אור באפלה: יום עיון בנושא טיפול EMDR בפגיעות מיניות
מאת שיר דרור
סקירת יום העיון בנושא טיפול EMDR בפגיעות מיניות שהתקיים ב-20 בדצמבר 2018 בבית סוראסקי, תל השומר
EMDR היא שיטה שהתחילה את דרכה בטיפול ב- PTSD וכיום מראה יעילות הולכת וגדלה בטיפול במגוון רחב של קשיים. אחד התחומים הללו הוא נושא הפגיעות המיניות, שהיה במוקד יום העיון "אור באפלה".
עוד בתחילת יום העיון הובהר כי הוא לא יתמקד בהתערבות אקוטית (אם כי מדובר בשיטה מצוינת להתערבות במצבים אקוטיים), מתוך הנחת העבודה שהתערבות מוקדמת יכולה למנוע התפתחות של PTSD ומגוון הפרעות אחרות מבוססות טראומה. כמו כן, צוין שההתייחסות בהרצאות היא לתקיפה מינית (abuse), אך אותם הרעיונות של שיטת העבודה ב EMDR ניתנים ליישום בטיפול במגוון עצום של הפרעות (נפשיות וסומטיות) שאנשים סובלים מהן בעקבות אירוע טראומטי.
ד"ר אודי אורן, פסיכולוג רפואי וקליני וממקימי EMDR ישראל, לשעבר היו"ר של EMDR אירופה וכיום מנהל שותף של המרכז הישראלי ל- EMDR, נשא דברי ברכה ותודה לכל השותפים ליום העיון – מרכז לטם לטיפול בטראומה מינית מהמרכז הרפואי תל אביב, ד"ר זהר סער ממשרד הבריאות ומלי אורגד ממשרד העבודה והרווחה.
האתגרים בטיפול
ד"ר צביה זליגמן, פסיכולוגית קלינית מדריכה ומנהלת מרכז לטם לטיפול בנפגעי ונפגעות טראומה מינית, ציינה בפתח דבריה כי יום זה מוקדש לטיפול בנפגעי טראומה מינית מורכבת, כלומר טראומה בעקבות פגיעות חוזרות ונשנות בתקופת הילדות. אמנם חלק מהמטופלים המגיעים לטיפול בעקבות טראומה מורכבת נפגעו גם בבגרותם, אולם מרכז הכובד של מצוקתם נובע מהפגיעה המצטברת, דהיינו מהטראומה ההתייחסותית ומהטראומה המורכבת שחוו. על כן, העבודה הטיפולית איתם דורשת מיומנות אחרת מאשר הטיפול במטופלים הסובלים מטראומה אקוטית, אוכלוסייה מוכרת יותר למטפלים ב-EMDR. במובן זה, יום עיון שמתמקד בתרומה של מתודת ה-EMDR לעבודה הטיפולית בטראומה מורכבת הוא יוצא דופן.
זליגמן תיארה את מצוקתה הנפשית של נפגעת טראומה שמגיעה לטיפול – כיצד רשמים חושיים טראומטיים ממשיכים להתקיים כחלקים זרים בנפשה, מערערים אותה ומקשים עליה לישון אך גם להיות ערה. אף שמציאות ילדותה כביכול הסתיימה, גם בבגרותה היא ממשיכה להיאבק על הישרדותה. המנגנונים שבהם השתמשה כדי לשרוד את הכאב בילדות אינם יעילים עוד בבגרות והיא נתונה לסבל מתמשך. עבורה, להצליח לצאת משדה הטראומה הוא עדיין עניין של חיים ומוות. זליגמן שאלה כיצד נוכל להקל את סבלה ולשחרר אותה מאותן רוחות רפאים שרודפות אותה, ומה זה דורש מאיתנו המטפלים בבואנו לעזור לה לחיות את חייה (בלשונו של אוגדן) באופן מלא יותר.
ההנחה של זליגמן היא שטראומה מורכבת מציבה אתגרים שיש להתייחס אליהם, הנובעים ממתח עצום בין חיבור לניתוק, מתח שהוא בלב לבה של ההישרדות, ושכדי להבין זאת, צריך לשוב ולהתבונן בארגון הנפשי של הילדה המסתגלת למציאות של הרוע. זליגמן בדיונה התבססה על המשגות של פרנצי, פראולי, ראסל, גרנד, גורביץ ואחרים.
זליגמן הדגישה שמעשי הפגיעה המינית, נוראיים ככל שיהיו, אינם הטראומה, וכי הטראומה היא השבר או הקריסה של הנפש ואי היכולת לחזור לאיזון הקודם. הגורמים לטראומה המורכבת אינם רק הפולשנות והחודרנות, אלא גם הגורם החסר, הנעדר – כשל חמור של הסביבה הרגשית של הילדה הבא לידי ביטוי בהיעדר הגנה והיעדר הכרה בשבר הנפשי שלה. מתוך כך רציפות הקיום נקטעת. התארגנות הישרדותית זו מתבססת על דיסוציאציה, כפיית החזרה והזדהות עם התוקפן, אבל היא גם ממלכדת את הקורבן – היא משמשת מעין פיגומים המונעים קריסה מוחלטת אך ממלכדים את הילדה גם שנים אחרי שהפגיעה הסתיימה.
זליגמן הסבירה את פעילותם של שלושת המנגנונים שמופעלים כדי לסייע לילד או לילדה לשאת את הפגיעה החודרנית ואת העדר ההגנה וההכרה. היא ציינה שהפעולה החוזרת של שלושת המנגנונים האלה יעילה בזמן הפגיעה, אך אינה מאפשרת עיבוד של החוויות הטראומטיות, שנותרות כפרגמנטים קפואים בנפש. הנפגעת ממשיכה לשחזר אותם יחסים טראומטיים עם התוקף, ומגיעה לטיפול כשהתארגנות זו אינה יעילה כשהייתה. החרדה משתלטת, אך המנגנון לא רק ממלכד את המטופלת אלא גם את הטיפול עצמו.
בשלב זה בהרצאה תיארה זליגמן את הכוחות המנוגדים הפועלים בין ניתוק לחיבור ויוצרים שורה של פרדוקסים שמאיימים על הטיפול. היא מנתה ותיארה חמישה פרדוקסים מרכזיים שלדעתה מאתגרים את הטיפול בנפגעי טראומה מינית מורכבת: פרדוקס הידיעה, פרדוקס המרחב הבטוח, פרדוקס ההזדהות עם התוקפן, פרדוקס העדות ופרדוקס ההחלמה. פרדוקסים אלו, שיוצרים תנועה כפולה בטיפול בין צורך בחיבור ובידיעה ובין אימה מפניהם, קשורים בפעולת מנגנוני ההישרדות שהוזכרו קודם – דיסוציאציה, כפיית החזרה והזדהות עם התוקפן. זליגמן הדגישה שאין לפתור פרדוקסים אלו או להגיע להכרעה בעניינם, ושבמקום זאת נדרשות השתהות במתח שנותר בין הכוחות המנוגדים והתבוננות בתנועה שלהם בנפש. רק כך אנו המטפלים נוכל להחזיק בעמדה מורכבת יותר, שתאפשר למטופלת לסגל לעצמה אופני חוויה חדשים ולנוע אל מעבר למחוזות הטראומה.
התרומה הייחודית של גישת ה-EMDR
בהרצאתה, התייחסה יעלה לבבי – עו"ס, פסיכותרפיסטית ומטפלת ומדריכה בתחום הטיפול בטראומה מינית – את עקרונות גישת ה- EMDR, והסבירה כיצד משלבים אותה בטיפול בנפגעות.
במקור פותחה השיטה על ידי ד"ר פרנסין שפירו לטיפול בפוסט טראומה, אך עם הזמן, בעקבות הניסיון הקליני המצטבר, התברר כי השיטה טובה לטיפול במגוון פתולוגיות נפשיות ופיזיות. בשונה מההגדרה לפוסט טראומה ב-DSM, גישת ה- EMDR מגדירה אירוע טראומטי על פי השפעותיו – כל אירוע בעל השפעה שלילית מתמשכת על חייו של האדם. זוהי תרפיה המבוססת על מודל ה-AIP) Adaptive Information processing) שמניח שרשתות הזיכרון של האדם – מידע שנאגר במהלך חייו של האדם, לרבות מרכיבים סנסוריים, קוגניטיביים ותחושתיים – מנחות את פעולותיו של האדם ומהוות בסיס לבריאות או לחלופין לפתולוגיה נפשית, כמו תסמונת פוסט טראומטית.
לפי מודל ה-AIP, התסמונת הפוסט טראומטית היא בבסיסה הפרעת זיכרון – זיכרון אירוע קשה שלא עבר עיבוד אדפטיבי וממשיך לחיות ברשת הזיכרון במצבו הראשוני. כאשר האדם נזכר בזיכרון הטראומטי הלא מעובד בתגובה לגירוי, הוא יגיב כאילו האירוע מתרחש בהווה. בניגוד לאנשים בוגרים, לילדים קטנים אין שום כלים לארגן את המידע, והתכנים לא עוברים שום עיבוד אדפטיבי. מטרת הטיפול היא להפוך את הזיכרון הטראומטי לזיכרון רגיל, ואז אפשר יהיה להסתכל עליו כעל אירוע שקרה בעבר – לשים לב לפרטים, לחוש את הרגשות ולדעת שהוא חלק מהעבר ולא מההווה.
התרפיה מבוססת על גירוי בילטרלי שיכול להיווצר בכמה אופנים: תנועות עיניים העוקבות אחר חפץ זז, השמעת צליל באוזן אחת ואז באוזן השנייה או מגע בצד אחד של הגוף ואז בצד השני. בבסיס ההתערבות הטיפולית נמצא הפרוטוקול הבסיסי לעיבוד טראומטי – עובדים על העבר, ההווה והעתיד. משך הטיפול הממוצע נע בין פגישות בודדות לכמה חודשים.
לטראומה מינית מורכבת כמה מאפיינים ייחודיים: בניגוד לפגיעה חד פעמית, בטראומת ילדות חוזרת אין חלוקה של החיים ל"לפני" ו"אחרי" האירוע; בבסיס החוויה עומד נישול הקורבנות מאנושיותם באופן שמקנה להם מעמד של חפץ או כלי לשימוש; הנפגעים נשלטים על ידי אמונות שהוחדרו לתוכם ובעיקר פגעו בסובייקטיביות שלהם ולכן, אף שעברו המון שנים, דבר לא השתנה והם נידונים לשחזר אותן חוויות עד אין קץ בלי יכולת למנוע את הגל הבא. לכן, הטיפול בנפגעים הבוגרים הוא כמו טיפול בילדים שלכודים בתוך קפסולת זמן.
לפי המודל של הרמן (1992), שלבי הטיפול בנפגעי התעללות ממושכת בילדות כוללים את שלב יצירת האמון, שלב הזיכרון והאבל ולבסוף שלב האינטגרציה. בשלב הראשון, שלב האמון, תרפיית ה-EMDR כוללת לימוד טכניקות נשימה להרגעה עצמית ולהפחתת מתח ולימוד מיומנויות של דמיון מודרך להכלת רגשות וויסות (כמו "המכל", "השלט", "הכדור הפורח"). בתהליך שבו המטופלים מתבקשים לאבד שליטה, נדרשת הסכמתם מראש. על הקשר הטיפולי לתת להם שליטה ובחירה, כדי שידעו לבטח שאין הם חייבים לעשות דבר שאינו מרצונם. המטופלים, טוענת לבבי, יבחינו בנכונות שלנו להתאים את הפרוטוקול אליהם. לאט ובהדרגה יגבר ביטחונם שהטיפול ייעשה תוך קשב מלא לרצונותיהם, כדי שיוכלו לבסס מחדש את תחושת הסובייקטיביות האותנטית שלהם. המתודה מאפשרת לחזק את משאבי המטופל וללמד אותו מיומנויות של הרגעה וקרקוע למצבים של ניתוק. הצורך לייצר מקום בטוח או לפחות מקום נעים מהווה שלב חיוני בביסוס הביטחון בקשר, אך אין זו משימה פשוטה כלל וכלל. בשלב יצירת האמון וייצוב המטופל נשתמש הרבה בטכניקות הלקוחות מעולם הדמיון המודרך; יש היענות רבה לחלקים הסוגסטיביים אבל הבחירה נשארת בידי המטופלים, אין הנחיה מדויקת לגבי מה שצריך לקרות. השימוש בגירוי הבילטרלי גורם להאצה של התהליך.
שלב הזיכרון והאבל מתייחס לעיבוד הזיכרונות הקשים. בשלב זה מעבדים אירועים בהווה ועובדים על זיכרונות מטרידים, על פלאשבקים ועל זיכרונות שקשורים בהתעללות. חשוב לציין שהעיבוד מתייחס לא רק לזיכרונות הטראומטיים, כי אם גם לתבניות מנטליות, רגשיות, סומטיות והתנהגותיות. ד"ר זליגמן דיברה בהרצאתה על פחד מהתמוטטות לעומת רצון בהתמוטטות, ולבבי טוענת כי זו תבנית שאפשר לעבד. גם המנגנון הדיסוציאטיבי – ההתנתקויות – הוא למעשה תבנית נלמדת, כי לאחר שהתרחשות הרוע מסתיימת התחושה היא שהסכנה עדיין שם.
לבבי התייחסה לכמה עקרונות בעבודה ה-EMDR:
- בגישה זו השליטה היא בידי המטופלים, בניגוד לחוסר האונים שלהם בימי ילדותם.
- עקרון ליבה בגישת הטיפול הוא עקרון הקשב הכפול – "רגל בעבר ורגל בהווה" – באופן המאפשר למטופלים להבין שהאירוע הסתיים ואינו מהווה סכנה עוד.
- המטופלים מתבקשים לייצר ריחוק מסוים מהאירועים, למשל לדמיין שזיכרונות הקשים אותם מעבדים מוקרנים על מסך ונשלטים על ידי שלט שנמצא בידם או שהם מסתכלים עליהם ממרחק מכדור פורח ויכולים להתקרב או להתרחק לפי בחירתם. המטרה היא לייצר ריחוק מהחוויה כדי להיות מסוגלים להכילה.
- שימוש בפרוטוקול מעטפת משאבים של ברורית לאוב ואילן שפירא.
- אחד מיתרונות העבודה עם EMDR הוא היכולת לבצע עיבוד גם ללא מילים, באופן שמקל על נפגעים שמתקשים לבטא במילים את אשר עברו.
- המטפלים מסייעים למטופלים להבנות נרטיב חלופי. למשל, מטופלת תדמיין את עצמה מתמלאת בכוחות-על וכעת תוכל להביס את התוקף.
- גיוס חלק מגן - ניתן לבקש מהמטופלים להזמין חלק בוגר או כל דמות מיטיבה אחרת כדי שיתייצבו לצד הילדים הקטנים.
- בהתייחס לפרדוקס ההחלמה שהועלה על ידי זליגמן – החשיפה לטראומת העבר עשויה להוביל לסבל עמוק ולדיכאון, ולכן עבודת העתיד מתבססת על יצירת תסריטים עתידיים חיוביים וחיבור לכוחות פנימיים; המטרה היא להתוות שביל חיים אופטימלי, תבניות חדשות ובלשון של פרנסין שפירו: להפוך חוויה משתקת לחוויית למידה.
מניתוק לנוכחות חיה
אסתי בר שדה, פסיכולוגית ומטפלת בילדים, סיפרה בהרצאתה על מחקר ה-ACE) Adverse Childhood Experience), שממצאיו מלמדים אותנו על הקשר בין טראומה בילדות המוקדמת להתפתחות של פתולוגיה בהמשך החיים. היא תיארה את השדה הנוירו-התפתחותי ואת האופן שבו המוח משפיע על הנפש, וגם הציגה סריקות של מוח של אדם שלא עבר פגיעה מינית ממושכת לצד סריקות של מוח של אדם שעבר פגיעה כזאת, המדגימות את ההבדלים במבנה המוח. ואולם, גם לנוכח נתונים עגומים אלה, הביאה בר שדה את קול התקווה – ככל שההתערבויות מוקדמות יותר ונשענות על ידע מתאים יותר, כך האפשרות לתיקון גדולה יותר.
באמצעות תיאור מקרה של טיפול בילדה שעברה גילוי עריות במשפחה, שיקפה בר שדה את עקרונות עבודתה הקלינית. התהליך הטיפולי בילדים שעברו טראומות מורכבות מחייב התכווננות לשינויים הנוירולוגיים והמבניים, והילד צריך להיות מסוגל לשאת חרדה וכאב נפשי. המטפל צריך לשים לב איך המטופל מגיב לאפשרות של איום חיצוני או פנימי, להכיר בערך ההישרדותי של ההגנות של הילד ולסייע לו לעשות לאט ובהדרגה את הקישור בין אירועי החיים שעבר לבין הדרך שבה הוא למד לשמור על עצמו. נטייתם הטבעית של ילדים היא להסתכל על עצמם כעל רעים ואשמים, ולכן המטפל צריך לסייע לילד לעצב תבנית הסתכלות אחרת. זאת כדי להבנות רשתות זיכרון אדפטיביות – לסייע בבנייה של יכולות ויסות שלא נבנו או שנפגעו וכך להשפיע על התפתחותם של גורמי חוסן.
EMDR היא מתודה שנשענת על תפקידם המרכזי של הזיכרונות כגורם משפיע בתהליכי ההתפתחות, ומכאן תפקידו של המטפל להנגיש את הזיכרונות ולהשפיע על זיכרונות לא אדפטיביים כך שיעברו עיבוד מחדש. בהקשר זה הזכירה בר שדה את הפסיכיאטרית ג'ודית לואיס הרמן, שציינה שהדיאלקטיקה המרכזית כרוכה בידיעה ובאי ידיעה, בדיבור ובדומייה, בזכירה ובשכחה. אנשים טראומטיים זוכרים יותר מדי ובו זמנית פחות מדי, שכן הזיכרונות חודרים לתודעתנו כאשר הם אינם רצויים, אך יהיו בלתי נגישים כשנרצה להיזכר בהם.
הטראומה הורסת את הזיכרון וגורמת לחוויית אני לא רציף. החוויה לא יכולה להיות מאורגנת ברמה מילולית והכישלון לארגן את הזיכרון במילים וסמלים משאיר אותו ברמה סומטית או כלקונות. כשילדים חווים פגיעה ממבוגרים, נותר להם רק לברוח או לקפוא. זו תחילתה של דיסוציאציה קלינית, המאפשרת הסתגרות מפני המציאות שממנה רוצים להימנע. לגבי ילדים המאובחנים לעתים עם הפרעות קשב או ODD מבלי להתייחס להיסטוריית החיים – חשוב לזכור שמתפקידנו לזהות ולהבין את התרחישים שקרו במציאות החיצונית ולהביא אותם בחשבון אל מול הסימפטומים.
למעשה, כשאנחנו מדברים על ילדים נפגעי תקיפה מינית, איננו מדברים רק על פרוטוקול ויש נושאים שיעלו ושהמטפל יצטרך לתת עליהם שוב ושוב את הדעת – גבולות, ביטחון, אמון, תחושת כוח ושליטה, מוגנות, התקשרות, היכולת לנבא מה יקרה, תחושת העצמי ודימוי הגוף. הילד יציג קוגניציות שליליות דוגמת "אני שקוף", "אני לא נראה", "אני לא קיים", "אני לבד בעולם".
הפרוטוקול צריך לעבור התאמה לגיל הרגשי של המטופל. ילדים שהם קורבנות להתעללות מתקשים להשתהות והמרחב המשחקי שלהם מצומצם. אין להם יכולת להסמיל ולדמיין ולכן גם היכולת שלהם לשחרר ולאפשר חופש אסוציאטיבי ורגשי מוגבלת. המטפל צריך לעזור להם לעבור את התהליך הזה של השחרור, לפתוח איזשהו מרחב פנימי. אין מדובר בילד רגיל שאפשר לעבוד איתו ב-play therapy כי לא פעם המשחק הוא מאוד נוקשה וחזרתי.
כמו כן, על הטיפול להיות ממוקד במשאבים ובכוחות ולהתרכז בנטייה לניתוק ובנטיית המטפל לחכות יותר מדי, עקב הפוביה שלו מפני המפגש עם התכנים הקשים שהילדים עוברים. הרבה מהעבודה תכלול תמיכה בתפקוד מסתגל; המטפל ינסה כל העת, במידת האפשר, לחזק את ההורות בתוך התהליך.
בר שדה ציינה גם את החשיבות של הבנת רישומה של הטראומה בגוף. היא סיפרה כי לשיטתה של הרמן, רישומה של הטראומה ממשיך להשפיע על הגוף והעבודה עם הגוף היא מאוד מרכזית. כל רגש או תחושה גופנית, חיוביים או שליליים, יכולים להוביל את הנפגעים ליציאה מחלון הסיבולת. בכל רגע צריך לשים לב למה שקורה שם.
עקב בצד אגודל
ד"ר קרן מינץ מלחי, עו"ס קלינית, פסיכותרפיסטית ומטפלת זוגית ומשפחתית, סיפרה בהרצאתה על העבודה הטיפולית ב-EMDR עם מטופלים המתמודדים עם הפרעות דיסוציאטיביות. בדיסוציאציה אנחנו מדברים על רצף, מניתוק בנהיגה ועד לניתוק של מטופלים שיש להם הפרעה דיסוציאטיבית או שמנגנונים דיסוציאטיביים מאוד מנהלים את החיים שלהם.
הפסיכולוג והפילוסוף פייר ז'נה דיבר על הדיס-אינטגרציה שיש בנפש שחווה טראומה, אך מודל ה-AIP, המצוי בבסיסה של פסיכותרפיית ה-EMDR, מניח ההפך – שיש לנו שאיפה תמידית לאינטגרציה, כך שאפשר להניח שהשילוב הזה, בין EMDR להפרעת ניתוק, יהיה מאוד מאתגר.
ואכן, פרנסין שפירו כותבת בכל המהדורות של ספרה, "EMDR: Basic Principles, Protocols and Procedures", שיש קושי בשילוב שיטת EMDR בטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות וכי השימוש בשיטה על ידי מטפל שאינו מיומן בכך אף עלול להסב נזק. למטפל צריכים להיות הבנה בהפרעות דיסוציאטיביות וניסיון בטיפול בהפרעות כאלו בעבר. עליו לדעת לעבוד עם שחזורים בתוך הטיפול וכן הלאה.
על מנת לעבור תהליך של עיבוד טראומה ב-EMDR, נדרשים כוחות ויכולת לוויסות רגשי, סביבת חיים יציבה וכן מוכנות לשאת אי נוחות באופן זמני, אלא שכל אלו לא קיימים במידה מספקת אצל המטופלים הללו (הרי זוהי מטרת הטיפול, להשיג את היכולות הללו). כך גם קיימים מצבים מסוימים אצל מטופלים עם הפרעות דיסוציאטיביות חמורות העשויים להיות גורמים לקונטרה אינדיקציה, כגון צורך מתמשך בשינויים בתרופות, פלאשבקים שאינם ניתנים לשליטה, פגיעות עצמיות, רה-ויקטימיזציה ועוד, עד שלכאורה נדמה כי אי אפשר לעבוד עם הפרעות דיסוציאטיביות בפסיכותרפיית EMDR.
שפירו, במהדורה החדשה של ספרה המוזכר לעיל, שמתייחסת ל-EMDR כאל תרפיה, עדיין מצרפת את מסקנתה של הוועדה שדנה בשילוב של הפרעות דיסוציאטיביות ו-EMDR, אשר קבעה כי טיפול ב-EMDR בהפרעות דיסוציאטיביות אינו יכול לעמוד בפני עצמו. כבכל טיפול בטראומה, הטיפול עובד במודל התלת שלבי (ייצוב, עיבוד טראומה ואינטגרציה) שפיתח ז'נה במאה הקודמת ואחד הדברים החשובים בו הוא הקשר הטיפולי, כי אפשר לעשות הרבה דברים מורכבים מאוד אם יש חיבור מאוד משמעותי ותחושה של ביחד.
השאלה היא אם יש תקווה לאותם מטופלים. כדי לדבר על תקווה הציגה ד"ר מינץ-מלחי שני מושגים: DSI – מידע שאוחסן באופן לא פונקציונלי, ו-DSES – אלמנטים שאוחסנו באופן לא פונקציונלי. לפי מודל ה-AIP, אירועים מסוימים שחווינו מאוחסנים באופן לא פונקציונלי ונקראים "מידע לא פונקציונלי", והדפוסים הפתולוגיים אשר התפתחו כתוצאה מטראומה מתמשכת בילדות נקראים "אלמנטים לא פונקציונליים".
במודל של תוכן ותהליך, אפשר להתייחס אל האירוע כאל תוכן (שאלות של מה), וזאת לעומת הדפוסים, שמבטאים את מרכיב התהליך (שאלות של איך או למה). בדפוסים או אלמנטים אלה אפשר לראות מעין מטה-קומוניקציה; מציאות הנמצאת בבסיס האישיות, אשר ניתן לדבר עליה כעל אירוע נפשי – זה לא אירוע שקרה לי אלא אירוע שקורה לי בכל יום, דפוס מתמשך שמנהל את חיי, כגון דיסוציאציה או קולות דיסוציאטיביים. לכן, אם לא נתייחס לזה במהלך העבודה שלנו, זה לא ישתנה.
אפשר לראות את פעולתם של האלמנטים תוך כדי עבודת העיבוד ב-EMDR, למשל, סביב המנגנון הדיסוציאטיבי עצמו. כך, כאשר נעבוד עם אדם המתמודד עם הפרעה דיסוציאטיבית באמצעות EMDR, כאשר נשאל ״למה אתה שם לב?", נקבל דיווחים קלאסיים כמו "כלום" ו"לא יודעת" או שבמישור הגופני נקבל דיווחים על תחושה של "ענן, ערפל, רובוטיות". כלומר, המנגנון הוא מנגנון פתולוגי מתמשך.
אלמנט נוסף הוא דפוס ההתקשרות לא בטוח אשר התפתח באדם, וחשוב לתת עליו את הדעת. אצל אנשים שעברו פגיעות מתמשכות נפגוש באלמנטים נוספים כגון הגנות פתולוגיות, לרבות אידיאליזציה של התוקף, או הגנות חוסמות כמו "אם אני אדבר עם המטפלת שלי על מה שקרה אז אני אמות".
טיפול הדרגתי וזהיר אינו מתחיל בעבודת העיבוד הקלאסית, שבה מתמקדים באירועים הטראומתיים עצמם. זאת כיוון שלא ניתן עם מטופלים מסוג זה לגשת לאירועים הטראומטיים הללו בשלבים ראשוניים, אם כי כן ניתן לעבוד עם התוצרים הטראומטיים שנמצאים בנפש של המטופל. מסיבה זו לא ניתן למתוח קו ברור בין שלב 1 לשלב 2 (ייצוב מול עיבוד). אמנם הפחתת הפוביה – אשר תורמת ליותר אינטגרציה וייצוב פנימי – נעשית בשלב הראשון, אבל כיוון שעובדים עם הקולות הדיסוציאטיביים, הם מחזיקים בחלקים מהטראומה ולכאורה שייכים לשלב 2, שלב העיבוד.
נקודות חשובות שלתפיסת ד"ר מינץ מלחי עוזרות בעבודה הטיפולית:
- היכולת לסייע במצבים אפקטיביים וסומטיים – צריכים לדעת מתי לקרקע ולהחזיר, מתי להגביר את הנוכחות שלנו ומתי להפחית אותה.
- גם ה-SE (השזירה הסומטית) עוזרת מאוד.
- ד"ר מינץ מלחי עובדת הרבה מאוד עם הגוף. למשל, אם היא חוששת שמטופלת מרצה אותה היא תשאל: "מה קורה בגוף כשאת נכנסת פנימה?", והגוף לעולם ידייק את חוויית המטופלת. לחלופין, אם קיים מתח, אפשר להתייחס אליו, להוריד את האקטיבציה ואז להמשיך ולעבוד תוך בדיקה מתמשכת עם המטופלת, וליתר דיוק עם המערכת הדיסוציאטיבית.
- חייבים להבין שחזורים ולעבוד דרכם. ה-EMDR הוא חלק מהסטינג וצריך לדבר אותו, כלומר לבחון אם חלקים מהעבר משתחזרים דרכו ולהתייחס לכך.
- ד"ר מינץ מלחי מציגה תיאור מקרה של טיפול במטופלת עם DID – הפרעת זהות דיסוציאטיבית. במצבים מעין אלו, ההתייחסות למערכת הדיסוציאטיבית צריכה להיות כמו אל קשרים בתוך משפחה. לכן, כש"בן משפחה" מדבר על "בן משפחה" אחר – ד"ר מינץ מלחי תרצה לדעת מה הוא חושב על זה.
- לרוב, ד"ר מינץ מלחי לא עובדת עם גרייה בילטרלית כשהמטופלים "מתחלפים" (מחליפים זהות), כי כל עוד היעילות לא הוכחה היא זהירה.
- בהמשך לאותו תיאור מקרה, היא הסבירה כי בתחילת הטיפול, כשהמטופלת התחלפה, היא הייתה מחזירה אותה ומדברת רק דרכה. היא הייתה מסבירה לחלק שרוצה להגיע שהדבר מעורר פחד והם לא יוכלו להמשיך לדבר, ואז המטופלת לא הייתה מתחלפת. כיום היא עובדת, לאחר שינוי והסכמה משותפת, באופן ישיר עם החלקים של המטופלת, בהתאם לצורך.
שוזרות החלמה
הפסיכותרפיסטיות והעובדות הסוציאליות הקליניות דורית סגל ונעמי רביד הציגו בהרצאתן מודל לטיפול EMDR בקבוצת תמיכה לנפגעות טראומה מינית. הן דיברו על החלמה בממד הקבוצתי, ותיארו כיצד הן ביקשו בעבודתן לשזור פרוטוקולים קבוצתיים לשימוש ב-EMDR במקביל לממד הפרטני. הן חברו למרכז הסיוע לנפגעות תקיפה מינית, והמשאבים שהן הביאו איתן הם ניסיון מקצועי רב ב-EMDR ואמונה גדולה מאוד בכוח הריפוי של השיטה לצד גמישות קלינית להתאמה לתהליך ולמשתתפות.
טיפול קבוצתי מוכר כטיפול אפקטיבי לסוגי טראומה שונים, בילדות או בבגרות. ההרכב הקבוצתי מאפשר אמון ותמיכה ומבסס תחושת ביטחון. המסגרת הקבוצתית מאפשרת התמודדות עם קשיים ביחסים הבינאישיים. בעבודה עם נשים נפגעות תקיפה מינית זהו חלק אינטגרטיבי מההחלמה. הקבוצה מאפשרת למשתתפת ללמוד ולתרגל סגנונות התמודדות חדשים ומעוררת דינמיקות משפחתיות באמצעות תהליכי העברה. זיהוי הדינמיקות האלה מהווה הזדמנות לתיקון ולפיצוי על חסכים בילדות. לעתים משתתפת אחת מתמללת מחשבות ורגשות של משתתפת אחרת ובעצם מתמללת את עצמה. במקרה כזה, שתיהן מוזמנות בתהליך הקבוצתי לבדוק אם יש הלימה בין התמלול לתחושות.
האלטרואיזם בקבוצה מאפשר לנפגעת לעבור ממצב פסיבי לאקטיבי, מה שמסייע לה בהחזרת תחושת האוטונומיה בחייה. הכוח של הקבוצה, בעזרת תחושת השייכות המתהווה, עוזר למטופלת לנוע בתהליך ההחלמה. ההחלמה השיתופית כוללת השגחה ומודלינג של המנחות ונוצרת תנועה סינרגטית בין המשתתפות לבין עצמן.
האתגרים שליוו את העבודה:
- השונות בפגיעה שעברו המשתתפות, המתבטאת בגיל ובשלב תקשורתי שונה, באופי הפגיעה, בסוג הקשר עם התוקף ובסימפטומים השונים שמציגות המשתתפות.
- הסטינג הקבוצתי – הסטינג הפרטני הוא בקצב של המטופלת, אבל בקבוצה של נשים פגועות ומנחות שדורשות החזקה בו זמנית, הגמישות היא מוגבלת. האפשרות לכשלים אמפטיים מצטמצמת מתוך יחסי העברה תוך-קבוצתיים, המאפשרים למשתתפות לשקף ניואנסים רגשיים שעולים.
סגל ורביד דאגו לשלב הכנה ממושך וששת המפגשים הראשונים עבדו על משאבים. ההתקדמות בשלבי הפרוטוקול הייתה בהתאם להתקדמות הקבוצה ושינוי המודל היה בהתאם לנוהל הטיפול בטראומה מורכבת. הן העבירו את הפרוטוקול לממד השלכתי דרך חפצים וקלפים שאפשרו התבוננות מטאפורית, וחיפוש הכאב היה חיצוני ולא פנימי, באופן שעזר לאלחש את הכאב ואפשר החזקת התנועה בין החוויה הפנימית לחיצונית. כך, למשל, הן עשו התאמות לפרוטוקולים כמו מעטפת משאבים, שימוש בכלים השלכתיים, עבודת עיבוד קצרה, שיתוף במשאבים ועבודת עתיד, ולא בשלב העיבוד. הפרוטוקולים המועטים המוכרים כיום בספרות לעבודה עם קבוצה לא הספיקו, ולכן הן נדרשו לייצר דברים חדשים – חיברו, שינו, שזרו והתאימו אותם לעבודה בקבוצה.
במהלך העיבוד הן השתמשו בסוגים שונים של גירוי בילטרלי, שנעשה על ידי המשתתפות עצמן (חיבוק פרפר; תנועות עיניים בין חפצים; טפיחות על הברכיים חד צדדיות ודו-צדדיות). המשתתפות יכלו לבחור את הגירוי המתאים להן ובהמשך הציעו אפשרויות נוספות.
מודל AIP מסתכל על טראומה, סימפטומים ומשאבים. סגל ורביד ראו לנכון להשתמש במעטפת משאבים לפני ואחרי עבודת ה-EMDR, כדי לעגן את הכוחות של משתתפות הקבוצה דרך יוגה, מדיטציה, משאב פותח ומסיים, חיזוק משאבים אישיים ובהמשך קבוצתיים, שימוש הדדי במשאבים (שמש משאבים) והמכל, שהיה חלק מטקס הסיום. המנחות אף הן היוו משאב עבור המשתתפות.
עבודת העיבוד נעשית בחלון הסבילות. שיטת EMDR היא שיטה מאוד עוצמתית; האלסטיות של הרחם הטיפולי נבחנת, וכמות המשאבים מוגבלת ומעוררת תוקפנות. מופעי האבריאקציה משתנים בין הקצוות – נסיגה עד לקיפאון בחלק של ההיפו לעומת בכי אינטנסיבי משותף, תוקפנות כלפי העצמי, כלפי אחרות וכלפי המנחות ואקטינג אאוט כולל יציאה מהקבוצה בהיפר. השהייה בחלון הסבילות מאפשרת לעבודת החלמה משמעותית להתרחש. יש יציאה ותוקפנות לצד התכנסות והיאלמות. המנחות יצרו רוטינה בקבוצה, גיבו זו את זו ותחזקו את הדיאדה שלהן כמנחות כל הזמן.
בהמשך הרצאתן, הציגו המנחות את תיאור המקרה של הנשים שעברו פגיעה מינית, וסיפרו כיצד פנו למרכז הסיוע של חיפה והצפון ועם הנפגעות שפגשו שם עשו את העבודה הקבוצתית.
EMDR היא שיטה מבוססת מחקר, על כן בחנו רביד וסגל את עבודתן בעזרת שאלונים. הממצאים שנאספו לפני תחילת הפעילות בקבוצה מצביעים על רגישות גבוהה ועל הימצאותם של יותר תסמיני פוסט-טראומה בקרב משתתפות הקבוצה לעומת קבוצת הביקורת. תהליך ההחלמה והאינטגרציה שעברו המשתתפות ניכר בניתוח הממצאים לאחר ההשתתפות בקבוצה, המצביע על ירידה בסימפטומים של הימנעות, על עלייה ברמות העוררות וכן על ירידה בעוצמה ובתדירות של תסמינים הקשורים לשינה. בדיווח המילולי, כל המשתתפות דיווחו על ירידה בעוררות ועל שינוי ושיפור התסמינים הקשורים לדחפים: שיפור בתסמינים גופניים כגון כאב ודלקת; שיפור בתפקוד ושינויים בתעסוקה; שיפור ביחסים בינאישיים בזוגיות ובהורות; וחיבור מחדש ליצירה.
השוני בממצאים בין השאלון לדיווח המילולי דורש הרחבה של המחקר. מחקר עתידי על המודל ייערך בשיתוף עם בית הספר לעבודה סוציאלית במכללת אשקלון וכן עם המרפאה לבריאות הנפש למבוגרים בנתניה, המקושרת לבית החולים לב השרון בפרדסיה.
בסיום ההרצאה הציגו השתיים מיצג וידיאו המשלב יצירות וטקסטים של הנשים בקבוצה.
לקראת סיום יום העיון, התקיימה ההצגה של תיאטרון פלטפורמא1 "גופך הפקר" – מיצג תיאטרלי ישיר ונוגע ללב המשלב עדויות של נשים המשתתפות בפרויקט באמצעות טקסטים אישיים, שירה ונגינה חיה על הבמה. בסיום המיצג, התקיים דיאלוג בין הקהל לשחקניות, שענו לשאלות האישיות שנשאלו בכנות ובאומץ לב מעוררי השתאות.
נוסף לכך, בסוף היום התקיים שיח בין ברורית לאוב, פסיכולוגית קלינית, המטופלת שלה ענת פלמון והקהל – "להביא את האור לחלקים שנשארו באפלה", על האספקט הרוחני של עבודת הריפוי ב-EMDR. לצערי בו לא נכחתי.
יום עיון זה היווה הזדמנות מיוחדת במינה להבנת תרומת מתודת ה-EMDR בטיפול בתחום הפגיעות המיניות. מתוך כלל ההרצאות עולה הצורך הן ברכישת מיומנות בשימוש בשיטת טיפול זו, והן בהתמקצעות גבוהה בתחום הטיפול בפגיעות מיניות. נראה שהיכולת להשתמש במתודת ה- EMDR מתוך הבנת צרכיהם הייחודיים של נפגעי טראומה מינית יכולה להוות כלי התערבות רב עוצמה ומקדם החלמה בטיפול בנפגעות ונפגעי טראומה מינית מורכבת.
הערות
- עמותת פלטפורמא הוקמה בספטמבר 2015, כתיאטרון חברתי אקטיביסטי שפועל ויוצר למען קידום נשים נפגעות אלימות על סוגיה השונים – פיזית, נפשית, מילולית, מינית וכלכלית.
