בעקבות שם האב האבוד
עבודה עם הסובייקט הפסיכוטי באוריינטציה פסיכואנליטית
מאת אלחנן פיניאן
פרטי המטופלים המוזכרים במאמר טושטשו לשם שמירה על פרטיותם.
פתיחה: הפסיכואנליזה כמשתתפת
בספרה "על גבול השיגעון" כותבת הפסיכואנליטיקאית אורנה אופיר (2013) על המאבק שניטש לאורך המאה ה-20 באמריקה בין הפסיכואנליזה ובין הפסיכיאטריה בנוגע לשאלה מי יטפל באנשים הסובלים מפסיכוזה. אופיר ממשילה את החיבור שלה לדיווח בלשי על גופה שנמצאה מוטלת מתחת לחלון הפתוח של ביתה. הפסיכואנליזה כשיטת הטיפול בחולי הנפש היא הגופה, הבית הוא הממסד הפסיכיאטרי, והשאלה היא מה קרה? האם היא נדחפה? נפלה? או קפצה אל מותה? אופיר מסמנת נקודה של מבוכה בעמדה של הפסיכואנליזה לגבי הטיפול באנשים הסובלים מפסיכוזה; ועם זאת, במאמר הנוכחי לא אתייחס לפסיכואנליזה כאל גופה מתה, אלא כגוף ידע חי שבו נעשה שימוש בדרכנו לטיפול בסובייקטים הללו.
הדימוי של מאבק האיתנים בין שתי הדיסציפלינות לא לחינם מוביל לתיאור של הכרעה קטלנית: כאשר האפשרויות מוצבות באופן בינארי, גם אם בתקופה מסוימת ידה של הפסיכואנליזה היא על העליונה, בזמן אחר היא עלולה להיות מושלכת לקרן זווית. מוצא אפשרי יהיה להזמין את הפסיכואנליזה להשתתף בדיון, כעצתו של אריק לורן (2011), כך שתוכל להעשיר את העבודה עם האוכלוסייה הסובלת מפסיכוזה אשר מתקיימת בשטח חדש יחסית: שטח העבודה השיקומית.
כיום ברור לכל שהעבודה עם אוכלוסייה הסובלת מפסיכוזה צריכה לכלול היבטים מערכתיים ושיקומיים רחבים ושהעבודה עם הסובייקט הפסיכוטי חורגת אל מעבר לדל"ת האמות של חדר הטיפול. זוהי עבודה שלא מתרחשת בתוך חדר הטיפול בלבד, ואפילו לא בעיקר בתוכו, אלא נוכחת במרחבים שונים: בעבודת המדריך בדירה, במפגשים היומיומיים בהוסטל, בעבודה מסביב לתעסוקה או לתורנויות שונות, ועוד ועוד. כיום, בישראל, התמונה הסוציולוגית-מקצועית היא שחלק ניכר מהעבודה עם האוכלוסייה שסובלת מפסיכוזה מתבצעת תחת המטרייה של שירותי סל שיקום. העבודה מערבת החזקה כוללת ברמות משתנות, הדוקות יותר והדוקות פחות, לפי צורכי המטופלים.
אחת המטרות בתחום השיקום היא לסייע למטופלים לצאת מהאשפוזים הארוכים בבתי החולים ולהשתלב במרחבי החיים השונים: בדיור בקהילה, בתעסוקה, בפעילויות פנאי ועוד וליהנות מכבוד אנושי, חירות, אוטונומיה ושוויון. יחד עם זאת, וכפי שאדגים בהמשך המאמר, פעמים רבות בעבודה עם הסובייקט הפסיכוטי אנו נתקלים בקונפליקטים שמאיימים על עצם האפשרות להכללה (inclusion) של הסובייקט הפסיכוטי בקהילה. אני מבקש להראות כאן כיצד החשיבה הפסיכואנליטית יכולה לתרום בהתמודדות עם קונפליקטים כאלו ולסייע לא רק בהבנה של הפסיכוזה אלא גם בפיתוח דרכי עבודה הנגזרות מהבנה זו.
המאמר הנוכחי מבוסס על ניסיוני כעובד סוציאלי בקהילה התומכת, עבודה שבמסגרתה אני עוסק בטיפול פרטני ובעבודה מערכתית המכונה "תיאום טיפול". כמטפל פרטני אני נפגש עם המטופלים לשיחות שבועיות; כמטפל מערכתי אני נמצא בקשר עם גורמים שונים מחוץ לקהילה התומכת, כמו הפסיכיאטר או המעסיק, ועם הצוות של המטפלים והמדריכים שבתוך הקהילה. ביחד עם אנשי הצוות אני עסוק בהתוויה של המדיניות הטיפולית כלפי המטופלים שלנו ובחשיבה עליה. בישיבות הצוות המטפלים והמדריכים דנים באירועים ובמקרים השונים, ואוספים התרשמויות מאנשי הצוות שפוגשים את המטופלים בסיטואציות מגוונות. התרשמויות אלו משמשות כחומר גלם לדיונים ולחשיבה קלינית אודות המטופלים. בתהליך החשיבה המשותפת לעתים נוצרת הבנה והסכמה, ולעתים מתעוררות מחלוקות. כמטפל וכמתאם טיפול אני עושה מאמץ להאזין בפתיחות לקולות השונים שעולים, מתוך הבנה שדרך ה"מנסרה האנושית" של אנשי הצוות יכולים להשתקף מטופלים שונים, ושהעושר של נקודות המבט יכול להעמיק ולגוון את ההבנה הטיפולית.
במאמר זה ברצוני להגיש מתוך נקודת המבט האישית שלי משהו מההבנות וצורת העבודה שהתגבשה בצוות שזכיתי להיות חלק ממנו בשנים האחרונות. להלן אתאר שלושה מקרים של מטופלים שמדגימים את האתגרים והקשיים בעבודה עם סובייקטים פסיכוטיים. בהמשך אעסוק בקצרה במושג המבנה הנפשי, ולאחר מכן אבחן את הדרך שבה מושגים פסיכואנליטיים יכולים לתרום לטיפול במקרים אלו בתחום השיקום. בפרט, אתמקד במושג "שם האב" ובעזרתו אמפה את המקרים שהוצגו ואבחן את האפשרויות של דרכי העבודה העולות ממנו.
שלושה מקרים: אבי, אלון ורינה
אבי: ההתנגדות לתרופות
אבי, גבר בסוף שנות העשרים לחייו, סובל מהפרעה סכיזואפקטיבית, מתגורר בדירה בקהילה, ואינו זקוק לעזרה תפקודית. אבי עובד במשרה חלקית, והוא בעל תחביבים וקשרים חברתיים מגוונים.
הניסיון שלנו עם אבי לימד שהמשברים מהם סבל בחייו היו קשורים להפסקה של הטיפול התרופתי, שגררה לרוב מצבים של משבר נפשי חריף שהוביל לאשפוז. לאור זאת, בוועדת סל שיקום מטעם משרד הבריאות הוחלט כי למרות עצמאותו הרבה אם אבי מעוניין להמשיך להיות חלק מהקהילה התומכת עליו להגיע למשרדי הקהילה מידי ערב על מנת לקחת את הטיפול התרופתי בהשגחת הצוות.
אבי לא אהב את ההגבלה שהושתה עליו, ואחת לתקופה היה מתחיל במהלך של מאבק בהגבלה שהיה מסתיים בהחרפה פסיכיאטרית. בשיחות איתי אבי היה מדבר על רצונו בעצמאות, בחופש וביכולת לבנות זוגיות והתלונן על הפגיעה באיכות חייו שנגרמה מתופעות הלוואי של התרופות ומהצורך להגיע מידי ערב למשרדי הקהילה. תלונותיו של אבי נשמעו הגיוניות ומתקבלות על הדעת, אך לאורך הזמן גילינו שכאשר אנו או הפסיכיאטר המטפל נטינו להתחשב בהן, הדבר גרם להחרפה פסיכיאטרית שלעתים הביאה את אבי למצבי סיכון ממשיים.
תלונותיו של אבי בוטאו בתוך חדר הטיפול ומחוצה לו בזעם כבוש, והוא מחה על חוסר האמון כלפיו ועל הפגיעה בכבודו. עם זאת, היה נדמה כי בסיטואציות הללו אבי גם בודק דבר-מה. הוא תיאר את הפעולות שהוא עושה כדי למצוא לעצמו דירה מחוץ לקהילה, אך עשה זאת בפירוט רב ובאיטיות חריגה שאולי הצביעה על האמביוולנטיות שהוא חש כלפי עזיבת הקהילה. כמובן שכל ניסיון שלי להצביע על האמביוולנטיות הזו במהלך השיחות שלנו נדחה בחדות מצדו.
לאורך השנים תהינו כיצד להבין את מה שקורה עם אבי, והאם ניתן להגיע איתו להסכמים או לשכנע אותו באשר לצורך שלו בתרופות. במהלך העבודה פגשנו אנשי מקצוע שסברו שכדאי לבסס אמון בקשר עם אבי ולהגיע להבנות משותפות ביחס לטיפול התרופתי. כאשר המחלה נמצאת ברמיסיה, אבי נראה ומתנהג כאדם "נורמטיבי" ולפעמים הנראות שלו עלולה לבלבל ולהוליד את הרושם שההיגיון, השקיפות והעבודה בגובה העיניים יכולים להיות כלים מועילים בעבודה איתו. כאמור, מניסיוננו גישה כזו לא הועילה בטיפול באבי. לאורך השנים תהינו איך להצליח לסייע לאבי לנהל את ענייני נטילת התרופות שלו.
אלון: החיכוך עם האחר
אלון, גבר בתחילת הארבעים לחייו, סובל מסכיזופרניה פרנואידית, חי בדירה יחד עם שותפים. אחת מנקודות הציון בחייו של אלון היא פטירתו של אביו בגיל צעיר. הוא חוזר ומתאר את רגע הפטירה של אביו כרגע משברי שעומד ביסוד כל ההתדרדרות שלו, שאותה אלון מכנה "הסתבכות". אלון מתאר כי הוא הפך ל"שפן ניסיונות" של הרופאים שדחפו לו כדורים, קשרו אותו למיטה, נתנו לו זריקות והכניסו בו רוחות רעות. אלון סובל מאובססיביות רבה, בעיקר סביב ענייני ניקיון והיגיינה, ודורש מהסביבה שתפתור את כל בעיותיו.
מידי פעם אלון לא מגיע לפגישות שקובעים איתו מסיבות שונות: מקלחות ארוכות, טקסים חוזרים ונשנים או שהוא פשוט לא מצליח לקום מהמיטה. כאשר הוא מגיע הוא תובע שיפנו לו זמן נוסף בגלל מצבו המיוחד. כאשר לא נענים לבקשתו, אלון מאשים לעתים בצרחות את מי שמסרב לו, ואומר שקבעו איתו בכוונה זמן שידעו מראש שהוא לא יוכל לעמוד בו. הוא דורש שידחו מישהו אחר ויקבל אותו לפגישה בשעה שפינו עבורו.
התמודדות נוספת קשורה למנהג של אלון להתרחץ ממושכות, במקלחות שאורכות לעתים שעות ומנפחות את חשבון המים של הדירה. בעקבות כך קבעה אחראית הדירה קבעה שמסכום מסוים ומעלה אלון צריך לשלם את ההפרש לבדו, ללא השתתפות של שותפו לדירה. אולם פעמים רבות כאשר מגיע חשבון גבוה אלון מסרב לשלם את ההפרש, ואף טוען שהוא יודע שמנהל ההוסטל לוקח את הכסף לכיסו.
התנהגותו של אלון מעלה אתגר של ממש ומקשה על האפשרות להחזיק אותו בליווי כלשהו. בעבר הוא לא החזיק מעמד בהוסטלים בעקבות חיכוך גבוה מידי עם הצוות, ובהווה עולה שאלה קשה לגבי האפשרות שלו להחזיק דירה בשכירות יחד עם שותף.
רינה: החיים כקרקס
רינה, אישה בשנות החמישים לחייה, סובלת מסכיזופרניה פרנואידית ומתגוררת בהוסטל. הופעתה החיצונית של רינה מוזנחת, בגדיה אינם תואמים למידתה, שיערה מלוכלך, והיא מדיפה ריח לא נעים. המבט שנשקף מעיניה לא ממוקד, ופעמים שהוא חלול. לעתים, כאשר היא מתארגנת ל"יציאה" קשה לתפוס שזו אותה רינה. היא מתלבשת היטב, מתאפרת, ונראית מטופחת; גם המבט שלה כאילו מתמקד בזמנים אלו. חוסר העקביות במראה של רינה הוא דוגמא למאפיין של חוסר עקביות כללי שמתבטא גם בהתנהגות ואף בזהות שלה. רינה יכולה להיות שקטה ומכונסת, מתריסה וקולנית או תלותית ובוכייה. גם ברמת התפקוד, בזמנים מסוימים רינה מצליחה להחזיק בעבודה קבועה, ובתקופות אחרות מפוטרת ללא הרף ועוברת ממקום עבודה אחד למשנהו; לעתים היא רוצה קשר עם בני משפחתה, ולעתים היא מתנכרת אליהם, לעתים מתנגדת ולעתים מתרצה. קשה מאד לצפות את ההתנהגות שלה מראש, ודומה שבתקופות שונות היא כמו מגלמת דמויות שונות.
בחודשים האחרונים רינה מתנגדת בצורה חריפה למשימות השגרתיות שמוטלות על דיירי ההוסטל: תורנויות, ניקיון החדר, כביסה או היגיינה אישית. לפעמים היא אף מתבלת את דבריה באמירות כמו: "בחלום"! או: "מה זה פה, גטו וורשה"?! המדריכים שעובדים איתה חשים כי אין להם דרך לדעת אם רינה תשתף פעולה או לא בכל הנוגע למשימות הללו. בנוסף להתנגדות שלה, מתעורר אצלי הרושם כי רינה נמצאת במעין ריחוק מהסיטואציה ושהחוויה לא עוברת עליה ממש – דבר שמתבטא בהבעה על פניה שנדמית כאירונית ומלגלגת. בהיתקלויות שונות עם צוות העובדים רינה מתנהגת כמו מי שנסערת, כמו מי שכועסת. יתכן שהתפקיד של ה"כועסת" הוא תפקיד שמארגן אותה ונותן לה מושג מה היא אמורה לעשות. המריבה וההתנגדות קשורות להתנהגויות של אמא שלה, ולא פעם היא גם מסננת: "חכו חכו, מה אמא שלי תעשה לכם". באחד מהדיונים של ועדת סל שיקום שאליה הוזמנה, כאשר אנשי המקצוע פנו אליה בסוף הדיון ושאלו אותה אם יש לה מה להוסיף, רינה קמה ממקומה ולהפתעת המשתתפים הטיחה בהם קללה עסיסית.
גם במקרה זה עולה השאלה איך לעבוד עם רינה, שאינה מקבלת את הנחות היסוד הבסיסיות של מה זה לגור בהוסטל או מה המשמעות של להשתתף בוועדת סל שיקום?
פסיכוזה כמבנה ושם האב
כאשר מבקשים לאבחן את מצבו הנפשי של האדם ולבדוק האם הוא לוקה בהפרעה פסיכוטית, הקלסיפיקציה הפסיכיאטרית נוסח ה-DSM מתמקדת בסימפטומים כגון הלוצינציות, דלוזיות, התנהגות בלתי מאורגנת, ועוד. על פי סימפטומים אלו מסווג ה-DSM את טיב ההפרעה הנפשית: סכיזופרניה/ הפרעה דלוזיונלית/ הפרעה סכיזואפקטיבית וכך הלאה. מנקודת מבט זו נודעת חשיבות רבה לסימפטומים בהם יש פגיעה בבוחן המציאות או בתפקוד של האדם. אחת הבעיות של גישה זו היא שהדגש על הסימפטומטולוגיה של המחלה עלול לגרום לקלינאי לזהות את ההפרעה הנפשית עם הסימפטומים שלה, ובכך להחמיץ ביטויים אחרים של אותה הפרעה.
לעומת הגישה הזו, במסגרת החשיבה הפסיכואנליטית לאקאניאנית, החשיבה על הפסיכוזה או הנוירוזה קשורה פחות לסימפטומים ויותר למבנה הפסיכולוגי, של הסובייקט שיכול להיות נוירוטי או פסיכוטי (אפרתי וישראלי, 2007; אוונס, 2005).1 ההכרעה לגבי מבנה הנפש מתרחשת בלא מודע בשלב מוקדם בהווייתו של הסובייקט, והכרעה זו איננה ניתנת לשינוי. מרגע בחירת המבנה מתאפשרת התקדמות והתפתחות, אך רק בתוך תחומי המבנה הפסיכולוגי שנבחר.
למטופלים שהמבנה הנפשי שלהם איננו נוירוטי יש אסטרטגיה אחרת של קיום שמלווה את מכלול החיים שלהם. הסימפטומים שמהם הם סובלים הם לעתים ביטוי מנטלי לשבר שבמבנה הפסיכוטי, שיתואר להלן, ולעתים ניסיון להתמודדות עמו. כך או כך, בשונה משיטת הקלסיפיקציה של ה-DSM, הסימפטומים לא נתפסים כתוצרים של פגיעוּת קוגניטיבית או כימית, אלא כקשורים לשבר הזה.
במקרים שאותם הבאנו לעיל יש "משהו שמתעקש": אם זה בעקשנות שלא לקחת תרופות אצל אבי, בעקשנות שלא לשלם אצל אלון, או בעקשנות שלא להיענות לדרישות אצל רינה. כפי שאנסה להראות, ההבנה שלאנשים אלו מבנה נפשי אחר יכולה לסייע לנו לתהות על הפשר של ההתעקשויות הללו, לכבד את ההתעקשות ולנסות לעבוד איתה. תפיסה כזו מכתיבה ציפיות ודרכי עבודה אחרות ביחס לאותן התעקשויות מטרידות.
אחד האלמנטים הבסיסיים המבדילים בין המבנים הפסיכולוגיים השונים, על פי לאקאן, קשור לפונקציה הבסיסית של "שם האב". כאשר פונקציה זו קיימת, הרי שאנו במבנה הנוירוטי, ואילו כאשר היא אינה קיימת או פגועה באופן קשה, הרי שאנו במבנה הפסיכוטי.
אחת הדרכים להבהיר את טיבה של פונקציית שם האב היא באמצעות התבוננות קצרה בשלבי התהוותה בילדות המוקדמת, שלאקאן מתארם על בסיס התסביך האדיפלי. לפי פרויד, במהלך התסביך הילד רוצה להיות עם אמו באופן בלעדי, אך נפגש עם המכשול בדרך לבלעדיות הזו: האב. פרויד מתאר שכך נולדות אצל הילד הפנטזיות שקשורות בהגליה, סילוק ואף ברצח של האב. איום הסירוס של האב כלפי בנו, והידיעה כי אין לו סיכוי מולו, גורמים לילד בסופו של דבר לסגת מהתוכניות לביצוע הפנטזיות שלו, ולאמץ פתרון אחר: הזדהות עם אביו. ההזדהות כרוכה בוויתור בהווה על הדחפים כלפי אמו, אך מזכה את הבן בהבטחה העתידית: גם לו "יהיה" בהמשך. גם הוא יהיה יום אחד גבר כמו אביו, וגם לו תהיה אישה, אך ידיעה זו כרוכה בעצב ההשלמה עם כך שהאישה הזו לעולם לא תהיה אמו.
הכמיהה להתמזגות טוטאלית עם האם היא אחת מהדוגמאות היסודיות על פי לאקאן ל"התענגות".2 הילד שיגדל להיות סובייקט נוירוטי מקבל את החוק הבסיסי של איסור גילוי העריות, שנגזר מהפונקציה של שם האב. בשונה מפרויד, לאקאן טוען שלמעשה לא האב הוא זה שאוסר על ההתענגות, אלא עצם קיומה של השפה הוא שפוגע בהתענגות המלאה. המילה נוצרת כאשר הדבר-עצמו נעדר (אמיר, 2013): כאשר אמא אינה נמצאת מתאפשר לתינוק לקרוא לה: "אמא". המילה משמשת גם כאמצעי לקרוא לה, אבל גם כתחליף – כעת אמא יכולה להתקיים בתור ייצוג מילולי עבור התינוק. השפה מעצם טבעה מספקת פחות מהדבר-עצמו ומפריעה להתענגות הטוטאלית על האוכל, המיניות, הכסף ועוד. לשימוש בשפה יתרונות רבים – בזכותה מתאפשרות חשיבה, השוואה, פרספקטיבה, השהייה ועוד – אך היא כרוכה בכאב ההתרחקות ובוויתור על הדבר עצמו. בעוד שבקיום הנוירוטי מתאפשר לוותר על ההתענגות הטוטאלית ולהסכים לסיפוק התחליפי והחלקי, אצל הסובייקט הפסיכוטי אין זה מתאפשר, והפונקציה של שם האב נעדרת. להלן אפרט את הפנים השונות בפונקציה של שם האב ואת ההשלכות של העדרם אצל הסובייקט הפסיכוטי.
1. "הרישום באחר" והדחייה
כיצד בא התינוק לעולם? האם נרשם בו שהיה מי שרצה בקיומו? כאשר הסובייקט "רשום באחר", המשמעות היא שיש לו "מנוי בעולם", שהוא אזרח שרשום במניין האוכלוסין. הרישום הזה תומך בקיום של הסובייקט ומאפשר לו לפעול בעולם ולחוש שהפנייה שלו לאחר באשר הוא יכולה שלא לשוב ריקם. הפסיכוטי אינו רשום באחר, ולכן יש לו קושי ממשי להרגיש חלק מהעולם. בעקבות אי הרישום באחר, הנחת העבודה היסודית אצל הפסיכוטי היא שהאחר חֵרש למצוקותיי, ושהוא מועד תמיד לשכוח, לפסוח, להתעלם, וכך הלאה. אנו נתקלים פעמים רבות במטופלים פסיכוטיים רגישים במיוחד שכאשר הם נתקלים ברמזים הקלים ביותר לכך שאכן לא שמעו/ראו/התייחסו אליהם, התגובה שלהם קשה ביותר. במצבים אלו הם כמו נזרקים שוב, ובעוצמה רבה, אל האי-רישום הבסיסי שלהם באחר.
האי רישום קשור בדחייה של הפסיכוטי את שם האב (אוונס, 2005), שבעקבותיה הפסיכוטי אינו מקבל את קיומו ואת מקומו בעולם כבן לאביו ואמו. כאשר הפונקציה של שם האב קיימת היא משמשת כמשענת וגיבוי לקיום של הסובייקט (גם) באמצעות ההשתייכות להורים והקבלה של שרשרת הדורות. במבנה הנוירוטי, הבן או הבת מתקיימים מתוך זיקה (מתנגדת או מזדהה) לאבני הבסיס של קיומם – ההורים. לעומת זאת, במבנה הפסיכוטי המשענת הפנימית של שם האב לא מתקיימת, והדבר מותיר את הסובייקט הפסיכוטי תלוש ותלוי יותר במשענות חיצוניות.
הדחייה היא יסודית בהוויה של הפסיכוטי. במילה "יסודית" כוונתי שהדחייה אינה שייכת רק לעולם החווייתי של הפסיכוטי, אלא מקיפה את הקיום שלו. הדחייה איננה סוציולוגית בלבד, דהיינו לא קשורה להיבט החברתי בלבד, והיא גם איננה ביוגרפית בלבד, דהיינו לא-כולה תלויה באירועי החיים של אדם מסוים. הדחייה של שם האב קשורה להכרעה הנפשית שהתרחשה בלא מודע של הסובייקט. בהתאם לכך, לא נייחס את סיבות הדחייה למישור של המציאות החיצונית (הורים מתעללים או מזניחים, פגיעה מינית, יתמות מוקדמת וכדומה), אלא למישור של המציאות הנפשית שבו מתקיימת ההכרעה הסובייקטיבית. מאחר שהדחייה תשתיתית לסובייקט הפסיכוטי, נשתדל שלא ליפול לאשליה שאפשר לפעול כנגדה באופן ישיר כזה או אחר שקשור בשינוי התנאים המציאותיים של הסובייקט. ניסיון לשינוי הסובייקט שיתעלם מכך שמדובר בדחייה הרשומה בו לא יועיל, שכן הוא יפעל בניגוד לאחד הנתונים הנפשיים הבסיסיים שלו.
אם הדחייה היא נתון כה יסודי במבנה הפסיכוטי, האם יכול לחול בה כלל שינוי? שאלה זו מביאה לבחינה של מידת ההכללה של הדחייה, כלומר האם לסובייקט יש אפשרות לנסות להשליך אותה ולקשור אותה בכך לגורם ספציפי? למשל, ילד אומר בפגישה: "אף אחד לא מתקרב אלי, כאילו לא התקלחתי שבועיים!"; כאשר המבנה של הילד הוא פסיכוטי, יתכן כי הוא לא רק יתלונן אלא אף ידאג לכך שהוא יסריח, על מנת שהוא יוכל לקשור את הדחייה שלו לכך. ההצלחה לקשור את הדחייה לגורם חיצוני מתחמת אותה, וכך הופכת אותה לקטלנית פחות. הילד המסריח לא כולו דחוי, אלא דחוי בגלל שהוא מסריח. הדחייה פוחתת שכן היא מקבלת הקשר וסיבה שאינה קשורה אליו עצמו, אלא למשהו חיצוני נלווה.
במקרים בהם הדחייה "ממאנת להיקשר" לסיבה מסוימת, היא כוללת ותופסת מקום יסודי יותר בקיום של הסובייקט. בעבודה בהוסטלים ובקהילות התומכות בהן עובדים עם אוכלוסייה הסובלת מפסיכוזה נפגשים עם אנשים שלדחייה שלהם יש ביטויים שונים: בדיבורים מגלומניים שנועדו להדוף את הדחייה; בהתנהגות שמביאה את הסובייקט להידחות שוב ושוב, או בהיענות לצו של הדחייה ובהתמקמות כמי שדחוי ונמצא בשוליים; היא יכולה לבוא לידי ביטוי גם בגוף, בריח בלתי נסבל או בהזנחה בולטת.
2. עיקרון החוק הסמלי
בטרמינולוגיה הלאקאניאנית "החוק" משמעו עקרונות היסוד שעליהם מושתתים היחסים החברתיים. התייחסות זו לחוק איננה מכוונת לחוק ספציפי, אלא לעצם קיום מערכת של חוקים שחלים על כולם ושהם אינם פרסונליים (אוונס, 2005, אורן ושלו, 2017). במובן הזה החוק משתייך ל"סדר הסמלי" ולא ל"סדר הדמיוני", שבפריזמה שלו החוק נתפס כפרסונלי וגחמתי. הקבלה של עיקרון החוק הסמלי קשורה להנחה הבסיסית שהחברה האנושית מושתתת על הסכמה משותפת לגבי חוקים שונים שמסדירים את הקיום החברתי.
הנוירוטי מאמין בהנחה שהעולם מוכפף לחוק ולא מתנהל באופן פראי לחלוטין. החוק הפרדיגמטי שמייצג את העיקרון הזה הוא החוק שאוסר על גילוי עריות, שבנפש מיוצג באמצעות הפונקציה של שם האב שמפרידה את הילד מאמו. החוק מכונן סדר חברתי שמגביל את המשתתפים בו ומונע את האפשרות לחיים דחפיים נטולי רסן. בשונה מכך, כאשר ההנחה בדבר החוק הסמלי שחל על כולם איננה נרשמת בסובייקט, כאשר הוא נתקל בחוק כלשהו בעולם הוא יתפוס אותו כפרסונלי, דהיינו, שייך לאחר שמבקש להפעיל כוח על הסובייקט וליהנות מכך.
חוסר ההצלחה של הסובייקט הפסיכוטי להיכנס לסדר החברתי איננו אם כן חוסר הצלחה פאסיבי, אלא התנגדות פעילה להימחצות תחת האחר-החוק. הפעולה הטיפולית יכולה לסייע לסובייקט הפסיכוטי להסתדר עם החוק, מתוך לקיחה בחשבון של הקושי שלו להיכנס תחת החוק שמנקודת ראותו מתנכל לו באופן אישי.
לחוסר הקבלה של עיקרון החוק הסמלי יש גם השלכה על היכולת של הסובייקט הפסיכוטי לעצור את דחפיו, מאחר שהעצירה של הדחף כרוכה ראשית בקבלה של האפשרות להבחין ("כאן מותר וכאן אסור"), התלויה גם היא בפונקציה של שם האב. הקושי לעצור את הדחפים מוליד סבל רב אצל הפסיכוטי, שדחפיו עלולים לשטוף את כל כולו בנחשולים עצומים שעולים על גדותיהם.
עיקרון החוק הסמלי קשור גם לעיקרון הרישום באחר. הפונקציה של החוק לא מתמצה באיסור ובהרשאה, אלא גם מסדירה את החיים החברתיים והופכת אותם לאפשריים. האיסור לפלוש לביתו של חברי למשל, הוא גם זה שמכונן את ביתו כמקום שלו. כאשר האדם רשום באחר הוא שייך לעולם ויש לו מקום בו, ואפשרות זו נפתחת כאשר יש הכרה בחוק הסמלי וקבלה שלו.
3. קבלת הסירוס
מנקודת המבט הלאקאניאנית, הסירוס אינו האיום של האב על הילד, אלא התוצאה של ההפרדה של הילד מאמו שמתאפשרת הודות לפונקציה של שם האב (ישראלי, 2014; אפרתי וישראלי, 2007). במהלך ההתפתחות, הילד לומד לדעת שהוא לא יכול להיות כל כולו זה שמשלים את החסר של אמו, אף שהפנטזמה הבסיסית שלו קשורה לחזרה לאחדות שכזו. הפרידה מהאם לא נעשית באופן חלק, ותמיד מותירה עקבות במערך הנפשי-פנטזמתי של הסובייקט. עם זאת, כאשר הסובייקט מקבל את הסירוס, הוא מקבל את זה שלאם יש חסר ושהוא לא יתקן זאת. ההכרה בחסר של האם סוללת את הדרך להכרה בחסר שלו עצמו.
הקבלה של החסר מאפשרת להכיר במגבלות היסודיות של חיינו: גבולות היכולת שלנו, המוות שאורב בסוף הדרך, הנפרדות והבדידות ועוד. ההתמודדות עם החסר כרוכה בהסכמה לקבל את חוסר המושלמות של העולם ואת החלקיות שלו. במקרה הנוירוטי, כאשר הילד נפרד מאמו הוא מחפש תחליפים לעונג האבוד שלו. התחליפים חלקיים ולא לגמרי מספקים, אך חוסר הסיפוק הוא שמאפשר לו להמשיך ולנוע בתנועה מלאת חיים אל עבר הסיפוק הבא (חתונה/מכונית חדשה/התפתחות מקצועית). זוהי נקודת הבדל משמעותית בין הנוירוטי לפסיכוטי: הנוירוטי יכול לגייס את החסר ולהשתמש בו כגורם מניע, בעוד שעבור הפסיכוטי ההיתקלות בחסר היא בלתי נסבלת, ולעתים אף מביאה אותו לפעול כנגד המפגש עמו.
בחזרה למקרים
כעת, משאנו חמושים בנקודת המבט של שם האב, אבחן שוב את המקרים ולאחר מכן אציע דרכים לעבודה.
במשך השנים בהם טיפלנו באבי נוכחנו לדעת שגם בתקופות של הרמיסיה הגרעין הפסיכוטי חי וקיים, אלא שהוא עטוף וסמוי. גרעין זה עולה על פני השטח בהחרפות השונות של אבי, שמלוות בציניות, עוינות, ובמתח שהוא מעורר סביב נטילת התרופות.
את העוצמה של ההתנגדות החוזרת ונשנית של אבי לתרופות אנו מבינים כהתנגדות של הפסיכוטי להגבלה ולחוק. התרופה ממלאת פונקציה של מעצור והגבלה מבחינה כימית, אך לא רק מבחינה זאת. עבור אבי, עצם הצורך לקחת תרופה הוא סירוס, ולא רק סמלי, שאומר לאבי: אתה לא יכול הכול, אתה חסר וצריך עזרה. במבנה הפסיכוטי, ההיתקלות בסירוס כזה היא בלתי נסבלת, ולכן אבי מנסה לפעול כנגדה. הפעולה נגד ההגבלה היא פעולה נגד החוק, והדבר מביא להחרפה פסיכוטית, שנעצרת בסופו של דבר רק באשפוז הממשי.
לגבי אלון, נראה כי ברגע פטירת האב הממשי שלו עולמו קרס, מכיוון שהפונקציה של שם האב לא התכוננה אצלו. באלון לא נרשם שהאחר רצה בקיומו, והדבר מתבטא בפרנואידיות העזה שלו ובתחושה שכולם נגדו. אלון חושד עמוקות שהדמויות שאיתן הוא בא במגע מתענגות על חשבונו.
עם זאת, אלון מנסה לכונן משענות חיצוניות כמו-סמליות ומסדר לעצמו סדרה של אבות חלופיים – ידיד מבוגר שלוקח עליו חסות אבהית, פסיכיאטר שעבורו הוא דמות סמכות, מטפל מחוץ לקהילה, מתאם טיפול, מנהל הקהילה התומכת שבה הוא מתגורר – וזוהי רשימה חלקית בלבד. האמון של אלון בדמויות אלו הוא כאמור חלקי במיוחד, אך הן משמשות כרשת שמאפשרת לו במידת מה להיות תחת חסות דמות אב.
במקרה של רינה, התנהגותה בדיוני ועדת סל השיקום חשפה בצורה חדה את האופן שבו התפקידים וההיררכיות החברתיים אינם מקבלים כל ערך בעיניה. ההקשר החברתי של הסיטואציה שבה היא כדיירת ההוסטל השתתפה בדיון מול בעלי תפקידים כמנהל ההוסטל, רכזת השיקום ועוד, לא קיבל כל משקל בעיניה. בהעדר ההקשר הזה נזרקה רינה אל חרדה איומה ונעשתה בטוחה שמטרת ההתכנסות של חבורת האנשים הזרים הללו שמדברים אליה בצורות שונות ומשונות היא לפגוע בה באיזושהי דרך.
סדרה עולה: מפגיעה נקודתית בשם האב לפגיעה נרחבת
הצגתי סדרה של מקרים שבהם אפשר להבחין בנקל בפגיעה הקשה בפונקציה של שם האב. זוהי "סדרה עולה": במקרה של אבי אנו רואים אדם שמקבל לכאורה את הסדר החברתי, הולך לעבודה, מקיים קשרים בינאישיים, נענה לחוק וכדומה. עם זאת, במקום אחד מתגלה באופן חריף ביותר הבעיה בשם האב: ההוראה לקחת תרופות בנוכחות הצוות. הוראה זו מובנת אצל אבי ככובלת ומגבילה, והרצון לחיות מופיע אצלו דרך הצורך לפרוץ את הכבילה הזו.
במקרה של אלון אנו עדים לפגיעה נרחבת יותר. אלון אינו כופר בקיומו של החוק מכול וכול, והוא אף מקיים שרשרת אבות שמחליפה את שם האב, אך אפשר לחוש איך תמונת העולם שלו ספוגה בעוינות. החוק הסמלי נתפס על ידו כפרסונלי ואכזרי, ואלון מתלונן לא אחת על כך שאנו לא רואים את המקרה הייחודי שלו ולא באים לקראתו.
את הסדרה אנו מסיימים במקרה של רינה, שבו הפונקציה פגועה באופן הקשה ביותר. בעקבות החיסרון של שם האב, רינה לא חיה בעולם שיש בו חוק, היררכיות, או תפקידים כלשהם. בלי אלו, רינה חשופה לחרדה שהאחר רוצה לנצל אותה, להשתמש בה, לפגוע בה וכדומה. יתרה מכך, כל בקשה או דרישה, גם אם הם חלק מסדר היום השגרתי של ההוסטל, עלולים להתפרש ככוונה להרע לה או להשפיל אותה. על מנת להתמודד עם הקשיים הללו רינה קושרת את עצמה אל אימה באמצעות ההתנהגות המתריסה והפרובוקטיבית (שהיא תו היכר של אימה), וכך מתגוננת בפני האיומים שאותם היא חשה. האופן הזה של הקשירה הוא ניסיון לעגון מחדש אצל האחר שאצלו היא לא רשומה. ניסיון העגינה של רינה עובר דרך חיקוי אחד לאחד של התנהגויות האם.
בחינת המקרים מנקודת המבט של הפונקציה של שם האב עשויה לספק כיוון לעבודה. עלינו לבחון איזה מין תחליף לשם האב נדרש בכל מקרה ומקרה, ומה יכול לשקם ולתמוך בקיום של הסובייקט. במקרים הקלים, התחליף יעבוד בצורה "חלקה", ולפחות כלפי חוץ התפקוד יראה כנוירוטי. לעומת זאת, במקרים קשים יותר התחליף יעבוד באופן חלקי, ויתכן שיהיה צורך לשלב סוגי תמיכות שונים.
העבודה במסגרת ההוסטל מנקודת המבט של שם האב
בפסיכוזה, שבה יש חסר מבני, יש צורך במציאת מעין "תותבת" שתסייע לסובייקט ותהווה מעין תחליף לפונקציה הפגועה של שם האב. תותבת שכזו היא פרי המצאה אישית, וישנם אנשים פסיכוטים רבים שמוצאים אותה בעצמם. אחרים, שאותם אנו מלווים, זקוקים לעתים לליווי טיפולי שיסייע להם למצוא "תותבת" כזו או לבסס את מה שהם כבר מצאו. ישנן סוגי תותבות שונים: לפעמים הדלוזיה הפסיכוטית משמשת כתותבת שכזו, לעתים עבודה כלשהי או תפקיד חברתי וכך הלאה.
בשונה משם האב, שהוא פונקציה נפשית, ה"תותבת" היא דבר-מה ממשי שנחוץ לסובייקט על מנת להחליף את הפונקציה הזו. כאשר האדם הפסיכוטי מוצא "תותבת" טובה, לעתים לא נבחין בפסיכוזה שלו ונוכל לטעות ולחשוב שלפנינו אדם נוירוטי. במקרה כזה המבנה הפסיכוטי ייחשף כאשר התותבת תפסיק להתקיים או תתרופף מסיבה כלשהי, דבר שיגרום להתפרקות ויחשוף באופן גלוי את ההעדר של שם האב. כאשר מטופל חווה החרפה במצבו הפסיכוטי, הטיפול בו עשוי להיעזר בבחינת השאלה איזו הפרת איזון אירעה מבחינתו.
מניסיוננו למדנו כי המבנה של קהילה תומכת שיש בה מספר דירות סמוכות הקשורות כולן להוסטל מסוים שדייריהן מקבלים בו שירותי שיקום בהתאם לצרכים שלהם, יכול לשמש כ"תותבת" מעין זו עבור חברי הקהילה, בדרכים שונות. אולם האפשרות לכך תלויה באופן שבו כל מטופל ומטופל מתמקם ביחס להוסטל ולשימוש שהוא עושה בו, והיא אינה אוטומטית. יתרה מכך, לא תמיד אפשר להבין בדיוק באיזה אופן מטופל מסוים נעזר במבני הקהילה, בנורמות שלה או באנשי הצוות, ומה מבין כל הגורמים שאנו מעמידים לרשותו משמש אותו.
להלן אתאר חלק מצורת עבודה בקהילה התומכת שנגזרת ממספר עקרונות שמנחים את עבודתנו בזיקה לפונקציה של שם האב.
1. הכללה
כאמור, אחת ההשלכות של החיסרון בשם האב מתבטאת בדחייה התשתיתית של הסובייקט. חלק מהביטוי החיצוני של הדחייה הוא בכך שהמטופלים הפסיכוטים מודרים ונמצאים בשולי החברה, לא פעם רחוק ממשפחות המקור או מקרובים וחברים. על אף שהדחייה איננה נסיבתית והיא קשורה לסובייקט, אנו מאמינים כי הקהילה יכולה לשמש כגורם שפועל במידת מה נגד הדחייה וההדרה הבסיסית שממנה סובל הפסיכוטי. הקהילה התומכת שלנו מורכבת מרשת של דירות שנמצאות במרחק הליכה מההוסטל, שהוא המבנה המרכזי של הקהילה. ההכללה הראשונית שהיא מאפשרת היא במגורים עצמם – בהוסטל או בדירות.
א. הכללה באמצעות מבנה המגורים. ההוסטל הוא מבנה חי ומרכזי בלב הקהילה התומכת שמספק מספר פונקציות – השגחה ונוכחות צוותית מסביב לשעון, הזנה ומגורים. הקריטריון למגורים בהוסטל או בדירות בדרך כלל קשור ברמה התפקודית של המטופל, כאשר מטופלים שתפקודם גבוה גרים בדירות.
עם הזמן למדנו שמעבר למענה התפקודי שהוא מספק, ההוסטל יכול לשמש כמקום שנותן חסות ומאפשר מידה של מנוחה מנטל החיים בנפרד. לעתים נוכחנו בצורך של מטופל במגורים בהוסטל לא בעקבות תפקוד נמוך או בקשה ישירה לגור בו. כך למשל, במקרה של רינה הקושי שלה להסתדר בדירה התבטא בתחושות שעמום וריקנות, בכי רב, והתנהגויות מסכנות. היכולת להחזיק דירה היא יכולת לקיים את המקום שבו חיים, שקשורה ליכולת לחיות בנפרד, והיא לא זמינה לכל אדם. לעתים התלישות והריקנות בלתי נסבלים עד כדי כך שעל מנת להתמודד עמם יש צורך לגור במבנה שמספק החזקה ועטיפה כוללת.
ב. הכללה באמצעות החברה. להוסטל יש גם פונקציה חברתית: הוא משמש כמקום מפגש עבור חברי הקהילה שגרים בדירות הקהילה התומכת. בשבתות ובחגים מתקיימות בהוסטל סעודות חגיגיות באווירה משפחתית שאליהן מוזמנים כל חברי הקהילה. חברי הקהילה יכולים לבחור עד כמה הם רוצים לקחת חלק בפעילויות שונות בהוסטל. אנו מנסים לאפשר לכל אחד למצוא את המינון של ההשתייכות החברתית שמתאים עבורו. כאשר הפונקציה החברתית נשענת על הפונקציות הבסיסיות של ההוסטל, מתאפשר לה להתפתח באופן טבעי ולא מאולץ.
ג. הכללה באמצעות החוק. כפי שראינו לעיל, חלק מהדחייה של הפסיכוטי קשורה לחוסר היכולת להיכנס תחת החוק והסדר החברתי. מכאן שהשייכות לקהילה עוברת גם דרך השייכות לחוקי הקהילה. כך למשל, אחד מהחוקים הוא שחברי הקהילה צריכים לסדר את קלמרי התרופות שלהם בהוסטל ולעתים אף ליטול את הטיפול בהשגחת הצוות. בנוסף לכך, לחברי הקהילה מחויבויות שונות שהם נדרשים לעמוד בהן. ההכללה בתוך מערכת הדרישות של הקהילה פועלת נגד הדחייה הבסיסית של הפסיכוטי. במקרה של אבי, אנו רואים כיצד הדחייה שלו את החוק מביאה אותו להיפלט מהשדה החברתי כולו ולהגיע לאשפוז בבית החולים, שם החוק מגובה באמצעות קירות בית החולים. הדחייה של החוק הסמלי מביאה לידי מפגש חזיתי עם החוק הממשי ביותר, האשפוז הכפוי.
2. החזקה לפי התאמה אישית
ביחס לכל מטופל שאיתו אנו עובדים עלינו להידרש לשאלה באיזה אופן יש לעבוד איתו? העבודה עם כל אדם היא אינדיבידואלית, ועם כל אחד יש לגלות מה יכול לשמש כתחליף של שם האב עבורו? מה יחזיק אותו? ניקח את אבי לדוגמא. אבי הגיע להוסטל לפני מספר שנים ולאחר כשנה וחצי יצא לדירה ללא ליווי, בניגוד להמלצתנו. הוא התאשפז תוך מספר חודשים וביקש לחזור לליווי שלנו. נענינו כמובן לבקשתו אך התנינו שלושה תנאים: להגיע לשיחה שבועית עם המטפל, לקבל ביקור שבועי של מדריכה, ולקחת תרופות מידי ערב בהשגחת הצוות. תוכנית זו תמכה בתחליף של שם האב, שבמקרה הזה בא לידי ביטוי בהוראה לקחת טיפול תרופתי בהשגחת הצוות. כאשר אבי מקבל את התחליף הזה ומסכים לו, אנו רואים כיצד התחליף יעיל ותומך באפשרות שלו לקחת חלק במחויבויות שונות ולקיים קשרים חברתיים ומשפחתיים, אך כאשר הוא לא מקבל אותו, אנו עדים להתפרקות טוטאלית שמסתיימת באשפוז.
כאמור, לפעמים קורה שמה שעבד כתחליף "שם אב" עבור מטופל מסוים מתרופף או מפסיק להתקיים. ההתפרקות שנגרמת בשל כך דורשת הגברה של ההחזקה מצדנו. כך למשל, במקרה של אלון למדנו כי העבודה שלו היא אחד הגורמים שמאפשרים לו לחיות, לקום מהמיטה, ולהתניע את הפעילות שלו בעולם. עם זאת, מידי תקופה מסוימת אלון מאבד את מקום העבודה שלו ולא מוצא עבודה אחרת במשך מספר חודשים. כאשר העבודה (שמשמשת כתחליף שם האב) לא בנמצא, הוא נתקף בחולשה עצומה: הוא בקושי מצליח לקום מהמיטה, וכאשר הוא מצליח הוא בדרך כלל נתקף בחרדות אובססיביות שמקשות עליו. בתקופה מעין זו, אנו עשויים לשים דגש על עבודת המדריכים עם אלון; מנהל ההוסטל יכול לזמן אותו לשיחה ולהפעיל לחץ לגבי "מצב הדירה". נוכחנו שדווקא הוספת לחץ מכיוון צורכי הדירה – ולא הקלה בדרישות מאלון – היא שדרושה על מנת שאלון יחזור לתפקד. הוא צפוי אולי לכעוס ולרטון לנוכח דרישות אלו, אבל גם לקום, לעבוד בדירה ולחיות. כך, אנו מפעילים את הפרנויה בשירות החיים: עבור אלון החיות כרוכה בפרנואידיות, ואנו מנסים לסייע לו לחזור לחיות, אך מבינים שהדבר לא יקרה במקרה שלו בלי השובל הפרנואידי הנלווה.
3. החוק הסמלי
כפי שראינו לעיל, עיקרון ההכללה קשור גם להתעקשות על החוק. עם זאת, ראינו גם כי לסובייקט הפסיכוטי קושי עצום לקבל את עצם קיומו של החוק. במקרה של אבי, הדרישה שהוא ייקח תרופות בהשגחה מתפרשת בעיניו כמשהו אכזרי ומשפיל; אלון סבור שהדרישה לתשלום על חשבונות המים הגבוהים שלו היא כיסוי לגניבה של מנהל ההוסטל ממנו; ואילו רינה תופסת את הדרישות ממנה בקשר לניקיון החדר או להיגיינה כדרישות שמטרתן להכניע ולהשפיל אותה. איך כדאי לעבוד עם הקושי הזה?
כנקודת מוצא לדיון אסמן דווקא את שתי האפשרויות שמהן אבקש להימנע: התעקשות על החוק באופן שלא לוקח בחשבון את העמדה של הפסיכוטי ביחס לחוק, או ויתור לפסיכוטי על קיום החוק. שתי האפשרויות הללו לא טובות מאחר ששתיהן מאמצות את ההנחה הבסיסית של הפסיכוטי ביחס לחוק: שהוא לרעתו. אם נלך עם ההנחה הזו, המצב הפסיכוטי לא פעם עלול להחריף, מאחר שללא חוק – משתגעים.
באיזה אופן אפשר בכל זאת לסייע לסובייקט הפסיכוטי להיכנס תחת החוק? זוהי השאלה שצריכה להנחות את העבודה. מכיוון שהמטרה היא לסייע לסובייקט הפסיכוטי "להסתדר עם החוק", ננסה להחסיר ממעמדו בדרכים שונות שיסייעו לו לחוש שהוא לא נמחץ תחתיו. באופן פרדוקסלי, דווקא ההפחתה ממעמדו של החוק והפיכתו לעניין לא עקרוני יכולה לסייע למטופלים אלו לשאת אותו. אפשר לעשות זאת על ידי הומור, התייחסות אגבית, או הדגשה של הממד הלא-אישי, אפילו הבירוקרטי, של החוק. כך למשל בעבודה עם רינה לא ניתן משמעות רבה מידי לעשייה. למה צריך לסדר את החדר? "כי כך עושים כאן". למה להתקלח? "כי זה הנוהל, דיירי ההוסטל מתקלחים מידי x זמן". דווקא תשובות לאקוניות, קצרות ונטולות פאתוס יכולות לעבוד. לא נדבר על חשיבות ההיגיינה האישית או על ערך השמירה על ניקיון ההוסטל, כי דיבורים והנמקות מעין אלו נותנים משקל רב מידי לחוק, וכך מקשים לקבל אותו. הצגת החוק כבירוקרטי, מרוחק ולעתים גם כאלמנט מעצבן שצריך להסתדר איתו, יכולה לסייע לרינה לתפוס מרחק מסוים מהחוק ולא לחוות אותו כמאיים עליה באופן אישי כל כך, משום שהבירוקרטיוּת מורידה את מפלס העוינות מהדרישה.
מעמדה דומה, לא נתעקש עם אבי על קיום הרמטי ודווקאי של החוק. כך, בלילות של גשם, כאשר הוא יתקשר למנהל ההוסטל ויבקש אישור לקחת תרופות ללא השגחה הוא יאפשר זאת, מאחר שהדבר החשוב הוא עצם ההסכמה לקיים את החוק, ולא הווידוא המציאותי האם הוא מתקיים בכל ערב וערב. במקרה של אלון, כאשר יגיע חשבון מים גבוה ננסה להשתמש במערכת של הפונקציות השונות של מי שעובד איתו. אחראי הדירה יציב בפניו את הדרישה לתשלום וייסוג, וכך יאפשר לו לעכל את המכה שמונחתת עליו. אלון יבוא למטפל שלו, ושם יקבל מקום לכעס ולתלונה על כך שלא מתחשבים בו, ובסופו של דבר מנהל ההוסטל ידרוש שהוא יתארגן על הכסף בתוך שבוע. הצבה של דרישות מעין אלו עם מרווח ועל ידי גורמים שונים, מאפשר לאלון להתארגן עם הדרישה ומאפשר לו לא להימחץ תחתיה. פה ושם נתגמש: הוא לא ישלם את ההפרש החל מהסכום שנקבע אלא מסכום מעט גבוה יותר, נוותר לו על עשרים שקלים שיסייעו לו לחוש שלא "גנבו אותו".
סיכום
במאמר תיארתי מנקודת מבט לאקאניאנית פונקציה נפשית שעצם קיומה מבדיל בין מבני הנפש: בין המבנה הנוירוטי למבנה הפסיכוטי. שלושת המקרים שהובאו יצרו סדרה שהראתה כי הפונקציה הזו יכולה להיות פגועה ברמות שונות.
את מידת הפגיעה בפונקציה של שם האב ניתן לבחון דרך שאלות כמו: מה היחס של האדם לחוק? עד כמה האדם שלפנינו הוא אדם דחוי בעולם? או עד כמה ההיתקלויות עם החסר והתסכול במציאות הן בלתי נסבלות עבורו? כאשר אנו בוחנים דרך שאלות כאלו ואחרות את מידת הפגיעה בפונקציה, אנו יכולים לכוון טוב יותר את העבודה השיקומית. כאמור, הפגיעות הן שונות: אצל מטופלים מסוימים נפגוש בעוינות בסיסית גבוהה כלפי האחר, בעוד שאצל אחרים נפגוש דווקא בדחייה או בתלישות בולטת. העבודה עם כל מטופל ומטופל היא אינדיבידואלית, ואנו משתדלים לעבוד עם כל אחד באופן הסובייקטיבי המתאים עבורו.
בחלק האחרון של המאמר ראינו כי שם האב הוא לא מושג תיאורי-אבחנתי בלבד, אלא כזה שניתן לגזור ממנו דרכי עבודה מעשיות שאיתן הקהילה התומכת יכולה לעבוד. בהתאם לכך תיארתי שלושה עקרונות עבודה שאותם אימצנו בעקבות העבודה עם המושג הזה.
את כתיבת המאמר פתחתי בטענה שהחשיבה הפסיכואנליטית יכולה לתרום לתחום השיקום, ואני מקווה כי הצלחתי להראות כיצד המושג הפסיכואנליטי לאקאניאני שם האב עשוי לקדם את העבודה השיקומית. התועלת של מושג כזה מתבטאת ראשית במישור הפרגמטי, שהרי ללא תשומת הלב הנדרשת לפונקציה הנפשית הזו, המאמצים השיקומיים לא פעם נוחלים כישלון וגורמים לחוסר הבנה ותסכול בקרב המטפלים והמטופלים. אך מעבר למישור זה, החשיבה הפסיכואנליטית בכלל ומושג שם האב בפרט מאפשרים לנו לבחון היבטים שאינם תפקודיים גרידא אלא קשורים למכלול האישיות ולמכלול החיים של הסובייקט – היבטים שמהווים מרכיב קריטי בהוויה של הסובייקט וביכולת שלו להשתלב ולהיכלל בחברה. אני סבור כי שילוב היבטים מעין אלו בתהליך השיקומי עשוי להעמיק את העבודה, לכוון אותה למחוזות שאינם צפויים, ולהתגלות כבעל ערך רב.
לסיום ארצה להצביע על תרומה נוספת של נקודת המבט הפסיכואנליטית לאקאניאנית שאותה אני מציע לשלב בעבודה. נקודת מבט זו מחדדת את הערנות כלפי שאלת המוטיבציה שמנחה את דרכי הטיפול אותן סקרתי לעיל. מאיזה מקום אנו מסייעים למטופלים להיכנס תחת החוק? באיזה אופן אנו מציבים את הדרישות של המערכת השיקומית עצמה כלפי המטופלים שלנו? האם אנו עושים זאת מתוך רצון לנרמל אותם? מוטיבציה כזו מתאימה יותר לאנשי סדר וחוק, אך כאנשי טיפול ושיקום מוטב לבחור בהתמקמות אחרת שתסייע למטופלים להיות מוכללים בתוך הקהילה ולא להיפלט ממנה. נשתדל שלא לתת למושג של הנורמליות לכוון את העבודה, ולא נפעל "בשם הסדר" נגד החריגה ממנה.
החשיבה על הפסיכוטי כמי שחסרה לו הפונקציה של שם האב יכולה לכוון אותנו לאופן שבו יש "להפעיל" את החוק ואת המערכת השיקומית בכללה מבלי שהסובייקט הפסיכוטי ייפלט או יישמט. לשם כך יש צורך ביצירתיות וברגישות שתסייע לו לפגוש את החוק כגורם לא פרסונלי, ובכך תפחית משהו ממשקלו. באופן הזה נשמש כמתווכים או מגשרים בין הפסיכוטי ובין החוק, ולעתים גם בין הפסיכוטי ובין המערכת השיקומית, נעמוד לצדו ונסייע לו להיכלל בתוכם ולא להימחץ תחת משקלם.
הערות
[1] בתיאוריה הלאקאנייאנית מקובל לתאר מבנה נוסף: המבנה הפרוורטי. בשל קוצר היריעה, במאמר הנוכחי מוצגים מבני הנפש של הנוירוזה והפסיכוזה בלבד.
[2] ההתענגות היא מושג מפתח בטרמינולוגיה הלאקאנייאנית ומשמעה היא הנאה שגולשת מעבר למידה שהסובייקט יכול לשאת, ומשום כך מערבת בתוכה כאב וסבל. ההתענגות היא תנועה רבת-עוצמה שפועלת גם נגד החוק ללא מעצורים. התשוקה לאם בהקשר הזה היא התענגות במובן שהיא חוצה את הגבול והחוק האולטימטיביים של גילוי העריות, וכרוכה בכך שהתינוק הופך להיות כל כולו מה שמשלים את החסר של האם. להרחבה ראו: אוונס, ד' (2005) בערך התענגות; פיצ'וטקה, א' (1994).
מקורות
אוונס, ד' (2005). מילון מבואי לפסיכואנליזה לאקאניאנית. רסלינג. תל אביב.
אופיר, א' (2013). על גבול השיגעון: פסיכואנליזה, פסיכיאטריה ופסיכוזה באמריקה. רסלינג. תל
אביב.
אורן, ע. , שלו, ע. (2017). על הליקוי ביכולת להגיע להכרעה במקרים של טראומה ושל פסיכוזה. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 4/5/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3611
אמיר, ד' (2013). תהום שפה. מאגנס. ירושלים.
אפרתי, ד' וישראלי, י' (2007). הפילוסופיה והפסיכואנליזה של ז'אק לאקאן. אוניברסיטה משודרת. משרד הביטחון.
ישראלי, י' (2014). מלאכת הטיפול הלאקאניאני. רסלינג. תל אביב.
לורן, א' (2011). פסיכואנליזה ובריאות הנפש. רסלינג. תל אביב.
פיצ'וטקה, א' (1994). משפחות חד הוריות – הפונקציה של האב. פסיכואנליזה, 4, 38-48.
