) כאל אזור התפתחותי, שבו השפה משקפת את הפער העצום הקיים בין הצורך הראשוני לקשר, לבין חוסר היכולת לממש אותו; ואת התסכול שחש האדם שאינו מצליח לגשר על הפער. השבר נחווה שוב ושוב. באלינט, כמו רבים אחרים, מתייחס בביטול לרעיון לפרש מצבים אלו – לדעתו זה כמו לדבר עם המטופל בשפה זרה ובלתי מובנת לחלוטין.
אוריאל, מטופל בקהילה טיפולית, כתב:
"לתאר לך אותי אני לא צריך. אתה כבר מכיר אותי פחות או יותר. אני, כפי שאתה יודע, לא מדבר כמעט ויש לך את ש' וא' שיאשרו את זה. בכל מקרה, זה לא שאני לא יודע לדבר או שאני אילם. זה פשוט שאני לא יודע לתרגם את המחשבות שלי החוצה, ואני מודה על הניסיון להבנה, למרות שנראה לי שנוצר מחסום דיבור. בכל מקרה, את הדברים שעוברים לי בראש אני לא יכול לתאר, כי אני לא יודע אילו מילים יכולות לתאר אותן. לפעמים אני גם לא יודע מה לחשוב, או שלמחשבות אין סדר ואני לא יודע מאיפה להתחיל. אני זוכר שדאטה, ממסע בין כוכבים, מתבקש ומבקש לתאר במילים רגש והוא לא מוצא אף מילה. מכאן נובע שלא יכולתי להסביר את עצמי לכם".
- פרסומת -
המחסום, לדידו של אוריאל, נובע מהיעדר האמון ביכולת שלו לתקשורת – חוויה העלולה להוביל להתחפרות פנימה, ולהגנה מול עולם המאיים להתפרק. כמעט תמיד נוצרת חומה או מחסום.
הנאה, קרבה, שיתוף ואותנטיות
ויניקוט (1965) מניח את הבסיס לשיקום התקשורת האבודה. לדידו, ההחזקה הראשונית המסופקת לתינוק, או במקרה שלנו, למטופל החווה פירוק, יכולה לאפשר סביבה שבה ייווצר ביטחון בסיסי. לאחר שיצרנו ביטחון, נוצר חיבור בין עולמו הפנימי של המטופל לבין הזולת, דבר המחזק את ההחזקה ומייצב אותה. הרעיון של ויניקוט הוא, שהפונקציה המרכזית המאפשרת תקשורת היא היכולת לחוש ביטחון במצבים שבהם ישנו טשטוש, ושבו קיימים רבדים שונים של מציאות ודמיון, ושל עצמי וזולת. במונחים של בולבי, הבסיס לתקשורת היא התקשרות בטוחה. הדמות שעימה מתקשרים מספקת את הביטחון המאפשר להתאקלם בעולם.
כאן מגיעה ההצעה שלי: המשחקיות יכולה לספק אמצעי להשגת מפגש שכזה. אצל ויניקוט, הטיפול מתרחש בתוך מרחב פוטנציאלי, שבו יש התכתבות עם הדמיון ועם המציאות. במרחב הזה, באופן אידיאלי, אין מתקיף ואין מפריע. הצעתי היא, שמשחקיות יכולה לשקם את תחושת הביטחון ולייצר מחדש מרחב פוטנציאלי, שבו החרדה תפחת, הן מבפנים (פסיכוזה) והן מבחוץ (עולם מפחיד).
לא מדובר בלשחק עם המטופל בהכרח, אלא לייצר אווירה המתייחסת לסגנון ולגישה בקשר. כך למשל, ויניקוט מבדיל בין משחק (game), שבו ייתכן שהמטופל משתמש במשחק עצמו כהגנה, ואז נפגוש התבצרות ללא תקשורת, לבין משחק (Play), שבו מתקיים מפגש. "לא כל משחק הוא משחקי", כתב (ויניקוט, 1971a), יש משחק שדווקא מצמצם.
במושג משחקיות כוונתי לפיכך היא לאפשרות לייצר הנאה וחיוניות, ובמצב כזה יש גם התקרבות. במשחק נוכל לייצר משהו חדש ומשותף, שיכול להוביל ליצירה משותפת, ליהנות ולבנות יחס אמיתי בין שני שחקנים. אלו הם ארבעה המאפיינים של המשחקיות: הנאה, קרבה, שיתוף ואותנטיות. פרוייר ורוץ', במחקר מ-2011, מתארים כיצד התפקוד הנפשי משתפר אצל מבוגרים, כשהתקשורת שלהם משלבת משחקיות.
במאמרו "הפחד להבין סכיזופרניה", קרון (1992) מתאר התערבות משחקית המאפשרת הנאה של המטפל ואולי גם של המטופלת, וגם קרבה, שיתוף ושיח אותנטי. הדוגמה מבהירה כיצד הרוח המשחקית מאפשרת תנועה במהלך הפגישה. מדובר בטיפול באישה צעירה במחלקה בבי"ח, והשיחה מתנהלת לאחר שהיא חתכה את עצמה.
המטפל: מה הדת שלך?
גדלתי כקתולית.
ההא. גידלו אותך כקתולית אבל עכשיו את כבר לא קתולית.
האמת, אני בכת השטן.
למה לא סיפרת לי עד עכשיו?
פעם הרגשתי שאני מצילה אנשים. הייתי צריכה להציל את כל תושבי ביירות.
וואו איזה דימוי מדהים! ביירות. באמת דימוי מדהים. את יודעת מי האנשים שחיים בביירות, נכון?
כן... בעצם לא.
ביירות, טוב. מה זה ביירות? ביירות היא עיר שהאנשים שם כל הזמן הורגים אחד את השני. ואז הם חותמים על הסכם שלום. אבל כשמסתכלים הם עדיין הורגים אחד את השני. ואז הם מבינים למה הם הורגים אחד את השני, הם מתמודדים עם הבעיות ופותרים אותן, ואז הם מנסים להרוג מישהו אחר. ואז יש הפסקת אש, אבל עדיין הורגים אחד את השני. באמת דימוי מדהים! המשפחה שלך בטח אהבה את זה.
המטופלת מגיבה בהתעניינות גדולה: השטן אומר שאם אני אחתוך את עצמי, הוא יסכים להישאר איתי. זה מה שהוא אמר. בשלב הזה המטופלת מאוד מפוחדת, ומתארת את הקול של השטן ואיך הוא נראה. היא מתארת את פניו באופן מאוד מפורט.
האם את מכירה מישהו שנראה ככה?
היא חושבת רגע ועונה: כן, עכשיו הוא כבר לא נראה ככה, אבל פעם הוא ממש נראה ככה.
מי זה?
אבא שלי.
בהמשך הטיפול הסתבר שהיא גדלה עם אב מכה, והאם עזבה את הבית.
בדוגמה הזו, המטפל מרשה לעצמו לשחק עם התוכן שהמטופלת מביאה, והיא מתמסרת ומסתקרנת מעמדתו השונה, והמאתגרת. היא לא חשה מותקפת באמצעות המציאות של המטפל, והם בונים נרטיב חדש לתוכן המפחיד שהיא מביאה.
משחק כמרחב מעבר
הרבה מאוד נכתב על המשחק ועל המשחקיות: לתחושתי, ובניגוד למלני קליין, שראתה במשחק הזדמנות לפגוש את עולמו הפנימי של המטופל, ויניקוט התייחס לעצם המשחק ולא לתוכן שלו. נדמה שקליין לא ביקשה ליהנות מהמשחק: הרעיון היה לגזור מתוך השיח הטיפולי את הפירוש של עולמו הפנימי של המטופל, ולהבין את ההשלכות של אלה על המטפל. ויניקוט לעומתה מדבר על יצירתו של מרחב התנסות חדש – כשהמרכז שלו היא החוויה, ולא התוכן (הינשלווד, 1989). לנורמנד (2018) טען כי ויניקוט ראה בעצם המשחק – ולא בפירוש שלו – את מרכז ההוויה הטיפולית. החוויה החדשה בטיפול, היא המעשה הטיפולי.
עם זאת, לרוב, הנחת העבודה של כותבים רבים על משחק ופסיכוזה היא, שכיוון שאדם במצב פסיכוטי אינו מסוגל לייצר הסמלה, כלומר החשיבה שלו היא קונקרטית, ובמקביל אין אפשרות לתפיסת הנפרדות או לגבולות האני, המשחק אינו אפשרי. כך כותבים בנדטי (1999) וביון (1953) למשל. לדעת כותבים אלו, המשבר הבסיסי התרחש בתקופה מוקדמת מאוד – בשלב הפרה־סימבולי – ולכן הנסיגה לשלב זה פוגעת ביכולת לזהות או להשתמש בהסמלה, כפי שנדרש בעת משחק.
אני רוצה להציע הצעה הפוכה: החוויה הרגשית, המאופיינת בעיקר בחוסר אמון, בהגנה מסיבית מפני הזולת ובחרדת כיליון והתפרקות – היא שלא מאפשרת קשר. המרכז אינו הקושי הקוגניטיבי (הסמלה), אלא המחסום הרגשי ליצירת קשר. אם נצליח ליצור תקשורת, הסימבולי יופיע מחדש.
אני מתייחס לקונקרטיות של המטופל הפסיכוטי כמו בריחה ממרחב המעבר הוויניקוטיאני: בהזמנה לחזור למשחק שבו הדמיון והמציאות נמצאים יחד, ויש רשות לנוע ביניהם, החרדה פוחתת. במרחב הזה נוכל לגלות מחדש הנאה ללא חרדה, חיוניות וחיות, ויכולת להיות בקשר ללא הפחד המתמיד להיפגע ולהיהרס.
מרחב המעבר ואובייקט המעבר הם גילויים מרתקים של ויניקוט: ישנו קיום שבו, על מנת להשתלב בעולם המציאותי, לעיתים אכזרי וסבוך, יש מעין מקום מפלט, מקלט או משטח אימונים, המאפשר לתווך ולהתרגל לחרדה שהמציאות מייצרת, או לאפשר בעלות על המציאות. במובנים רבים, הטיפול הוא סוג של מרחב מעבר: משחק בין מציאות לבין דמיון.
כל מטפל מכיר את הדילמה עד כמה להתייחס בחדר הטיפול למציאות וכמה לתת מקום לדמיון ולניתוק מהמציאות. המשחק הוא מפגש במגרש משותף של האשליה, מגרש אשר כולל גם מציאות וגם פנטזיה של שתי הנפשות הפועלות. יש מצבים שבהם לא מתחולל משחק: מצב שבו המדומיין נתפס כקונקרטי מדי. כך לדוגמה אני נזכר באירוע שחוויתי עם בני הבכור כשהיה כבן ארבע, והלכנו לראות את "אלדין" בקולנוע. בתחילת הסרט יש סצנה, שבו מערה מתרוממת במדבר ופוערת את פיה, כראש של נמר. הבן שלי התחיל לצרוח, משך אותי ביד ושנינו רצנו החוצה. לאחר שנרגע, הוא הסביר שהנמר עמד לטרוף אותו. לא הייתה שם אפשרות למשחק, לא להסמלה ולא לייצוגים סימבוליים. מצב דומה מתרחש בפסיכוזה. האתגר הוא להפוך את השיח לזירה משחקית המובנת לשני הצדדים. איך להירגע ולראות את הנמר כדמות בסרט. הניווט בין שני המרחבים – הפנימי והחיצוני – לא פעם מתווכים על ידי המשחק שביניהם.
אם כך, המשחקיות מטרתה לאפשר לכונן מערכת יחסים שמביאה איתה חוויה של הגנה וביטחון, ותחושה של שליטה ושל אמון. כינונה החדש של חוויית השליטה מאפשר גם התמודדות עם היעדרה.
לאבד קצת שליטה
בעמדה המשחקית יש אותנטיות וישירות. אריאטי (1972) טען שכל מטפל העובד עם פסיכוטים חייב להתייחס למטופל כאל חבר, או כשותף (Peer). החיבור הוא בעיקרו רגשי. המשחקיות מחוברת לחדוות החיים, לחיוניות, לקיימות. במשחקיות, השפה או המילים לא ממש חשובות, אלא המסר הרגשי. כמו השאלה: מה העניינים? למילים אין משמעות – על איזה עניינים מדובר? המשמעות היחידה של השאלה היא יצירת הקשר.
באלינט (1967) מתאר אזור נפשי שהוא קורא לו אזור היצירה, ובו למילים אין משמעות. המשמעות נוצרת ממחוות, מהבעות גוף, מהבעות פנים ומכל תקשורת לא מילולית אחרת, המשמשות כשפה. ההומור או משחקיות מעבירים מסר לא מאיים, מפחית חרדה. בדומה להרגשה כאשר מספרים בדיחה. העמדה המשחקית משמשת ליצירת קשר, מכיוון שהיא מקרבת, שוברת מחיצות ויוצרת תחושה של שיתוף, שיח ואינטימיות.
משחק עלול להיות כמובן גם מפחיד, חסר אמפתיה וחסר רגישות. מדובר לפיכך בעיקר בעמדה ולא בהצעה קונקרטית: המשחקיות היא בעיקרה איכות של התערבות או עמדה רגשית, יותר מאשר סוג של פעילות. במשחקיות גם המטפל מאבד מעט שליטה, קצת מאלתר. זהו מצב מעורר אמון, כי יש בזה שוויוניות, לא עמדה מתנשאת, לא עמדה של יודע, אלא של עמדה המשדרת דווקא את היעדרה של הסמכות.
המקרה הבא, מהקליניקה שלי, ממחיש את ההזדמנות שמאפשר המשחק לריכוך ההגנות, וליצירה של קשר שוויוני ומהנה, הפותח את הדרך למשחקיות ולהעמקת הקשר הטיפולי, ולהופעתן של המילים.
גבי שקע למצב פסיכוטי חמישה ימים לאחר שהחל טירונות. בטיפול, הוא שותק לרוב, מתקשה לדבר על רגשותיו, ומצב רוחו הוא בדרך כלל רוטן וכעוס. בשלב מסוים גבי מעלה הצעה לשחק שחמט בפגישה. שנינו שחקנים לא ממש טובים, אבל מצאנו שזה מסב לנו הנאה, ויש גם על מה לדבר: על שחמט. במשך תקופה ארוכה זה היה תוכנו של הקשר.
בשנה השנייה של הטיפול, התרחש שינוי די משמעותי, כאשר גבי החל לשתף אותי במחשבותיו וברגשותיו. הוא עבר דרך ארוכה, ובעתיד גם יפרסם כמה ספרי שירה. היכולת לתת ביטוי לעולמו השתקמה. אחרי שביססנו את הקשר, ונוצרו ביטחון ואמון, אז הופיעו גם המילים.
במכתב שהוא שלח לי שנים רבות לאחר מכן הוא כתב:
"בכל שלוש השנים שהייתי בסאמיט היו לי שיחות עם מטפל קבוע פעמיים בשבוע. בהתחלה לא ידעתי על מה כבר יש לדבר או על איך להשתמש בכלי הזה – זכורות לי שיחות מתסכלות ושיחות של שתיקה ואפילו שיחה טיפולית אחת שבה התעקשתי שבמקום לדבר נשחק שחמט, ואני ניסיתי ללא הצלחה לנצח את המטפל שלי (המשחק הסתיים בתיקו). המשכנו עוד לשחק שחמט. כיום אני יודע כי בעצם בחנתי את המטפל שלי: את סבלנותו, את כישוריו ואת יכולת הבנתו, ועליי להודות שהוא עמד יפה במבחנים. בסופו של דבר התחלתי להשתמש בשיחות כדי לדבר ולנתח קשיים שעלו אצלי בתחום החברתי בעיקר. במקום לדבר על העבר דיברנו ועסקנו בהווה, והשיחות עזרו לי לעשות סדר במחשבותיי וברגשותיי, ולהבין יותר טוב את השאלות, הלבטים והקשיים שעמדו בפניי".
לא פעם אנחנו שואפים לייצר חוויה חיובית ונעימה אצל מטופלים אלו, בידיעה שהיכולת שלהם להכיל מצבים של קונפליקט, או של רגש שלילי, היא נמוכה ביותר. הידיעה שיש למטופל יכולת מופחתת להכלת חרדה או אימה, מעוררת אצלנו חיפוש אחר דרכים לשמש להם אגו חיצוני. המשחקיות בהגדרתה מפחיתה חרדה מעצם היותה מעצבת חוויה שיש בה הומור, ומייצרת הנאה, עונג ואף הנאה גופנית (Collins and Wyer, 1992; Kobovy, 1999).
המשחקיות יכולה גם לייצר מסר המָבנה מחדש אמירות העלולות לעורר פגיעות, עלבון או חרדה. יש בעמדה המשחקית כמו פירוק של פצצה: אפשרות להתייחס לאזור רגיש מתוך אמירה הנתפסת אמפתית – והחוויה ננגעת בעדינות. מול העמדה הזו, המטופל עשוי להרגיש משוחרר מהפחד להרגיש דחוי, מושפל או תחת שיפוט. אמירה, שבמקום לעורר עימות, מאפשרת הקשבה אחרת ופחות מאוימת. בשל כך, אמירה מתוך משחקיות יכולה לקדם השתחררות מדרך חשיבה מקובעת ונוקשה לקראת פירוש והבנה חדשים של הבעיה. סירלס (1961) כתב שהפירושים שהוא ניסח יכלו להתקבל על מטופליו רק לאחר שהתבססה ביניהם משחקיות הדדית.
תיאור המקרה הבא הוא דוגמה לפירוק הפצצה:
שרית, כבת 23, שהייתה אז בשנת הטיפול החמישית איתי, השתחררה מאשפוז, במצב מאני סוער. באחד הימים היא התקשרה אליי לאחר בחינה קשה במכינה שבה היא לומדת, וסיפרה שבמהלך הבחינה, בחינה שלדעתה היא נכשלה בה, אמא שלה התקשרה בערך שמונה פעמים, ולכן היא החליטה לנתק את הקשר איתה והיא חסמה אותה בנייד. עניתי שעדיף כבר להרוג את אמא שלה, וככה היא לא תוכל להתקשר אליה גם בבחינה הבאה משום נייד אחר. שרית צחקה ואמרה: קצת איבדתי פרופורציות, נכון? בפגישה שלאחר מכן היא סיפרה לי שביום למחרת היא התקשרה לאימה וביקשה עזרה בהסעה לאוניברסיטה.
אני רוצה להניח כאן שתי הנחות יסוד:
האחת היא שאנשים החווים פסיכוזה לא מאבדים בהכרח את חוש ההומור. ניתן, דרך מפגש טיפולי נוכח ומשחקי, להשיב להם את היכולת לסימבוליזציה.
השנייה היא שניתן להשתמש בהומור רק בתנאי שנוצר חיבור או קשר בטוח ומוגן. יש מצבים שבהם המשחק דורש את קיומה של ברית טיפולית, ולעיתים המשחק היא הדרך לכינונה.
במידה רבה המשחקיות היא חלק משמעותי מההתפתחות, והיא מהווה אבן דרך חשובה ברכישת פונקציות חיוניות לגדילה. המשחקיות גם מהווה גשר חשוב בתקשורת הפנימית שבין הפנטזיה לבין המציאות. לפי ויניקוט היא העמדה המאפשרת, דרך המרחב הפוטנציאלי, להשתלב במרקם החיים. קייפר (1999) מנסח כך את המשחקיות: "המשחק הסימבולי הוא צעד בתהליך ההבשלה האישיותית, ומי שלא משחק – מפספס משהו חיוני בהתפתחותו. המשחקיות מאפשרת לדלג מעל פחד או חרדה משתקים. המשחקיות היא הדרך להחזיר את יכולת הסמלה.
תיאור המקרה הבא הוא דוגמה למטופלת החשה כלפיי חוסר אמון, הדוחה כל ניסיון התקשרות, וחווה כעס מתמשך.
לילי, נערה בת 17, הגיעה לטיפול לאחר אשפוז בעקבות מצב מאני־פסיכוטי חריף. לאחר מספר פגישות היכרות, היא החלה להירדם בפגישות, ובמשך מספר חודשים נשארה ערה רק במעט מאוד פגישות. ניסיתי לדבר על קושי להיות, על התנגדות, על הפחד שבקרבה, ועוד פירושים שונים, אך הדבר לא מנע את המשך השינה שלה. לעיתים היא לעגה לניסיונות שלי, ולרוב היא התעלמה ממני, אף שהיא הגיעה לכל הפגישות.
בפגישה שנערכה מספר חודשים אחרי שהחל הקשר בינינו, היא אמרה לי: שששש... אתה מפריע לי! בכעס עניתי לה: אז גם אני מתכוון לישון. תעשה מה שאתה רוצה, השיבה. ואכן נרדמתי לאחר כמה דקות, והתעוררתי באורח פלא שתי דקות לאחר סיום הפגישה. הערתי אותה ואמרתי לה: השיחה נגמרה.
במפגש הבא היא לא נרדמה. במקום זאת, היא בחרה להפיל את שורת חיילי הבדיל שעמדו על שולחן הכתיבה בחדר. הרמתי אותם אחד אחד (היו כשניים עשר). בסוף השיחה, כבדרך אגב, בדרכה החוצה, היא הפילה שוב את כל החיילים. בהמשך הטיפול היא הפסיקה להירדם, אבל מה שיותר חשוב הוא, שהיא התחילה לשחק איתי.
במבט לאחור נראה שלילי ניסתה לשחק איתי באופן שלא הבנתי. הניסיון שלי להבנה לא תאם את המשאלה שלה להיכנס לסוג אחר של תקשורת – לאו דווקא תקשורת של הבנת המסר הלא מודע שלה. היא ביקשה לשחק איתי. כששיחקתי לפי החוקים שלה, כלומר הלכתי לישון, היא הגיבה באישור (הפלת החיילים) שכעת אנחנו משחקים.
*
לסיום, אביא דוגמה לטיפול שנמשך כחצי שנה, ושכאשר הסתיים, כפי שקורה בלא מעט תהליכים טיפוליים, לא הייתי בטוח שאכן הטיפול היה מועיל, מיטיב או משמעותי. כיום, כשאני מתבונן בתהליך שעברנו, אני מאמין שבאופן שבו הטיפול התפתח, נפתחה אפשרות לקשר ולחיבור, בזכות הסדק הקטן שהמשחקיות יצרה.
רפי הגיע לטיפול בגיל 25, במרפאה ציבורית, כשהוא מצהיר שהוא לא מוכן למסור לי שום פרט ביוגרפי לגביו. הסיבה לפנייתו הייתה תחושה שהוא בודד ודי אבוד, והוא לא יודע איך להמשיך להתקדם בחיים. רפי הוא רציני מאוד, ללא שום שמץ של הומור או חיוך (לאורך כל הטיפול). הוא בהחלט לא משחק. הוא רוצה לדבר על נושאים שאותם הוא קובע, ועליי לשתף פעולה עם בקשתו. אין לשאול שאלות! כשמדי פעם העזתי, בתחילת הטיפול, לנסות לשאול, ננזפתי וקיבלתי התראה. העמדה החשדנית, נטולת האמון, המתסכלת, לא עמדה למשא ומתן.
קיבלתי את בקשתו. למדתי מעט מאוד על העולם של רפי. ידעתי שהוא גר אצל אימו, שהוא לא עובד, ושהוא נמצא בעיקר בחדרו רוב שעות היממה. ידעתי גם איזו זמרת הוא מעריץ. הוא שיתף בהרבה מאוד מחשבות – ידעתי הרבה על הפנטזיות שלו ועל תפיסת העולם שלו. הוא הרבה לשאול אותי שאלות, על העולם בכלל ועל עולמי הפרטי. עניתי על כל השאלות שלו. הוא סיפר לי ביצירתיות רבה על מחשבותיו ועל הבנותיו ביחס לעולם. רפי היה ללא ספק בחור אינטליגנטי ובעל מחשבה פורייה ושופעת.
רפי נשאר בטיפול כשבעה חודשים, ואז הוא הופיע לפגישה ובסיומה הוא הודה לי והודיע לי שזוהי פגישתנו האחרונה, שהוא מיצה את כל מה שיכולתי להעניק לו. הוא כן הצליח לומר: לא סבלתי מהפגישות איתך. בתגובה אמרתי שממש לא סבלתי בפגישות איתו, ואפילו לפעמים נהניתי. הוא חייך (נדיר!) ואמר שזה קרה גם לו. זה היה השיא הרגשי של המפגש שלנו.
בדיעבד, אני יודע שהשיחות היו חוויה מיטיבה עבורו. אף שלא הייתי המטפל הראשון שלו, הייתי הראשון שהסכים לתנאים שהוא הציב. אף שלא התקיימה חוויה של הנאה ברורה, החל תהליך עדין של התקרבות, של מעט שיתוף. אני רוצה להאמין שהתחיל להיווצר אצל רפי מרחב פנימי שבו הוא חש ביטחון, שדרך האפשרות לשחק על פי הכללים שלו, החל תהליך של שינוי.
מקורות
Arieti, S. (1972). Psychodynamic search of common values with the schizophrenic. In D. Rubinstein & Y. Alanen (Eds.): Psychotherapy of schizophrenia (pp. 94-100). Amsterdam: Excerpta Medica.
Balint, M. (1967). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London/New York: Tavistock Publications.
Bion, W. (1953). "Notes on the theory of schizophrenia". International Journal of Psychoanalysis, 35, 23-35.
Gabbard, Glen O.; Horowitz, Mardi J. (2009). Insight, transference interpretation, and therapeutic change in the dynamic psychotherapy of borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry, Vol 166(5), 517-521.
Karon, B. P. (1992). The fear of understanding schizophrenia. Psychoanalytic Psychology, 9(2), 191–211.
Kubovy, M. (1999). “On the pleasures of the mind”, In: Well-Being: The Foundation of Hedonic Psychology, eds.: D. Kahneman, E. Diener, and D. N. Schwarz (New York, NY: Russell Sage Foundation), 134–154.
Lenormand, M. (2018). "Winnicott's theory of playing: a reconsideration". The International Journal of Psychoanalysis, 99 (1), 82-102.
Hinshelwood, R. D. 1989. A Dictionary of Kleinian Thought. London: Free Association Books.
Proyer, R.T. & Ruch, W. (2011). The virtuousness of adult playfulness: the relation of playfulness with strengths of character. Psychology of Well-Being: Theory, Research and Practice, 1. 4.
Searles, H. F. (1961). Phases of patient-therapist interaction in the psychotherapy of chronic schizophrenia. British Journal of Medical Psychology, 34, 169–193.
Shulman, S., Feldman, B., Blatt, S.J., Cohen, O., & Mahler, A. (2005). Emerging adulthood: Age-related tasks and underlying self-processes. Journal of Adolescent Research, 20, 577-603.
Sullivan, H.S. (1962). Schizophrenia as a Human Process. New-York, WW Norton.
Winnicott, D. W. 1931. Clinical Notes on Disorders of Childhood. London: Heinemann.
Winnicott, D. W. 1941. “The Observation of Infants in a set-Situation.” In: Collected Papers: Through Pediatrics to Psycho-Analysis, 52–69. London: Tavistock.
Winnicott, D. W. 1942. “Why Children Play.” In: The Child, the Family and the Outside World, 143–146. Harmondsworth: Penguin.
Winnicott, D. W. 1952. “Psychoses and Child Care.” In: Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis, 219–228. London: Tavistock.
Winnicott, D.W. (1965). "The theory of the parent-infant relationship", In: The Maturational Process and The Facilitation Environment (pp. 37-56). London: Hogarth Press.
Winnicott, D. W. 1963. “Fear of Breakdown.” In Psycho-analytic Explorations, edited by C. Winnicott, R. Shepherd, and M. Davis, 87–95. London: Karnac Books, 1989.
Winnicott, D. W. 1971a. Playing and Reality. London: Routledge.
Winnicott, D. W. 1971b. Therapeutic Consultation in Child Psychiatry. London: The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis.
Wyer, R. S., & Collins, J. E. (1992). A theory of humor elicitation. Psychological Review, 99(4), 663–688.
