ממלחמה לשיח
לקראת שיח מיטיב על שימוש בחומרים משני תודעה
מאת בעז יניב
בעשור האחרון אנחנו עדים לשינוי יסודי בשיח על שימוש בחומרים משני תודעה. במהלך מאה השנים האחרונות הגישה המרכזית וכמעט היחידה בשיח הייתה גישת "המלחמה בסמים" ששלטה בשדה ביד רמה בהובלתה של ארה"ב. אולם כיום, אפילו בתוך ארה"ב קיימות מדינות שמצביעות בעד דה-קרמניליזציה של קנאביס ופטריות פסילוסיבין, ובמקומות מסוימים אף בעד לגליזציה מלאה. שינוי גישה זה קורה פעמים רבות בצורה ספורדית ולא אחידה שיוצרת בלבול רב בקרב האוכלוסייה הרחבה ואנשי מקצוע כאחד.
בשש השנים בהן ניהלתי את פרויקט מזעור הנזקים "אנשים טובים" של עמותת עלם, קיבלתי פניות רבות ממטפלים ומטפלות שהרגישו צורך להעמיק את היכולת שלהם לפתח שיח מיטיב על שימוש בחומרים משני תודעה עם המטופלים שלהם. אינני מתיימר לספק במאמר זה את כל הרקע והכלים הנדרשים על מנת לייצר שיח מיטיב ומעמיק בנושא, אלא לאפשר נקודת יציאה לדרך ארוכה ועמוקה שביכולתה לתת פרספקטיבות חדשות, לא רק על שימוש בחומרים לסוגיהם, אלא על הדיאלוג אותו אנו מייצרים במפגש הטיפולי כולו.
כפי שהראה הפסיכולוג ברוס אלכסנדר בניסוי ה - "rat park" המפורסם שלו, להקשרים חברתיים ישנה השפעה מכרעת על מנגנון ההתמכרות. כדי להבין לעומק את האתגרים העומדים בפני השדה הטיפולי בכל הקשור לשיח על שימוש בחומרים משני תודעה, עלינו לבחון את ההקשר החברתי של שיח זה בעת הזאת. אפשר לראות את שורשי גישת המלחמה בסמים כבר בשנת 1914 בחקיקה האמריקאית, אך מי שהביא את המלחמה בסמים למרכז הבמה היה ריצ'רד ניקסון, בזמן כהונתו כנשיא ארה"ב. בהצהרה תקדימית הכריז ניקסון בשנת 1971 כי האויב מספר אחד בארה"ב הוא שימוש בסמים.
כבר מתחילת דרכה של גישת המלחמה בסמים בלטו שני הנתיבים המרכזיים של שיטה זאת; קריאה להמנעות מוחלטת משימוש בחומרים, והפחדה באמצעות הפצה של חצאי אמיתות ושקרים לגבי החומרים עצמם ולגבי האנשים שצורכים אותם. הכוח הרב של ארה"ב אילץ את מדינות העולם לישר קו עם אותה מדיניות, זאת למרות שהמחקר האמפירי באותה תקופה הצביע על חוסר היעילות של הגישה, ועל כך שהנתונים שאנשי המלחמה בסמים מפיצים אינם נכונים1. גם כיום, למעט מקרים מעטים ויוצאי דופן כמו אורגוואי, פורטוגל וספרד, העולם כולו נמצא במלחמה נגד "האויב מספר 1".
השאיפה ליצור חברה שבה אנשים לא צורכים חומרים משני תודעה היא שאיפה בדיונית. משחר ההיסטוריה אנו מוצאים תיעוד לשימוש שבני אדם עשו בצמחים שונים על מנת לשנות את תודעתם, בין אם במסגרת טקסית ובין אם במסגרת חופשית. על כן, לא מפתיעה הצהרתה משנת 2011 של הוועדה העולמית למדיניות סמים - ועדה שכללה ראשי מדינות וכן את מזכיר האו"ם המנוח קופי אנאן - שהמלחמה בסמים לא רק שנכשלה, אלא אף גרמה נזק רק לאנשים רבים וחברות שלמות.
במקביל לגישת המלחמה בסמים, התפתחה גישה אחרת להתמודדות עם המצב בו אנשים צורכים חומרים משני תודעה, גישה שזכתה לכינוי "גישת מזעור הנזקים". מאחורי גישה זאת עומדת ההבנה שבני-אדם נמשכים מסיבות רבות ומגוונות לשימוש במגוון רחב של חומרים, ושכחברה מוטל עלינו לעזור לאותם אנשים לצמצם את הנזקים אליהם הם חשופים עקב שימוש שכזה. המדינות שהיו ראשונות לאמץ גישה זו הן פורטוגל וספרד, מדינות בהן שימוש בחומרים הפך לבעיה רצינית שכללה עליה חדה במחלות כמו HIV וצהבת ואף מקרי מוות מרובים ממנות יתר. במדינות אלה החלו לאפשר פתרונות המושתתים על גישת מזעור הנזקים, ביניהם מרכזים לחלוקת מחטים סטריליות, וכן החלו להפנות את תקציבי השיטור והכליאה לתקציבים לטיפול ושיקום. יישום מדיניות זו הוביל לתוצאות מרחיקות לכת שהוכיחו את עדיפותה המוחלטת של גישת מזעור הנזקים.
אך מה שהתחיל עם מקרי הקצה של מכורים להרואין, מיושם היום במדינות רבות ובקצב הולך וגדל כגישה החינוכית המיטיבה לבני נוער בנושא שימוש בסמים, כפי שמעידה מרשה רוזנבאום במאמרה "גישה מבוססת מציאות לבני נוער וסמים".
למרות ההצלחה המסחררת לה זכתה גישת מזעור הנזקים במקומות בהם המלחמה בסמים הובילה לקטסטרופות, היא עדיין נחשבת פעמים רבות כרדיקלית או אפילו כחסרת אחריות. שנים של הפחדה והפצת שקרים הובילו ליצירת שיח שטחי של שחור ולבן בכל הקשור לשימוש בחומרים. רעיונות שהוכחו כלא רלוונטיים, כמו הטענה שמריחואנה משמשת כסם מעבר להירואין (זוכרים את הפרסומת של אל-סם שמראה ג'וינט שהופך למזרק?), עדיין זוכים לבמות רבות. פעמים רבות אנו - הנוקטים בגישת מזעור נזקים - נשאלים אם עצם קיום שיח פתוח על שימוש בחומרים משני תודעה ללא הפחדה אינו אלא עידוד ומתן לגיטימציה לשימוש. אנשי מקצוע רבים מעדיפים את הנוחות שמספק שיח שטחי המעודד חלוקה בינארית לטוב ורע, על פני בחינה מעמיקה של היחסים, לא רק של מטופליהם אלא אף שלהם עצמם, עם חומרים שונים החל בסוכר וקפה וכלה בהירואין. כדי להבין יותר לעומק את האפשרויות הגלומות בשיח המבוסס על גישת מזעור הנזקים, אני מציע לראות גישה זאת כגישה הנשענת על שתי רגליים: האחת היא רכישת ידע אמפירי מהימן על החומרים ועל מנגנוני ההתמכרות, והשניה היא איפשור של שיח כן ולא שיפוטי בנושא.
למידע מהימן על חומרים אני ממליץ לבדוק בלינק: הבא: https://www.erowid.org/...ctives.shtml
למידע מהימן על סכנות בעירבוב בין חומרים:
https://wiki.tripsit.me...combinations
למידע ומאגר ביבליוגרפי של מחקרים בחומרים פסיכדליים:
https://maps.org/about
אם יש משהו שהמלחמה בסמים הצליחה לעצור כמעט לחלוטין, הרי זה את היכולת שלנו כחברה לייצר שיח פתוח על שימוש במשני תודעה. משיחות רבות הן עם צרכנים של חומרים והן עם מטפלים, גיליתי שהעובדה ששימוש בחומר מסוים הינו עבירה פלילית גוררת איתה גם שיפוט מוסרי. שוב ושוב נתקלתי במטפלים שנמנעים לגמרי מלדון בסוגיה זאת בחדר הטיפולים. מטפלים רבים אינם שואלים כלל את מטופליהם על צריכת חומרים כגון קנאביס, אך לא יעלו על דעתם להימנע מלברר אם האדם נוטל תרופות פסיכיאטריות. פעמים רבות ההימנעות נובעת מהמחשבה כי שיח על שימוש בחומרים כרוך בהכרח בהנעת המטופל לשינוי דפוסי השימוש שלו. לעיתים קרובות, כשאני חוקר עם מטפלות את החוויה שלהן סביב פיתוח השיח בנושא, אנחנו מגלים יחד חוסר סבלנות וסובלנות לדון בחווית השימוש בחומר מבלי לפעול מיד לשינוי הדפוסים. פעמים רבות מטפלים מתקשים לאמץ את אותה יכולת של שהייה ולמידה סקרנית שהם מאמצים סביב נושאים ודפוסים אחרים שיכולים לעתים להיות פוגעניים יותר. הסיבה לכך לטעמי נעוצה בקונטקסט החברתי אליו התייחסתי קודם. מרגע שאנו מודעים לכך אנו יכולים לעשות את העבודה הפנימית שכל כך חשובה למהות המקצועית שלנו. יתרה מזאת, הרי זה אבסורד להשאיר נושא הטומן בחובו השפעה כל כך מכרעת מחוץ לחדר בבחינת טאבו - שכן לא רק ששימוש בחומרים משנה את מצבו הנפשי של זה שצורך אותם, אלא שפעמים רבות הוא יכול לשמש כמצפן שמכוון אותנו למקור הבעיות איתן אותו אדם מתמודד.
גישת מזעור נזקים היא גישה מציאותית, אם נרצה הריאל-פוליטיק של העבודה הסוציאלית/הטיפולית. היא מפגישה אותנו פעמים רבות עם הצורך לשהות במצבים פרדוקסליים. ארצה לתת דוגמה נפוצה שעולה לא מעט במפגשי הדרכות הורים לבני נוער שצורכים קנאביס. מדובר במצבים בהם בני ובנות הנוער בוחרים לא רק לצרוך קנאביס, אלא לעשות זאת בבית ההורים. כך, לא מן הנמנע כי בשלב מסוים ההורים "תופסים" אותם. מיותר לציין שברוב המקרים לא מדובר בבתים בהם קיים שיח פתוח על חומרים משני תודעה. הורים רבים מבינים מיד כי הם לא יכולים לשלוט בהחלטה של המתבגרים שלהם, לפחות לא בצורה מיידית, ובוחרים להטיל סנקציות שונות על המתבגרים כדי לגרום להם להפסיק את ההרגל הזה. אחד המסרים הנפוצים הוא: "גם אם בחרת להשתמש בסמים, לא בבית שלנו!". כשאני מנסה לחקור יחד עם ההורים מהן לדעתם הסכנות בצריכת קנאביס עבור ילדם, אנו מגלים שסכנות אלו רק מתגברות כשהצריכה נעשית במקומות שאינם בבית ההורים (פארקים, מסיבות, סימטאות חשוכות..). אנחנו נתקלים בפרדוקס - מצד אחד ההורים מתנגדים לשימוש, ומצד שני דחיקת השימוש לאפלה לא רק שאיננה מעלימה את השימוש, אלא אף מעלה את הסיכון שכרוך בו.
אני רוצה לראות בדוגמה זאת מעין מטאפורה למה שקורה לנו כמטפלים כאשר נושא צריכת הסמים עולה בטיפול. פעמים רבות השארתו של נושא זה מחוץ לתחומי הטיפול דוחק אותו למקומות שהאפלה בהם רבה, מקומות שלא מאפשרים עיבוד ראוי למכלול הנפשי בתוכו נעשה השימוש. מטפלים רבים יימנעו מלקיים פגישה עם מטופל שיגיע אליה לאחר שעישן קנאביס, כשלמעשה זוהי עשויה להיות הזדמנות פז עבור התהליך הטיפולי. ההזדמנות לדבר על החוויה בזמן אמת היא יקרת ערך, ולרוב מי שלא מכיר בכך עושה זאת מחוסר ידע בנוגע להשפעה של החומרים השונים, או מתוך מחשבה שסנקציות עשויות לעודד שינוי בדפוסי הצריכה. היכולת שלנו לחיות עם הפרדוקסים הללו יכולה לאפשר לנו להעמיק ולחזק את איכות המפגש שלנו עם אלו שמגיעים אלינו לתהליכים טיפוליים.
ארצה לסיים בדוגמה נוספת, הפעם מדובר במטפלת שהינה מומחית לטיפול בפגיעות מיניות, אשר הגיעה אלי להדרכה. אותה מטפלת סיפרה לי על א' שעברה מסכת ארוכה של התעללות מינית שכללה ככל הנראה גם מתן LSD. המטפלת פנתה אלי להדרכה מכיוון שהסיפור של א' היה מאוד מבולבל והיא לא ידעה האם לשייך את התופעות הנפשיות איתן א' מתמודדת להתעללות המינית או לLSD. לאחר שסיימה לתאר את המקרה, התחלתי את ההדרכה בעשר דקות של העשרה של ידע פרמקולוגי לגבי LSD, זמן מספק לטעמי לתמצות הידע הנחוץ על חומר מסוים במרבית המקרים. מרגע שעברנו לדון בסימפטומים הנפשיים אותם תיארה א', התחוור לי שאלו סימפטומיים קלאסיים של פוסט טראומה שכוללים גם מצבי תודעה שונים (כך למשל א' תיארה הרגשה שהיא נמצאת במקום בו ההתעללות התרחשה ולא במקום בו היא נמצאת באותו רגע). המטפלת מצדה היתה מאוד מוטרדת מכך ש-א' קיבלה LSD ומחוסר הידע שלה לגבי מולקולה זאת. לאט לאט בתהליך ההדרכה ראתה המטפלת שלמעשה, אם היינו מורידים את נוכחותה של המולקולה המסויימת מהסיפור, הוא היה נראה לה מזוויע אמנם, אך מוכר. המשכנו את ההדרכה בהתמקדות על א' ולא על המולקולה ומהר מאוד ראינו כיצד הדברים מתבהרים.
אני נותן את הדוגמה הזאת למרות שהיא לא שכיחה, מכיוון שנדמה לי שהיא מייצגת איזשהו הלך רוח לגבי השיח על "סמים". פעמים רבות כשאני מעביר הכשרות בנושא, ישנה ציפיה ראשונית מצד המשתתפים לכך שאפתח טבלאות ומצגות רבות המתארות את החומרים השונים ואת השפעתם על הגוף ועל המח. במהלך הקורס אני מראה כיצד החומרים עצמם פעמים רבות אינם הנושא המעניין, הנושא המעניין הוא, כמובן, בני-אדם ומערכות היחסים שלהם. מערכות היחסים שלהם עם הוריהם, עם חבריהם וגם מערכות היחסים שלהם עם דפוסי השימוש בחומרים משני התודעה. הידע הבסיסי על חומרים אכן חשוב עבור מטפלים, אך לא מדובר בידע רב שקשה להשיגו. גישת מזעור הנזקים מאפשרת לנו לעבור ממצב בו השיח הוא על "סמים" ועל המלחמה בהם, לשיח על אנשים ועל היכולת שלנו להבין טוב יותר אותם ואת המקום בו הם נמצאים ולעזור להם. זאת גישה חברתית ששמה דגש על המבנים החברתיים, הקונטקסט התרבותי והאחריות המשותפת שלנו לייצר עזרה הולמת לאלו שצריכים אותה, ולהמנע מנזק מיותר שנובע מיצירת טאבו, רדיפה וענישה.
אני אוהב לראות את גישת מזעור נזקים כגישה לחיים שרובנו כבר אימצנו אותה כלפי עצמנו ללא ידיעתנו. הבחירות לא לשתות כוס קפה נוספת, או לנהוג במהירות שנראית לנו פחות קטלנית נובעות מאותה גישה מחשבתית ממנה נובעת גישת מזעור נזקים. כמטפל אני מוצא שגישה זאת טומנת בחובה את היכולת לעזור לא רק סביב שינוי דפוסים של שימוש בחומרים, אלא גם סביב דפוסים התנהגותיים ונפשיים רבים אחרים. זאת גישה ששמה במרכזה את המפגש האנושי ומסמנת את היכולת של המטפל להיות בחמלה יחד עם המטופל.ת כמפתח ליכולת לריפוי של דפוסים פוגעניים.
המלצות קריאה:
Chasing the Scream: The First and Last Days of the War on Drugs by Johann Hari
In the Realm Of Hungry Ghosts: Close Encounters With Addiction by Gabor Mate
הערות
- Johann Hari, Chasing the scream: The First and Last Days of the War on Drugs, (2015)
