מודל טיפולי בלידה שקטה
מאת ד"ר חניתה ראובן-קרישפין
המאמר מבוסס על הרצאה במרכז רפואי קפלן במסגרת ימי עיון שעסקו בלידה שקטה בנובמבר 2017, ובפברואר 2018
"....את פרי גנך את תבקשי
מי לך יאמר ומי לך ישיב
מר כאבך רודפים הימים
נותרת לבדך רוצה להאמין
שהנה קרבה אותה השעה
שבה הבטיח לשוב בחזרה…."
(מתוך 'פרי גנך', מילים ולחן - יוני רועה)
הרעש שבלידה השקטה
אירוע הלידה השקטה מקפל בתוכו לידה ומוות הנדחסים לנקודת זמן אחת, חיים כהרף עין, ועל כן זהו אירוע הקשה מאוד לעיכול ולעיבוד. הקושי לנסח, להמשיג ולדבר את החוויה המציפה של לידה שקטה, מותירה אותה פעמים רבות כחוויה קפואה בזמן ונעדרת מילים.
האירוע הינו אירוע טראומתי, המועצם בשל המעבר החד והקיצוני מתחושת תקווה וציפייה לתחושת הלם ואבל. מות עובר ברחם קורה בפתאומיות, פעמים רבות ללא כל אזהרה או ציפייה מוקדמת (Kelly & Trinidad, 2012). ככל מפגש עם טראומה, אובדן ושבריריות החיים, אירוע זה עלול לעורר גם חרדה רבה.
לאובדן זה מאפיינים ייחודיים מעצם היותו שונה מאובדן ילד שכבר נראה על ידי החברה (סרטל- רביב, 2011). אל מול התחושות הטבעיות של השכול עומדות ציפיות החברה והנורמות אותן היא מציבה. ההורים השכולים מתמודדים עם פער תהומי בין הדחף להכרה בממשות התינוק והצורך הרב לכינון אנושיותו, וכן הצורך בהכרה באובדן ובכאב, לבין הציווי הבוקע מכל מערכות התמיכה - לשכוח, לשתוק להשקיט. ביטול עצמת האירוע וחווית האובדן, מסמן למעשה עבור ההורים האבלים גם את ביטול אנושיותו של העובר, ובכך מוביל לתחושות בדידות וריחוק חברתיים, אשר בתורם מעצימים את השכול ואת תחושת השונות, החריגות, והביקורת מהסביבה (Koopmans et al., 2013, אצל זילברשטיין 2017).
נשים אותן פגשתי תיארו אמירות משתיקות אליהן נחשפו, אמירות כמו "תתמקדי במי שבבית", שאינן מאפשרות לגיטימציה לאבל, לאובדן. חוויה נוספת של הקטנה של האובדן תוארה על ידי יולדת שסיפרה כי בתגובה ללידה השקטה שעברה קיבלה רק הודעות כתובות, ומעבר לכך לא זכתה לביקורים או לתמיכה כלשהי, וכך נותרה בתחושה שאין אפשרות להכיר ביגונה. אמירה נפוצה נוספת - "אתם צעירים ויכולים לעשות עוד תינוק", מבטאת חוסר הבנה לכך שתינוק אחד לא יכול להחליף תינוק אחר, ומדגישה את היחס המבטל שיש מול חווית האובדן.
לילדים שנולדו להורים אחרי לידה שקטה, יש שם ייחודי- "ילדי קשת" (אתר 'לידה שקטה'), כמו הקשת בענן שמופיעה לאחר סערה ונותנת תקווה והמשכיות. אך הקשת אינה יכולה לבטל את הטלטלה שהייתה. זיכרון הילד שלא נולד עלול להמשיך ולהציק ולהשפיע על כל אחד מבני המשפחה שהיו שותפים לאובדן.
כך, מרבית היולדות שעברו לידה שקטה, אינן מקבלות את התמיכה לה הן זקוקות, הן בשל תחושות של הלם ואכזבה והן בשל הצורך להצניע את האובדן, שכן הוא אינו זוכה להכרה חברתית. בנוסף, הן מרגישות אשמה כלפי האחרים, ביחוד כאשר יש בבית ילדים שחשוב לטפל בהם, ילדים אשר גם הם עברו תקופה לא פשוטה וייתכן כי אף חווים הלם ובלבול מכך שאימא אינה חוזרת עם תינוק.
בעבר, לא הייתה התייחסות ללידה השקטה, והציפייה הייתה שהיולדת תחזור לחייה מיד, כמו לא קרה דבר. לשמחתי, בשנים האחרונות מבצבצת התייחסות חשובה ומשמעותית בארץ ובעולם, המשקפת את ההבנה שללידת מת השלכות פסיכולוגיות משמעותיות על כל אחד מבני הזוג והמשפחה.
המודעות הגוברת לטיבו הייחודי של אובדן עובר, של לידת מת, מובילה לניסיון להפוך אותו מאובדן שאינו נראה לאובדן נראה, וככזה הזוכה להכרה הראויה לו. כתוצאה מכך, נערך מאמץ רב כדי למנוע תגובות אבל מורכבות אצל ההורים, וכדי להעניק להם את הסיוע והתמיכה להם הם זקוקים (סרטל-רביב, 2016). נמצא כי קיים קשר שלילי מובהק בין מידת התמיכה הנתפסת של ההורים לבין רמות המצוקה, החרדה, הדיכאון והקושי בפתרון תהליך האבל, קושי אשר עלול להוביל לאבל מורכב ולסיבוכים פסיכולוגיים, בריאותיים, תעסוקתיים ומשפחתיים (Flenady et al., 2014).
מתוך מחשבה על ההשלכות של חווית אבל שאין בה תנועה, ושל אובדן שאינו נראה, יצרתי מסגרת טיפולית השואפת לתת מענה הן לטראומה שנחוותה והן לצורך בהכרה באובדן ובאבל. הטיפול מיושם במרכז הרפואי קפלן. אתאר כאן בקצרה את המסגרת דרכה מתקיימים הניסוח, העיבוד, וההכלה של הלידה השקטה.
בטיפול באישה, בבן זוגה או בזוג שחוו לידה שקטה עולה הצורך בתמיכה ראשונית עזה, ואפשרות לונטילציה ואבריאקציה של החוויה הטראומתית. מעבר לכך, המהות לאורך הטיפול הינה נתינת לגיטימציה לחוויית האובדן והפרידה, שלרוב אינה ניתנת מהסביבה, ואפשרות לעבדם באופן נרחב ומעמיק ככל האפשר. בנוסף, קיימת חשיבות רבה לחיזוק הכוחות להתמודדות עם החיים, היומיום והשגרה שנקטעו, כך שתיווצר ציפייה לחזרה לחיים הרגילים ולהתמודדות עם האתגרים הרלוונטיים.
על כן, הטיפול המוצע מקפל בתוכו שלושה שלבים שמהווים מסגרת טיפולית סמלית וטקסית המאפשרת התמודדות עם הנושאים שתוארו.
שלב ראשון – מפגשי הערכה
בחלק הראשון של התהליך הטיפולי מתקיימים מפגשי הערכה. מטרת המפגשים הינה לאפשר היכרות מעמיקה ורחבה עם האישה / הזוג הפונה לטיפול. אופן הטיפול והדגשים שיהיו בו יקבעו בהתאם לעולה בתהליך ההערכה. ההערכה תתייחס לכוחות ולמשאבים הקיימים להתמודדות עם הטיפול, לשאלה האם האובדן מציף אובדנים קודמים, למצב הרגשי, התפקודי, החברתי והתמיכתי הקיים, ובהתאם לכך, יקבעו תמות ההתערבות, ואופי ההתערבות.
בנוסף, בתהליך ההערכה תתבצע הערכה של המצב המשפחתי והזוגי, והתייחסות לשאלה האם ההתמודדות מתקיימת גם במישור הזוגי והמשפחתי.
חשוב לציין, כי נמצא שתמיכתו של בן זוג משפיעה על התמודדות יעילה וטובה יותר ועל כן יהיה ערך רב בהצטרפותו לטיפול. פעמים רבות תחושת הבדידות העולה מועצמת אף יותר בשל קשיי התקשורת שמתקיימים בין בני הזוג שעברו לידה שקטה. פעמים רבות, גברים חשים חוסר לגיטימציה בביטוי רגשות האבל והכאב בשל תפיסת התפקיד המגדרי של הגבר, הנדרש להדחיק את רגשותיו ולהיות חזק עבור האישה (בשור, 2002). כך, הרבה פעמים יהיה פער בתפיסת השותפות בחוויה. פער זה עלול לגרום לתפיסת ריחוק ובדידות, לעיתים אף עד כדי גירושים. הנתונים לצערי עגומים ומראים כי כ- 40% מהזוגות מתגרשים לאחר לידה שקטה meany et al., 2016) אצל זילברשטיין, 2017). נתון זה מחדד ביתר שאת את הצורך במרחב משותף לעיבוד. תקשורת פתוחה ומשתפת בין בני הזוג מקדמת קרבה ביניהם, המהווה גורם חוסן משמעותי בתהליך ההתמודדות עם האובדן ( Koopmans et al., 2013).
שלב שני – "שבעה"
החלק השני של הטיפול יכלול שבעה מפגשים טיפוליים המדמים "שבעה"- בהם תתבצע עבודת אבל. הלוך ושוב. שלב ה"שבעה" הנו למעשה לב הטיפול. בשלב זה תתקיים עבודת האבל, תוך כדי ניסיון להדהד את מנהג ה"שבעה". כבר בהצגת הטיפול יש להדגיש את מסגרת ה"שבעה" כדרך להנכיח את האובדן והצורך בתהליך אבל מוכר ומקובל1.
ע"פ ההלכה היהודית תינוק נחשב לבר קיימא רק לאחר 30 יום. על כן במקרה של מות עובר לא מתקיימים מנהגי האבלות המקובלים (גזית, 2008). ביטול מנהגי השבעה למעשה מבטל גם את המחויבות החברתית והמשפחתית לתמיכה, לביקורי הניחומים ולהבעת האמפתיה, ובכך מחזק את המסר: "לשכוח" (וילנאי, 2013) ביטול מנהגי האבלות עלול לקדם את הביטול החברתי של האובדן, ולהעצים את הציפייה החברתית מההורים לחזור למעגל החיים באופן כמעט מיידי (Murphy & Thomas, 2013, אצל זילברשטיין, 2017).
על כן, במודל הנוכחי יש ניסיון להעצים ולהדגיש את הצורך במרחב לאבל ולפרידה, הן באמצעות השימוש במונח "שבעה", והן בביטויו המוחשי של שלב זה המתקיים לאורך שבעה מפגשים.
במהלך הפגישות יועבדו הפנטזיות שנקטעו, התקוות והציפיות שנשברו, התחושות והרגשות שיש לתת להם לגיטימציה: הכחשה, כעס, קנאה, שנאה, בדידות, אשמה, בושה, כישלון, עצב, חרדה, והחשש לשכוח ולהיפרד, חשש אותו מתארות מטופלות רבות. מטופל אחד אף היטיב לתאר זאת כאשר סיפר כי "קשה להבין את הנולד ולאחוז בו כאשר אין לו גשמיות". אני מוצאת שהמסגרת שהינה מוגדרת ותחומה יכולה לספק חוויה יותר מוחשית וגשמית, וכן יכולה לאפשר נוכחות ושהייה ברגעים רבים של יגון וכאב, שיש צורך לבטאם שוב ושוב.
בנוסף, בשלב זה יתאפשר עיבודה של הלידה השקטה הטראומתית באמצעות תיאור האירוע. במהלך תיאור האירוע חשוב לשקף, לציין ולהדגיש גם את הכוחות ואת ההתמודדות במהלך הלידה, וזאת, בכדי להעצים את תחושת המסוגלות, אל מול תחושת חוסר האונים שאופיינית לחוויה הקשה שעברו.
במקביל לעיבוד התחושות הכואבות לאורך הטיפול, יינתן דגש גם לחזרה ליומיום, ליצירת ציפייה לחזרה לחיים ולאפשרות של צמיחה מתוך הכאב והטראומה. הרצונות, התשוקות והשאיפות שקיימות, והאפשרות לעצור ולחשוב את עצמם. המסר הינו של פרידה ושל חיים, של טראומה ושל צמיחה. המסגרת הטיפולית מוגבלת בזמן, ובכך מקיימת הן את האפשרות ל"שבעה", והן את הקימה מה"שבעה".
דוגמה לחשיבות המסגרת הטיפולית, הבאה לידי ביטוי במקרה זה בהקפדה על מספר המפגשים בשלב השבעה, חוויתי בטיפול זוגי, בו הגענו לפגישה השביעית והאחרונה בפרק ה"שבעה". לפגישה זו הגיע הזוג לאחר בשורה בלתי צפויה ומטלטלת עבורם, ולכן, הצעתי להם להאריך את שלב השבעה ולקיים מפגש נוסף. המטופלת הגיבה לכך באומרה כי "לא מוסיפים יום לשבעה. שבעה נמשכת שבעה ימים. לא משנה מה קורה, לא מוסיפים עוד יום". אמירה זו הדגישה את המשקל שהתקיים למסגרת הטקסית בטיפול, ואת האפשרות המתקיימת דרכה ליצור תנועה. במקביל לרצון לתת מקום לבשורה המטלטלת ולעבד גם אותה, התקיים גם רצון עז לקום מה"שבעה". הבנתי מדבריה כי הם ייחסו חשיבות רבה לא רק לשהות בשלב זה, אשר מאפשר לחוות את האבל, אלא גם לכך שמדובר בתקופת אבל תחומה בזמן. הבנתי כמה חשוב היה עבורם סיום הפרק והחזרה ליומיום, לחול.
לקראת סיום מפגשי ה"שבעה" חשוב להנכיח גם את הפרידה, המתקיימת בתוך תהליך של פרידה ואובדן, מהמטפל/ת ומהתהליך הטיפולי. הפרידה הטיפולית מהווה עוד אפשרות לגעת בנושא האובדן והפרידה בתוך החיים.
שלב שלישי – מפגש "שלושים"
השלב השלישי בטיפול הנו מפגש המתקיים לאחר שלושים יום מתאריך סיום תהליך ה"שבעה" בטיפול. כך, ברוח מנהגי האבלות, יתקיים מפגש "שלושים". מפגש זה מאפשר התבוננות, הסתכלות על הטיפול, על התהליך, בחינה של הצורך בהמשך הטיפול, והערכה של מצב היולדת ובן זוגה, מבחינה תפקודית ורגשית, בחזרתם לחיי היומיום בתוכם שזור גם כאב האובדן.
בהפסקה הטיפולית עד למפגש ה"שלושים", אני ממליצה ליולדת ולבן זוגה לתכנן ולערוך טקס לבחירתם. הטקס יכול להיות שתילת עץ, הנחת עלה זיכרון בגן החיות התנ"כי - בו קיימת פינת זיכרון והנצחה לתינוקות שנולדו בלידה שקטה, כתיבת מכתב פרידה או כל עשייה סמלית אחרת. זאת בכדי שהם יוכלו לחוש את הפרידה ואת הימצאותה ביומיום.
אני מוצאת כי נתינת הלגיטימציה העמוקה והברורה לאבל ולאובדן, המתקיימת במסגרת הטיפול שתוארה, מאפשרת מרחב תחום ובטוח להנכיח את הפרידה ואת האובדן, לעבדם ולהכילם. ה"שבעה" מסתיימת והפרידה ממשיכה. חווית האובדן אינה נותרת מנותקת וקפואה, אלא אפשר לעצור ולהיות עימה. בחיים.
אני רוצה לסיים את הכתיבה ברשימה מתוך ספרו של יעקב רז 'כך שמעתי':
"אב שכול בא אצל הבודהה אבל ומיוסר
וביקש נחמה על מות בנו.
אמר האב לבודהה, מאז שמת בני אני לא יכול לאכול,
אני לא יכול לישון, אני הולך ברחוב וצועק: "איפה אתה בן יקר שלי, איפה אתה"
עזור לי , מוריאמר לו הבודהה,
ככה זה אבא . ככה זה
מה שיקר לך, פוצע ומכאיב , מביא סבל, יגון וייאוש
זה מה שמביא מה שיקר לךהאב נדהם מדברי הבודהה והלך משם בכעס גדול
הרי מה שיקר לאדם מביא שמחה וסיפוק, ולא יגון וייאוש
ואיך יכול המורה הגדול לומר מה שאמרמה , בעצם, אמר הבודהה לאב השכול
הוא אמר, זה מה שמתקיים עכשיו
ברגע זה ממש, אבא
פצע, כאב, סבל, יגון וייאוש
וזה מה שאתה חש
ככה זה עכשיו
ככה זהלא אמר לו : "שלא תדע עוד צער", לא ניחם, לא אמר הבן יחזור
לא אמר הוא לא יחזור.
לא אמר : "עוד תראה זה ישתנה". " תן לזמן לעשות את שלו", "תראה חברים", "תמצא משמעות בעבודה", "יש לי תרופות לכאב", "תעשה מדיטציה", "תלך לקבוצת תמיכה", "הבן יתגלגל להיות בן אלים" , "הוא בגן עדן", "השם נתן השם לקח"הוא לא דיבר על חלופיות הקיום
הוא לא אמר לו כל אלה
הוא אמר לו
ככה זהאתה מבקש שלא לכאוב
להשתחרר מהאבל
ואתה לא יכול. כי זה מה שעכשיו
איך לך לאן ללכת
וככל שאתה רוצה יותר
אתה סובל יותר
לא רק מן הכאב על מות הבן
אלא גם מכאב המשאלה להשתחרר מן הכאב
ומכאב כישלונהכי אתה לא יכול שלא להיות מה שאתה עכשיו
אב שכול וכואבאב יקר
זה טבע הדברים
מה שיקר לך מביא דאגה
אתה ומה שיקר לך
כך נגזר
הדאגה כלולה במה שיקר
כמו האדום ברימון
אתה רוצה בשמחת האהבה ולא בצער האהבה
אבל איך אפשר שמאל בלי ימין, גבוה בלי נמוך, נעורים בלי זקנה
כן בלי לא, יש בלי אין, פגישה בלי פרידה
מי שיקר לך , הוא משוש חייך , דאגה לחייו ואבל על מותו
אי אפשר אחרתאבל, אב יקר
אמר עוד הבודהה,
אתה יכול לדעת אותם עד תום
את הכאב, את הדאגה , את הצער -שהם כאן ועכשיו כמו הגשם,
כמו כפות הרגליים
דע אותם ללא שיור
ואתה חופשי מהםואז , אב יקר, היגון הוא גם שחרור
כמו השמחה, כמו הפחד, כמו הריקוד, כמו החלום
אלה וכל השאר כמות שהם, יצירי הבריאה
החומרים שמהם הכל עשוי- חופשיים לבוא, חופשיים ללכת
ככה אמר לי הבודהה"
תודה מקרב לב לגב' יעל אייל וד"ר בני פלדמן על תרומתם לרעיונות הטיפוליים במודל.
תודה לד"ר רוני לוי מנהל מחלקת יולדות בבי"ח קפלן על האפשרות ליזום ולפתח.
הערות
- המסגרת הטיפולית הנוכחית שואבת השראה ממנהגי האבלות ביהדות. משמעותי יהיה לחשוב, כיצד אפשרי להתיק את המסגרת למטופלים שדתם ומנהגי האבלות בה אחרים.
מקורות
Koopmans, L., Wilson, T., Cacciatore, J., & Flenady, V. (2013). Support for mothers, fathers and families after perinatal death. The Cochrane Library.
Flenady, V., Boyle, F., Koopmans, L., Wilson, T., Stones, W., & Cacciatore, J. (2014). Meeting the needs of parents after stillbirth or neonatal death. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynecology, 121(s4), 137-140.
Kelley, MC., & Trinidad, SB. (2012). Silent loss and the clinical encounter: Parents’ and physicians’ experiences of stillbirth-a qualitative analysis. BMC Pregnancy Childbirth.;12:137.
Murphy, S., & Thomas, H. (2013). Stillbirth and loss: Family practices and display. Sociological Research Online, 18(1), 16.
גזית, ז.(2008) . "אמהות חסרה": כינון זהות עצמית בעקבות אובדן הריון או אובדן ילוד. ירושלים: המחלקה לסוציולוגיה ואנתרופולגיה, אוניברסיטה העברית.
וילנאי, א. (2013). "לידה שקטה", השכול הלא מוכר. נדלה מעיתון הארץ ב 7 לדצמבר 2017.
http://www.haaretz...32031
זילברשטיין, מ. (2017) לידה שקטה-חוויה מושתקת, מקום השתיקה בחווית האובדן והשכול לאחר לידה שקטה. פסיכואקטואליה, רבעון אפריל.
לידה שקטה, אתר. https://www.leidashketa.co.il. ילדי קשת.
סרטל-רביב, ש. (2011). אובדן היריון ולידת מת – להפוך לאם כשאין תינוק. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 7/12/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=2670
סרטל-רביב, ש. (2016). "לידה שקטה" אינה שקטה, היא דוממת. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 7/12/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy...=3445
רז, י. (2013). "כך שמעתי" רשימות זן. אב שכול בא אצל הבודהה, עמ' 117-120. מודן, ישראל.
