תכנית מג"ן – מוגנות, גבולות ונוכחות
מודל רב-ממדי להתמודדות עם בעיות התנהגות בגן
מאת ליאת דותן
בשנים האחרונות אנו עדים למגמה של התגברות בעיות התנהגות מוחצנות בגיל הרך (Robins, 1999; בושריאן, 2013), המתאפיינות באקטיביות יתר, בעיות קשב, קושי בוויסות עצמי, התנהגות תוקפנית, התקפי זעם וחוסר היענות (Achenbach & Edelbrock, 1981). לבעיות התנהגות אלה יש השפעה על האקלים בגן ועל התנהגותם של ילדים אחרים (Thomas, Bierman, Powers, 2012); עם זאת, בישראל (וייתכן שבמקומות נוספים בעולם), ילדים עם בעיות החצנה נותרים פעמים רבות ללא מענה טיפולי של מערכת החינוך, שכן במקרים רבים הם אינם עונים על הקריטריונים לקבלת סיוע.1 לאור זאת, ילדים אלה עשויים להישאר ללא מענה ולאותת את מצוקתם באמצעות סימפטומים התנהגותיים, שבאופן מקביל מעוררים תחושות של מצוקה וחוסר אונים גם אצל הורי הילדים וגם אצל הצוותים המקצועיים המלווים אותם. במאמר זה תוצג "תכנית מג"ן" (ראשי תיבות של "מוגנות, גבולות ונוכחות"), שנוצרה בניסיון להתייחס לחוסר זה ולתת מענה רב-ממדי לילדי גן עם קשיי וויסות ובעיות התנהגות מוחצנות, להוריהם ולצוות הגן. התכנית היא תוצאה של שיתוף פעולה של גורמים עירוניים בכפר סבא, הכוללים את הרשות, הפיקוח, השפ"ח, המתי"א, והתכנית הלאומית "עיר ללא אלימות". במאמר יוצגו העקרונות הייחודיים של התכנית ותיאור מקרה שימחיש את העקרונות.
בספרות המדעית לא נמצאו סיבה אחת או גורם סיכון יחיד שיכולים להסביר את מגוון התופעות של הפרעות התנהגות, תוקפנות והתנהגות אנטי-חברתית בילדות ובנעורים, ונראה כי התפתחותן של התנהגויות כאלה מוסברת במחקרים שונים באמצעות מגוון גורמים – גנטיים, ביולוגיים, נוירולוגיים, פסיכולוגיים, משפחתיים וסביבתיים (בוקובזה, 2013). את הגורמים השונים אפשר לחלק לשלוש קבוצות: מאפייני הילד, מאפייני המשפחה ומאפייני המערכת, כלומר המסגרת החינוכית שאליה משתייך הילד. בוקובזה (2013) מזכיר מודל מסביר אפשרי, המתייחס לגורמים אלה – מודל האשדים (The cascades model): מודל זה מתייחס למספר גורמי סיכון הפועלים במשולב כמו כמה מפלים או אשדים קטנים אשר מצטרפים לכדי מפל גדול. אף אחד מהגורמים אינו מנגנון המחולל לבדו התפרצות של הפרעת התנהגות, אולם כשהם מופיעים יחד הם מקיימים ביניהם קשרי גומלין ויוצרים מנגנון כזה.
גם המודל להבנת ההתפתחות של הפרעת התנהגות אצל ילדים שהציעו דקלין וגרינברג (Deklyn & Greenberg, 2008, אצל: אליעש, 2017) מתייחס לקבוצות דומות של גורמי סיכון המשפיעים זה על זה ותורמים להתפתחות של בעיות התנהגות אצל ילדים. עם זאת, את מאפייני המשפחה הם מחלקים לשתי קבוצות נפרדות – איכות היחסים בין ההורה לילד, ואסטרטגיות הוריות שאינן יעילות להטלת משמעת. אסטרטגיות אלה, המאופיינות באימפולסיביות, בנוקשות ובחוסר אמפתיה כלפי הילד נמצאו במחקרים רבים כמרכזיות בהתפתחות של הפרעות התנהגות (Stormshak, Bierman, McMahon& Lngua, 2000).
בהתבסס על רציונל זה, תכנית מג"ן שואפת לתת מענה לכל אחד משלושת גורמי הסיכון המרכזיים – לילד, להוריו ולצוות הגן, באמצעות התייחסות רב-ממדית – הן לרמה הפרטנית של הילד ומשפחתו והן לרמת אקלים הגן. כחלק מכך מתמקדת התכנית בארבע מטרות עיקריות: סיפוק מענה טיפולי-חינוכי לילדים עם בעיות התנהגות מוחצנות; הכשרת הצוות החינוכי להתמודדות יעילה עם ילדים מאתגרים המתאפיינים בבעיות התנהגות; טיפוח אקלים חינוכי מיטבי וקידום תחושת מוגנות בגן; ויצירת קשר של אמון וביטחון בין צוות הגן לבין הורי הילד המאתגר והורי הגן. כפי שיפורט בהמשך, ביישום תכנית מג"ן מתבססים הצוותים המקצועיים על מודל להתערבות טיפולית שפיתחתי במסגרת תפקידי כרכזת תכנית מג"ן בשירות הפסיכולוגי כפר סבא –"מודל הבנ"ה", הכולל ארבעה שלבים: הבנת פשר ההתנהגות, יצירת ברית טיפולית, בניית נרטיב ומסגור מחדש, ויישום של תכנית התערבות.
רכיבי התכנית
השלב הראשון ביישום של תכנית מג"ן מתחיל באיתור של ילדי גן בגילאי 3-6 המגלים בעיות התנהגות בגן אשר מתבטאות בקושי בוויסות הרגשי וההתנהגותי ומופיעות בתדירות גבוהה, בעוצמה גבוהה ובמשך ארוך. הבעיות כוללות למשל אלימות מילולית ו/או פיסית, התפרצויות זעם, אימפולסיביות, קושי בקבלת סמכות, קושי במעברים ושינויים וקושי להשתלב בפעילויות הגן. האיתור נעשה באמצעות הפניה של הגננת, המתבקשת לענות על שאלון קצר. תחילה בוחנת פסיכולוגית הגן עם הגננת את המוטיבציה של צוות הגן לקחת חלק בתכנית. לאחר מכן הפסיכולוגית והגננת פונות אל ההורים, מסבירים להם על התכנית ומבררים את המוטיבציה שלהם להשתתפות בה. בהמשך, ההורים מוזמנים לראיון קבלה שמטרתו לברר את התאמת המשפחה לתכנית. גן ומשפחה שנמצאו מתאימים זוכים לסיוע של צוות מקצועי שנכנס להתערבות "אמבולטורית" קצרת מועד (כשלושה וחצי חודשים), כמעין אמבולנס שנותן מענה וסיוע ממוקדים במצב החירום. הצוות מורכב מפסיכולוגית, מנתחת התנהגות וסייעת מתגברת לגן, שתפקידן של כל אחת מהן מפורט להלן (ראו להלן בתרשים מס' 1).
הפסיכולוגית מטעם התכנית משמשת כ"מנהלת מקרה" (case manger) ומלווה את הגן בהיקף של שעתיים שבועיות לאורך התכנית. שעה שבועית אחת מוקצית לתצפית ולהערכה של הילד, משפחתו ומאפייני המערכת. בשעה הנוספת היא נפגשת עם ההורים להדרכה קצרת מועד, בת 12 מפגשים. בנוסף לשעות אלה, הפסיכולוגית מגיעה לגן לארבעה מפגשי הכשרה של צוות הגן המורחב, בני שעתיים כל אחד, הנערכים לאחר שעות הלימודים על מנת לאפשר לכלל הצוות להיות שותף לתהליך. ההכשרה כוללת הדרכה ולמידה, והיא מתמקדת הן בילד המאותר והן באקלים הגן. המקרה הפרטני של הילד הנבחר משמש כבסיס ללמידה ולהקניית כלים להתמודדות עם בעיות התנהגות בכלל, שאותם הצוות יוכל ליישם בעבודה עם שאר ילדי הגן גם בהמשך.
מנתחת ההתנהגות מגיעה לגן לאורך התכנית לארבע שעות שבועיות. היא עורכת תצפיות המתמקדות בהתנהגות הילד בנסיבות התנהגות ובתוצאותיה, ובונה תכנית התנהגותית המבוססת על חיזוקים, שינוי המרחב הפיסי, שינוי האינטראקציה בין הגננת לילד, פירוק מטלות, התאמת הדרישה והתאמת דרגת הקושי.
הסייעת נכנסת לגן לשלושים שעות שבועיות לאורך תקופת התכנית. כחלק מתפקידה היא מתגברת את צוות הגן ומסייעת לו לקדם אקלים מיטבי בגן, להטמיע את התכנית ההתנהגותית ולתווך לילד את השתלבותו במסגרת. הסייעת מופקדת על תיעוד התהליך ההתנהגותי, ועליה לבסס קשר בטוח עם הילד. הסייעת מלווה בהדרכה הן על-ידי הפסיכולוגית והן על-ידי מנתחת ההתנהגות. בנוסף, סייעות התכנית נפגשות אחת לחודש בקבוצה של סייעות מג"ן, שבה הן לומדות ומקבלות הדרכה ותמיכה רגשית.
אם כן, אופי העבודה בתכנית מג"ן משלב בין גישות פסיכולוגיות לגישות המבוססות על ניתוח ההתנהגות. שיתוף הפעולה הבין-מקצועי מאפשר לגננת להתמקצע וללמוד שפה המשלבת שני ערכים שנמצאו כתורמים למניעה והפחתת העוצמה של בעיות התנהגות. "תמיכה רגשית" ו"כישורי ניהול כיתה" הן שתי התנהגויות של גננות שזוהו במחקר כמקדמות אקלים רגשי חיובי, אשר לו השפעה ממתנת על בעיות ההתנהגות של ילדים (גם כאשר הרכב הקבוצה מתאפיין באחוז גבוה של ילדים עם בעיות החצנה) (Buyse et al., 2008). תמיכה רגשית מבטאת יחס מכבד וחם של הגננת לילדים (לעומת כעס, סרקאזם, ביטויי מתח ועצבנות של הגננת), התעניינות כנה שלה בילדים, ומעורבות רגשית שלה בעולמם האישי. כישורי ניהול כיתה מבטאים הבנייה בהירה וחד משמעית של הרגלים וחוקים בגן: הגננת מבטאת בצורה בהירה את הציפיות שלה מהילדים, ומספקת תזכורת איך עליהם להתנהג במצבים שונים. בתכנית נעשה אפוא שילוב בין השפה הפסיכולוגית, המייצגת את התמיכה הרגשית וחשיבות הקשר הבינאישי, לבין השפה של ניתוח ההתנהגות, המייצגת את כישורי ניהול הכיתה.
תרשים מס' 1: איך עושים את זה?
דרך העבודה – מודל הבנ"ה
דרך העבודה בתכנית מתבססת כאמור על מודל מקורי שפותח לצורך יישומה, הכולל ארבעה שלבים המיוצגים בראשי התיבות "הבנ"ה": הבנת פשר ההתנהגות, יצירת ברית טיפולית, בניית נרטיב ומסגור מחדש, ולבסוף – בנייה ויישום של תכנית התערבות (ראו תרשים מס' 2).
תרשים מס' 2: מודל הבנ"ה
הבנת פשר ההתנהגות – הערכת גורמי הסיכון והחוזק של הילד, משפחתו וסביבת הגן
השלב הראשון במודל מתמקד בהבנת פשר ההתנהגות של הילד והגורמים להתנהגותו. בשלב זה הפסיכולוגית מבצעת הערכה של גורמי הסיכון והחוזק של הילד, של משפחתו ושל סביבת הגן. היא מתייחסת בין השאר למאפיינים התפתחותיים של הילד, כמו טמפרמנט, כישורי שפה, מוטוריקה, מאפיינים תחושתיים וקשביים, כישורים חברתיים ותפקודים ניהוליים. ההערכה הפסיכולוגית נועדה לשרטט מפת דרכים לצורך הבניית וכיוון מסלול התהליך הטיפולי, ליצור מעין תוכנת "WAZE" שתוכל לכוון אל היעדים הטיפוליים המוגדרים על-ידי צוות התכנית והגננת.
ההערכה נעשית באמצעות תצפיות, אינטייק מעמיק עם ההורים, ובמידת הצורך הפניה לאבחונים פורמאליים. האינטייק משמש גם כבסיס לבירור מאפיינים משפחתיים כמו איכות יחסי הורה-ילד כפי שמתבטאים בדפוסי ההתקשרות בין הילד לבין הוריו ואסטרטגיות הוריות להטלת משמעת. בנוסף, האינטייק מאפשר למפות את המאפיינים האקולוגיים של סביבת המשפחה, כמו תקופת לחץ או אירועים טראומטיים במשפחה, משאבים חומריים של המשפחה, רמת תמיכה הדדית בתוך המשפחה הגרעינית ומערך התמיכה החברתית מסביבה.
אמצעי נוסף להערכה מבוסס כאמור על התצפיות שעורכת מנתחת ההתנהגות בגן עצמו, אשר מתחקות אחר התלות המשולשת בין הנסיבות בהן מתרחשות התנהגויות מאתגרות, דפוסי ההתנהגות ותוצאות ההתנהגות. המונח "נסיבות" מתייחס לטריגרים העשויים להוביל להתנהגות (למשל: אקלים הגן, הקשר עם הגננת, הדרישות המוצגות לילד ודרגת הקושי שלהן); המונח "התנהגות" מתייחס לסימפטומים הגלויים שמראה הילד (למשל: אלימות מילולית ופיסית, התנהגות התרסה והתגרות, הימנעות מביצוע מטלה); המונח "תוצאות" מתייחס לאופן שבו הצוות מגיב להתנהגות הילד (למשל: תשומת לב על התנהגות שלילית, כעס, ייחוס כוונות שליליות לילד, ענישה – או לחילופין מתן חיזוקים חיוביים על ניצני התנהגות טובה, ייחוס כוונות חיוביות לילד וכד').
יצירת ברית טיפולית בין הצוות לבין הורי הילד
השלב השני לאחר ההערכה הנו יצירת ברית משותפת בין כל הגורמים המעורבים במקרה, על מנת למנוע פיצולים המתרחשים באופן טבעי במצבי תוקפנות, לחץ ומצוקה. הילד מתפתח בהקשר הסביבתי שלו (Bronfenbrenner, 1979) והקשר בין המעגלים העוטפים אותו הוא קריטי ליצירת סביבת התפתחות מטיבה. למעשה מדובר ביצירת שותפויות בין מעגלי ההשפעה והשונים היוצרים את ההקשר ההתפתחותי הכולל של הילד. דגש מרכזי ניתן ליצירת ברית של ביטחון ואמון בין צוות הגן להורי הילד, במטרה להפוך את התקשורת ממאשימה או מתקיפה לתקשורת אמפתית וחומלת, המעצימה את תחושת הלכידות והקומפטנטיות של הצוות וההורים. בנוסף לכך, נערכת עבודה על השותפויות במעגלי ההשפעה הרחבים יותר – בין הצוות לפיקוח, לרשות, לצוות תכנית מג"ן – על מנת שהצוות ירגיש מוכל ובטוח, ולא מותקף ומאוים.
בניית נרטיב חדש על הילד
בשלב השלישי, המתבסס גם הוא על ההערכה והתצפיות שנערכו בשלב הראשון, מתחיל תהליך בניית נרטיב חדש על הילד, מסגור מחדש (reframing) של פשר ההתנהגות של הילד, הילד משפחתו והגורמים שמובילים לסימפטומים שלו. הנרטיב החדש נועד לשקף את ההבנה כי הסימפטומים וההתנהגות הגלויה מעל פני השטח הנם "קצה הקרחון", שעומקו מורכב מרגשות כואבים, מוטיבציות חסומות, קושי בביטוי פוטנציאל ובהסתגלות של הילד. תפקיד הצוות המקצועי של תכנית מג"ן הוא להתחקות אחרי הגורמים הסמויים המצויים מתחת ל"קצה הקרחון", ולהציע הסבר לפשר ההתנהגות, הן להורי הילד והן לצוות הגן.
הנחת העבודה בתכנית היא שאפשר לגייס את האמפתיה של ההורים והצוות לקשייו של הילד באמצעות ההבנה שהילד למעשה פועל את הרגשות הקשים שלו (acting out) מכיוון שאינו מסוגל עדיין להביע אותם בדרכים מסתגלות. כשיוכלו לראות את המצוקה שהילד מביע בסימפטומים ההתנהגותיים, מעבר למצוקה הרבה שהסימפטומים מייצרים עבורם, יוכל להיווצר נרטיב חדש ומורכב יותר של הילד. הילד יתחיל להיות "הילד שהמצוקה יוצרת אצלו התנהגויות קשות", ולא רק "הילד הקשה והבעייתי".
שלב יצירת הנרטיב המחודש הוא שלב משמעותי, שכן הנרטיב שההורים וצוות הגן מספרים על הילד משפיע מאוד על האופן שבו הם מרגישים ומתנהגים אל הילד. למשל, הרגשות כלפי סיפור של "ילד שעושה דווקא, בודק גבולות ורוצה לפגוע", יהיו שונים מהרגשות כלפי "ילד שנמצא במצוקה מכיוון שעבר משבר של גירושי הוריו ומתקשה להסתגל". באופן טבעי, גם התגובה כלפי ההתנהגות תהיה שונה. כחלק מהתהליך בשלב זה, הפסיכולוגית מקפידה לתת להורים ולצוות תיקוף לרגשות הקשים שמתעוררים בהם מול התוקפנות של הילד, ובו זמנית מסייעת להם לרקום יחד נרטיב חדש, שנועד לאפשר להם להרגיש גם רגשות אמפתיים ומכילים יותר כלפי הילד.
בנייה ויישום של תכנית התערבות
השלב הרביעי והאחרון במודל כולל בניית תכנית התערבות המשלבת בין מענים רגשיים והתנהגותיים בשלושת הממדים: ילד, הורים, צוות.
תכנית התערבות ברמת הילד
בהתאם להבנת פשר ההתנהגות של הילד, נבנית עבורו תכנית טיפולית, הכוללת תכנית התנהגותית ובמידת הצורך גם הפניה לטיפול בקשיים קונקרטיים (כמו למשל קשיים שפתיים, מוטוריים וכד'). התכנית ההתנהגותית מבוססת על ניתוח התנהגות מעמיק של מנתחת התנהגות, ועל ההנחה שלפיה בעוד שהילד הוא האחראי על התנהגותו, עבודה על שינוי סביבתי בנסיבות ההתנהגות ובתוצאותיה (תגובות הסביבה) יכולה להביא לשינוי משמעותי בהתנהגות. לפיכך, על מנת להביא לשינוי חיובי בהתנהגותו של הילד, ניתן דגש רב בתכנית על מתן חיזוקים על התנהגויות חיוביות.
תכנית התערבות ברמת ההורים
במסגרת התכנית מקבלים ההורים 12 מפגשים פרטניים של ייעוץ והדרכת הורים על-ידי פסיכולוגית. הייעוץ ההורי נערך בגישה אינטגרטיבית (כהן, 2017) ומשלב הבנות מתוך הגישה הדינמית, הגישה הקוגניטיבית התנהגותית, תיאוריית ההתקשרות ונועד לפתח יכולת רפלקציה ומנטליזציה אצל ההורים. גם בעבודה עם ההורים, השלבים של מודל הבנ"ה – הבנת פשר ההתנהגות, יצירת ברית טיפולית ובניית נרטיב ומסגור מחדש – משמשים כמוקדי התערבות. כך למשל, חלק מההתערבות עם ההורים נועדה לבסס יחד עמם הבנה מחודשת של פשר ההתנהגות של הילד, על-ידי הבנה של המאפיינים המולדים שלו, דינמיקות משפחתיות, מרכיבים של העברה בין-דורית (Fraiberg, 1975), האינטראקציה בין גורמים אלה לבין הסביבה והשפעתם על מצבו הרגשי של הילד ועל התנהגותו. בנוסף, ההתערבות נועדה לבסס את הקשר בין הילד והוריו, לקדם התקשרות בטוחה, ולהקנות להורים כלים התנהגותיים קונקרטיים לשינוי דפוסי תקשורת לא יעילים ואסטרטגיות להתמודדות עם הילד. התהליך הטיפולי מסייע להורים לשנות את הנרטיב שלהם על הילד ועל פשר התנהגותו, ומצייד אותם בכלים יעילים המסייעים להם להגיב אליו באופן שונה, כמו שימוש באסטרטגיות הוריות יעילות ויצירת רגעי משחק והנאה. הפסיכולוגית מקפידה על כך שבתהליך ההתערבות ההורים יחוו תמיכה, הכלה, אמפתיה והעצמה של תחושת המסוגלות ההורית שלהם, מתוך הנחה שהורה שמרגיש מוכל יוכל להכיל את הילד בתהליך מקביל (אבנר, 2006).
תכנית התערבות ברמת הצוות
במסגרת התכנית מתקיימים ארבעה מפגשי הכשרה צוות הגן, ובכללו כל הגננות, הסייעות, צוותי הצהריים והצוות הטיפולי ששותף לעבודת הגן (למשל פסיכולוגית הגן). ההכשרה מועברת על-ידי פסיכולוגית התכנית בשיתוף מנתחת ההתנהגות. ההנחה היא כי לצוות הגן יש יכולת משמעותית להשפיע על מניעה ועל המסלול של התפתחות בעיות ההתנהגות של הילד באמצעות קידום אקלים גן חיובי (Buyse et al., 2008). לכן, ההכשרה עוסקת בדרכים לקדם אקלים גן מיטבי ובהקניית כלים להתמודדות עם ילדים מאתגרים עם קשיי ויסות ובעיות התנהגות מוחצנות. המקרה הפרטני של הילד שאותר לתכנית משמש כבסיס ללמידה ולהקניית כלים להתמודדות עם בעיות התנהגות שהצוות יוכל ליישם בעבודה גם עם שאר ילדי הגן וגם לאחר מועד סיום התכנית.
צוות הגן מתפקד בהקשר זה לא רק כקבוצת למידה והדרכה, אלא גם כקבוצת תמיכה התורמת לגיבוש הצוות, בניית שפה משותפת, הצבת מטרות משותפות ותכנון דרכים משותפות להשגתן. היבט זה של מודל העבודה בתכנית משקף את ההכרה בצורך ליצור מיכל עבור הצוות על מנת שיוכל להכיל את הילדים המאתגרים ולשפר את התקשורת והאקלים בתוך הצוות. יתרה מכך: לעיתים הילד עם בעיית ההתנהגות הנו מעין IP – הפציינט המזוהה (Gray & Weinberg, 2006) במשפחה, המשקף קשיים במערכת, ולפיכך כאשר המערכת נרגעת עשויה להיות רגיעה גם בסימפטומים של הילד.
התכנים הנלמדים בהכשרה מבוססים על עקרונות התכנית "ללמוד לחיות ביחד" – תכנית הדרכה לגננות לקידום היכולת הרגשית-חברתית של ילדים בגיל הרך במסגרות קבוצתיות (Rosenthal & Gatt, 2010), על תיאוריית ההתקשרות (Bowlby. 1988), על עקרונות ניתוח התנהגות (אלדר, 2017; Cooper, Heron & Heward, 2007) ועל טכניקות ויסות עצמי לפי מודל ה-Somatic Experience (Levine, & Kline, 2008; ברק-שטיין, 2015). כחלק מההכשרה, לצוות מוקנים כלים המסייעים לו לבסס קשר בטוח עם הילד ואסטרטגיות ויסות עצמי הנדרשות במיוחד בהתמודדות עם התנהגויות תוקפניות. לבסוף, הצוות לומד כיצד לפתח אצל ילדי הגן מיומנויות של זיהוי רגשות והבעה רגשית, יכולת מנטליזציה וכישורים ניהוליים באמצעות תרגול ומשחק ורפליקציה על התהליך.
תיאור מקרה: מאור המרביץ שכבר לא מרביץ
בתחילת שנת הלימודים פנתה הגננת לפסיכולוגית הגן בדיווח על מאור (שם בדוי), ילד בן חמש וחצי שנים שהצטרף באותה שנה לגן חובה שבו לימדה. הגננת תיארה סימפטומים של בעיית התנהגות מוחצנת שהתבטאו באלימות פיסית ומילולית כלפי ילדי הגן והצוות, קושי להיענות לסמכות, חוסר שקט (שריקות, השמעת קולות), התגרויות והצקות לילדים. לעיתים נראו התפרצויות זעם בעוצמה גבוהה שנמשכו זמן רב. מאור התקשה להשתתף במשחק חברתי ומשחק חקירה עצמאי. בנוסף, בלט סימפטום של תלישת שיער מראשו במצבים בהם חווה דחק. בעקבות הפנייה, הגננת מילאה שאלון אכנבך לילדי גן (CBCL 1½ -5; Achenbach, & Edelbrock, 1983), שבו נמצאה מובהקות בסולם של הפרעת קשב (טווח קשב קצר, תנועתיות, אימפולסיביות וחוסר שקט) ובסולם בעיות החצנה (קושי בדחיית סיפוקים, סף תסכול נמוך, פגיעה ברכוש, התגרות ונוקשות חשיבתית). בנוסף לכך, מאור הרבה להגיד על עצמו "אני ילד רע". בגן נוצרה לו תדמית שלילית בקרב הילדים, בכל פעם שקרה משהו לא טוב הם נטו להאשים אותו ואף דבק בו הכינוי "מאור המרביץ".
הוריו של מאור הוזמנו לפגישה עם הגננת ועם פסיכולוגית הגן. הם תיארו חוויה טראומתית משנת הלימודים הקודמת בגן טרום חובה. לדבריהם, מאור היה דחוי ונפגע מהגננת והילדים. הם האשימו את המערכת והביעו רצון בחוויה מתקנת בגן חובה. ההורים שיתפו כי הם עצמם בעלי היסטוריה של קשיים במערכת החינוך – בפרט האב, שהתאפיין בסימפטומים קשים של הפרעת קשב וקושי להשתלב ולהתמיד במסגרות. הם גם הביעו כמיהה לכך "שמאור לא יסבול מהמערכת כמו שאנחנו סבלנו".
בשלב ראשון הוחלט שהגננת תתחיל התערבות בגן, בליווי פסיכולוגית הגן, בהתאם לעקרונות התכנית "ללמוד לחיות ביחד" (רוזנטל, גת, צור 2009), כמו למשל קידום אקלים פרו-חברתי בגן ותיווך רגשי וחברתי למאור. נקבעו שיחת מעקב עם ההורים, הגננת ופסיכולוגית הגן לאחר כחודש, על מנת לעדכן את ההורים בתהליך, לבחון את מצבו של מאור ולשקול התערבויות נוספות במידת הצורך. בפגישת המעקב דווח על שיפור בקשר של מאור עם הגננת. עם זאת, עדיין ניכרו בעיות התנהגות חמורות, ומאור התקשה להשתלב בפעילויות הגן ללא תיווך אינטנסיבי. לאור זאת, המקרה הועבר להתייעצות של צוות היגוי התכנית (נציגי שפ"ח, ייעוץ, פיקוח ורשות), שהמליץ להציע להורים ולצוות הגן להשתתף בתכנית מג"ן.
ההורים, שהרגישו שזכו לקבל מעטפת מקצועית, נתנו את אישורם להשתתף בתכנית ולצאת לדרך המשותפת יחד עם הצוות. הם התגייסו למפגשי ההדרכה הפרטניים עם פסיכולוגית התכנית. כמו כן, הם חתמו על ויתור סודיות שיאפשר לפסיכולוגית לשתף את צוות הגן במידע רלוונטי לצורך למידה ועל מנת שיוכלו להבין ולסייע למאור. כלל חברות צוות הגן (צוותי בוקר, צהריים והצוות המשלים), נרתמו לארבעה מפגשי ההכשרה. ההסכמה אפשרה לצוות התמיכה ה"אמבולטורי" של התכנית להיכנס לגן ולצאת יחד למסע המשותף. בתהליך עם ההורים ועם הצוות יושם מודל הבנ"ה, שכולל כאמור ארבעה שלבים.
בשלב ה"הבנה", נעשה ניסיון להבין את פשר ההתנהגות של מאור ואת הגורמים שהובילו לסימפטומים שנצפו, על סמך המידע שנאסף בפגישת האינטייק להורים בתוספת שאלונים שמילאו הגננת וההורים. במאפיינים של מאור בלטו סימפטומים של הפרעת קשב וריכוז, קשיים גרפו-מוטוריים וקשיים שפתיים, שניתן היה להניח כי גרמו לו לקושי, לתסכול ולהימנעות מפעילויות דידקטיות ואף לקושי להביע את עצמו באופן ברור ומאורגן בסיטואציות חברתיות. המאפיינים המשפחתיים היוו אף הם גורמי סיכון לקשיי של מאור, מאחר שההורים עצמם התאפיינו בקשיי קשב ובקושי להתמיד במסגרת. המצב בבית הביא למתחים ומריבות, שאף הם השפיעו על תפקודו של מאור. נבחנו גם מאפייני מערכת הגן והאופן שבו היא השפיעה על תפקודו של מאור, ונמצא שצוות הצהריים היה מודע פחות לצרכיו המיוחדים ולכן הצליח פחות לסייע לו.
בשלב בניית הברית עם ההורים, ההורים הוזמנו לפגישה עם הגננת, עם פסיכולוגית התכנית, עם מנתחת ההתנהגות ועם הסייעת. הפגישה נועדה להציג בפניהם את צוות התכנית, את דרכי הפעולה ואת התכנית ההתנהגותית שנבנתה, ולקבל את הסכמתם לתכנית שנבנתה. עבור הוריו של מאור, יצירת ברית עם המערכת לא היתה דבר פשוט: הם היו פגועים מאוד מהחוויה שלהם כילדים עם קשיים במערכת. הבהלה שלהם מהמערכת הובילה אותם פעמים רבות בעבר לתקוף ולהתנגד להמלצות הטיפוליות. התמיכה והאמפתיה שקיבלו מצוות התכנית אפשרו להם לחוות תיקון למפגשי העבר עם מערכת החינוך ולהרגיש אמון וביטחון.
בשלב בניית הנרטיב חדש, התהליך עם הצוות וההורים אפשר להחליף את הנרטיב הדומיננטי על התנהגותו של מאור שבו שהתייחסו למאור כ"ילד רע, שבודק גבולות ורוצה לפגוע באחרים", לנרטיב חלופי ולערוך מסגור מחדש (reframing) להתנהגות. לפי הנרטיב החדש, מאור הוא ילד שסובל מהפרעת קשב וריכוז, מתקשה להביע את עצמו באופן שפתי, יש לו קושי גרפו-מוטורי הגורם להימנעות מפעילויות דידקטיות, ורמת הדחק שלו מתגברת גם כתוצאה ממאפייני המשפחה – מריבות בין ההורים, הפרעת הקשב שלהם, וכן כתוצאה ממאפייני המערכת – יום לימודים ארוך עם צוות מתחלף, שלא תמיד היה מודע לצרכיו המיוחדים. הנרטיב החדש אפשר להוריו של מאור כמו גם לכלל צוות הגן לגייס כלפיו הרבה אמפתיה ורצון לעזור ולכעוס עליו פחות. יחד עם זאת, הנרטיב החדש אפשר להורים ולצוות כאחת לקבל אמפתיה ותיקוף לתחושות הקשות שהתנהגותו של מאור עוררה בהם.
בשלב בניית תכנית ההתערבות ויישומה נבנו תכנית התנהגות מותאמת למאור ותכנית חיזוקים גנית, הועברה תכנית הכשרה לצוות הגן והחל תהליך יעוץ להורים. התכנית ההתנהגותית נבנתה בהתבסס על תהליך של ניתוח התנהגות שבו זוהו "התנהגויות המטרה" שרצוי למנוע (הכחדת אלימות) וההתנהגויות שרצוי להגביר (הגברת ביצוע הוראות, הגברת שימוש במלל במצבי תסכול, הגברת שימוש במיומנויות חברתיות תואמות), נעשה בירור של המוטיבציה של מאור, והותאמו מחזקים אישיים עבורו. מהבירור עלה כי מאור אוהב מאוד חיות וחוברות של מגזיני טבע; לכן, בכל פעם שהצליח להשיג את אחת המטרות שהוצבו לו הוא קיבל מהגננת "טביעת רגל" של אריה שאותה הדביק על גבי לוח מסלול שהגננת יצרה עבורו. כשסיים מסלול בן שישה עיגולים, הוא קיבל את הזכות לעיין בחוברת של "נשיונל ג'יאוגרפיק" או לצפות בסרטון טבע קצר במחשב. מטרת העל של התכנית ההתנהגותית היתה לספק למאור חוויות הצלחה, ולדאוג לכך שיצליח לסיים את המסלול בפרקי זמן קצרים יחסית. אחת הדרכים לספק חוויות הצלחה כזו היתה להתאים את רמת המשימות הלימודיות ליכולותיו, על מנת שהתסכול לא יהיה גבוה מידי והוא יהיה מסוגל להיענות לדרישות. למשל, לאור קשייו הגרפו-מוטוריים של מאור הצוות התבקש לאפשר לו לבצע מטלות גרפו-מוטוריות קצרות יותר, לחלק את המטלות ולבצע אותן בהמשכים.
במקביל לעבודה הפרטנית, תוכננה תכנית חיזוקים גנית שקידמה התנהגויות פרו-חברתיות והבניה של סדר יום ברור. כך למשל הגננת הכניסה פונפון לצנצנת שקופה בכל פעם שמישהו מהילדים עשה מעשה טוב למען חבר. כאשר הצנצנת התמלאה, הילדים זכו למסיבת פיג'מות ושלוקים. קידום ההתנהגויות החיוביות הפחית באופן טבעי התנהגויות שליליות בקרב הילדים. השינוי באווירה בגן השפיע לטובה על תפקודו של מאור. כמו כן, נעשתה עבודה של יצירת אמון וקשר של ביטחון בין מאור והסייעת על-ידי זמן משחק משותף.
במפגשי ההכשרה לצוות, נלמד הנושא של בעיות התנהגות מוחצנות ואופן ההתמודדות עמן בהתבסס על המקרה של מאור ועל ארגז הכלים שמציעה התכנית "ללמוד לחיות ביחד". הצוות למד לחזק את מאור ולהעצים אותו באמצעות תיווך בסיטואציות חברתיות ובמשימות דידקטיות, מתן חיזוקים מילוליים וביסוס קשר של אמון וביטחון איתו באמצעות זמן איכות ומשחק משותף. כמו כן, הצוות למד ללמד את מאור לזהות את רגשותיו ולהביע אותם במילים ולא בהתנהגות (acting out). למשל, הצוות לימד את מאור להגיד שקשה לו לשבת במפגש במקום לברוח מהמפגש, ובמקרים אלה סיפק לו חלופות לבריחה, למשל האפשרות להתאוורר בחצר ואז לחזור למפגש. במפגשי ההכשרה הודגש הצורך בחלוקת תפקידים יעילה, בתיאום ובעדכון הדדי בין חברות הצוות השונות. בנוסף, נעשתה עבודה על אסטרטגיות וויסות עצמי של נשות הצוות כאשר הן עצמן חוות תוקפנות לנוכח התנהגות מאתגרת. מפגשי ההכשרה סיפקו לחברות הצוות הזדמנות לשבת יחד, לחשוב את הילדים ואת עצמן, לקבל תמיכה זו מזו ומצוות התכנית. הן שיתפו כי לא נהגו לעשות מפגשי צוות כאלה בעבר, וכי עצם הישיבה המשותפת חיזקה אותן מאוד.
בתהליך הייעוץ להורים, גם הם הבינו את קשייו של מאור באופן שונה מבעבר ואת השלכת הדינמיקה בבית על התנהגותו, וההבנה סייעה להם להגיב אליו אחרת. גם הם רכשו כלים לעזור למאור לזהות את רגשותיו, להביע את מצוקתו במילים ולא בהתנהגות, ולמצוא דרכי פעולה חלופיות כשהוא חש מצוקה. למשל, אם החל לבכות כשלא אפשרו לו לצפות בטלוויזיה, במקום לכעוס עליו ולצעוק, הם למדו לומר – "אני מבין שאתה מאוד רוצה לצפות עכשיו בטלוויזיה [וכך להביע אמפתיה], זה באמת מכעיס כשמישהו מפריע לנו באמצע [וכך לסייע בזיהוי הרגש ותיקופו). אבל עכשיו אנחנו צריכים ללכת למקלחת [וכך להציב גבול], וכשנסיים תוכל לצפות בפרק אחד נוסף [מתן חלופה]". לאט לאט מאור למד להביע את רגשותיו במילים ולומר "אני כועס" או "קשה לי" – דבר שהוביל לפחות תסכול וקונפליקטים ולתקשורת טובה יותר עם הוריו. הוא למד לפנות אליהם בזמני מצוקה באופן מסתגל יותר ולהיעזר בהם על מנת לווסת את עצמו.
בנוסף, למרות התנגדותם הראשונית של ההורים לפנות למכון להתפתחות הילד, המפגשים סייעו להם להתגבר על החשש וההתנגדות. הם פנו למכון והחלו להיעזר בטיפולים משלימים של מרפאה בעיסוק וקלינאית תקשורת. כמו כן, הם פנו לאבחון נוירולוגי שקבע שלמאור אכן יש הפרעת קשב וריכוז, ובעקבותיו הם החלו לתת לו טיפול תרופתי, שסייע לו מאוד וקידם את יכולתו להתמיד במשימות.
העטיפה הנרחבת הזו שמאור קיבל גרמה להטבה משמעותית בתפקודו. ההורים דיווחו כי הוא רגוע יותר בבית ואף שהפסיק לתלוש את שערות ראשו. הם עדכנו שמאור חש דחוי פחות, ושהם החלו להפגיש אותו עם חברים, שכעת כבר הסכימו להיפגש איתו. בנוסף, מאור חווה את עצמו באופן חיובי יותר, כבר לא אמר על עצמו "אני ילד רע", השתתף בפעילויות הגן ונענה לדמויות הסמכות בגן שהלכו והפכו משמעותיות עבורו יותר ויותר.
בסיום השנה, לקראת העלייה לכיתה א', כאשר הילדים היו צריכים לבחור חברים שאיתם יהיו בכיתה, אחת הבנות אמרה לגננת: "החבר שאני רוצה שיהיה איתי בבית הספר הוא 'מאור המרביץ שכבר לא מרביץ'. באותה תקופה מאור צייר לסייעת שלו ציור פרידה, שבו צייר את הסייעת וסיפר לה שהיא פתחה לו דלת להמון לבבות.
סיכום – תרומת התכנית
במאמר הוצגה תכנית מג"ן, תכנית ייחודית הפועלת מזה שלוש שנים בשיתוף פעולה בין-מקצועי בכפר סבא, אשר מספקת מענה רב-ממדי לילדים עם בעיות התנהגות מוחצנות, באמצעות המבוגרים המשמעותיים בחייהם – ההורים וצוות הגן. כחלק מהתכנית נערכות תצפיות, הערכות והתערבויות לכל ילד המאותר אליה לפי מאפייניו וצרכיו הייחודיים. כפי שהודגם בתיאור במקרה שהוצג, התכנית מקדמת את הברית הטיפולית בין ההורים לבין הצוות החינוכי ומסייעת ביצירת שפה אינטגרטיבית של גישות טיפוליות וחינוכיות. בעזרת התכנית זוכה הילד בסביבה מווסתת יותר בבית ובגן, המשלבת בין הכלה לבין הבניה ברורה ומארגנת. השפה האינטגרטיבית המאפיינת את התכנית היא תוצר של שיתוף פעולה בין-מקצועי בין גורמי טיפול וחינוך מדיסציפלינות שונות – פסיכולוגים, מנתחות התנהגות ונציגי אגף החינוך של הרשות המקומית, המתי"א והפיקוח של משרד החינוך. בעזרת התכנית, הפכו המקרים של ילדים מאתגרים בגן מ"תפוח אדמה לוהט" המועבר מיד ליד, למקרים שההתמודדות עמם כוללת תהליך שבו כולם שותפים ועובדים יחד על מנת להביא לשינוי.
במפגשי ההכשרה שנערכים במסגרת תכנית מג"ן זוכים הצוותים החינוכיים לרכוש ידע וכלים המסייעים בהתמודדות עם ילדים מאתגרים ושישמשו אותם גם בהמשך דרכם המקצועית. כחלק מכך, התכנית מכשירה צוות סייעות המתמקצעות בהתמודדות עם ילדים עם בעיות התנהגות. ההכשרה של צוות הגן מקדמת אקלים מיטבי בקרב הצוות, ילדי הגן והוריהם. צוות הגן זוכה לליווי, החזקה ותמיכה מצוות ההיגוי העירוני של התכנית, המאפשרים תחושות העצמה, משמעות וביטחון, ומקנים לנשות הצוות תחושה שהן לא לבד בהתמודדות המאתגרת עם ילדים בעלי בעיות התנהגות. לבסוף, ההכלה שהצוות וההורים מקבלים מאפשרת להם, בתהליך מקביל, להכיל יותר את התנהגותו המאתגרת של הילד ולהתמודד באופן מיטבי עם הקשיים. במשך שלוש שנות פעילות התכנית היא זוכה למשוב חיובי מהשטח, וניכר שיפור משמעותי בהתנהגות הילדים ובחוויית המסוגלות של ההורים וצוות הגן.
אנשים רבים אפשרו לחלום על התכנית להפוך למציאות ועל כך תודותיי. ראשית לצוות הניהול בשפ"ח כפר סבא – בראשות שלמה גור, מנהל השירות, ודורית רווה, האחראית על הגנים – על התמיכה והאמונה שאפשרו לתכנית הזו להתהוות. לאגף החינוך בעירית כפר סבא ולמנהלת מחלקת הגיל הרך הגב' אביבה מורדקוביץ על האמון והתרומה הרבה לגיוס משאבים לתכנית. למפקחות על גני הילדים בעיר וליועצות הגנים על השותפות המשמעותית. לחלי ברק-שטיין ולד"ר ליהי גת על הייעוץ המקצועי וההשראה לכתיבת המאמר. ולבסוף לצוות המדהים של התכנית פסיכולוגיות, מנתחות ההתנהגות והסייעות שבאהבה ומסירות אין קץ נותנות תקווה ומאפשרות שינוי לילדים, להורים ולצוותים.
הערות
- על פי חוזר מנכ"ל ליישום חוק החינוך המיוחד (משרד החינוך, 2019), הפנייה לוועדה המקנה זכאות לסיוע הלקוח מסל השילוב (סל המשאבים של שירותים הניתנים לילדי החינוך המיוחד המשולבים בחינוך הרגיל), "תיעשה לאחר שהמוסד החינוכי ימצה את אפשרויות ההתערבות החינוכית ויבנה לתלמיד תכנית תמיכה ממשאבי החינוך הרגיל". בפועל, הצוותים בחינוך הרגיל לרוב חסרים את הידע המקצועי והמשאבים הנדרשים על מנת לבנות תכנית תמיכה לילד עם בעיות התנהגות מוחצנות. בנוסף, על מנת לקבל זכאות לסיוע, הילד צריך לעבור אבחון המעיד על הפרעה נפשית (קוד 57 לפי חוזר המנכ"ל) או קשיים רגשיים משמעותיים המקשים על השתלבותו ואולם לא תמיד ההורים משתפים פעולה בפנייה לאבחון הקשיים.
מקורות
אבנר, נ. (2006). השלכת עולמו הפנימי של ההורה על הילד כמוקד העבודה הטיפולית עם הורים בגיל הרך. [גרסה אלקטרונית]. נדלה מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...d=717
אלדר, א'. (2017), ניתוח יישומי של התנהגות : עקרונות והליכים, ישראל : הוצאת "אלדר - לימודי ניתוח התנהגות".
אליעש, א'. (2017), טיפול בהורות לילדים עם הפרעות התנהגות- שילוב תרחישים ומשחקי תפקידים. בספר 'טיפול בהורות- גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הורים', עורכת פרופ' אסתר כהן, פרק 6, עמ 273-318. הוצאת ספרים "אח" בע"מ.
בוקובזה, ג', (2013), ילדים ונוער בעלי הפרעות התנהגות: מבט התפתחותי ומשמעות להתמודדות– מסקנות מסקירות הספרות. מתוך בושריאן, ע‘ (עורך). התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות – דוח מפעילות צוות המומחים. היזמה למחקר יישומי בחינוך, האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים. ע"מ 19-24. ירושלים: תשע“ד.
בושריאן, ע’ (עורך) (2013). התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות – דוח מפעילות צוות המומחים. היזמה למחקר יישומי בחינוך, האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים. ירושלים: תשע”ד.
ברק שטיין, חלי, (2015), אני רוצה משמע אתה לא קיים. נדלה מתוך אתר פסיכולוגיה עברית. http://www.hebpsy....=2611
משרד החינוך (2019). חוזר מנכ"ל: יישום חוק החינוך המיוחד: ועדת שילוב מוסדית, ועדת השמה ביושבה כערר על ועדת שילוב, ועדת השמה וועדת ערר. תאריך פרסום: ט"ו באדר תשע"ט, 20 בפברואר 2019. https://apps.educa...i=235
כהן, א' (עורכת) (2017). 'טיפול בהורות- גישה אינטגרטיבית לטיפול בבעיות ילדים באמצעות הורים'. הוצאת ספרים "אח" בע"מ.
רוזנטל, מ., גת, ל. וצור, ח. (2009). לא נולדים אלימים – החיים הרגשיים והחברתיים של ילדים קטנים. תל אביב: הוצאת הקיבוץ המאוחד.
Achenbach, T.M, & Edelbrock,. C., (1981). Behavior problems and competencies reported by parents of normal and disturbed children age four through sixteen. Monographs of the Society of Research in child development, 46, 82-89.
Achenbach, T.M, & Edelbrock,. C., (1983). Manual for the child Behavior Checklist. Burlington: University of Vermont, Department of Psychology.
Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York: Basic Books.
Bronfenbrenner, U. (1979). The ecology of human development. Cambridge, Mass.: Harvard University Press.
Buyse, E., Verschueren, K., Doumen, S. Van Damme, J. & Maes, F. (2008). Classroom problem behavior and teacher-child relationships in kindergarten: The moderating role of classroom climate. Journal of School Psychology, 46, 367–391.
Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied behavior analysis(2nd ed.). Columbus, OH: Merrill Prentice Hall.
DeKlyen, M. & Greenberg, M.T. (2008). Attachment and psychopathology in childhood. In J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds). Handbook of attachment: Theory, reserch, and clinicalapplicatios. 2nd ed. (pp. 637-665).New York. Guilford Press.
Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery. A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant–mother relationships. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 14, 387–421.
Gray, D. & Weinberg, J. (2006). "The Identified Patient Pattern". The AYE Conference Exploring Human Systems in Action. The 2006 AYE Conference. http://www.humansy...ttern/
Levine, P.A. & Maggie K. (2008). Trauma proofing your child, North Atlantic Books. https://docs.wixst...e.pdf.
Robins L. A (1999). 70 year history of conduct disorder. Variations in definition, prevalence and correlates. In: Cohen P, editor(s). Historical and Geographical Influence on Psychopathology (pp. 37-56). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc.
Rosenthal, M. K. & Gatt, L. (2010). "Learning to Live Together": Training early childhood educators to promote socio-emotional competence of toddlers and pre-school children. European Early Childhood Education Research Journal, 18(3), 373-390.
Stormshak, E.A., Bierman, K.L., McMahon, R.J., & Lengua, L. J. (2000). Prenting practices and child disruptive behavior problems in early elementary school. Journal of Clinical Child Psychology. 29 (1), 17-29.
Thomas, D. E., Bierman, K. L., Powers, CJ. (2011). The Influence of Classroom Aggression and Classroom Climate on Aggressive-Disruptive Behavior. Child Dev., 82(3), 751-757.
