בנימין מוזס
להיות רופא בעידן הבערות מרצון
מאגנס
לצד הרצון לדעת רובץ תמיד גם הרצון שלא לדעת. לכל גילוי מדעי או רוחני יש, בעיקר בתחילת דרכו, מתנגדים המסרבים להכיר בו. לא רק המגלים הגדולים, כקופרניקוס והתיאוריה בדבר תנועתו של כדור הארץ וכוכבי הלכת סביב השמש או ויליאם הארווי וגילויו של מחזור הדם, זכו לדורות של שוללים וספקנים, אלא גם חוקרים בני זמננו שגילו דברים מהותיים וגורליים על אודות המחלות הנפוצות ביותר. ולא רק הכנסייה או דוקטרינות עתיקות עוצרות את הידע בדרכו אל הפרקטיקה הרפואית, אלא גם אינטרסים כלכליים, פוליטיים ויצרי תחרות קטנוניים.
היום כשהמידע על המחלות ודרכי ריפויין המקובלות אינו חסוי עוד בשיח הרפואי המסורתי, והוא גלוי ונגיש ברשת המקוונת וכל אחד יכול ללומדו, צומחות סביבו דרכים חדשות להסתירו, לעוותו; דרכים שבני מוזס מכנה "בערות מרצון". חרושת של אמונות וידיעות לכאורה הנוצרות דווקא היום, בתוך הרשת, סביב הנושאים הבוערים של הבריאות והמחלה: לחץ הדם, מחלות נפש, טרשת העורקים, השמנה ורזון, סוכרת, אלצהיימר, הומיאופתיה ועוד.
בשורה של רשימות מבריקות וקולחות מציע ד"ר בנימין מוזס, רופא פנימי מומחה ומבקר תרבות נועז, מבטים חדשים בחיינו סביב הבריאות וחרדותיה. מוזס פורש בפנינו תמונת ענק של הרפואה במאות השנים האחרונות, ומתמקד בתוכה בעשרים נושאים בוערים. הוא מפרק בקלות הרים של דעות קדומות, נוגע בפקעת הקשרים שבין פחדים, אינטרסים, אמונות וחרדות, תוך קשב דרוך למצבו של האדם העכשווי – קשב רווי חמלה וחוכמה.
בני מוזס הוא רופא פנימי ואפידמיולוג קליני. משמש כרופא יועץ בקהילה ועוסק במחקר עיוני של הממשק בין מדע, רפואה וחברה. בעבר היה רופא בכיר במחלקה הפנימית בבית חולים שיבא, מרצה בכיר לרפואה פנימית באוניברסיטת תל אביב, פרופסור חבר באפידמיולוגיה קלינית באוניברסיטת קולומביה בניו יורק, מנהל יחידה לחקר החשיבה הקלינית במכון גרטנר ומנהל מדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות. פרסם מאמרים רבים בעיתונות המדעית ובעיתון "הארץ". כמו כן פרסם כשבעה ספרים. תוצאות מחקריו העיונים ראו אור בשלושה ספרים שיצאו בהוצאת מאגנס בעשור האחרון: "אדם חסר פנים: משבר הזהות של הרפואה המודרנית", "האמת של הרפואה המדעית" ו"הפוליטיקה של האמת המדעית".
לפניכם פרק מתוך הספר באדיבות המחבר וההוצאה לאור:
האריזה המדעית של העצבות: מחלות נפש, דיכאון ופסיכיאטריה
1
מ', אשה בת 55 הסובלת מיתר לחץ דם, סוכרת ואי-ספיקת לב הגיעה למרפאתי לפגישת המעקב המתוכננת לחולים כרוניים מורכבים. ניכר היה כי פניה אינם כתמול שלשום. היא ויתרה על מילות הנימוסים ודיווחה לי כי ערכי לחץ הדם ורמות הסוכר פחות או יותר בסדר. כאשר ניסיתי לבקש את עקומות לחץ הדם והסוכר שנהגה להביא לפגישות, היא הודיעה לי כי לא לשם כך באה היום. 'למען האמת', הוסיפה, הפסקתי לחלוטין לבצע את המדידות ואף אינני מקפידה על נטילת התרופות'.
'בחודשיים האחרונים', סיפרה, 'אני סובלת מדכדוך, עצב, דיכאון, אתה תבחר במילה הנכונה. אני לא מפסיקה לנשנש, עליתי במשקל כחמישה קילוגרמים, השינה שלי מקוטעת ואני קמה בבוקר עייפה, עייפות שמלווה אותי כל היום, יש לי קושי ניכר להתרכז. בשבועות האחרונים אין לי ולו יום אחד "'מחייך". אני נושאת במשרה בכירה בבנק שאליה הגעתי בעמל רב, ואינני עומדת בחלק ניכר מהמטלות המתחייבות מתפקידי, שביצעתי בעבר ללא כל קושי. בעלי פוטר מעבודתו, כל ניסיונותיו למצוא עבודה חדשה עלו בתוהו, הוא במצב נפשי קשה, מסתגר ושותק, ומצבנו הכלכלי בכי רע.
'כל חברותי, אלה מבית הקפה ובעיקר אלה מהפייסבוק, אומרות לי שאני זקוקה לציפרלקס כמו אוויר לנשימה. אני פונה אליך כי כף רגלי לא תדרוך אצל פסיכיאטר. תגיד אנכרוניזם, אך בבית הגידול שלי זה מעשה שלא יֵעשה. ציפרלקס מסדר את הכימיה של המוח כמו שאוקסר מסדר את לחץ הדם, ולכן זה נמצא בתחום אחריותך', דקלמה האשה מתוך דף המסרים של חברות התרופות.
2
ציפרלקס אינה נמצאת על המדף כמוצר צריכה. החברה הטילה על הרופא את תפקיד 'שומר הסף' של השימוש ב'גלולת האושר'. כדי לרשום את המרשם המבוקש, על הרופא להעביר את האדם המבכה את מר גורלו שלושה מבחנים. המבחן הראשון מבקש להכריע אם הנבחן לוקה במחלת נפש, או בלשון המכובסת – בהפרעה נפשית; השני קובע מה טיב ההפרעה הנפשית; והשלישי מדרג את מידת חומרתה.
המבחנים האלה נעשים על פי כללים וחוקים מוגדרים שקבעו ומיסדו הרופאים, בהשראתם של מובילי הדעה של החברה הפסיכיאטרית בארצות הברית. על פי סקרים שונים מתברר כי חלק ניכר מהרופאים משתמשים בגרסאות מקוצרות של המבחנים הרלוונטיים. גם אלה המשתמשים בגרסאות המלאות נתקלים בקשיים בשלב שהם נדרשים לתרגם את תוצאות המבחן להכרעה אופרטיווית: לרשום או לא לרשום את 'גלולת האושר'. הכללים למסגור הסימפטומים ולדירוגם לעתים קרובות אינם חד-משמעיים, ולכן השאיפה לאובייקטיוויות, כאבן יסוד של השיטה המדעית העומדת ביסוד פיתוחם של מבחנים אלה, אינה מתממשת. הרופא הוא שמכריע את תוצאת המבחן על פי ערכיו, השקפת עולמו ונטיותיו האישיות ואולי אף האינטרסים שלו. הנתונים מורים כי במרבית המקרים, ההחלטה הרפואית מחמירה פחות מהקריטריונים של ספר האבחנות, שגם הם אינם נוקשים במיוחד (Paris, 2015). לדוגמה, בסקר גדול נמצא כי רק 38 אחוז מאלה שאובחנו כלוקים בדיכאון אכן ענו על הקריטריונים שנקבעו בספר האבחנות הפסיכיאטרי (Mojtabai, 2013).
3
כל חברה, בכל זמן, תייגה קבוצה מסוימת של אנשים כחולי נפש. עד לשלהי המאה התשע-עשרה היה התיוג של מחלת נפש שמור למתי מעט שהתנהגותם מוזרה באופן קיצוני, לא מובנת לסובבים אותם ומזיקה להם ולסביבתם. הפסיכיאטר אמיל קרפלין, שחי בסוף המאה התשע-עשרה, נחשב לראשון שסיווג את מחלות הנפש, וגם הוא התרכז במקרים הקיצוניים והפריד אותם לשתי קטגוריות בלבד: דמנציה מוקדמת, או בלשון של היום סכיזופרניה, ודיכאון פסיכוטי. חלק מחולי הנפש אושפזו בבתי חולים ייחודיים שנוסדו באירופה במאה השבע-עשרה ובאמריקה במאה התשע-עשרה, ולכן נוהגים לציין את מאתיים השנים האלה בתולדות רפואת הנפש כפסיכיאטריה של בתי החולים.
בסוף המאה התשע-עשרה חולל זיגמונד פרויד את המהפכה שהשאירה את רישומה עד עצם היום הזה. הוא הרחיב באופן דרמטי את מרחב המחיה של מחלות הנפש. הוא הכליל בתוך תחום הטיפול של 'רופאי הנפש' מספר גדול של מצבים נוירוטיים, ובהם טווח רחב מאוד של התנהגויות, נוסף על המצבים הפסיכוטיים שהיו מקובלים לפניו. יתרה מזאת, הוא אף דאג לטשטש את הגבול בין המצבים הנוירוטיים להתנהגות שנחשבה נורמטיווית. שיטתו של פרויד שלטה בכיפה עד לשלהי המאה העשרים, ונקראה פסיכיאטריה דינמית (Horowitz, 2002).
העידן המודרני, שזכה לשם פסיכיאטריה דיאגנוסטית, נפתח רשמית ב-1980, עם צאת המהדורה השלישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות DSM (American Psychiatric Association, 1980). מבשרי העידן החדש, ובראשם רוברט שפיצר מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק, ניסחו כללים מפורטים לסיווג מגוון גדול של התנהגויות החורגות מהנורמליות. מערכת הסיווג הכילה כ-400 אבחנות, ועברה שלושה סבבי שינויים. המהדורה האחרונה יצאה לאור ב-2013 (American Psychiatric, 2013). מרחב המחיה של הפסיכיאטרים בעידן האבחנתי גדל באופן ניכר. על פי סקר אחד, כ-25 אחוז מאנשים שנחשבו בריאים קיבלו אבחנה פסיכיאטרית על פי ספר האבחנות (Watts, 2012). לנוכח הגידול העצום במספר הפונים לטיפול נפשי, אין עוד באפשרות הפסיכיאטרים להתמודד עם כל המבקשים את שירותיהם, וחלק מהנטל עבר לרופאים הראשוניים.
4
מטבע הדברים, מנסחי ספר האבחנות נדרשו לסמן את הגבול בין הנורמלי לפתולוגי. תחילה הם בחרו להתייחס לקושי הרב שעמד לפניהם. יש להודות, כתבו, כי אין הגדרה שתתחום גבולות באופן מדויק לתפיסה של הפרעה נפשית. הפרעה נפשית, כמו תפיסות אחרות ברפואה ובמדע, חסרה הגדרה תפעולית עקבית החלה על כל המצבים. במובן זה, מחלת נפש אינה שונה ממחלות או הפרעות אחרות ברפואה הקונבנציונלית, המוגדרות בדרגות שונות של הפשטה. לדוגמה, פתולוגיה מבנית (קוליטיס אולצרוזה), מצג סימפטומים (מיגרנה), סטייה מנורמה פיזיולוגית (יתר לחץ דם), אתיולוגיה (דלקת ריאות מפניאומוקוקוס).
ההגדרה שהציעו מפתחי קוד האבחנות הפסיכיאטריות כוללת שלושה מרכיבים בסיסיים: משמעות, מצוקה ואי-תפקוד. ובלשונם: סינדרום, צבר סימפטומים התנהגותי או פסיכולוגי בעל משמעות קלינית; סימפטומים הקשורים במצוקה עכשווית או בנכות – הפרעה באחד או יותר מתפקודים חשובים, או בסיכון מוגבר למוות, כאב, נכות, או אובדן החופש; הסתמנות של אי-תפקוד התנהגותי, פסיכולוגי או ביולוגי.
ההגדרה מכילה גם הסתייגויות המדירות מתחום מחלות הנפש תגובה מקובלת תרבותית לאירועים חריגים במיוחד והתנהגות הנוגעת לקונפליקט בין היחיד לחברה. גם עין לא מקצועית מבחינה מיד במינוחים המעורפלים, המשאירים את הגבולות פרוצים ומותירה לכל מטפל אפשרות לשייך אנשים רבים לתחום של מחלות נפש (Stein, Phillips and Bolt, 2010).
5
בפברואר 1960 פרסם הפסיכיאטר ההונגרי תומס סאס את המאמר 'המיתוס של מחלות הנפש', שנפתח במילים הבאות: 'המטרה שלי במאמר זה היא להעלות שאלה: האם יש דבר כזה מחלת נפש? ולטעון שאין' (Szasz, 1960). המאמר הפך לספר שהדהד בקהילה הפסיכיאטרית במשך שנים רבות.
מחלת הנפש, כותב סאס, היא מפלט למצוקותיו של היחיד בחברה המודרנית, לריבוי שאיפות שאינן באות על סיפוקן, התנגשות מתמדת בין ערכים הנמצאים בקונפליקט מתמיד, הצורך לתת דין וחשבון לגורמים רבים על מעשים והחלטות. אך מצוקות אלה אינן רק תולדה של הסביבה המשתנה, אלא הן גם פרי השקפת עולמו ותפיסותיו של הפרט הסובל. התיוג של הפרט כחולה נפש נמסר לשיקול דעתו של הפסיכיאטר. שיפוטו של 'רופא הנפש' מבוסס על השוואה בין הרעיונות, התפיסות והאמונות של ה'חולה' שניצב מולו עם התפיסות הפסיכו-סוציאליות, העמדות האתיות ומערכת החוקים של החברה, על פי תפיסתו שלו.
תומס סאס מסכם את עמדתו באופן נחרץ. האמונה בקיומה של מחלת נפש היא התחליף המודרני לאמונה בדֶמונים ובמכשפות. מחלת נפש לפסיכיאטריה, הוא קובע במאמר אחר, היא כמו הפלוגיסטון (מרכיב הנמצא בכל חומר דליק על פי תיאוריות ישנות ומורכות לפני גילוי החמצן( לכימיה. מיסוד הכימיה כמדע חייב שלילת קיומו של הפלוגיסטון, ומיסוד הפסיכיאטריה כמדע דורש את שלילת קיומן של מחלות הנפש (Szasz, 2001).
לאחר שנים רבות של מאבק בלתי נלאה הודה סאס בכישלונו וכתב במהדורה חדשה של ספרו, שיצאה ב-2011, כחמישים שנה אחרי המהדורה הראשונה, כי הפסיכיאטריה עברה מדיקליזציה מלאה, ומחלת הנפש קיבלה מעמד שווה לכל מחלה (ביולוגית) אחרת. הכוח הפוליטי של הפסיכיאטרים הביא להפיכתה של אמונה שגויה לעובדה שקרית (Szasz, 2011).
6
אחרי שחציתי ללא קושי את קו הגבול בין הנורמלי לפתולוגי, מוטלת עלי המשימה לשייך את מ' על פי צבר הסימפטומים שדיווחה עליהם למסגרת אחת – אבחנה בתחום ההפרעות הנפשיות – על פי ספר החוקים של האבחנות הפסיכיאטריות. הופעת ביטויים כמו עצב, דכדוך, דיכאון בתאוריה של מ' מכוון להפרעה דיכאונית. לא נותר אלא לעמת את הסימפטומים שלה עם מערכת הכללים הרשמית כדי לקבוע אם חצתה את הסף הנדרש לתיוגה כלוקה בדיכאון 'גדול'.
על פי הכללים נדרשים חמישה או יותר סימפטומים מתוך תשעה המוצעים, שלפחות אחד מהם יהיה מצב רוח דיכאוני או אובדן עניין או הנאה במשך תקופה של שבועיים לפחות; כל אחד מהסימפטומים צריך לייצג שינוי מהתפקוד הקודם.
מ' אכן תיארה חמישה סימפטומים מתוך הרשימה המופיעה בספר האבחנות המעודכן: עצב, תיאבון מוגבר ועלייה במשקל, חוסר שינה, עייפות, הפרעה בריכוז. התיאורים עונים לדרישת המשך והתדירות: שבועיים ויותר (לפי התיאור בשבועות האחרונים), כמעט כל יום, רוב היום (לא היו לי ימים 'מחייכים').
גם המדקדקים לא יטילו אפוא ספק בשיוך החולה למסגרת המוגדרת כהפרעה דיכאונית 'גדולה' על פי ספר האבחנות. למרות זאת, מנקר הספק. האם אכן מדובר בהתנהגות לא נורמטיווית? איך יגיבו רוב האנשים לנסיבות הקשות שקדמו להתפתחות הסימפטומים הדיכאוניים? האם הקונטקסט שבו צמחו הסימפטומים הוא חסר כל משמעות?
7
תיאורים של עצב, דכדוך ודיכאון ומגוון הסימפטומים המלווים מופיעים מבחינה היסטורית כבר מראשית ימיו של התיעוד הרפואי. אך עד לשנות השמונים של המאה העשרים נעשתה אבחנה חדה בין עצב הקשור בחוויה של אובדן או בנסיבות המשרות על האדם הנורמלי מצוקה רבתי, לבין מלנכוליה או דיכאון ללא כל הסבר סביר. התגובה לדיכאון הנסיבתי הייתה תמיכה וסיוע בהסתגלות למצב החדש. לעומת זאת, הדיכאון חסר ההקשר נחשב להפרעה קשה, בעלת נטייה לחזרתיות, המחייבת התייחסות מקצועית. הסימפטומים היו דומים ולעתים זהים בשני המצבים, אך שאלת ההקשר הייתה דומיננטית בקביעת ההתייחסות של החברה להתנהגות ולחוויות של הפרט.
קיים קושי ניכר לתחום את הגבול בין מצב מצוקה ספציפי לבין עוצמת התגובה הדיכאונית. בעיקר בגלל השוני הרב בעוצמת התגובה למאורעות שונים בקרב האוכלוסייה. אצל חלק מסוים מהאנשים, פיטורים מעבודה יכול להיות פתח להתחדשות ולאופטימיות ואצל אחרים – חורבן מלא. לפיכך בחרה הפסיכיאטריה הדיאגנוסטית להתעלם לחלוטין מהקונטקסט ולהתייחס לסימפטומים ולתפקוד בלבד, למעט המקרה הקיצוני של אֵבל על אדם אהוב, וגם זאת לתקופה מוגבלת (במהדורה השלישית של הספר מצוינת תקופה של כשנה, ברביעית – חודשיים, ומהדורה החמישית המעודכנת מתירה לאדם להתאבל על אהוביו כשבועיים בלבד לפני שיוכר כסובל מדיכאון 'גדול') (Horwitz and Wakefield, 2007).
ההתעלמות הכמעט מוחלטת מהנסיבות שהביאו להתפתחות הדיכאון הנחילה לדור שלם את האשליה כי ניתן להימנע מהתמודדות עם נסיבות קשות, ולהגיע אל האושר הנכסף באמצעות גלולה אחת ליום. נוכח סכנה זו הציע ג'ואל פריס, פסיכיאטר קנדי, לאמץ את ההשקפה כי אדם בריא בנפשו הוא זה המסוגל להתאושש, לשמר את חיוניותו ויכולותיו נוכח מצוקה, תהיה קשה ככל שתהיה, ולא זה החווה תחושת אושר (Paris, 2015).
8
המרכיב השלישי בכרטיס הכניסה של הפסיכיאטריה לעידן המדעי היה הערכה כמותית של מידת החומרה. זו הדרך היחידה שבה ניתן לבחון את יעילותה של תרופה. תחילה בהשוואה בין קבוצות – הניסוי הקליני המבוקר – כתנאי למעבר מהשלב המחקרי לפרקטיקה. ואחרי כן ברמת החולה היחיד – במדידת ההבדל שנוצר בין לפני השימוש בתרופה לאחריה.
כימותן (הפיכתן לערך כמותי) של תכונות או מאפיינים סובייקטיוויים משמעה פירוקן ליחידות שאפשר למנות על פי כללים וחוקים מוגדרים היטב. יש תכונות שאפשר למדד ולכמת ישירות (גובה, משקל), אך קיימים מאפיינים שערכם חבוי ולכן מחייב מדידה בלתי ישירה (סימפטומים, יכולת תפקודית, איכות חיים) בדרך כלל באמצעות סולמות דירוג.
לכאורה ניתן לכמת התנהגות, חוויה, רגשות או כל ממד סובייקטיווי על ידי דירוג כוללני. לדוגמה, 'דרג את מידת הדיכאון שבו אתה שרוי בשבועיים האחרונים?' (במדרג מ-0 עד 5, שבו 0 משמעו ללא דיכאון ו-5 – הדיכאון החמור ביותר שחווית). מבחינה תאורטית ואמפירית, ערכה המדעי של מדידה זו הוא נמוך. תקפותה ירודה כי קשה לייצג מבנים מורכבים בפריט אחד; רגישותה לשינוי נמוכה משום שכל רמת דירוג מייצגת רצועה רחבה על פני הרצף של עצב ודיכאון; וגם הדירותם נמוכה, כי קיימים פערים גדולים בין הערכות שונות.
שיפור ניכר בערכו המדעי של ערך כמותי של תופעה סובייקטיווית כדוגמת דיכאון ניתן להשיג על ידי סולמות דירוג רב-פריטיים. כל פריט מדרג מרכיב אחד מתפיסת המשתנה הנבדק, והסולם כולו הוא בדרך כלל סיכום הדירוג של כל הפריטים שהוא מכיל. בבסיס הסולמות הרב-פריטיים עומדות ההנחות הבאות: סינדרום או הפרעה הוא סכום הסימפטומים המוכלים בו; הסימפטומים מיוצגים במספרים הקשורים עם התנהגות, רגש או חוויה ספציפית; פעולות סטטיסטיות על מספרים אלה משקפות שינוי אקטואלי במציאות הקלינית; היחס בין המספרים מיוצג באמצעות פעולת חיבור פשוטה, בלי להתחשב ביחסי גומלין הפוכים. לכל ההנחות האלה לא נמצא תיקוף, ולגבי חלק מהן התקבלו ראיות שיש בהן כדי להפריכן. למרות זאת, הרפואה המדעית דבקה בהן בעקשנות; ללא כימות אין מדע.
9
משנת 1970 ועד לימינו משמש דירוג שפיתח הפסיכיאטר מקס המילטון ככלי המקובל להערכת חומרה של דיכאון (Worboys, 2012).
בדירוג המילטון המקורי יש 21 תסמינים, המדרגים בכל פריט הם שונים, הניקוד של כל פריט על פי המדרג שלו, והניקוד הכולל הוא סכום הניקוד בכל אחד משבעה-עשר הפריטים הראשונים בסולם (הטווח מ-0 הקל ביותר עד 51 החמור ביותר). והנה דוגמה לפריט אחד:
מצב רוח דיכאוני (עצב, חוסר תקווה, חוסר ישע, חוסר ערך) חסר – 0, הנבדק מציין תחושות אלה רק בתגובה לשאלות – 1; הנבדק מציין תחושות אלה ספונטנית באמצעות מילים – 2; הנבדק משדר תחושות אלה לא באמצעות מילים אלא באמצעות הבעות פנים, תנוחת גוף, קול, נטייה לבכי – 3; החולה מדווח רק על תחושות אלה בכל דרך (באמצעות מילים ושלא באמצעות מילים) ובאופן ספונטני – 4; לעומת המדרג המפורט הזה ניתן למצוא בפריטים אחרים מדרג הכולל שלוש דרגות בלבד: חסר, קל וחמור.
הפריטים האחרים עוסקים במגוון רב של תחומים: רגשי אשמה; התאבדות; חוסר שינה; העדר עבודה ופעילויות; עיכוב פסיכומוטורי – אטיות במחשבה, יכולת מופחתת להתרכז, ירידה בפעילות מוטורית; ריגוש; חרדה; סימפטומים גופניים; אובדן ליבידו, הפרעה בתפקוד מיני; הפרעות במחזור; היפוכונדריה; אובדן משקל; תובנות; תחושות לא מציאותיות ורעיונות ניהיליסטיים; סימפטומים פרנואידיים; סימפטומים כפייתיים.
10
עיון מדוקדק בדירוג המילטון מעורר סימני שאלה רבים. הראשון והחשוב שבהם הוא מהו 'הבדל משמעותי קלינית'. האם הבדל של שתי נקודות משקף שינוי מהותי במצבו הנפשי של האדם? ב-2008 התפרסמה מטה-אנליזה של 35 מחקרים קליניים מבוקרים שבחנו את יעילותן של ארבע תרופות אנטי-דיכאוניות. ההבדל בין 'החולה הממוצע' בקבוצת הטיפול לבין 'החולה הממוצע' בקבוצת הביקורת שקיבלה פלצבו היה 1.8 נקודות על סולם הדירוג של המילטון (Kirsch et al., 2008). הבדל זה היה אמנם מובהק סטטיסטית, אך האם יש לו גם משמעות קלינית? שאלו החוקרים, והשיבו: לא. אך ה-FDA אישר את התרופות לשימוש בפרקטיקה.
הספק השני מתעורר עקב שיטת הסכֵמה, הנותנת משקל שווה לכל המרכיבים של ההפרעה הנפשית. על פי שיטה זו, ייתכן בהחלט שכל ההבדל בין חומרת הדיכאון בדירוג המילטון הכולל לפני ואחרי הטיפול יהיה על חשבון שיפור ניכר באיכות השינה. על פי היגיון זה, גלולת שינה הופכת מיד לתכשיר אנטי-דיכאוני יעיל.
למרות כל רצוננו לכמת ולהשוות ולערוך מבחנים סטטיסטיים, לעתים מדובר במהומה רבה על לא מאומה. שינוי ניכר במצב הדיכאון, יש שיאמרו בשפה מקצועית משמעותי קלינית, ניתן לאבחון ללא דירוג ללא כימות ואפילו לא לפי שאלון מובנה.
11
לאחר כחודשיים נפגשתי שוב עם מ'. היא נכנסה לחדרי, לבושה היטב, מאופרת, יפה ומלאת חיוכים. היא שאלה לשלומי ומבלי לחכות לשאלתי ציינה כי מעולם לא הרגישה טוב יותר. היא השיבה במהירות וללא היסוס על השאלות המרכיבות את דירוג המילטון. הציון המסכם ירד ל-5; לפני כחודשיים, בעת שרשמתי לה ציפרלקס, היה הציון 45. 'הציפרלקס היא אכן גלולת האושר', מלמלתי, נראה לי שגם אני אתחיל לקחת את התרופה'. 'לפני שתחליט', אמרה וחיוך על פניה, 'חשוב שתדע כי לפני כחודש בעלי מצא עבודה מעניינת עם מסלול קידום טוב ומשכורת הגבוהה בחמישים אחוז מזאת שהייתה לו במקום העבודה הקודם, ובני הבכור הודיע לנו כי הוא עומד להתחתן עם בחורה שאנו מאוד אוהבים'.
