הנה בא שוב הגשם: לצאת לאויר הפתוח ולהסכים להירטב
סקירת הסדנה "טיפול בטראומה בגישת ACT" בהנחיית ג'ואן סטיינווקס
מאת יעל אוהד בלנק
הסדנה "טיפול בטראומה בגישת ACT (טיפול קבלה ומחויבות) - הכשרה ודיון אינטגרטיבי" בהנחיית ג'ואן סטיינווקס נערכה ב-5-6 במרץ 2020 במסגרת מכון מפרשים במכללה האקדמית ת"א-יפו.
הקדמה: טיפול באמצעות חשיפה לטיפות
הסדנה שתתואר בסקירה זו, סדנת טיפול בטראומה בגישת ACT (טיפול קבלה ומחויבות, acceptance and commitment therapy) בהנחיית המטפלת האמריקאית ג'ואן סטיינווקס, התקיימה בפתחה של מגיפת הקורונה, ממש על קו התפר שבין הזמנים, רגע לפני שהחלון התלת-ממדי של כנסים פנים אל פנים נסגר לטובת החלונות הדו-ממדים הממוסגרים בגרסת הזום. בשלב זה כבר הוערמו מכשולים על האפשרות לקיים סדנה מרובת משתתפים, ובפרט עם מרצה מחו"ל שנאסר עליה להיות בחדר אחד עם מאתיים איש; אך מארגני הסדנה לא אמרו נואש. אחת ממטרות הטיפול ב-ACT היא הגדלת הגמישות הפסיכולוגית, וכיאה לאנשי ACT המארגנים הפגינו גמישות מחשבתית ומצאו פתרונות יצירתיים: כך יצא שסטיינווקס ישבה עם קבוצה קטנה של משתתפים בחדר אחד, שהפגישה בו שודרה בווידאו הישר אל האולם הגדול שבו ישבו מרבית המשתתפים.
החששות סביב התקהלויות כבר היו על הפרק, גם אם בחיתוליהם, ובהגיענו לאולם הגדול חברתי ואני חיפשנו מקום מאוורר לשבת בו. מצאנו שורה יחסית ריקה ומרווחת מאחור, כאשר גם השורה מאחורינו היתה כמעט ריקה למעט אישה אחת בלבד שישבה מאחורינו. התמקמנו בתחושה מסוימת של הישג על כך שהצלחנו להתרחק מרחק בטוח מפני פוטנציאל ההדבקה. תחושת הרווחה שלנו לא ארכה זמן רב, שכן רגעים ספורים לאחר שהתמקמנו, ברגע סוריאליסטי של ממש, מפיה של אותה אישה תמימה למראה פרצו רסיסים מאיימים של רוק והושפרצו הישר על בגדינו ותיקינו ולא דילגו גם על איזורי גופינו החשופים. לאחר רגע של אימה משתקת, משהבנו שמדובר רק בכמעט-חנק כתוצאה ממים (ממש הקלה) ולא עיטוש או שיעול חולני, נחה מעט דעתנו. ככל הידוע לי, גם לאישה שישבה מאחורינו שלום.
תחושת ההקלה לא מנעה מהרגע הזה להיצרב בזיכרוני כרגע מכונן, שניתן להבין אותו כתמצית הסדנה כולה, קרי, סדנה בנושא טראומה, בפתחה של תקופה עם פוטנציאל טראומתי, וטיפול בחשיפה באמצעות רוק. אליבא דה סטיינווקס, אין לאן להימלט מאימי הטראומה: גם אם נרחיק לכת עד השורות הריקות, גם ננסה לברוח למקום אחר בעולם, האיום הטראומטי יתפוס אותנו לא מוכנות. מטרת הטיפול ב-ACT בכלל וטיפול בטראומה בפרט, היא ללמוד ללכת בגשם ולא לפחד להירטב. כך לפחות אפשר להמשיך לנוע גם כשדברים לא נעימים קורים. כל ניסיון אחר לחמוק מהגשם, להימנע וללכת בין הטיפות מייצר קשיי תזוזה משמעותיים בעולם ובאופן פרדוקסלי רק מגביר את הסבל ונדון לכישלון צורב ולהירטבות כך או אחרת.
לפי סטיינווקס, הרבה תלוי בגמישות הפסיכולוגית שלנו. זמן לא רב לאחר הסדנה, בעודי יושבת בתקופת הסגר בבית, הרהרתי במילותיה ותהיתי מי היה יכול לכתוב ולדמיין את התסריט הנוכחי והאם זהו מבחן לגמישותי הפסיכולוגית. הטיפול ב-ACT מחדד את נקודת הבחירה העומדת לפתחנו: האם נעדיף חיים יבשים ותקועים או חיים רטובים ובתנועה? אנו, חברתי ואני, לפחות בפעם הזו, בחרנו להישאר בכנס, רטובות אך מרוצות.
ACT בגוף ראשון
סטיינווקס, שהנחתה את הסדנה, היא עובדת סוציאלית קלינית מהעיר דנבר במדינת קולורדו בארצות הברית, מטפלת ומדריכה מוסמכת בגישת ACT, בעלת ניסיון רב בעבודה עם מטופלים מורכבים הסובלים ממגוון מצבים קשים וטראומטיים, ובפרט עם אנשים בעלי הפרעות אכילה קשות, עם חיילים לשעבר ועם דרי רחוב. היא הדריכה ולימדה בקליניקה פרטית, במרכזי בריאות נפש קהילתיים שונים ובמספר מרכזים אשפוזיים. בזמן התפרצות מגיפת האבולה היא סייעה לעובדים סוציאליים בסיירה לאון.
סטיינווקס שיתפה בגילוי לב כי על אף הניסיון הרב שלה כמנחה, כאשר היא עומדת מול אולם מלא באנשים בכל פעם מחדש וגם כעת, מיד עולות בה תחושות שקשורות לחוויית השפלה שחוותה בילדותה כשעמדה כתלמידה חדשה מול כיתה בבית ספר חדש. היא סיפרה איך בכל פעם מחדש היא אומרת לעצמה שהפעם זה יהיה אחרת, אך בכל פעם מחדש עולה בה שוב תחושת השפלה, המלווה ברצון להקיא.
סטיינווקס תיארה את דרך ההתמודות שלה בבוקר הסדנה. לדבריה, לאורך כל הבוקר עשתה הבחנה בין מי שהיא לבין מה שהיא מתמודדת איתו, כלומר בין התחושות הטראומתיות מהעבר המתעוררות מחדש ובין ערכיה – מה שחשוב לה בחיים ומה שמגדיר את מי שהיא היום. היא התבוננה בכפות הידיים המיזועות שלה, חשה את בטנה המתהפכת ושמעה את קולה רועד, אך שאלה את עצמה האם היא מוכנה לאפשר לכל זה להיות כמו שזה, בלי הגנות. תשובתה היתה שהיא מוכנה כשהיא הולכת בכיוון הערכים שלה, מתוך רצונה לעזור עד כמה שביכולתה לקידום הטיפול באנשים הסובלים מטראומות קשות. תשובתה לשאלתה האם היא מוכנה היתה "כן", אך תשובתה לשאלתה האם היא אוהבת את זה היתה "לא". היא ציינה כי כשהיא מאפשרת לעצמה את התהליך הזה היא חשה שאם היא יכולה לעשות את מה שהכי קשה עבורה, אזי היא יכולה לעשות כל דבר.
סטיינווקס הדגימה כך בעצם כיצד היא מתרגלת ACT בתוך ראשה כל הזמן, וכיצד ההרצאה לפני קהל רב משתתפים היא עבורה אימון בחשיפה – אותה החשיפה שהיא מבקשת מלקוחותיה לעבור. באופן זה היא גם העבירה בצורה חיה את הקושי שבעבודת החשיפה לצד התגמול שבה. גם בהמשך הסדנה היא בחרה להתייחס להיבטים הלא נעימים של עבודתה הטיפולית, והדגימה כך כיצד כמטפלת וכמרצה היא מתרגלת שוב ושוב מפגש עם כאבה שלה ללא הגנות (מה שבהמשך היא תתאר באמצעות המונח falling without defence), וכיצד עשייה זו משרתת את ערכיה, כגון תרומתה לעולם הטיפול. בשלב מאוחר יותר בסדנה סטיינווקס אמרה שהיא לא רואה ב-ACT כלי עבודה בלבד, אלא דרך חיים. בבחירותיה היא המחישה באופן חי ונושם את היישום של עקרונות ה-ACT בחייה שלה, שכן עניינה של גישת ה-ACT הוא בתהליכים הנפשיים אשר מגבילים אותנו ומונעים מאיתנו לחיות את חיינו באופן עשיר ומלא המקרב אותנו למימוש של ערכינו וכך לחיים עשירים ומשמעותיים יותר.
כחלק מגישתה, סטיינווקס הבהירה בגילוי לב כי אף שבסדנה היא מציגה את מיטב מאמציה הטיפוליים, היא לא תמיד כך בכל פגישותיה עם הלקוחות. חשוב היה לה לציין שהקטעים שתציג לא נועדו להציב רף מינימלי אלא לסמן יעד שאליו יש לשאוף. היא התייחסה בכך למצג השווא שנוצר לעיתים בהצגות מקרה בכנסים, כאשר מובאים רגעים טיפוליים מהטיפול במיטבו. בדומה, סטודנטים בתחילת הדרך מביאים להדרכה את קטעי הווידאו הכי מעולים שלהם, ועם הזמן מתחילים להביא קטעים טובים פחות. לדבריה, פתיחות אמיתית ומשמעותית בטיפול היא עמדה של המטפל המשלבת טיפשות עם ביטחון.
סטיינווקס סיפרה כי בתחילת הכשרתה אומנה להאמין שאם תהיה קלינאית טובה יש דברים שאם תאמר יעשו שינוי, ושיתפה כי עם השנים למדה מניסיונה שבפועל לא כך הם פני הדברים וכי בטיפול אין פתרונות קסם שמייצרים שינוי בבני אדם. בפועל, לדבריה, טיפול יכול להיות משעמם: כמו בכל למידה אחרת, גם בטיפול צריך לחזור שוב ושוב על הדברים, ומה שעובד זו החזרתיות העיקשת. הזרימה שאנו רואים אצל אנשים מנוסים היא תולדה של תרגול ארוך. בהדגשתה את החשיבות של אימון, תרגול וניסיון היא פנתה במיוחד למטפלים המתחילים שישבו בקהל, והתייחסה לחוסר הביטחון ולתסכול שהם עלולים לחוות.
לדברי סטיינווקס, חשוב להבהיר גם ללקוחות שטיפול לא פועל כקסם. היא עצמה מסבירה ללקוחותיה כי על מנת לרכוש מיומנות נדרשת עיקשות ודרושות עשרות אלפי חזרות. היא מציעה לחשוב בהקשר זה על טיפול כמו שחושבים על נהיגה: כשלומדים לנהוג חושבים על כל מהלך. עם הזמן חלק מהפעולות הופכות לאוטומטיות, בזכות שעות הנהיגה המרובות שנצברו במגוון רב של מצבים ותנאים. לכן, לדבריה, לפעמים לוקח לאנשים זמן וכשהטיפול נראה תקוע הלקוחות פשוט צריכים לשמוע את אותו הדבר שוב ושוב. להמחשת הרעיון היא סיפרה כי בן זוגה אמר לה משהו 9,999 פעם, ורק כשחברה אמרה אותו הדבר בפעם העשרת אלפים המסר נקלט אצלה, והיא כמובן חזרה לבן זוגה ושאלה אותו מדוע אף פעם לא אמר לה זאת.
קבלה: ללמוד לחיות עם הצלקות
הסדנה נועדה לחשוף את המשתתפים לדרכי חשיבה ופעולה מעולם ה-ACT לעבודה עם טראומה בחדר הטיפול, והציעה למידה מעמיקה של עבודה בגישת ה-ACT עם מטופלים שחוו טראומה וסובלים מתסמינים נפשיים מצמצמים בעקבותיה. ההנחה מאחורי הסדנה היא כי טראומה מובילה פעמים רבות לצמצום רפרטואר ההתנהגויות האנושי, לדפוסי הימנעות ולניסיונות שליטה בעולם הפנימי אשר הולכים ומחמירים את המצב. הטיפול ב-ACT מנסה לייצר שינוי בתהליכים אלו תוך התמקדות בהגברת הגמישות – למשל, יצירת מרחק ממחשבות ונכונות להיות עם התחושות הלא נעימות. כך שואף הטיפול לסייע לאדם לשנות את מערכת היחסים שלו עם הטראומה שלו ומה שנלווה לה.
סטיינווקס הציגה בסדנה עבודה עם לקוחות שסובלים מטראומות קשות ביותר, וסיפרה שאל הקליניקה שלה מוצאים את דרכם אנשים עם היסטוריית חיים קשה. לדבריה, אין זה מפתיע, שכן לה עצמה היתה ילדות קשה – שני הוריה סבלו מתסמונות פוסט-טראומטיות. עוד הוסיפה, כי כל אחד מהלקוחות – כמו גם כל אחד מאיתנו – מגיע עם ההיסטוריה שלו לחדר. ההיסטוריה הזו היא היסטוריה פעילה, וכשאנשים נזכרים בטראומה הם חשים שהם חווים אותה מחדש בכאן ועכשיו. לדברי סטיינווקס, כבני אדם יש לנו מטען פיזיולוגי אבולוציוני שמכוון אותנו לנקוט גישה פסימית ולחשוב על התסריט הגרוע ביותר בכל מצב. היא כיוונה את המשתתפים להתבוננות עצמית, למה שקורה לנו בכאן ועכשיו של האולם, ואמרה כי עוררות פיזיולוגית שלילית רבה מתקיימת כעת באולם וזוהי עוררות שמתעוררת באופן טבעי.
בשל התחושות השליליות הללו, בהתנהלות האוטומטית שלנו בעולם – וגם של הלקוחות שמגיעים אלינו – אנו מנסים להימנע ממגע עם פצעי העבר ו"לקבור" אותם. לקוחותיה של סטיינווקס מרבים לשאול אותה מדוע לפתוח את הפצעים שגרמו כזו אומללות. תשובתה, ברוח גישת ה-ACT, היא שניסיון לקבור את החלק המפחיד ולהימנע ממנו מביא לכך שהוא משתלט ומופיע בכל מקום ובכל זמן, ועל כן אין למעשה ברירה אלא לפגוש אותו בחדר הטיפולים וללמוד לקבל אותו. באופן פרדוקסלי, ההימנעות והבריחה אינן יעילות שכן הן מגבירות את הכאב והסבל: ככל שנברח כך נסבול יותר.
את המסר הזה סטיינווקס המחישה באמצעות תרגיל חווייתי. הבחירה לערוך תרגילים באולם הרצאות גדול שבו יושבים מאתיים איש בשורות אל מול מרצה לא היתה מובנת מאליה, והיה מפתיע לגלות שתרגול כזה יכול להיות אפקטיבי. היכולת הגמישה של סטיינווקס "לצאת מהקופסה" ולהדגים את דבריה באמצעות תרגילים חווייתיים באולם גדול היא עוד עדות לאופן שבו היא מיישמת בחייה עקרונות של גישת ה-ACT. בתרגיל זה סטיינווקס ביקשה מהמשתתפים לנסות שלא לחשוב על משהו למשך זמן קצר. לאחר התרגיל בדקה באילו אסטרטגיות המשתתפים השתמשו לשם כך, ומהתשובות שקיבלה עלה שימוש רב באסטרטגיות של הימנעות, למשל ניסיון לחשוב על משהו אחר, נייטרלי או חיובי.
סטיינווקס הסבירה כי גם אנשים עם טראומות חמורות מנסים להסיח את הדעת מהן, ולעיתים אף יעדיפו לחשוב על משהו גרוע יותר – ובלבד שלא לחשוב על התוכן הטראומטי עצמו. לדבריה של סטיינווקס, הניסיון לחשוב על משהו אחר מותיר את התוכן הטראומטי המקורי ללא שינוי, ומחייב לגייס אנרגיות ולהפעיל מאמץ תודעתי כדי לבדוק ולוודא שאנו לא חושבים עליו. כתוצאה מכך, המודעות לשאר העולם נהיית צרה יותר. כשאנשים היו חלק מאירוע כל כך קשה, טבעי שלא ירצו לחשוב עליו, אך ההימנעות מרחיקה אותם מעצמם ומהעולם בכלל.
סטיינווקס המחישה את הרעיון גם באמצעות דימוי ידוע ויפה מעולם ה-ACT, המתייחס לשאלה האם אפשר להחזיק כדור מתחת למים. התשובה היא כי בהחלט אפשר, רק שהידיים תפוסות כך שאין פניות לעשייה אחרת. בנוסף, הידיים כואבות וכשנגמרות האנרגיות והכדור משתחרר, הוא קופץ בחזרה אל מעל פני המים. הבחירה באובייקט חדש לחשוב עליו משקפת לדברי סטיינווקס ניסיון לנתק את הקשר לחוויה הטראומטית המקורית. אך למעשה, אסטרטגיה זו מייצרת קשר חדש ודווקא מחברת לחוויה המקורית הטראומתית את האובייקט החדש, שקודם היה נייטרלי או חיובי.
לפי תפיסתה של סטיינווקס, אפוא, המצוקה מכאיבה – אך הגיונית. המלחמה בה, כאמור, מתישה וגובה אנרגיות. במקום המאבק סטיינווקס מציעה לתת למצוקה מקום, להכיר בה, להרשות לה להיות: לתת שם לרגשות הלא נעימים שעולים, לנשום לתוך המצוקה ולתת לה לעבור בזמנה, כשהיא תעבור.
חלק מהתהליך הטיפולי של מי שסובל מטראומה קשה הוא ללמוד לקבל את ההשפעות הבלתי הפיכות של הטראומה על המערכת הפיזיולוגית שלו וללמוד לחיות איתן. אליבא דסטיינווקס, טראומה מייצרת נזק ארוך טווח לגוף, מעין צלקת של המערכת האוטואימונית, שיכולה למשל להתבטא בעוררות יתר רגשית תמידית. רכיב ה"קבלה" (Accptane) ב-ACT מתבטא בהבנה שאי אפשר לשנות את הצלקת הפיזיולוגית מהטראומה.
המטרה היא לעזור ללקוח לחיות עם הצלקת. לא מדובר באישור, בהסכמה או באהבה, אלא בהכרה במציאות וקבלה של מה שאי אפשר לשנות, במקום להילחם בו. הצלקת לא נעלמת, אבל הבחירה של הלקוח לאן ללכת מתרחבת. לדבריה של סטיינווקס, חשוב גם להעביר ללקוחה את המסר כי הצלקות הפיזיולוגיות הללו הן אינן באשמתה ואינן בשליטתה, אלא הן תוצאה טבעית של הטראומה – בדיוק כפי שאדם שנפגע בתאונה צריך ללמוד לחיות עם הצלקות הגופניות שהאירוע הותיר בו.
כדי לסייע למטופלים לפתח מוכנות לפגוש את הדבר המאיים כפי שהוא, טיפול בגישת ACT פועל ליצירת הבחנה בין מי שאני לבין מה שאני מתמודדת איתו. ברוח זו, לפי גישת ה-ACT, פלשבקים ודיסוציאציות אינם בעיה כשלעצמה; הבעיה היא כאשר הם גורמים ללקוח להיות מצומצם ונמנע יותר. לפיכך, המטרה היא ללמד לקוחות איך להישאר גמישים ופתוחים כשמתרחש משהו שהם חווים כאיום על החיים.
סטיינווקס תיארה כיצד היא מיישמת את רוח הדברים גם בחייה שלה. היא סיפרה למשל כי עבודתה עם מצבים קשים של טראומה מעוררת אצלה לעיתים בחיי היום יום רגש של גועל מהמין האנושי, וכי לעיתים היא מוצאת עצמה מסתובבת ברחובות וחושבת "אולי האיש הזה אנס? ואולי האיש הזה?". המחשבות הללו אינן נעימות לה או אהובות עליה, אך בהתבסס על עקרונות ה-ACT היא לא נלחמת בהן אלא מקבלת את התחושות והמחשבות כפי שהן. לדבריה, זהו עוד מובן שבו הטיפול אינו עבודה עבורה אלא עבודת חיים או דרך חיים.
סטיינווקס הנחתה את המשתתפים לשים לב לשתי תנועות חשובות שיכולות להתרחש בטיפול: לתנועה של התרחקות והימנעות מחוויות רגשיות כואבות, ומצד שני להתקרבות אל הערכים. היא הסבירה שהיא מתעקשת למצוא את מה שהכי בלתי נסבל עבור הלקוחה מתוך הנחה, ברוח גישת ה-ACT, שהיכן שיש כאב גדול מסתתרים ערך ומשמעות: משהו יכאב מאוד רק אם הוא חשוב מאוד, שכן אנו מרשים לעצמנו לחוות את הכאב כשיש משהו שחשוב לנו. לכן, לפי גישת ה-ACT הכאב הוא לא הבעיה, אפילו להפך: הכאב הוא כלי חשוב לזיהוי הערכים, והוא משמש כמצפן שמסייע לנווט אל עבר חיים משמעותיים מבחינה סובייקטיבית. כשאין ערכים אין כאב, כמו אצל סוציופתים.
עבור סטיינווקס המונח "ערכים" מתייחס לכל מה שחשוב לנו. גישת ה-ACT לא רואה את האדם הסובל כשבור או פגום, אלא כמי שפועל באופן שלא מקרב אותו לדברים שחשובים לו בהקשר המסוים של חייו. אם רוצים להבין מה חשוב, יש ללכת למקומות הכואבים. כאב הוא משהו שפשוט למצוא, ולכן עבור סטיינווקס הוא הזדמנות לפגוש את מה שחשוב לנו באמת. במצוקה מסתתר משהו חשוב. כשלקוח אומר לדוגמה, "בכיתי על מה שקרה לי", אפשר להראות לו שזה דווקא סימן טוב – סימן שזה חשוב לו, לעומת "לא הרגשתי כלום". כשהלקוח מתחיל לחוש מצוקה כתוצאה מהסבל שלו הוא משמעותי עבור עצמו וזה חשוב מאוד.
הטראומה לפי תפיסה זו היא כאמור כמו צלקת: מרגע שהיא שם היא תמיד זמינה ואין דרך "להיפרד" ממנה. לכן, לחיות פתוח עם טראומה יכול להפוך את החיים לחיים ששווה לחיותם. מטרת הטיפול, לדברי סטיינווקס, היא לייצר נכונות אצל הלקוח לתת להיסטוריה שלו מקום כאשר היא עולה, ולהמשיך לחיות חיים מלאים. היא הדגישה כי בטיפול ACT המטפלת לא קובעת לאן הלקוח יגיע, והוא בוחר עבור עצמו מה זה בשבילו לחיות חיים בעלי משמעות.
בהמשך הסדנה נערך דיון בין סטיינווקס לפרופ' טוביה פרי, שמגיע מהעולם של עבודה נרטיבית על טראומה. פרי העלה שאלה על המקום של עבודה על שינוי הסימפטומים, ותהה אם לא נכון יותר לגשת לעבודה על קבלה רק כשלא ניתן לייצר שינוי בדרך אחרת. סטיינווקס עמדה על כך שעבודתה לא מכוונת לשינוי הסימפטום; בגילוי לב אמרה כי בעבר ניסתה לעבוד על שינוי סימפטומים ונכשלה, ובמידה של הומור עצמי הוסיפה כי אולי היא מטפלת ב-ACT כי היא גרועה בשינוי סימפטומים.
בנימה רצינית יותר, היא הסבירה כי לפי האופן שבו היא תופסת ACT, אדם יכול להיות בעל המחשבות או שלמחשבות יכולות להיות בעלות עליו. טיפול ACT לא נועד לסייע לאדם "להרגיש טוב", אלא להרגיש טוב עם כל הרגשות שלו. לכן, מבחינתה, העבודה היא לא על שינוי המחשבות או הרגשות אלא על שינוי מערכת היחסים איתם ועל יכולת לא להימנע מהם גם כשהם קשים. במקום להיפטר מהם, ההתכווננות היא לשנות את מה שהלקוח עושה כשהם מגיעים. היכולת לאפשר לרגשות קשים להיות ולשרוד את קיומם מאפשרת חופש. לדבריה, השחרור מהניסיון לשלוט ולהימנע ממה שלא ניתן לשליטה, משנה גם את הסימפטומטולוגיה.
חשיפה כחיבור מחדש לאנושות ולעצמי
לדברי סטיינווקס, חשיפת הסיפור בטיפול יכולה להחזיר לאדם את ההרגשה שהוא יכול לשתף בהכול ואת תחושת החיבור לעצמו ולמין האנושי, אך אנשים שעברו טראומה מינית מוקדמת חשים לא בטוחים כאשר הם מספרים על הטראומה שלהם בתהליך החשיפה בטיפול. לכן, פעמים רבות אנשים עם טראומה ממהרים "לשמוט את הסלע" של הזיכרון הטראומטי שעולה בחשיפה ולקחת "סלע" אחר. סטיינווקס מסבירה שחשוב לעצור ולהחזיק את "הסלע" הזה, להישאר איתו, לנשום, לקחת רגע. ברגעים אלה עבור הלקוח העולם בוער, ולכן חשוב במיוחד שהמטפל יישאר מאורגן, מובנה ורגוע.
לדבריה של סטיינווקס, הקושי עם זיכרונות פולשניים הוא חוסר השליטה ואל מול זאת על המטפלת להעביר ללקוח את המסר שאם תהיה לו יכולת להרגיש הכול, הוא יהיה חופשי. היא הדגימה איך עודדה לקוחה להישאר עם הרגשות הקשים באמצעות הישענות על חוויותיה של הלקוחה כאם. היא שאלה: "יש דברים בתור אימא שאת לא אוהבת ועושה בכל זאת. למה?" הלקוחה הסבירה שזה חשוב לה. סטיינווקס הציעה שבאופן דומה היא תהיה "אמא לרגשות" שלה, והוסיפה: "למרות שלא היתה לך החוויה הזו, את בכל זאת אימא לאחרים. אבל את לא צריכה לשאת את רגשותייך לבד. אני כאן איתך".
סטיינווקס הבהירה שאנשים שעברו טראומה מינית מוקדמת קיבלו בילדותם מסר מורכב וקשה מאוד – "אל תספרו". עם השנים מסר זה נצרב בתודעה כמסר מוכר, ומכיוון שמסרים שפתיים מוכרים לנו נתפסים בתודעה שלנו כבטוחים, מסר מהסוג של "תספרו" מתמקם אל מולו, ונצרב בתודעה כמסוכן, רע ולא בטוח, ועלול להיחוות כבלתי נסבל. מכיוון שמה שבלתי נסבל עבור הלקוח יכול להיות שונה מאוד ממה שבלתי נסבל עבור המטפל, בעת החשיפה חשוב מאוד לשים לב לפרטי הפרטים. כל מילה שנאמרה במהלך האירוע הטראומתי, וכך גם כל זיכרון, יכולים לשמש כטריגרים שיעוררו תגובה פיזיולוגית קשה. מאחר ואי אפשר להימנע מטריגרים, חשוב לפגוש אותם בחשיפה עם המטפל ולזהות אותם.
בשונה מטיפולים כמו EMDR, גישה זו לא כוללת רכיב של דה-סנסיטיזציה, כי המטרה היא כן להרגיש. לדברי סטיינווקס, חשיפה כזו היא עבודה מתישה מאוד, אך מניסיונה של סטיינווקס היא כמעט היחידה שעובדת עבור אנשים שחוו טראומה מתמשכת ומורכבת. הלקוחות יוצאים מפגישות החשיפה מיוזעים. התגובות הגופניות חזקות, אבל לפעמים זו הפעם הראשונה שהם ישנים בלילה.
בהקשר זה סטיינווקס הציגה טיפול באישה שעברה התעללות מינית קשה וממושכת בילדות על ידי קרוב משפחה. במהלך טיפול של עשרים שנה, האישה נפתחה בהדרגה והרחיבה יותר ויותר את יכולתה לספר על מה שחוותה. כחלק ממנגנון ההתמודדות שלה עם הטראומה פיתחה האישה דיסוציאציה חמורה, שכחלק ממנה בכל פעם לאחר שהתרחש האירוע הטראומטי היא לא זכרה אותו והדבר אפשר לתוקפן לשוב ולתקוף. באחד הימים, כשהלקוחה כבר היתה בתוך תהליך טיפולי משמעותי ומתמשך ולאחר שחשבה שסיימה עם ההתעללות, קרוב המשפחה חזר, האישה הכניסה אותו לביתה, וההתעללות חזרה. הפעם, כתולדה של הטיפול, במהלך ההתעללות קיבלה האישה החלטה אמיצה להישאר בהווה על מנת שלא להיות בדיסוציאציה, ועל מנת שתוכל לספר על כך בטיפול. סטיינווקס הציגה את המפגש הטיפולי שהתרחש שלאחר אותו אירוע, ואת האופן שבו היא סייעה לאישה לתת מקום למה שעבר עליה בכל רגע ורגע. ביחד הן נתנו מקום גם להימנעות, גם לקולות השונים שעלו, לאמירות של שנאה עצמית, לרגשות הגועל והבושה, להצפה, לחוסר תקווה, לייאוש, לאימה משתקת. המטפלת והלקוחה ביחד נתנו מקום ואוויר לכל מה שעלה בכאן ועכשיו, ללא שיפוטיות ועם נשימה.
באמצעות שעה טיפולית שהציגה, תיארה סטיינווקס כיצד במשך עשרה מפגשים הלקוחה שלה והיא חקרו לפרטי פרטים את אירוע האונס הממושך שחוותה ואת כל מה שהתרחש בו. במהלך החשיפה, סטיינווקס שאלה שאלות כגון "מה בדיוק קרה?", "איך זה הרגיש בדיוק?", "איזו אצבע דיממה?", "האם היית יכולה להוציא את הזכוכית מהיד?", "האם הוא הרשה לך?". בנוסף, מאחר וזה לא האירוע היחיד מסוגו, היא שאלה את הלקוחה גם על הפעמים האחרות. סטיינווקס תיארה גם כיצד תוך כדי החשיפה היא היתה ערה לתגובותיה הפיזיולוגיות של הלקוחה, להבעות הכאב על הפנים שלה. לדבריה, החשיפה הממושכת ותשומת הלב לכל הפרטים נועדו לאפשר ללקוחה שלא לשאת את כל שעברה לבדה ולתת לה תחושה שיש מישהו בעולם שמוכן לשמוע את כל מה שעבר עליה. אחרי שנים של "הרדמת" הרגשות, לאפשר לה להרגיש שמישהו איתה.
סטיינווקס תיארה את ההיבטים הרבים של העמדה הנדרשת מהמטפל בעת חיפוש כזה. לדבריה, זוהי עבודה עדינה של רגע אחר רגע: חשוב כל הזמן להאט, לחזור שוב ושוב לרגע הנוכחי או לחוויה, לנסות להעמיק עוד לתוכה ולהבין עוד כיצד היא נתפסת אצל הלקוח, לשים לב למחשבה, לרגש ולתחושה הגופנית. היא שבה וחזרה על חשיבות העמדה המקבלת והציעה להשלים עם כל מה שעולה, "לנשום לתוך זה" ו"לא למצמץ", כלומר להיות מוכנים להיות עם הדברים כפי שהם עכשיו וללא שיפוטיות. היא הדגישה את הצורך להעביר כל הזמן את הבחירה לידי הלקוח, להחזיר אליו את השליטה, ולתת מקום של כבוד למנגנוני ההגנה שלו: לתת גם להם להיות כפי שהם.
מטרת החשיפה, כאמור, אינה לגרום ללקוחה להרגיש טוב, אלא להיות "טובה בלהרגיש" וכך לחיות חיים מלאים. המטרה הזו מוסברת ללקוחה, ויחד עם זאת על המטפלת להתבונן כל הזמן בשפת הגוף של הלקוחה ולבדוק האם החשיפה מתאימה לה – במיוחד בעבודה עם טראומה מורכבת. מכיוון שהחזרה של הזיכרון עבור הלקוחה היא מוחשית ועוצמתית, בהכרח יהיה לה קשה להישאר עם החוויה בכאן ועכשיו וסביר שלא תרצה להרגיש את עוצמת הרגשות הקשים. פעמים רבות, האינטנסיביות של ההיזכרות קשה מנשוא וההרגשה היא כאילו הדברים מתרחשים בשנית, ועולה סכנה של רה-טראומטיזציה. לפי סטיינווקס, חשוב שהמטפלת תכיר בעוצמות של החוויה גם כיום ותהיה עם הלקוחה היכן שהיא נמצאת. ברגעים של כיווץ, על המטפלת לעצור ולהשתהות. לכאורה אפשר לראות בנקודות עצירה כאלו "הימנעות", אך לדברי סטיינווקס זוהי הימנעות פונקציונלית, שנותנת לעצמי רגע כדי שיוכל להמשיך. במובן הזה, זו הימנעות בשירות של נוכחות.
סטיינווקס סיפרה כי השפלה פומבית כמו שהיא חוותה היא חוויה קשה בפני עצמה, אך בהיסטוריה שלה לצד ההשפלה התקיימה גם אלימות פיזית. לכן עבורה, ועבור אנשים שחוו טראומות דומות לשלה, השפלה לא רק מקושרת בבושה בלבד כי אם גם בסכנה. בקרב אנשים שחוו טראומות הכוללות גם אלימות פיזית, תחושת הפגיעות מלווה לפיכך גם בתגובה פיזיולוגית לסכנה. סטיינווקס הדגישה כמה חשוב לכבד את האיתותים שמשדר במצבים אלו הגוף ללקוחה, המתריעים בפניה כי לא צפויה לה השפלה בלבד כי אם גם פגיעה פיזית. חשוב להכיר בתפקיד של התגובה הפיזית העוצמתית ולסייע ללקוח לראות כיצד היא נובעת לא רק מחוויית ההשפלה כי אם גם מהאיום בסכנה. על המטפלת לתקף את התגובה הקשה ולהדגיש שהיא תגובה נורמלית, הגיונית ואף בלתי נמנעת בהינתן היסטוריית החיים של הלקוחה. במקרים כאלו המטפלת יכולה לומר למשל: "את זוכרת וזה נורא וזה נורמלי שככה תרגישי". סטיינווקס טוענת שהתיקוף כשלעצמו מייצר הקלה יותר מטכניקות של הרפיה.
אנשים שעברו התעללות עלולים להיות כל הזמן דרוכים כלפי גירוים מבחוץ, ולכן חלק חשוב מהטיפול הוא התרגול בהפניית תשומת הלב פנימה. פעמים רבות עולות תגובות של המערכת האוטונומית, ולדבריה חשוב להסביר זאת ללקוח. במהלך החשיפה סטיינווקס מכוונת את הלקוחות להתבוננות פנימה ולמתן שם למה שקורה בגוף. סטיינווקס מסבירה גם כי חשיפה מתאפשרת רק כשיש יכולת לווסת את הצרכים הבסיסיים של הגוף, כמו שינה ואכילה. על המטפל לדאוג לכל אלו ולבדוק באילו כלים הלקוחה משתמשת בכדי לווסת את כל אלו. אנשים עם טראומה מורכבת צריכים במיוחד כלים לוויסות, וסטיינווקס מדגישה כי תימנע מלערוך חשיפה מבלי שהלקוחות עברו אימון DBT שמקנה כלים כאלו.
סטיינווקס גם עמדה על החשיבות של סיוע בהכללה של מה שנלמד במפגשים אל מחוץ למפגשים, כדי לסייע בשינוי פרגמטי. לדבריה, היא שואלת את הלקוח שאלות כמו "באיזה חלק מהטיפול תוכל להשתמש כשזה יקרה לך כשאתה עם הבת שלך?", "איזה כישורים שלמדנו כאן יעזרו לך?", "מה תעשה כשזה יקרה לך, מה יעזור לך?".
עבודה באמצעות הכאב האישי של המטפלת
אליבא דסטיינווקס, בלב הקושי של אנשים עם טראומה מורכבת נמצא הכורח לשאת את הדברים לבד. לפיכך, הטיפול נועד לאפשר ללקוח להיות עם אדם אחר כדי שיוכל לשאת את מה שהיה ולהמשיך לחיות. מכיוון שאחת הבעיות המרכזיות בטראומה היא הרגשה של זרות מעצמך ומהעולם, חלק מהמטרה בחשיפה היא לשדר ללקוחה את המסר שהמטפלת יודעת משהו על מה זה אומר להרגיש כך. כדי לדעת איך אולי מרגישה הלקוחה, המטפלת משתמשת ברגשות שמתעוררים אצלה ומקושרים לזיכרונות כואבים שלה עצמה, ולשם כך עליה להיות מוכנה לשאת את המגע עם החוויות הקשות של ההשפלה והקושי מעברה שלה. בתיאור המקרה, סטיינווקס תיארה כיצד כשהיא רואה כאב על פניה של הלקוחה היא מתחברת לכאב שלה עצמה, וכיצד באופן הזה היא יכולה לבדוק האם משהו מהרגשות שעלו אצלה מהדהד משהו מהחוויה של הלקוחה.
אחד התרגילים החווייתיים שהנחתה סטיינווקס המחיש את החשיבות של התרחשות החשיפה בכאן ועכשיו. הקהל באולם התבקש לעבוד בזוגות: כל אחד התבקש לספר לאדם שישב לצדו על ההתמודדות הקשה ביותר שלו כמטפל, כשבן הזוג התבקש להקשיב לתחושות שמתעוררות אצלו, ובמקביל להתבונן בשפת הגוף של המספר ולשים לב מתי הוא נראה יותר נוקשה ומכווץ. היא הזמינה כך את המשתתפים להקשיב לא רק לתוכן אלא גם לחוויה. סטיינווקס הסבירה כי בטיפול, הדיבור של הלקוח על האירוע הקשה הוא כשלעצמו חשיפה, וכי במהלכו על המטפל לזהות את הרגשות שעולים ולווסת אותם. סטיינווקס מקנה חשיבות רבה לעמדתו של המטפל ובמיוחד ליכולת שלו להיות עם אדם אחר ברמה כזו של כאב בכאן ועכשיו, שכן על המטפל להצליח להתחבר למחוזות כאובים דומים בנפשו שלו במהלך החשיפה. אליבא דסטיינווקס, לא מדובר ברגש של רחמים, אלא בשותפות וכבוד. לכן, רק כשעברנו תהליך של חשיפה בעצמנו נוכל להחזיק כמטפלים הן את הידיעה שאפשר לעמוד בזה והן את הקושי הכרוך בתהליך.
סטיינווקס הדגימה כיצד היא עוברת תהליך דומה כאשר היא עורכת חשיפה עם לקוחותיה, ומשתמשת בחוויה האישית לטובת הטיפול. כך, כשהיא עוברת דרך חוויות ההשפלה מילדותה שלה, היא יכולה לפגוש בצורה אמפתית את חוויית ההשפלה והבושה של הלקוח. זו למעשה הדרך המרכזית בעיניה לפגוש את חוויות הלקוח: לא לערוך חשיפה ללקוחות, אלא לערוך חשיפה עם הלקוחות.
בהמשך הסדנה, סטיינווקס הזמינה מספר משתתפים לשחק במשחק תפקידים לקוח שלהם הסובל מטראומה מורכבת, כאשר סטיינווקס נכנסה לנעלי המטפל. התרגיל שימש אותה כדי להדגים כיצד היא עושה שימוש ברגשות שמתעוררים אצלה לאורך התהליך, את האופן שבו ההיסטוריה שלה כמטפלת פוגשת את מה שעובר על הלקוחה, ואת הגיוס של חוויותיה, רגשותיה וההיסטוריה שלה לשירות הלקוחה. אף כי לא שיתפה את הלקוחה בפרטי החוויה האישית שלה, תשומת הלב והחיבור לרגשותיה שלה סייעה לה להתחבר רגשית לתחושות של הלקוחה ולהציע לה לבדוק האם הם מהדהדים משהו אצלה. סטיינווקס הדגימה כך את העמדה שהמטפל אינו מתבונן מהצד כי אם שותף פעיל, הנותן לדברים לעבור דרך כאבו שלו וכך להיות במקום הכאוב עם הלקוח.
לטעמי, זהו תיאור בהיר ויפה של אמפתיה, המדגיש את מה שמבחין אותה מהזדהות: המטפל כמו "מטייל" בעולמו שלו על מנת להציע ללקוח מניסיונו החווייתי שלו ולשהות גם הוא בכאב. לאחר שהשתהה שם, הוא אינו שוקע בחוויותיו שלו ולא נלכד בחוויותיו אלא ממשיך את החיפוש משם בעולמו של הלקוח ובודק מה מהדהד אצלו. אליבא דסטיינווקס זהו חיפוש יקר ערך, שכן הוא עוזר ללקוח לזהות את כאביו הסובייקטיביים שלו ודרכם את עולם הערכים שלו, בסביבה מקבלת ושותפה.
לצד הדגשת החשיבות של אמפתיה, סטיינווקס ס עודדה את המטפלים בטראומה למצוא דרך לשמור על גבולות ברורים מול לקוחות, וזאת על מנת להמשיך ולטפל במקרים קשים, תוך הימנעות משחיקה ומהרס עצמי. היא תיארה כיצד פעמים רבות היא מעבירה מסר ישיר ללקוחותיה, שאותו ניסחה בשפה חופשית: "אם תִשחק אותי, תאכל אותה". סטיינווקס תיארה כיצד היא מסבירה ללקוחותיה שהיא לא תוכל להיות האדם היחיד שיהיה שם בשבילם. היא הדגישה את החשיבות של גישה דיירקטיבית, ועודדה מטפלים להציג בפני הלקוחות את הבנותיהם לגבי התערבויות שיעזרו להם, כגון אימוני DBT או השתתפות בקבוצות AA.
כמו כן, היא הסבירה כיצד, כחלק מפיתוח היכולת שלה ושל הלקוח להיות עם מה שמגיע ולא לנסות להימנע, היא לא נותנת לעצמה להיות מופעלת ממקרי חירום: ככל שהלקוחה חשה דחיפות רבה יותר, כך סטיינווקס הולכת לאט יותר, ומעבירה בכך מסר טיפולי חשוב: נהיה עם זה כמו שזה, ולא "כמו שזה אומר שזה". לדבריה, עבודה טיפולית מסוג כזה היא פעמים רבות מכאיבה ומרובת סטרס, לכן היא דורשת עבודה מתמדת של קבלה של חלק בתוכנו שתמיד מופעל.
דיסוציאציה וחיבור מחדש בין הרגשות לגוף
סטיינווקס הסבירה כי אף שזיכרון נתפס פעמים רבות כמידע בלבד, למעשה הוא מורכב מכמה ערוצים – זיכרון של ההתנהגות, זיכרון של התחושות הפיזיות, זיכרון של הרגשות וזיכרון של העובדות ומשמעותן. לדבריה, אצל אנשים הסובלים מטראומה בכלל ומדיסוציאציה בפרט הערוצים לעיתים "מתפרקים", כלומר לא פועלים באופן אינטגרטיבי, וכל פעם מופיע רק ערוץ אחד של הזיכרון.
לקוחה יכולה לחוות למשל זיכרון התנהגותי במנותק מהמשמעות שלו עבורה. כשהזיכרון ההתנהגותי מופיע לבדו, הלקוחה עלולה לחוש כי ההתנהגות שלה אינה הגיונית, תחושה שתעורר אצלה שיפוטיות כלפי עצמה, בלבול ואולי חרדה. אם הלקוחה תחשוב על ההתנהגות, ביחד עם המטפלת בטיפול, כחלק מפורק של הזיכרון, ההתנהגות תהפוך מפחידה פחות. בטיפול אפשר לעשות ביחד את התנועה לחיבור מחדש של הזיכרון דרך תשומת לב לשאלות כגון מה הלקוחה זוכרת, איך ההתנהגות הזו יכולה להיות הגיונית עבורה, איך היא עשויה להתקשר להיסטוריית החיים שלה. לעיתים תחושת חוסר ההיגיון שבהתנהגות נובעת מכך שהלקוחה היתה בעברה מוקפת באנשים שלא האמינו לה. אל מול זאת, בטיפול ההתנהגות מפורשת לראשונה כהגיונית, כמשהו שיש למצוא את ההיגיון שלו ברצף החיים. בהקשר זה הדגישה סטיינווקס את החשיבות של התבוננות משותפת, ביחד עם הלקוחה. הנחת המוצא שלה, שהיא מבהירה ללקוחה, היא שלהתנהגויות שלה יש היגיון שאותו צריך לחקור ולהבין ביחד.
סטיינווקס נעזרה שוב במשחק התפקידים כדי להציג לקוחה שהיתה במצב של דיסוציאציה המשלב פירוק של הזיכרון. הלקוחה התנועעה בדרך חזרתית שוב ושוב בחדר, וסטיינווקס, בתפקיד המטפלת, חקרה איתה ביחד את ערוץ התחושות הפיזיות כששאלה איך התנועה מרגישה בגוף כעת. במקביל, היא פעלה בערוץ הרגשי כשהציעה שהתנועה מייצגת מקום מאוד כואב. היא תיארה ללקוחה את אופי הזיכרון ואת הנטייה שלו להתפרק במצבים קשים לארבעה ערוצי היזכרות, והציעה לאור זאת כי התנועה שלה בחדר היא היזכרות במשהו. היא הציעה חקירה של הערוץ העובדתי וניסתה לחשוב ביחד עם הלקוחה היכן ברצף החיים שלה התנועה הפיזית הזו יכולה להתאים. בכל פעם שעלה משהו אצל הלקוחה, סטיינווקס עצרה להשתהות בערוץ הרגשי ולשים לב לרגשות שיתכן שעולים – כאב, פחד, אימה, חוסר אונים.
Selfing – יצירת עצמי
לאורך הסדנה סטיינווקס חזרה לרעיון מרכזי בגישת ה-ACT לפיו העצמי שלנו לא יציב ומשתנה בהתאם להקשר. לטענת סטיינווקס, נכון יותר לחשוב על עצמי כפעולה, ועל התהליך של יצירת עצמי. כדי להסביר זאת היא התעכבה על האופן שבו נוצר לתפיסתה העצמי בילדות: הילד משדר לעולם משהו שחשוב לו – "אני רוצה, אני מרגיש, אני רואה", והעולם – ובמיוחד המטפלים העיקריים – מתקפים את המסר ומתייחסים אליו, מחזקים כך את מה שחשוב לילד וכך מסייעים לעצמי שלו להתהוות – תהליך שסטיינווקס מכנה selfing.
כאשר תהליך זה לא מתרחש באופן תקין, ובפרט במקרי קצה של התעללות לאורך זמן, לא רק שאין תיקוף למה שהילד רוצה, מרגיש ורואה, אלא יש הכחשה ושלילה, באמצעות משפטים כגון "את אוהבת את זה", "זה לא קרה". במקרים אלו העצמי עובר התעלמות או הענשה לאורך זמן, ואין חיזוק ליצירת העצמי. בעוד שבהתפתחות תקינה ה- selfing נתון לרוב תחת שליטה פנימית, במצבים אלו הוא מתהווה כנתון תחת שליטה חיצונית ולכן האדם חש תמיד בסכנה ובתחושה שהתקפה יכולה לבוא בכל רגע. לדברי סטיינווקס, זו עשויה להיות הקרקע להיווצרות הפרעת אישיות דיסוציאטיבית.
במקרים אלו, סטיינווקס מתארת עבודה בטיפול על Stable selfing. לגישתה, זוהי מיומנות שאפשר לפתח ולחזק. היא תיארה למשל עבודה עם אישה שהיו לה אלפי היבטים של עצמה בדמות אישיויות מתחלפות. לאורך זמן בטיפול נותרו רק שתיים, והיא החלה להיות מודעת לא רק להחלפה ביניהן אלא גם לפונקציה של ההחלפה עבורה. היא הבינה שזו לא ממש החלפה, אלא התנהגות אחרת בעולם. היא הבינה שהיא מתנהגת כך כשהיא כועסת, וזו לא אישיות אחרת.
עבודה עם אובדנות: להישאר עם "הדבר הבלתי נסבל"
אחד הנושאים שבהם עסקה סטיינווקס בסדנה הוא ההתמודדות עם לקוחות אובדניים. לדבריה, מחשבות על להרוג את עצמך הן מחשבות שכיחות מאוד בקרב אנשים הסובלים מטראומה קשה. לתפיסתה, אם מישהו באמת רוצה למות, המטפלת לא יכולה לעצור אותו; עם זאת, הרבה פעמים אנשים עם טראומה מגיעים למחשבות אובדניות מפני שהם לא יכולים לסבול את העובדה שהיתה להם היסטוריה נוראית והם לא יכולים לשתף אף אחד. באמצעות הבקשה לספר לפרטי פרטים על מה שקרה ולשתף ברגשות, המטפלת יכולה לאפשר ללקוח, לעיתים לראשונה, לא להיות לבד עם התחושה הקשה של בדידות ונטישה.
לדברי סטיינווקס, רצון להתאבד מתבטא בשלוש מחשבות אופייניות: "אני לא יכולה לסבול את זה", "זה אף פעם לא ייגמר" ו"אני לא יכולה לברוח". סטיינווקס משתפת את הלקוחה בשלוש המחשבות, שואלת מהו הדבר הזה שאת לא יכולה לסבול, ומזמינה את הלקוחה להישאר עם הדבר הבלתי נסבל. כאשר נשארים עם הדבר הבלתי נסבל, אפשר להיווכח שהוא זז, הוא לא מוצק, ויש בכך הקלה רבה. ההתבוננות קשובה (mindful) בחוויה כפי שהיא עכשיו עם כוונה וללא שיפוטיות מפתחת גם קבלה וגם אפשרות לראות את ההשתנות של הדברים. זוהי בעצם הזמנה ל-falling without defence ברוח ה-ACT. כאמור, מטרת ה-falling without defence אינה שהלקוחה תרגיש טוב יותר, אלא שתהיה טובה יותר בלהרגיש רגשות, כל רגש שהוא – עצבנות, בדידות, בלבול. זוהי עבודה על הגמישות הפסיכולוגית ועל היכולת שלא להישאר לבד עם רגשותינו.
סטיינווקס גם מציעה ללקוחות להתבונן על המחשבות האובדניות עצמן: איך הן מרגישות היום, מה התוכנית, איך תהרגי את עצמך. לדבריה, לעיתים המחשבות הללו נמצאות שם כי הן מחשבות מנחמות. כשהלקוחות עסוקים בעתיד ("זה אף פעם לא יגמר"), סטיינווקס מאתגרת את החשיבה, לדוגמה באמצעות השאלה האם אי פעם ידעתם לקרוא את העתיד. היא מזכירה ללקוחותיה כי ערכים ומשמעות מקופלים במקום שהכי מכאיב לנו. לפיכך, לדבריה, אם נעז להסתכל לשם, ולהתבונן במקום המכאיב ולהכיר אותו, נוכל לגלות גם מה הכי חשוב לנו ולנווט את חיינו בכיוון המשמעותי עבורנו.
לשם ההדגמה נעזרה סטיינווקס במשחק תפקידים שבו הוצגה עבודה עם לקוחה אובדנית. סטיינווקס הדגימה כיצד היא מלווה את הלקוחה בחקירת תחושותיה אף שהלקוחה עצמה מצומצמת מאוד וחשה שלא קורה כלום. סטיינווקס הזמינה את הלקוחה להפנות את תשומת הלב פנימה ולבדוק האם התחושה היא של ריקנות גמורה או שהיא חשה שיש משהו שקורה בתוכה והיא לא יודעת מהו, או שאולי לא רוצה לשתף. אם הלקוחה חשה שיש משהו שקורה אך היא לא בדיוק יודעת מהו, המטפלת יכולה לנסות לנחש את האיכות שלו על סמך מה שעולה אצלה. לדוגמה, היא מבררת האם זה משהו שכואב ומתבוננת בשפת הגוף של הלקוחה. אם הלקוחה אומרת שזה לא נגיש, המטפלת יכולה לבקש ממנה לתאר את מה שלא נגיש ולגלות סקרנות לגבי מה שעולה.
סטיינווקס הסבירה כי כל רגש – כולל חרדה ועצבנות – משקף משהו שאכפת לנו ממנו מאוד; אם לא היה לנו אכפת, הרגש לא היה עולה. כאשר המטפלת חשה ברגש מסוים מצד הלקוחה, כגון עצבנות, היא יכולה לשיים את הרגש. בהדגמה אמרה סטיינווקס ללקוחה: "אני רואה שאת חשה עצבנות. מה שאני עושה מעצבן". מתוך החקירה המשותפת אפשר היה להיווכח כי מה שקרה בכאן ועכשיו ללקוחה עם המטפלת, קורה לה גם פעמים רבות עם אנשים אחרים. אך בשונה ממה שקורה לה בדרך כלל, המטפלת בוחרת בתגובה שאינה מענישה, ואומרת למשל –" אז אני די מעצבנת, לא?"
בנוסף, סטיינווקס שאלה את הלקוחה על התוכנית האובדנית שלה, בין השאר מתוך מחשבה שהתוכנית יכולה ללמד בעקיפין משהו על רגשותיה. לדוגמה, כששאלה אותה "מי ימצא את הגופה", והלקוחה ענתה שלא אכפת לה, החקירה הובילה אותן לכך שזו אולי דרכה של הלקוחה לומר למשפחתה שהיא כועסת עליהם, ושכרגע היא לא מצליחה לומר זאת בדרך אחרת. אצל הלקוחה בהדגמה עלה פער בין הרצון שלא "לעשות בעיות" למשפחתה, לבין הפנטזיה על האובדנות שתעשה בעיה גדולה, שהזיהוי שלו הוביל את המטפלת והלקוחה להבנה שאולי חלק בה כן רוצה "לעשות בעיות".
הבירור המפורט של התוכנית האובדנית מעלה אפוא על פני השטח רגשות וצרכים שעד כה לא הצליחו לקבל ביטוי בדרכים אחרות, וגם מייצר בלבול ומערער את התוכנית המנחמת הסדורה לכאורה. התוכנית מתגלה כמסובכת יותר, ומתברר כי אין זה פשוט כל כך להתאבד. לדבריה של סטיינווקס, בחשיבה של טראומה הכול מרגיש נורא ברור לכאורה, ולכן המידע החדש שהמטפלת מכניסה עשוי לבלבל ולהאט את התהליך. סטיינווקס הביאה דוגמה נוספת ליצירת בלבול וספקות לגבי המחשבות האובדניות באמצעות משפטים מאתגרים. כך, ללקוח שאמר: "אני הולך להרוג את עצמי. חברה שלי עזבה אותי. נכשלתי בלימודים", היא הציעה "אתה יכול להרוג את החברה שלך או את המורה", ובכך העלתה את האפשרות שאולי הוא זועם, כועס ומתוסכל. גם השאלה "מי ימצא את הגופה?" משמשת אותה כדי להקשות על הלקוחות באופן דומה.
סיכום
את הכנס סטיינווקס חתמה במסר שהונכח בדבריה ובגישתה בכנס כולו, מסר של אמפתיה, של היות עם עצמנו ועם האחר, ועם הדברים כפי שהם – ולא כפי שהם אמורים להיות. היה זה מסר פרגמטי, פשוט אך עמוק ולא קל, שמדגים כי גישתה כלפי עצמה כמטפלת וכלפינו כמטפלים אינה שונה מגישתה כלפי הלקוחות. במילות הסיכום שלה היא קראה למשתתפים: היו סבלניים עם עצמכם, אם העבודה הזו לא מתאימה לכם יש עוד אפשרויות. העבודה הזו קשה, שינוי הוא תהליך קשה ודורש מאמץ רב, זה לא קסם, אל תוותרו, המשיכו לנסות והמשיכו ללמוד.
לסיכום, בסדנה צללנו למפגש עם חומרים נפשיים שהם אולי מהקשים והכואבים ביותר. בסיומה חשתי כי כגודל הנכונות לצלול ו"להירטב" – קונקרטית ומטפורית – ולפגוש את החומרים הללו, כך גם גודל ועומק המשמעות שאיתה יצאתי מהסדנה. משמעות שנראה כי תמשיך להדהד אצלי עוד זמן רב לאחריה.
ובמילים אחרות, פיוטיות יותר, את תמצית העמדה המקצועית והאנושית כל כך שביטאה סטיינווקס אפשר ללכוד בפרפרזה על השיר של הצמד הבריטי יורית'מיקס: "בכל פעם שבא שוב הגשם וניתך על ראשי כזיכרון כואב, הייתי רוצה לצאת אליו לאוויר הפתוח ולצלול איתך לאוקיינוס הרגשי. האם יורד גשם איתך?"
מקורות
Hayes s. c., Strosahl K. D. & Wilson K. G. (2011). Acceptance and commitment therapy: The process and practice of mindful change. Guilford Press
Kelly G. & Wilson K. G. Mindfulness for Two: An Acceptance and Commitment Therapy Approach to Mindfulness in Psychotherapy. New Harbinger Publications
McHugh, L., Stewart I. & Almada P. (2019). A Contextual Behavioral Guide to the Self: Theory and Practice. New Harbinger Publications
