סרבנות או היעדר נגישות?
פרספקטיבה חברתית לאי-היענות לטיפול בבריאות הנפש
מאת יבגני קנייפל
אי-היענות לטיפול בבריאות הנפש: היקף התופעה והשלכותיה
אי-היענות לטיפול (treatment non-adherence) היא סוגיה שחשיבותה הרפואית והחברתית רבה, והיא עומדת במרכז השיח המקצועי והציבורי בשנים האחרונות בתחום הבריאות בכלל ובתחום בריאות הנפש בפרט. "היענות לטיפול" מוגדרת כמידת ההתאמה בין המלצות רפואיות לבין האופן שבו המטופל מיישם אותן בפועל (בלוש-קליינמן ושות', 2002), ובדרך כלל מדובר ביישום המלצות רפואיות בנוגע לטיפול תרופתי. בתחום בריאות הנפש המונח "היענות" אינו מוגבל לטיפול תרופתי בלבד, אלא מתייחס לשיתוף פעולה (cooperation) עם טיפול ביו-פסיכו-סוציאלי, המורכב מטיפול תרופתי, ו/או פסיכולוגי, ו/או שיקומי, בהתאם לצרכיו והעדפותיו של המטופל (Corrigan et al., 2012).
ממצאים על היקף תופעת ההיענות הנמוכה לטיפול משתקפים בהיבטים רבים בתחום בריאות הנפש בעולם המערבי ובישראל. כך למשל, 50%-60% מהאנשים המתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות (להלן: מתמודדים), כגון סכיזופרניה ומאניה-דפרסיה, אינם מתמידים בטיפול התרופתי המוצע להם Garcia) et al., 2016). גם רוב המתמודדים עם הפרעות דיכאון וחרדה (55%) והתמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים (78%) אינם משתפים פעולה עם כל סוג של טיפול תרופתי או פסיכולוגי (Kohn, Saxena, Levav, & Saraceno, 2004). מבחינת המענים הפסיכו-סוציאליים, ידוע שמתוך 81,000 אנשים המקבלים קצבת נכות מהביטוח הלאומי בישראל (נכות רפואית של 40% לפחות בסעיף נפשי) רק 26,023 צורכים שירותי שיקום בקהילה (אבירם, 2019; משרד הבריאות, 2019א). ממצאים אלו מראים כי על אף קיומם של שירותים והתערבויות פסיכו-סוציאליים מבוססי ראיות, רוב המתמודדים אינם מקבלים אותם בפועל.
לאי-היענות לטיפול יש השלכות חמורות על בריאותם, תפקודם ואיכות חייהם של המתמודדים. לדוגמה, הממצאים מעידים על כך שאנשים אשר היענותם לטיפול תרופתי נמוכה נמצאים בסיכון גבוה יותר להישנות המחלה (relapse) ולאשפוזים פסיכיאטריים רבים וקשים יותר לעומת אנשים המשתפים פעולה עם הטיפול (Llorca, 2008). תופעת "הדלת המסתובבת" בבתי-חולים פסיכיאטריים מוסברת בעיקר על רקע אי-דבקות בטיפול התרופתי. מנגד, ידוע שדבקות בטיפול התרופתי (בלוש-קליינמן ושות', 2002) ושימוש בשירותי שיקום קהילתיים (Roe, Werbeloff, & Gelkopf, 2010) מקטינים באופן ניכר את הסיכון להישנות תסמיני המחלה ולאשפוזים פסיכיאטריים. בנוסף, מתמודדים שאינם משתפים פעולה עם הטיפול נמצאים בסיכון גבוה לקשיי תפקוד חברתיים ותעסוקתיים, להתמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים ואף לאלימות והתנהגות אובדנית (Llorca, 2008).
לנוכח היקף התופעה והשלכותיה הכלכליות, הבריאותיות והחברתיות החמורות על מתמודדים, על בני משפחותיהם ועל המערכות המטפלות, נשאלת השאלה: על מי מושֶתֶת האחריות העיקרית לשיפור ההיענות לטיפול בבריאות הנפש?
אי-היענות לטיפול כבעיה אישית-משפחתית
הגישה הרווחת כיום בתחום בריאות הנפש היא שהאחריות על אי-היענות לטיפול היא קודם כול של המתמודד ובני משפחתו.
מבחינה תיאורטית, גישה זו מקשרת בין היענות לטיפול לבין תפיסות ועמדות סובייקטיביות של המתמודד ובני משפחתו ביחס למחלה ולטיפול בה. גישה זו מסתמכת על-כך שהיענות נמוכה לטיפול אינה ייחודית לתחום בריאות הנפש, אלא היא תופעה אוניברסלית המאפיינת תחומי רפואה רבים. הממצאים מצביעים על כך ש-40%-60% מכלל המטופלים במחלות כרוניות שונות כגון יתר לחץ דם, סוכרת, אי-ספיקת כליות, אסטמה ועוד, אינם נענים לטיפול תרופתי (World Health Organization, 2003). חוקרים ורופאים מסבירים ממצאים אלו בגורמים שמקורם במציאות של חיי הפרט, בתפיסת עולמו ובדרך שהוא בוחר להתמודד עם המחלה (Tibaldi et al., 2009). תומכי גישה זו רואים באי-היענות לטיפול שלב טבעי בתהליך הסתגלות להתנהגות חדשה, שבמהלכה הפרט מנסה בכל כוחו להישאר ב"אזור הנוחות שלו" ולדבוק בהתנהגותו הישנה. גם כשיש היענות לטיפול התרופתי, נראה שחשש מתופעות לוואי, מסרים סביבתיים סותרים וריבוי תרופות שלוקח המטופל מקשים עליו להיצמד להוראות הטיפול (Tibaldi et al., 2009).
בישראל, כמדינה ליברלית ודמוקרטית, מגן החוק על זכותו של הפרט לסרב לטיפול רפואי. חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו, תשנ"ב-1992, שואף למזער את הגבלת חירותו של אדם; חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, שולל את הפטרנליזם הרפואי ומציג את ההסכמה מדעת של החולה לטיפול המוצע לו כערך עליון; החוק לטיפול בחולי נפש, תשנ"א-1991, מגביל את ההתערבות הסמכותית של המערכת בנוגע לאנשים המסרבים לטיפול למקרים שיש בהם סכנה ממשית לזולת או למתמודד בעקבות החמרה אקוטית בתסמיני מחלתו. חוקים אלו מדגישים את המעבר של מקצועות הבריאות מעמדה פטרונית לעמדה הומנית ושיתופית יותר, המכבדת את האוטונומיה של הפרט ומדגישה את אחריותו האישית על בריאותו (אבירם, 2019; וייל ושליו, 2011).
במציאות זו, האחריות על אי-היענות לטיפול מושתת גם על בני משפחת המתמודד, הנתפסים כמקור חיוני שיכול לקדם או לעכב את תהליך ההיענות לטיפול (בלוש-קליינמן ושות', 2002; קנייפל, 2016). עם זאת, לא פעם מדווחים בני משפחה שניסיונם להניע את יקיריהם לשותפות אינו מניב פרי, והם מנסים לגייס תמיכה חיצונית מקצועית, לפני שהמשבר שבו שרוי המתמודד יידרדר לאלימות ו/או אשפוז פסיכיאטרי כפוי. אך כשהם פונים ברגעים אלו למערכות בריאות ורווחה הם נתקלים לעיתים קרובות במסרים ובתגובות כגון: "אין לנו מה לעשות בעניין, כי אלו הם החוקים", "צריך לחכות להידרדרות נוספת ואז נוכל לסייע", "אם יש אלימות, תפנו למשטרה או תוציאו צו הרחקה" (ארכיון עוצמה, 2017; וייל ושליו, 2011; קנייפל, 2019). לתפיסתם של בני משפחה, אמירות אלה מבטאות את התנערות המערכות מאחריות לבעיית אי-היענות לטיפול.
במאמר זה אני מבקש לערער על המדיניות הנוכחית בנושא אי-היענות לטיפול בבריאות הנפש בישראל, ולהציג פרספקטיבה אלטרנטיבית המדגישה את האחריות החברתית-מערכתית. פרספקטיבה זו מבוטאת בשלוש טענות עיקריות: (1) התמודדות עם מחלה פסיכיאטרית שונה במהותה מהתמודדות עם מחלות כרוניות אחרות; (2) אי-היענות לטיפול בבריאות הנפש קשורה באופן הדוק להנגשת הטיפול; (3) היעדר מענים ציבוריים לאי-היענות לטיפול בבריאות הנפש מגדילים אי-שוויון ופערים חברתיים בישראל.
הייחודיות של אי-היענות לטיפול בבריאות הנפש
כמה הבדלים ממחישים את הייחוד של אי-היענות לטיפול בתחום בריאות הנפש לעומת תחומי רפואה אחרים.
ראשית, חולה במחלה גופנית שאינו מעוניין לשתף פעולה, עושה זאת מתוקף מסוגלותו לקבל החלטה, ואילו אצל מתמודד בבריאות הנפש אי-היענות לטיפול יכולה להיות מושפעת גם ממאפייני המחלה עצמה. תסמינים כגון חשדנות יתר, גרנדיוזיות ואי-ארגון בחשיבה יכולים לפגוע לעיתים בכשירות לקבל החלטה הולמת בנוגע לטיפול המוצע (Appelbaum, & Grisso, 1995). מעבר לכך, ידוע שחלק מהתסמינים בהפרעות פסיכוטיות גורמים לליקויים תפיסתיים וקוגניטיביים הפוגעים ביכולת לפתח מודעות ותובנה למחלה. ברפואה תופעה זו נקראת "אנוסוגנוזיה" (anosognosia) ושיעוריה הגבוהים בבריאות הנפש – 50%-80% בקרב חולי סכיזופרניה ו-50% בקרב חולי מאניה דיפרסיה – הופכים אותה לגורם מרכזי באי-היענות לטיפול (Amador, & David, 2004).
שנית, בתחום בריאות הנפש האדם מתמודד לא רק עם מחלה, אלא גם עם סטיגמה חברתית הנלווית אליה. הסטיגמה חברתית מוגדרת כהתייחסות המבוססת על סטריאוטיפים ועל דעות קדומות שליליות של החברה לקבוצה מסוימת (Goffman, 1963). אף על פי שנושא הסטיגמה יכול להיות רלוונטי גם למחלות גופניות (כגון איידס או אפילפסיה), נראה שאין תחום ברפואה שבו הסטיגמה כה חזקה ודומיננטית כמו בתחום בריאות הנפש. בגלל החשש מסטיגמה ודחייה חברתית, גם אנשים המודעים לקשייהם הנפשיים יראו אמביוולנטיות כלפי פנייה לטיפול פסיכולוגי או יתקשו לדבוק בטיפול פסיכיאטרי תרופתי (Corrigan, Druss, & Perlick, 2014). מעבר לכך, כיוון שהאחראי לסטיגמה היא החברה עצמה, ולעיתים אף אנשי מקצוע שעובדים בעצמם בשירותי בריאות הנפש (Hansson, Jormfeldt, Svedberg, & Svensson, 2013), ייתכן שאי-היענות לטיפול היא סוג של תגובת מרד ומחאה של המתמודדים נגד עמדות ציבוריות שליליות.
שלישית, להבדיל ממחלות שבהן החולה עצמו סובל מהשלכות החלטתו לסרב לטיפול, השלכות אלה בתחום בריאות הנפש גורמות סבל רב ומתמשך גם לסביבתו הקרובה. תחושת הנטל הכבד, המאפיינת בני משפחה מטפלים, מועצמת מאוד כאשר המתמודד אינו משתף פעולה עם טיפול המוצע לו (Koukia, & Madianos, 2005). כתוצאה מכך, רבים מבני משפחה קורסים תחת נטל הטיפול ונקלעים בעצמם למצוקה כלכלית, רגשית ובריאותית חמורה (קנייפל, 2019). בנוסף, קורה שבני משפחה, במיוחד המבוגרים והחלשים ביניהם (כגון אימהות יחידניות, הורים מבוגרים), נפגעים מאלימות מתמשכת של יקיריהם המסרבים לטיפול (Hanzawa et al., 2013). תרחיש זה נפוץ משום שהתלות הקיצונית במשפחה מחד גיסא, והזנחת הטיפול התרופתי מאידך גיסא, עלולות להוביל להחמרת המחלה ולעלייה בתסמינים הפעילים, ואלה עלולים להגביר התנהגות אימפולסיבית ואלימה כלפי הסביבה הקרובה. הבעיה החברתית של אי-היענות לטיפול מתבטאת בסיכון גבוה של המסרבים לטיפול להתמכר לחומרים פסיכו-אקטיביים, להפוך לדיירי רחוב ולהסתבך עם רשויות החוק (Dixon et al., 2009; Llorca, 2008).
מכלול הסיבות הללו מבליט את הצורך ואת המחויבות החברתית שלא להסתפק בהסבר ובפתרון אפשרי לבעיה ברמה אישית-משפחתית, ולצד כיבוד האוטונומיה של הפרט – לחפש אחר מענים מערכתיים.
היעדר נגישות ואי-היענות לטיפול
על פי חוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ"ח-1998, אדם עם מוגבלות זכאי לנגישות למקום ציבורי ולשירות ציבורי. נגישות מוגדרת בחוק כ"אפשרות הגעה למקום, תנועה והתמצאות בו, שימוש והנאה משירות, קבלת מידע הניתן או המופק במסגרת מקום או שירות או בקשר אליהם, שימוש במתקניהם והשתתפות בתכניות ובפעילויות המתקיימות בהם, והכול באופן שוויוני, מכובד, עצמאי ובטיחותי" (סעיף 19 א').
להבדיל מאנשים עם מוגבלות פיזית, שעבורם הנגישות מתבטאת בעיקר בהתאמה מבנית של שירותים לצרכיהם הייחודיים (כגון חניה ומעלית), הנגישות עבור מתמודדים עם מחלות פסיכיאטריות כוללת הסברה והעברת מידע באופן מותאם למאפייניהם (טנא רינדה, 2011). כתוצאה מתסמיני המחלה ומסטיגמה הנלווית אליה, רבים מהמתמודדים סובלים ממוטיבציה נמוכה, מחשדנות ומחרדות רבות. לכן תהליך העברת מידע בדרך לא מאיימת ולא סטיגמטית, המותאמת לרקע האישי והתרבותי של המתמודד ובקצב המתאים לו, הוא לב-ליבה של הנגישות לטיפול בבריאות הנפש (טנא רינדה, 2011). תהליך זה נבנה באופן הדרגתי באמצעות יצירת קשר ואמון הדדי בין איש מקצוע למתמודד. חינוך והסברה להפחתת הסטיגמה, הסבר סבלני על יתרונות וחסרונות של השימוש בטיפול התרופתי, עבודה יצירתית עם אנשים בעלי תובנה נמוכה למחלתם, הסבר מזמין על שירותי שיקום קהילתיים וההזדמנויות שהן מספקות למימוש מטרות אישיות, חברתיות ותעסוקתיות – כל אלה יכולים לשמש בעבודה פסיכו-חינוכית ומוטיבציונית עם מתמודדים כחלק מהנגשת הטיפול עבורם.
הנגשה כזאת חשובה במיוחד לקבוצות ספציפיות של מתמודדים. בסקירה שיטתית שנערכה לאחרונה על 38 מחקרים אמפיריים שעסקו באי-היענות לטיפול תרופתי בקרב החולים בסכיזופרניה ובמאניה-דפרסיה (Garcia et al., 2016), נמצא שאנשים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך, אנשים עם רקע של התמכרות לחומרים פסיכו-אקטיביים, מיעוטים אתניים, אנשים בעלי השכלה נמוכה, מתמודדים צעירים או אנשים שחוו חוויות שליליות במגעם עם מערכות הטיפול בעברם – מהווים קבוצת סיכון לאי-היענות לטיפול תרופתי. ממצאים אלו אינם מקריים. כל הקבוצות האלו סובלות מחסמים רבים במגעיהן עם מערכות בריאות הנפש, יותר מאשר האוכלוסייה הכללית. לדוגמה, אנשים מהפריפריה יתקשו להגיע פיזית למרפאה כיוון שהיא מרוחקת ממקום מגוריהם; בעלי השכלה נמוכה יתקשו להבין את הרציונל שמאחורי הטיפול המוצע להם; מעוטי יכולת יתקשו לממן נסיעה למפגש טיפולי או לקנות תרופות אנטי-פסיכוטיות מהדור החדש; אנשים מרקע תרבותי שונה יתקשו להשיג ולהבין מידע רלוונטי; ועבודה עם צעירים או מכורים לסמים דורשת לעיתים התערבות מוטיבציונית שונה וייחודית בהשוואה לעבודה עם חולים מבוגרים ולא מכורים.
ממצאים אלו תואמים ממצאי מחקרים אחרים שבהם תועדה פנייה מועטה של קבוצות מוחלשות בחברה (disadvantaged group) לשירותי בריאות הנפש לעומת קבוצות חזקות (advantaged group) (Alegría et al., 2008; Nakash et al., 2014). חוקרים מניחים שריבוי חסמים חברתיים ותרבותיים, כגון היעדר מידע, קשיי שפה, קשיים בהתמצאות חברתית, סטיגמה חזקה, חשדנות ואי-אמון במערכת – מקשים על מתמודדים ובני משפחה רבים לפנות לעזרה, למצות את זכויותיהם ולקבל את השירות הרצוי.
הטרגדיה הבריאותית היא שאי-היענות לטיפול נפוצה באוכלוסיות שהכי זקוקות לו. לדוגמה, התערבות מוקדמת עם צעירים שעברו משבר פסיכוטי ראשון יכולה למנוע התפתחות של מחלה כרונית בהמשך, וכך גם התערבות מוקדמת עם מכורים לחומרים פסיכו-אקטיביים. בנוסף לכך, במחקרים רבים בעולם המערבי ובישראל נמצא שאנשים ממעמד חברתי-כלכלי נמוך, מהגרים ומיעוטים אתניים סובלים משיעורי תחלואה נפשית גבוהים יותר משיעורם בקבוצות חזקות בחברה (van der Ven & Selten, 2018; Weiser et al., 2008). החוקרים מסבירים פערים אלה בכך שקבוצות מיעוט אתנו-תרבותיות חוֹות יותר דחק על רקע של עוני וקשיי תעסוקה, חשופות יותר למצוקות חברתיות כגון בדידות, אפליה וגזענות, וסובלות מנגישות מעטה למשאבים ולהזדמנויות לעומת קבוצות חזקות בחברה. בהתאם לכך, אי-הנגשת הטיפול לקבוצות חלשות בחברה לא זו בלבד שמשאירה אותן ללא מענה חיוני, אלא גם משעתקת את מקומם השולי בהיררכיה החברתית.
הטמעת הנגשה תרבותית ולשונית נחשבת עד היום לפרקטיקה מובילה בצמצום פערים חברתיים ואי-שוויון במערכות הבריאות (דיין ובידרמן, 2014). בשנים האחרונות מתחזקת מגמת המדיניות של הנגשה תרבותית שלא מסתפקת רק בהקשרים תרבותיים-לשוניים ספציפיים, אלא מתייחסת גם להקשר החברתי-פוליטי הרחב שבו מצויים אנשים מבחינת זהותם האתנית, הדתית, המגדרית, המינית והמשפחתית, מעמדם הכלכלי והאזור הגיאוגרפי שבו הם מתגוררים. נדן (Nadan, 2017) הציע להוסיף להנגשה תרבותית היבט ביקורתי זה ולחתור לשינוי ביחסי הכוח הטבועים בין קבוצות חזקות וחלשות בחברה, מבחינת חלוקה ונגישות למשאבים, זכויות והזדמנויות. הרלוונטיות של גישה זו משתקפת באתגר הניצב בפני מערכות בריאות הנפש – להנגיש את הטיפול לאוכלוסיות החלשות בחברה.
פעולת היישוג כפרקטיקה להנגשת הטיפול
אחת הפרקטיקות הנהוגות לשיפור הנגשת הטיפול היא פעולת היישוג ("Outreach" או "Reaching out"). יישוג הוא טיפול קצר-מועד בקהילה, שמטרתו לאתר אוכלוסיות שקשה להגיע אליהן, ליצור עימן קשר ראשוני ולתווך בינן לבין השירותים הקיימים. המושגים "איתור", "חיזור" ו"תיווך" הם לב-ליבה של ההתערבות, והיא יכולה להתבצע באמצעות שיחות טלפון, שליחת מסרונים, הגעה פיזית לפרט ובני משפחתו (ביקורי בית) או כל הנגשה אחרת של השירות למרחב החיים הטבעי של האדם (שיינטוך, 2013).
פעולת היישוג היא אחת הפרקטיקות המזוהות ביותר עם מקצוע העבודה הסוציאלית והיא מיושמת באפקטיביות בעבודה עם בני נוער במצבי סיכון ומצוקה (רונאל וגוטר, 2003). גם בתחום בריאות הנפש ישנן עדויות אמפיריות לגבי אפקטיביות של פעולת היישוג ביצירת קשר טיפולי (Wright, Callaghan, & Bartlett, 2011 ), בהגברת ההיענות לטיפול (McFall et al., 2000), בשמירה על רצף טיפולי בעת מעבר מאשפוז לקהילה (Dixon et al., 2009) ובצמצום אשפוזים פסיכיאטריים (Hamilton et al., 2015). למרות עדויות אלו, הפרקטיקה כמעט שלא מיושמת בישראל על ידי שירותי בריאות הנפש הציבוריים ובפרט המערך האמבולטורי (משרד הבריאות, 2019ב).
אפשר לציין סיבות רבות ומגוונות לכך: מחסור בכוח אדם ותחושת העומס של העובדים, היעדר מדיניות ברורה בנושא הנגשת השירותים, והתמודדות עם סוגיות אתיות מורכבות. אך נראה שיותר מכול, בעידן שלאחר הרפורמה הביטוחית בבריאות הנפש, מובלטים השיקולים האינסטרומנטליים: הפניית פסיכיאטר או עובד סוציאלי לביקור בית לעומת קבלת פונים רבים במשרדם – אינה משתלמת מבחינה כלכלית. לפיכך, אף שקופות-החולים אמורות להנגיש את הטיפולים לאחר הרפורמה, הדבר כמעט אינו קורה בפועל. דו"ח הוועדה של המועצה הלאומית לבריאות בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש מצביע על כך ישירות (משרד הבריאות, 2019ב): "למרות חשיבות השירות ויתרונותיו והכללתו כחלק מהשירותים בהסכם הרפורמה, בפועל ביקורי בית כמעט ואינם מבוצעים על ידי קופות החולים. זאת כתוצאה של העומס הנוכחי, שיטת התגמול וההתחשבנות והיעדר מערך לוגיסטי המסדיר זאת" (עמ' 22). כמו כן, הדוח קובע כי: "בעיית ביקורי בית וטיפולי בית קריטית ביחס לאנשים הנמנעים ממסגרות טיפול וכן לגבי מטופלים שאינם מוכרים למרפאה או לא נמצאים בטיפול קבוע" (עמ' 22).
כיצד חיים האנשים שמתקשים בעצמם לפנות לטיפול ובני משפחתם? מה המידע שיש בידם על המענים החדשים הקיימים כיום בבריאות הנפש? מהן הסיבות שבגללן הם לא ממצים את הזכויות והשירותים שלהם הם זכאים? נראה כי שאלות אלו אינן עומדות בראש סדר העדיפויות של המערך האמבולטורי בישראל.
בהיעדר מענים ציבוריים, נכנסים לתמונה גופים וארגונים פרטיים שמעניקים שירותי יישוג במקרה של אי-היענות לטיפול (ראו למשל הראבן והוכברג, 2016; וולק, 2019). למרות עבודתם החשובה של גופים פרטיים אלו, כניסתם למרחב שאמור להיות מטופל בידי שירות ציבורי, ממחיש יותר מכול את אי-השוויון בחברה הישראלית. משפחות שמצבן הכלכלי ירוד אינן יכולות לממן שירות פרטי יקר של ביקורי בית; רוב השירותים הפרטיים ניתנים במרכז הארץ, כך שבפריפריות התשלום עבור שירותים אלה גבוה בהרבה (ובכלל, מעטים המטפלים שמגיעים לשם). בנוסף, רוב השירותים הפרטיים אינם מונגשים מבחינה תרבותית ולשונית, וכיוון שרבים מהמתמודדים המסרבים לטיפול באים ממיעוטים אתנו-תרבותיים זה עדיין החסם העיקרי עבורם. וכן, מקצועיותם של שירותים פרטיים אינה תמיד ברורה, ולצד שירותים איכותיים ייתכן שיש כאן פירצה לכניסת גופים פרטיים שעיקר מעייניהם באינטרסים כלכליים. כך או אחרת, מתן שירותי היישוג רק על ידי הגורמים הפרטיים מכביד את הנטל הכלכלי על המשפחות המטפלות, מגביר את אי-אמון הציבור כלפי מערכת בריאות הנפש הציבורית, מפקיר את האוכלוסיות החלשות, ובעיקר מגדיל פערים חברתיים ואי-שוויון בנוגע להנגשת הטיפול.
סיכום והמלצות למדיניות ולפרקטיקה
המאמר הנוכחי מציג פרספקטיבה חברתית לאי-היענות לטיפול בבריאות הנפש ודן בצורך לשפר את הנגשת המידע והשירותים למרחב החיים הטבעי של אדם המתמודד עם מחלה פסיכיאטרית. למרות שפרקטיקת היישוג נמצאה כהתערבות אפקטיבית לשיפור היענות והנגשת הטיפול, בישראל היא כמעט שלא מיושמת על ידי שירותי בריאות נפש ציבוריים, דבר שמגדיל את פערי הבריאות בחברה. לצורך שינוי המדיניות הקיימת דרושים פתרונות מערכתיים, המתנקזים אל שותפות בין המערכות המטפלות והקמת צוותים ייעודיים לביצוע פעולות היישוג בשירותים הציבוריים.
ברמת המדיניות הציבורית חשוב להקים יחידות מיוחדות להתערבות במצבי משבר, ובהן צוותים רב-מקצועיים זמינים וניידים (פסיכיאטר, אחות, פסיכולוג/עובד סוציאלי), העובדים בשותפות לביצוע פעולות היישוג. ישנם מודלים שונים לפעילותן של יחידות במצבי משבר ברחבי העולם, כגון "טיפול אסרטיבי בקהילה" (ACT) ו"דיאלוג פתוח" המעידים על הצלחות מוכחות (Bergström et al., 2018; Philips et al., 2001). מטרתם העיקרית היא להנגיש את הטיפול אל סביבתו הטבעית של אדם, בהתאם למצבו הקליני והתפקודי ומתוך אווירה של כבוד והקשבה לצרכיו. בהנחה שיחידה כזאת אמורה לצמצם אשפוזים פסיכיאטריים פוטנציאליים, עלות הפעלתה יכולה להיות משתלמת למשרד הבריאות ולקופות-החולים גם מבחינה כלכלית (ראו ישראלי ושטראוס, 2016).
אפשרות נוספת היא להרחיב את המשאבים והמנדט לעבודת היישוג של מרכזי ייעוץ למשפחות בבריאות הנפש: מרכזי יה"ל (עמותת "איכות בשיקום"), מרכזי מיל"ם (עמותת "אנוש") ומרכזים אחרים הפועלים בקהילה תחת פיקוח ומימון של משרד הבריאות. עובדים במרכזי ייעוץ למשפחות הם אלה שבדרך כלל פוגשים לראשונה את בני המשפחה שיקיריהם מסרבים לטיפול (קנייפל, 2016). אומנם יש לעובדים אלו מומחיות רבה בתחום בריאות הנפש והם אף רשאים לערוך ביקורי בית עבור בני משפחה, אך כיום אין להם מנדט ומשאבים הדרושים להתערבות דומה עם המתמודדים.
בנוסף לכך, מומלץ להתוות שיתופי פעולה בעבודת היישוג בין מרכזי ייעוץ למשפחות לעובדים ממערכות אחרות, כגון קופות החולים או המוסד לביטוח לאומי. שותפות זו חיונית במיוחד במקרים של היעדר רצף טיפולי, או כשהמתמודדים "נופלים בין הכיסאות" והמסגרות השונות (לדוגמה: מתמודד מוכר בביטוח לאומי ומקבל קצבת נכות, אך אינו נמצא במעקב פסיכיאטרי מזה שנים). אפשרות אחרת היא שקופות החולים תסבסדנה שירותים פרטיים איכותיים שכבר כיום עושים את מלאכתם בשטח. ידוע שמשרדי הביטחון והרווחה מסבסדים לעיתים שירותים שהם עצמם אינם יכולים לתת (וולק ורייפן, 2016), ובמקרים מסוימים גם משרד הבריאות יכול לאמץ מדיניות זו.
ברמה הפרקטית, מומלץ שצוותים מטפלים יערכו ביקורי בית בזוגות, וכך יוכלו לחלוק ביניהם את תחושת העומס ולשפר את עבודתם הטיפולית עם המשפחות והמתמודדים. בכל ההתערבויות שהוצגו לעיל כדאי לשלב צרכנים, נותני שירות ובני משפחה מומחים, המביאים עימם ידע מתוך ניסיון אישי של התמודדות עם מחלה פסיכיאטרית. לשותפות בין נציגי המערכות השונות ובין סוגי הידע שהם מביאים עמם – המקצועי והחווייתי כאחד – עשויה להיות תרומה משמעותית ביצירת קשר עם המתמודדים ובשיפור הנגשת המידע והשירותים מכווני החלמה עבורם.
תודות
ברצוני להודות לגב' יוכי צ'יבוטרו מעמותת "עוצמה" ולעמיתיי וחבריי ממרכז משפחות יה"ל בראשון-לציון, עמותת "איכות בשיקום", על תרומתם לרעיונות המובאים במאמר זה.
מקורות
אבירם, א. (2019). מדיניות ושירותים בבריאות הנפש בישראל: בין קידמה לקיפאון. תל-אביב: רסלינג.
ארכיון "עוצמה" (2017). נדלה ב-23/4/2019 מתוך אתר של "עוצמה" - פורום ארצי של משפחות נפגעי הנפש: בהיעדר מענה ל”סרבני הטיפול”, המשפחות נושאות את מחיר ההתמודדות.
בלוש-קליינמן, ו., פוירובסקי, מ., קורן, ד., שניידמן, מ., ויצמן, א. ושניט, ד. (2002). היענות לטיפול תרופתי בקרב חולים הלוקים במחלת הסכיזופרניה. הרפואה, 141, 1042–1049.
דיין, נ. ובידרמן, א. (2014). כשירות תרבותית בשירותי בריאות: חקיקה ומדיניות בארה"ב, אוסטרליה, אנגליה וישראל – מבט משווה. קידום בריאות בישראל – כתב עת ישראלי לחינוך וקידום בריאות, 5, 44-35.
הראבן, א. והוכברג, נ. (2016). לחשוב מחוץ לכורסא: שינוי ה-Setting הטיפולי בהתאמה לצורכי המטופל. פסיכולוגיה עברית.
וולק, ע. (2019). טיפול פסיכולוגי במסרבים לטיפול: "פתחו את השער, פתחוהו רחב". [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 03/02/2020, מאתר בטיפולנט.
וולק, ע. ורייפן, י. (2016). טיפול בפסיכוזה באמצעות התערבות משפחתית אינטנסיבית בבית המשפחה. הרצאה בכינוס הבינלאומי השלישי של ISPS ישראל: פסיכוזה, טראומה והחלמה. 18–19 בדצמבר 2016, קמפוס המכללה למנהל, ראשון-לציון.
וייל, ג. ושליו, ע. (2011). מבוי סתום: על מגבלות החוק לטיפול בחולי נפש. רפואה ומשפט, 44, 77-69.
חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.
חוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991.
חוק יסוד כבוד האדם וחירותו, התשנ"ב-1992.
חוק שיוויון זכויות לאנשים עם מגבלה, התשנ"ח-1998.
טנא רינדה, מ. (2011). ואיפה הרמפה שלי? נגישות שירותי תרבות ופנאי לאנשים עם מוגבלות פסיכיאטרית. עניין של גישה, 13, 82-71.
ישראלי, ד. ושטראוס, י. (2016). טיפול פסיכיאטרי אסרטיבי בקהילה לשיפור תוצאות ויעילות בטיפול במצבי נפש קשים – צורך אמיתי עם יעילות כלכלית. רפואה, 155, 767–769.
משרד הבריאות (2019א). בריאות הנפש בישראל: השנתון הסטטיסטי 2017. ירושלים.
משרד הבריאות (2019ב). דו"ח מסכם: תת הועדה בנושא הפערים בשירותים הקהילתיים ברפורמה לבריאות הנפש. המועצות הלאומיות לבריאות. תל-אביב.
קנייפל, י. (2016). תובנה נמוכה למחלת נפש: כיצד יכולים בני משפחה לסייע לאדם שאינו מקבל את מחלתו לפנות לטיפול? פסיכולוגיה עברית.
קנייפל, י. (2019). תפיסות ודרכי התמודדות של מהגרים מברית המועצות לשעבר בישראל המטפלים בבן משפחה עם מחלת נפש קשה. חיבור לשם קבלת תואר "דוקטור לפילוסופיה". באר-שבע: אוניברסיטת בן-גוריון בנגב.
רונאל, נ. וגוטר, נ. (2003). ניידות על"ם: שירותי יישוג (outreach) לבני נוער במצבי סיכון
ומצוקה. חברה ורווחה, כ"ג, 3, 27–51.
שיינטוך, ש. (2013). עובדים בשטח: עבודת רחוב ויישוג של עובדים סוציאליים ואחרים.
ירושלים: משרד הרווחה והשירותים החברתיים.
Alegría, M., Chatterji, P., Wells, K., Cao, Z., Chen, C. N., ... & Meng, X. L. (2008). Disparity in depression treatment among racial and ethnic minority populations in the United States. Psychiatric Services, 59(11), 1264-1272.
Amador, X. F., & David, A. S. (2004). Insight and psychosis: Awareness of illness in schizophrenia and related disorders. London: Oxford University Press.
Appelbaum, P. S., & Grisso, T. (1995). The MacArthur treatment competence study. I. Law and human behavior, 19(2), 105-126.
Bergström, T., Seikkula, J., Alakare, B., Mäki, P., Köngäs-Saviaro, P., Taskila, J. J., ... & Aaltonen, J. (2018). The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen–year outcomes. Psychiatry Research, 270, 168-175.
Corrigan, P. W., Angell, B., Davidson, L., Marcus, S. C., Salzer, M. S., Kottsieper, P., ... & Stanhope, V. (2012). From adherence to self-determination: Evolution of a treatment paradigm for people with serious mental illnesses. Psychiatric Services, 63(2), 169-173.
Corrigan, P. W., Druss, B. G., & Perlick, D. A. (2014). The impact of mental illness stigma on seeking and participating in mental health care. Psychological Science in the Public Interest, 15(2), 37-70.
Dixon, L., Goldberg, R., Iannone, V., Lucksted, A., Brown, C., Kreyenbuhl, J., ... & Potts, W. (2009). Use of a critical time intervention to promote continuity of care after psychiatric inpatient hospitalization. Psychiatric Services, 60(4), 451-458.
García, S., Martínez-Cengotitabengoa, M., López-Zurbano, S., Zorrilla, I., López, P., …& González-Pinto, A. (2016). Adherence to antipsychotic medication in bipolar disorder and schizophrenic patients: A systematic review. Journal of Clinical Psychopharmacology, 36(4), 355-371.
Goffman, E. (1963). Stigma: Notes on the management of spoiled identity. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Hamilton, I., Lloyd, C., Bland, J. M., & Savage Grainge, A. (2015). The impact of assertive outreach teams on hospital admissions for psychosis: A time series analysis. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 22(7), 484-490.
Hansson, L., Jormfeldt, H., Svedberg, P., & Svensson, B. (2013). Mental health professionals’ attitudes towards people with mental illness: Do they differ from attitudes held by people with mental illness?. International Journal of Social Psychiatry, 59(1), 48-54.
Hanzawa, S., Bae, J. K., Bae, Y. J., Chae, M. H., Tanaka, H., Nakane, H., ... & Nakane, Y. (2013). Psychological impact on caregivers traumatized by the violent behavior of a family member with schizophrenia. Asian Journal of Psychiatry, 6(1), 46-51.
Kohn, R., Saxena, S., Levav, I., & Saraceno, B. (2004). The treatment gap in mental health care. Bulletin of the World Health Organization, 82, 858-866.
Koukia, E., & Madianos, M. G. (2005). Is psychosocial rehabilitation of schizophrenic patients preventing family burden? A comparative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12(4), 415-422
Llorca, P. M. (2008). Partial compliance in schizophrenia and the impact on patient outcomes. Psychiatry Research, 161(2), 235-247.
McFall, M., Malte, C., Fontana, A., & Rosenheck, R. A. (2000). Effects of an outreach intervention on use of mental health services by veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatric Services, 51(3), 369-374.
Nadan, Y. (2017). Rethinking ‘cultural competence’ in international social work. International Social Work, 60(1), 74-83.
Nakash, O., Nagar, M., Danilovich, E., Bentov-Gofrit, D., Lurie, I., Steiner, E. Levav, I. (2014). Ethnic disparities in mental health treatment gap in a community-based survey and in access to care in psychiatric clinics. International Journal of Social Psychiatry, 60(6), 575-583.
Phillips, S. D., Burns, B. J., Edgar, E. R., Mueser, K. T., Linkins, K. W., Rosenheck, R. A., ... & McDonel Herr, E. C. (2001). Moving assertive community treatment into standard practice. Psychiatric Services, 52(6), 771-779.
Roe, D., Werbeloff, N., & Gelkopf, M. (2010). Do persons with severe mental illness who consume the psychiatric rehabilitation basket of services in Israel have better outcomes than those who do not?. The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 47(3), 166-170.
Tibaldi, G., Clatworthy, J., Torchio, E., Argentero, P., Munizza, C., & Horne, R. (2009). The utility of the Necessity-Concerns Framework in explaining treatment non-adherence in four chronic illness groups in Italy. Chronic Illness, 5(2), 129-133.
van der Ven, E., & Selten, J. P. (2018). Migrant and ethnic minority status as risk indicators for schizophrenia: New findings. Current Opinion in Psychiatry, 31(3), 231-236.
Weiser, M., Werbeloff, N., Vishna, T., Yoffe, G., Lubin, G., Shmushkevitch..., & Davidson, M. (2008). Elaboration on immigration and risk for schizophrenia. Psychological Medicine, 38, 1113–1119.
World Health Organization (2003). Adherence to long-term therapies: Evidence for action. Geneva: World Health Organization.
Wright, N., Callaghan, P., & Bartlett, P. (2011). Mental health service users' and practitioners' experiences of engagement in assertive outreach: A qualitative study. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 18(9), 822-832
